I.

Asuhan Klien Dengan Gangguan Kebutuhan Nutrisi

A. Pengkajian
Nama : Nn. T
Umur : 14 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jeruklegi wetan rt4/rw6 Cilacap
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan terakhir :-
Tanggal masuk : 14 September 2022
1. Riwayat Keperawatan
a) Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri perut seperti tertusuk. P :
perut kanan bawah , Q : ditusuk-tusuk, R : fokus di perut, S : 6, T :
Hilang timbul.
b) Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan nyeri perut sejak 2
bulan terakhir, mual, nafsu makan dan minum menurun, demam.
c) Riwayat penyakit : Klien mengatakan pernah sakit magh.
d) Riwayat penyakit keluarga : Klien mengatakan tidak memiliki penyakit
keturunan.
e) Riwayat Alergi : tidak ada

2. Pemeriksaan fisik : data fokus

a) Keadaan umum :
Nyeri : skala nyeri 6
Status gizi : BB 50 kg , TB : 150 cm, IMT : normal
Personal hygiene : baik
b) Sistem persepsi sensori
Pendengaran : normal
Penglihatan : normal
Pengecap / penghidung : normal
Peraba : normal
c) Sistem pernafasan :
 Frekuensi : 20 x/menit
Suara nafas : normal
d) Sistem kardiovaskular
TD : 110/60mmHg
N : 99x/menit
CRT : <2 detik
e) Sistem saraf pusat :
Kesadaran : normal / composmentis
f) Sistem gastrointestinal dan endokrin
Nafsu makan : menurun
Pola makan : 3x sehari
BAB : 1x/hari
g) Musculoskeletal
Rentang gerak : normal
Kemampuan ADL : mandiri
h) Sistem integument :
Turgor kulit : normal
i) Sistem reproduksi : normal
j) Sistem perkemihan :
Pola : 4-5x/hari
3. Pemeriksaan penunjang
Rontgen thorax
USG
Rapid antigen
Laboraturium :
pH urine : 5,5
Bilirubin urine : negative
Warna urine : kuning
Kejernihan : jernih
Lekosit : negative
Eritrosit : negative
4. Terapi yang diberikan
Infus RL 20tpm
Injeksi cefhraxone
Injeksi painloss
Injeksi lanoprazole
Injeksi ranitidine
Injeksi ketorolac

PSIKOSOSIAL BUDAYA DAN SPIRITUAL

Psikologis
Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah : cemas
Cara mengatasi perasaan tersebut : dekat dengan orang tua
Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan : melanjutkan aktivitas
Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka : konsultasi dengan psikiater
Pengetahuan pasien tentang masalah / penyakit yang ada : tidak memahami
Sosial
Aktivitas atau peran di masyarakat / panti : pelajar
Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai : keadaan terancam
Cara mengatasinya : menjauhi situasi yang membuat terancam
Pandangan pasien tentang aktivitas sosial dilingkungannya : baik
Budaya
Budaya yang diikuti pasien adalah budaya : jawa
Keberatan / tidak terhadap budaya yang diikuti : tidak
Cara mengatasi ( jika keberatan ) : -
Spiritual
Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan : sholat
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : mengaji
Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan : tidak ada
Perasaan pasien akibat tidak bisa melakukan ibadah tersebut : -
Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut : -
Apa keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang
sedang dialami : bersabar

ANALISA DATA
No. Data fokus Problem Etiologi Diagnose
keperawatan
1. Ds : Pencedera Gangguan Gangguan rasa
Pasien fisiologi rasa nyaman b/d pencedera
mengatakan ( inflamasi nyaman fisiologi ( inflamasi
perutnya sakit appendicitis appendicitis ) d/d
nyeri ) menangis
P : perut kanan
bawah
Q : ditusuk-tusuk,
R : fokus di perut,
S:6
T : Hilang timbul.
Pasien
mengatakan mual
dan tidak nyaman
tidak nyaman.
Do : Pasien
menangis dan
merintih, gelisah.
2. Ds : Kurang Gelisah Ansietas b/d kurang
Pasien terpapar terpapar informasi d/d
mengatakan takut informasi gelisah
disuntik.
Do :
 Pasien
menghindar
 ketika akan
diberikan
injeksi dan
tindakan
keperawatan.
 Pasien terlihat
gelisah
 Pasien terlihat
pucat
3. Ds : pasien tidak Disfungsi Mukosa Resiko
nafsu makan intestinal bibir kering ketidakseimbangan
Do : pasien cairan b/d disfungsi
terlihat pucat, intestinal d/d mukosa
mukosa bibir bibir kering
kering.

Prioritas diagnose keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d d pencedera fisiologi ( inflamasi
appendicitis ) d/d menangis
2. Ansietas b/d kurang terpapar informasi d/d gelisah
3. Resiko ketidakseimbangan cairan b/d disfungsi intestinal d/d mukosa bibir
kering

