LAPORAN PRAKTIK STASE GAWAT DARURAT DAN KRITIS

DIRUANGAN IGD SANGLAH DENPASAR

OLEH

ALDEGONDA FITRI JEHARUT

21203015

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS RUTENG
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan praktik stase gawat darurat dan kritis di ruangan IGD RSUP
Sanglah ini telah disetujui oleh pembimbing

Menyetujui

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Ns. Yuliana R.R. Krowa. M.Kep

NIDN 1516029001
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Aldegonda F. Jeharut

NIM : 21203015
Tanggal Pengkajian: 8 Juni 2022 Jam: 08.00

IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : 22029747 Diagnosa Medis : CKB
Nama (inisial) : Mrs. YF Jenis Kelamin : P
Agama : Katolik Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan :- Sumber informasi : RM dan pasien
Tanggal Masuk RS: 8 Juni 2022
TRIAGE
P1 Merah P2 Kuning P3 Hijau P4 Hitam

PRIMARY SURVEY
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama:
Klien mengalami penurunan kesadaran
Mekanisme Cedera :
Ny. YF mengalami cedera pada kepala bagian belakang, dimana
menyebabkan terjadinya perdarahan
Riwayat kesehatan:
Ny. YF merupakan warna negara asing yang berasal dari Rusia yang
mengalami kecelakaan lalu lintas saat sedang mengendarai motor tanpa
menggunakan helem dan ditabrak oleh pengendara motor lain yaitu gojek
yang juga sedang berkendara. Pengendara motor atau gojek meninggal di
tempat kejadian dan Ny. YF mengalami trauma di kepala dan mengalami
penurunan kesadaran. Ny. YF masuk IGD pada tanggal 8/6/2022 pagi
menggunakan ambulan dengan kondisi wajah mengalami bengkak dan
luka pada kepala, mengalami penurunan kesadaran dan mengalami luka
lecet pada ektermitas.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : ☐ Baik ☒ Tidak Baik

Klien mengalami penurunan kesadaran sejak masuk di ruangan IGD
AIRWAY
Pengkajian:
Jalan Nafas : ☐ Paten ☒Tidak Paten
Obstruksi : ☐Lidah ☒ Cairan ☐ Benda Asing
Suara Nafas : ☐Snoring ☒ Gurgling ☐ Stridor
Keluhan Lain :
Ny. YF mengalami masalah pada jalan nafas yang diakibatkan oleh
akumulasi sekret bercampur darah yang berlebih akibat penurunan
kesadaran. Klien dilakukan suction berkala untuk membantu
mengeluarkan lendir pada jalan nafas.
Diagnosa Keperawatan: (Akual/Risiko)
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi
jalan nafas
Rencana Keperawatan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam, diharapkan
bersihan jalan nafas meningkat dengan kriteria hasil:
1. Produksi sputum/lendir menurun
2. Gurgling menurun
3. Dispnea menurun
4. Pola nafas membaik
5. Frekuensi nafas membaik
Intervensi (fokus):
Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, dan usaha nafas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (gurgling, mengi, wheezing atau ronki
3. Monitor sputum/lendir (warna, jumlah, aroma)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Berikan posisi semi fowler
3. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
Implementasi
Nama
Implementasi Evaluasi &
paraf
08.0 - Monitor pola nafas S: -
0 (frekuensi, O:
kedalaman dan - Dispnea
usaha nafas) menurun
- Produksi
- Monitor bunyi nafas
tambahan sputum/lendir
09.0 menurun
0 - Monitor
- Tanpak lendir
sputum/lendir
(warna, jumlah dan bercampur darah
aroma) - Gurgling
menurun
- Memberikan posisi
09.1 semifowler - Pola nafas
5 cukup membaik
- Mempertahankan
- Frekuensi nafas
kepatenan jalan
nafas membaik
TD : 140/60
mmHg
10.0 - Melakukan
pengisapan lendir RR : 16 x/menit
0
berkala A:
- Bersihan jalan
nafas meningkat
P:
- Manajemen
jalan nafas
1. Monitor pola
nafas
2. Mempertaha
nkan
kepatenan
jalan nafas
3. Melakukan
pengisapan
 lendir
berkala

