1.

Catatan keperawatan (diagnosa keperawatan utama)

Nama klien :Ny.I Dx. Medis: CKD Ruang : ICU

Hari/ Dx Keperawatan Tindakan Keperawatan Paraf
Tanggal/Jam
Selasa/4-04- Gangguan -Memonitor kecepatan aliran oksigen
2023/10.30 pertukaran gas -Memonitor posisi alat terapi oksigen
Berhubungan -Memonitor aliran oksigen secara periodic
dengan Hambatan dan memastikan fraksi yang diberikan
Upaya napas cukup
-Memonitor efektifitas oksigen
-Membersihkan sekret pada mulut, hidung
dan trakea
-Mempertahankan kepatenan jalan napas
-Memberikan oksigen tambahan
-Menganjurkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
-Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur

Rabu/5-04- Gangguan -Memonitor kecepatan aliran oksigen

2023/15.15 pertukaran gas -Memonitor posisi alat terapi oksigen
Berhubungan -Memonitor kemampuan melepaskan
dengan Hambatan oksigen saat makan
Upaya napas -Memonitor tanda-tanda hipoventilasi
-Memonitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
-Membersihkan sekret pada mulut, hidung
dan trakea
-Mempertahankan kepatenan jalan napas

Kamis/6-04- Gangguan -Memonitor kecepatan aliran oksigen

2023/16.00 pertukaran gas -Memonitor posisi alat terapi oksigen
Berhubungan -Memonitor kemampuan melepaskan
 dengan Hambatan oksigen saat makan
Upaya napas -Memonitor tanda-tanda hipoventilasi
-Memonitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
-Membersihkan sekret pada mulut, hidung
dan trakea
-Mempertahankan kepatenan jalan napas
Selasa/4-04- Bersihan jalan -Memonitor pola napas
2023/10.45 napas tidak efektif -Memonitor sputum
berhubungan -Memposisikan pasien semi fowler atau
dengan fowler
Hipersekresi Jalan -Memberikan oksigen
napas -Menajarkan Teknik batuk efektif

Rabu/5-04- Bersihan jalan -Memonitor pola napas

2023/11.30 napas tidak efektif -Memonitor sputum
berhubungan -Memposisikan pasien semi fowler atau
dengan fowler
Hipersekresi Jalan -Mememberikan minuman hangat
napas -Memberikan oksigen
-Menajarkan Teknik batuk efektif
memberikan minuman hangat
-Kolaborasi terapi nebulizer: Combivent &
Flexotid/12 jam
Kamis/6-04- Bersihan jalan -Memonitor pola napas
2023/16.15 napas tidak efektif -Memonitor sputum
berhubungan -Memposisikan pasien semi fowler atau
dengan fowler
Hipersekresi Jalan -Mememberikan minuman hangat
napas -Memberikan oksigen
-Menajarkan Teknik batuk efektif
memberikan minuman hangat
-Kolaborasi terapi nebulizer: Combivent &
Flexotid/12 jam
2. Catatan Perkembangan / SOAP (diagnosa utama)
Nama klien : Ny.I Dx. Medis: CKD Ruang : ICU
Hari/Tanggal/Jam/Dx SOAP Paraf
Keperawatan
Selasa/4-04-2023/10.30 S:-
O:
- Pasien terpasang ETT
- Pasien tampak sesak napas
- Terdapat bunyi nafas tambahan: ronkhi
- Napas tampak cepat dan dangkal
- PCO2: 83.3 mmgh
- HCO3: 48.0 mmHg
- Terpasang NRM 10 lpm
- RR: 24x/menit

A:
Masalah belum teratasi
Indikator Awal Targe H1
t
Dipsnea 2 5 3
Bunyi nafas tambahan 2 5 3
PCO2 2 5 3
pH arteri 2 5 3

P: Lanjutkan Intervesi
Rabu/5-04-2023/15.15 S:
O:
- Pasien terpasang ETT
- Pasien tampak sesak napas tetapi sudah
sedikit berkurang
- Terdapat bunyi nafas tambahan ronkhi
 - Pasien tampak gelisah
- Terpasang NRM 10 lpm
- RR : 22x/menit

A:
Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target H1 H2
Dipsnea 2 5 3 4
Bunyi nafas 2 5 3 4
tambahan
PCO2 2 5 3 4
pH arteri 2 5 3 4

P: Lanjutkan Intervesi
Kamis/6-04-2023/16.00 S: Pasien mengatakan masih sesak nafas sedikit
O:
- Pasien terpasang ETT
- Pasien tampak sesak napas tetapi sudah
berkurang
- Pasien tampak lebih rileks
- Terdapat bunyi nafas tambahan ronkhi
- Terpasang NRM 10 lpm
- RR : 21x/menit

A:Masalah teratasi
Indikator Awal Target H1 H2 H3
Dipsnea 2 5 3 4 5
Bunyi nafas 2 5 3 4 5
tambahan
PCO2 2 5 3 4 5
pH arteri 2 5 3 4 5

P: Hentikan Intervesi
Selasa/4-04-2023/10.45 S:-
 O:
- Pasien terpasang ETT
- Pasien tampak masih sesak napas
- Terdapat sekret
- Terdapat bunyi nafas tambahan ronkhi
- Pasien tampak gelisah
- Terpasang NRM 10 lpm
- RR : 23x/menit

A:
Masalah belum teratasi
Indikator Awal Target H1
Ronkhi 2 5 3
Produksi sputum 2 5 3

P: Lanjutkan Intervesi
Rabu/5-04-2023/11.30 S:
Pasien mengatakan masih sesak nafas
O:
- Pasien terpasang ETT
- Pasien tampak masih sesak napas namun
sudah sedikit berkurang
- Terdapat sekret
- Terdapat bunyi nafas tambahan ronkhi
- Napas dangkal
- Terpasang NRM 10 lpm
- RR : 21x/menit

A:Masalah teratasi sebagian

Indikator Awal Targe H1 H2
t
Ronkhi 2 5 3 4
Produksi sputum 2 5 3 4
 P: Lanjutkan intervensi
Kamis/6-04-2023/16.15 S: Pasien mengatakan masih sesak nafas sedikit
O:
- Pasien terpasang ETT
- Pasien tampak sesak napas
- Terdapat sekret
- Terdapat bunyi nafas tambahan ronkhi
- Pasien tampak lebih rileks
- Terpasang NRM 10 lpm
- RR : 21x/menit

A:Masalah teratasi
Indikator Awa Target H1 H2 H3
l
Ronkhi 2 5 3 4 5
Produksi 2 5 3 4 5
sputum

P: Hentikan Intervesi