Rencana Keperawatan
No. Hari/ Dx SLKI SIKI
Tgl Keperawatan
1. Rabu Gangguan rasa Tingkat nyeri Manajemen nyeri
14/9 nyaman ( nyeri L.08066 Observasi
) b/d d Setelah dilakukan  Identifikasi lokasi,
pencedera tindakan karakteristik,
fisiologi keperawatan 3x24 durasi, frekuensi,
( inflamasi jam, diharapkan kualitas, intensitas
appendicitis ) nyeri menurun nyeri
d/d menangis dengan kriteria  Identifikasi nyeri
hasil :  Identifikasi
 Keluhan nyeri adanya respon
menurun dari 2 nyeri non verbal
(cukup Nursing
menurun)  Fasilitasi posisi
menjadi 3 yang nyaman bagi
(sedang) klien
 Meringis  Berikan teknik
menurun dari 2 non-farmakologis
(cukup untuk mengurangi
menurun) rasa nyeri
menjadi 3 Edukasi
(sedang)  Jelaskan
 Gelisah penyebab,
menurun dari 2 periode, dan
(cukup pemicu nyeri
menurun)  Ajarkan teknik
menjadi 3 non farmakologis
(sedang) untuk meredakan
 Frekuensi nadi nyeri ( teknik
membaik dari 3 nafas dalam,
(sedang) teknik distraksi,
menjadi 4 teknik imajinasi
(cukup terbimbing )
membaik). Kolaborasi
 Kolaborasi
dengan dokter
pemberian
 analgetik, jika
perlu
 Kolaborasi
dengan dokter
untuk dilakukan
pembedahan dan
pemasangan pen,
jika perlu
Ansietas b/d Tingkat Ansietas Terapi relaksasi
kurang L.09093 Observasi
terpapar Setelah dilakukan  Identifikasi
informasi d/d tindakan kesediaan,
gelisah keperawatan 3x24 kemampuan dan
jam, diharapkan penggunaan
ansietas menurun teknik
dengan kriteria sebelumnya
hasil :  Periksa
 Perilaku gelisah ketegangan otot,
dari 2 (cukup frekuensi nadi,
meningkat) tekanan darah,
menjadi 4 (cukup dan suhu sebelum
menurun) dan sesudah
 Perilaku tegang latihan
dari 2 (cukup  Monitor respons
meningkat) terhadap relaksasi
menjadi 4 (cukup Nursing
menurun)  Ciptakan
lingkungan tenang
dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan
 suhu ruang
nyaman, jika
memungkinkan
 Gunakan nada
suara nlembut
dengan irama
lambat dan
berirama
 Gunakan
relaksaski sebagai
strategi penunjang
dengan analgetik
atau tindakan
medis lain, jika
sesuai
Edukasi
 Jelaskan tujuan
manfaat
 Jelaskan secara
rinci intervensi
relaksasi yang
dipilih
 Anjurkan
mengambil posisi
nyaman
 Anjurkan rileks
dan merasakan
sensasi relaksasi
 Anjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik
 yang dipilih
 Demonstrasikan
dan latih teknik
relaksasi
Resiko Keseimbangan Manajemen cairan
ketidakseimba cairan Observasi
ngan cairan b/d Setelah dilakukan  Monitor status
disfungsi tindakan hidrasi ( mis.
intestinal d/d keperawatan selama Frekuensi nadi,
mukosa bibir 1x24 jam diharapkan kekuartan nadi,
kering keseimbangan cairan akral, pengisian
pasien meningkat kapiler,
dengan kriteria kelembaban
hasil : mukosa mulut,
 Asupan cairan turgor kulit,
meningkat dari 3 tekanan darah )
(sedang) menjadi  Monitor berat
4 (cukup badan harian
meningkat  Monitor hasil
 Kelembaban pemeriksaan
membrane laboraturium
mukosa Nursing care
meningkat dari 2  Catat intake-
( cukup menurun output dan hitung
) menjadi 4 balance cairan 24
( cukup jam
meningkat )  Berikan asupan
 Asupan makanan cairan, sesuai
meningkat dari 2 kebutuhan
( cukup menurun  Berikan cairan
) menjadi 4 intravena jika
 ( cukup membaik perlu
) Edukasi
 Membrane Edukasi tanda dan
mukosa gejala dehidrasi atau
membaik dari 2 ( kekurangan cairan
cukup memburuk Kolaborasi
) menjadi 4 Kolaborasi dengan
( cukup dokter untuk
membaik). memberikan obat atau
suplemen untuk
memperbaiki kondisi
pasien

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Hari Implementasi Evaluasi

Tanggal
Jam
Gangguan Rabu  Identifikasi lokasi, S :
14/9/22 -
Nyeri perut kanan bawah
rasa nyaman 10.00 karakteristik, durasi,skala 6
( nyeri ) b/d frekuensi, kualitas, intensitas O : pasien terlihat meringis dan
menangis
pencedera nyeri - TD : 110/60
- N : 99x/menit
fisiologi  Identifikasi nyeri - S : 36,0
( inflamasi - RR : 20x/menit
 Berikan teknik non-
appendicitis ) farmakologis untuk A : masalah belum teratasi
P:
d/d menangis mengurangi rasa nyeri - Jadwalkan Op
appendectomy
 Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
meredakan nyeri ( teknik
nafas dalam, teknik distraksi,
teknik imajinasi terbimbing )
 Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik, jika
 perlu
 Kolaborasi dengan dokter
untuk dilakukan pembedahan
dan pemasangan pen, jika
perlu

Ansietas b/d Rabu  Identifikasi kesediaan,

14/9/22
kurang 10.00 kemampuan dan penggunaan
terpapar teknik sebelumnya
informasi d/d  Periksa ketegangan otot,
gelisah frekuensi nadi, tekanan darah,
dan suhu sebelum dan sesudah
latihan
 Monitor respons terhadap
relaksasi
Nursing
 Ciptakan lingkungan tenang
dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
 Gunakan nada suara nlembut
dengan irama lambat dan
berirama
 Gunakan relaksaski sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis
lain, jika sesuai
Edukasi
 Jelaskan tujuan manfaat
 Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
 dipilih
 Anjurkan mengambil posisi
nyaman
 Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi
atau melatih teknik yang
dipilih
 Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi
Resiko
ketidakseimb
angan cairan
b/d disfungsi
intestinal d/d
mukosa bibir
kering