DATA FOKUS Subyektif: Pasien mengatakan susah mengeluarkan ludah/ menelan ludah. Pasien mengatakan nyeri di perut.

Obyektif: Pasien post operatif laparatomi KET dg GA intubasi, ALDRETE SCORE RR: 5 RR 6-8 kali/mnt, Nafas dangkal SpO2 dg O2 canule 85-92% Bunyi nafas grok-grok, tampak secret keluar dari bibir pasien Warna kuku pucat , spO2 92% T 140/80mmhg N 105X/mnt. Intra operatif diberikan Fentanil 150mcg. Tampak luka operasi dg balutan hypafik P 20cm, kering RR 20x/mnt, N 110x/mnt T 160/90mmhg, score nyeri 7-8

ANALISA DATA No Tgl 1 Symtom Etiologi Problem

17/3 S: 2009 O: Pasien post operatif laparatomi KET dg GA intubasi, ALDRETE SCORE RR: 5. - RR 6-8 kali/mnt, Nafas dangkal - SpO2 dg O2 canule 85-92% T140/80 N 105X/mnt. - Warna kuku pucat - Intra operatif diberikan Fentanil 150mcg. 17/3 S: Pasien mengatakan susah mengeluarkan 2009 ludah/ menelan ludah. O: Bunyi nafas grok-grok, tampak secret keluar dari bibir pasien Warna kuku pucat , spO2 92%

Depresi nafas efek dari Pola pernafasan tak pemberian fentanil efektif

Penumpukan secret Pengaruh dari obat anastesi

Tak efektifnya bersihan jalan nafas

17/3 S: Pasien mengatakan nyeri di perut. Luka operasi 2009 O: Tampak luka operasi dg balutan hypafik P 20cm, kering RR 20x/mnt, N 110x/mnt T 160/90mmhg, score nyeri 7-8

Nyeri akut

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola pernafasan tak efektif berhubungan dengan depresi nafas efek dari pemberian fentanil ditandai dengan ; DS: DO: : Pasien post operatif laparatomi KET dg RR 6-8 kali/mnt, Nafas dangkal SpO2 dg O2 canule 85-92% T140/80 N 105X/mnt. Warna kuku pucat Intra operatif diberikan Fentanil 150mcg. GA intubasi, ALDRETE SCORE RR: 5.

2. Tak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret pengaruh dari obat anastesi ditanndai dengan: DS: Pasien mengatakan susah mengeluarkan ludah/ menelan ludah. DO: Bunyi nafas grok-grok, tampak secret keluar dari bibir pasien Warna kuku pucat , spO2 92%

3. Nyeri akut berhubungan dengan luka operasi ditandai dengan : DS : Pasien mengatakan nyeri di perut. DO: Tampak luka operasi dg balutan hypafik P 20cm, kering RR 20x/mnt, N 110x/mnt T 160/90mmhg, score nyeri 7-8

INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

No DX 1

Tgl Tujuan
17/3 2009 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RR pasien pola nafas menjadi efektif KH: -AGD Normal -Depresi nafas teratasi -Spo2 95-100 -Tak ada tanda hypoxia

Intervensi
Lakukan ABC untuk mempertahankan ventilasi. Berikan ventilasi dengan face mask O2 100%. Pantau irama, frekwensi, kedalaman pernafasan. Lakukan monitoring AGD dan V.S.

Rasional
-Basic tindakan jika ada gangguan nafas untuk mempertahankanv oksigenasi. -Face mask memberikan oksigenasi masuk 100%. -Mnegetahui keadaan umum pasien. -mengetahui tanda dan apakah terjadi hypoxia/tdk.

Intervensi
Jam;10.00 -Memberikan assisted ventilasi dengan FM O2 100% 5-7 l/mnt. -mempertahankan jalan nafas pasien terbuka dan ekstensikan kepala pasien. -Melakukan auskultasi suara nafas. -Melakukan monitoring Spo2,T,N,R. -melakukan kolaburasi kemungkinan pemberian anti dotum fentanil . -melakukan pemantauan ALDRETE S

Evaluasi
Jam:11.00 -Pola nafas efektif S:Pasien mengatakan tidak sesak nafas. O: Suara paru bersih,Spo2 99, N 100x/mnt, R 16x/mnt, T 140/90,tak ada cyanosis, kesadaran CM, AS:9. A:masalah teratasi. P: pemantauan dilanjutkan.

17/3 2009

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama di RR bersihan nafas efektif KH: -Suara nafas bersih, jalan nafas bersih. -Tak ada tanda hypoxia, VS normal

Lakukan penghisapan lendir di jalan nafas. Pantau kebersihan jalan nafas dg auskultasi paru. Bantu dan ajarkan pasien batuk efektif. Berikan O2 sesuai program terapi. Kaji tingkat nyeri. Lakukan/ajarkan relaksasi dan nafas dalam. Berikan posisi senyaman mungkin.

-membersihan air way dari secret. -mengetahui keadaan air way dan keadaan paru. -Batuk menguatkan usaha untuk mengeluarkan secret. -menjamin oksigenasi adekwat.

Jam;10.45 -Melakaukan hisap lender di jalan nafas pasien. Melakukan auskultasi dan mendengarkan suara nafas pasien. -mengajarkan pasien nafas dalam dan batuk. -memberikan O2 8-10 l/mnt dg NRM. -Melakukan pemantauan V.S Jam:11.30 -Mengkaji tingkat nyeri. -Mengajarkan pasien nafas dalam dan relaksasi. -Membantu pasien ke posisi yang senyaman mungkin dan tak menekan luka. -mementau VS. -Kolaburasi pemberian ektra analgetika.

17/3 2009

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama di RR nyeri akut teratasi KH: -VS normal. -pasien tenang

-Mengetahui derajat nyeri. -Relaksasi dan nafas dalam membantu mengurangi nyeri. -Posisi yg nyaman mengurangi penekanan/peregangan luka operasi.

Jam:11.30 Jalan nafas bersih. S: pasien mengatakan mengerti untuk melakukan batuk efektif dan mengatakan tidak sesak nafas. O: Paru bersih, ronchi-, wheezing, Spo2 99, N 100x/mnt, tal cyanosis. A: masalah teratasi. P: Pemantauan dilanjtkan. Jam 12.00 Nyeri akut teratasi. S:pasien mengatakan nyeri berkurang (skala 3-4) O;T 130/70 N 90x/mnt R 14x/mnt. A:masalah teratasi P:pasien dipindahkan ke ruangan perawatan.

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN SISTEM PERNAFASAN DEPRESI NAFAS POST OPERASI KET LAPARATOMI EXPLORASI DENGAN GENERAL ANASTESI INTUBASI ENDOTRACHEAL DI RUANG IBS (RECOVERY ROOM) RSUD SLEMAN

OLEH NAMA : RADEN SUGENG RIYADI NIM : PO7120007050

DEPARTEMEN KESEHATAN RI PROGRAM STUDI D IV ANESTESI REANIMASI POLTEKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2009

LEMBARAN PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KEGAWATDARURATAN SISTEM PERNAFASAN INI DIBUAT UNTUK MEMENUHI SEBAGIAN SYARAT MEMPEROLEH NILAI PRAKTEK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT II PADA PROGRAM STUDI DIV ANESTESI REANIMASI POLTEKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN

OLEH : NAMA : RADEN SUGENG RIYADI NIM : PO7120007050

TELAH DIPERIKSA TANGGAL PEMBIMBING LAPANGAN :

OLEH :

PEMBIMBING PENDIDIKAN :

TINJAUAN PUSTAKA
A. PENGERTIAN Depresi nafas adalah ketidak mampuan system pernafasn untuk mempertahan oksigenasi darah normal karena sehingga pernafasan menjadi tidak adekwat, hal ini terjadi karena adanya penekanan rangsang di SSP pernafasan, biasanya karena pengaruh obat narkotika atau kerac unan. Depresi nafas jika tidak tertangani dengan baik bias mengakibatkan gagal nafas. Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkanoleh masalah ventilasi difusi atau perfusi (Susan Martin T, 1997) Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksigen dankarbondioksida dalam jumlah yangdapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RSJantung Harapan Kita , 2001) Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru -paru tidak dapat memelihara laju komsumsioksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2001)

B. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN ETIOLOGI 1. Depresi Sistem saraf pusat Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal. 2. Kelainan neurologis primer Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan sangatmempengaruhivent ilasi. 3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas. 4. Trauma Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar 5. Penyakit akut paru Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas. IV. TANDA DAN GEJALA A. Tanda Gagal nafas total Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi

Adanya kesulitasn inflasi parudalam usaha memberikan ventilasi buatan Gagal nafas parsial Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing. Ada retraksi dada B. Gejala Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2) Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun)

PENGKAJIAN DATA UMUM

TANGGAL PENGKAJIAN : 17 Maret 2009 OLEH : R. Sugeng Riyadi

JAM : 09.30

SUMBER DATA : Keluarga pasien, catatan anastesi, rekam medis pasien

METODE PENGUMPULAN DATA :

- Allow anamneses -Observasi

A. IDENTITAS PASIEN NAMA LENGKAP TEMPAT/TGL.LAHIR STATUS PERKAWINAN AGAMA/SUKU WARGA NEGARA PENDIDIKAN PEKERJAAN DX. MEDIS : Ny. M :Sleman, 18 Juni 1979 :KAWIN :Islam/ Jawa :Indonesia :SMA :Dagang :Post op KET laparatomi

B. PENANGGUNG JAWAB NAMA :TN. Kasrun

HUBUNGAN DNGAN PASIEN :Suami ALAMAT PEKERJAAN :Medari, Sleman :PNS

PENGKAJIAN DATA DASAR A. PRIMARY ASSESSMENT AIRWAY : Pasien post op laparatomi dg KET Aldrete scor 5, Tampak lender di mulut pasien,

pernafasan dangkal. BREATHING : Nafas terdengar grok-grok, Pernafasan dangkal., Respirasi Rate RR 6-8 kali/mnt SpO2 dg

O2 canule 85-92%
CIRCULATION : Jam 09.30 T 140/80mmhg N 105X/mnt.kuku tampak cyanosis.

Jam 11.30 RR 20x/mnt, N 110x/mnt T 160/90mmhg, score nyeri 7-8

B. FOKUS ASSESSMENT KEADAAN UMUM: Pasien masuk RR dengan AS 5, Keadaan umum kurang baik , Kesadaran samnolen C. SEKUNDER ASSESSMENT (AMPLE) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :Pasien Tak ada riwayat sakit jantung, asma, Hypertensi, jantung, DM. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :Pasien masuk kamar operasi dengan KET, dilakukan laparatomi GA intubasi ETT no7, Induksi sevorane, maintenance 02: Sevorane:Fe ntanil 150mcg. Perdarahan 400cc. cairan masuk RL 1000cc, Haes 500cc. Mulai anastesi Jam 08.30 selesai jam 09.20 ekstubasi jam 09.10, pasien setelah kesdaran CM mengeluh nyeri di luka operasi, skala nyeri 7-8. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :Keluarga tak ada riwayat sakit sakit jantung, asma, Hypertensi, jantung, DM.

D. PEMERIKSAAN FISIK 1. KEPALA DAN MAKSILOFASIAL : Kepala bersih, posisi ekstensi, Tak ada benjolan abnormal, tampak mulut keluar secret ludah. 2. VERTEBRA SERVIKALIS DAN LEHER : Leher dapat diekstensikan normal, tak ada kaku kuduk, tak ada pembeasaran kelenjar limfe, vena jugularis tak melebar. 3. THORAKS a. INSPEKSI :Pernafasan tampak dangkal dan pelan, RR 6-8x/mnt spo2 85-92%

b. AUSKULTASI :nafas terdengar grok-grok, wheezing-, ronchi -

c. PERKUSI : DBN d. PALPASI :Tak ada benjolan abnormal

4. ABDOMEN a. INSPEKSI : Tampak luka operasi dengan balutan hypafik P20 cm, luka kering, bersih.

b. AUSKULTASI : supel, peristaltic lemah.

c. PERKUSI :Tidak dilakukan

d. PALPASI:Tak ada distensi perut

5. PERINEUM : bersih, REKTUM: normal VAGINA: bersih, tampak terpasang cateter no 14, urine 200cc

6. MUSKULOSKELETAL: kulit bersih, luka operasi kering, tak ada kelemahan anggota gerak.

E. TERAPI Invus Rl 30 tts/mnt, Remopain 3x30mg, ondavel 3x1amp, seftriaxon 2x1gr (i.v) O2 dengan face mask /NRM F. DATA LABORATORIUM Post op 17 maret 2009 Ct 5 10 BT 6 3 , Alb 3,6

 Hb : 8,7 gr%  Cl : 106 mmol/L  Ht : 26,3 %  Eritro : 2,67 jt/mmk  Leuko : 11,0 rb/mmk  Urea : 104 mg/dl  Creatin : 0,99 mg/dl

 K : 5,0 mmol/L  Na : 130 mmol/L