BREATHING
Pengkajian:
Gerakan dada: ☒ Simetris ☐Asimetris
Irama Nafas : ☒ Cepat ☐ Dangkal ☐Normal
Pola Nafas : ☐Teratur ☒Tidak Teratur
Retraksi otot dada : ☒ Ada ☐Tidak ada
Sesak Nafas : ☒Ada ☐Tidak ada ☒RR : 26 kali/mnt
Keluhan Lain:
Diagnosa Keperawatan: (Akual/Risiko)
1. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelelahan otot
pernapasan
Rencana Keperawatan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam diharapkan
gangguan ventilasi spontan menurun dengan kriteria hasil :
1. Dispnea menurun
2. Penggunaan otot bantu pernapasan menurun
3. PCO2 membaik
4. PO2 membaik
5. Takikardi membaik
Intervensi (fokus):
Observasi
1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
3. Monitor status respirasi dan oksigenasi
4. Monitor saturasi oksigen
5. Monitor PCO2 dan PO2
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Berikan posisi semi fowler
3. Pertahankan penggunaan ventilator
Implementasi
Nama &
Jam Tindakan Evaluasi
Paraf
08.0 - Mengidentifikasi S: -
0 adanya kelelahan O:
- Dispnea cukup
otot bantu nafas
menurun
- Penggunaan otot
- Mengidentifikasi
bantu
efek perubahan
09.0 pernapasan
0 posisi terhadap
cukup menurun
status pernapasan
- PCO2 masi
meningkat 50,0
- Monitor status
mmHg
respirasi dan
09.1 oksigenasi - PO2 masi
5 meningkat
105.00 mmHg
- Monitor saturasi - Takikardi
oksigen menurun
- Pasien terpasang
10.0
0 - Monitor PCO2 dan ventilator
PO2 - RR : 16 x/menit
- SpO2 98 %

10.2 - Pertahankan Setelah

5 kepatenan jalan terpasang
napas ventilator

A:
11.0 - Gangguan
- Berikan posisi semi
0 ventilasi spontan
fowler cukup menurun
P:
- Pemantauan
- Pertahankan
respirasi
penggunaan - Monitor irama
12.0
0 ventilator dan kedalaman
pernapasan
- Mengobservasi
penggunaan
ventilator pada
pasien

CIRCULATION
Pengkajian:
Nadi : ☒Teraba ☐Tidak teraba
Sianosis : ☐Ya ☒Tidak
CRT : ☐< 2 detik ☒> 2 detik
Pendarahan : ☒Ya ☐ Tidak ada
Jika Ya, ☐Internal ☒Eksternal
Keluhan Lain:
Dari hasil pengkajian Ny.YF tanpak pucat dan akral dingin
Diagnosa Keperawatan: (Akual/Risiko)
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran
darah arteri atau vena
Rencana Keperawatan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam diharapkan
perfusi perifer meningkat dengan kriteria hasil :
1. Warna kulit pucat menurun
2. Edema perifer menurun
3. Kelemahan otot menurun
4. Pengisian kapiler membaik
Intervensi (fokus):
1. Periksa sirkulasi perifer
2. Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
3. Monitor panas, kemerahan atau bengkak pada ektermitas
4. Monitor perdarahan pada pasien
5. Monitor kadar Hemoglobin pasien
Tereapeutik
1. Hindarai pemasangan infus dan pengambilan darah area keterbatasan
perfusi
2. Hindari pengukuran tekanan darah pada daerah keterbatasan perfusi
3. Pemberian cairan sesuai indikasi
Kolaborasi
1. Observasi tindakan menjahit luka untuk hentikan perdarahan
Implementasi
Implementasi Evaluasi Nama &
Jam
paraf
08.0 - Memeriksa S: -
0 O:
- Pasien masih
tampak lemah
sirkulasi perifer - Kulit pucat

- Mengidentifikasi menurun
09.0 faktor resiko - Pengisian
0 gangguan sirkulasi kapiler < 2
detik
- Memonitor panas,
kemerahan dan - Tidak ada
bengkak pada kemerahan
ekstermitas
09.1 atau bengkak
5 - Monitor adanya pada
perdarahan berlebih ektermitas
- Akral teraba
- Pemberian cairan
infsus NaCL 2 jalur hangat
- HB : 12 g/dl
10.0
TD : 140/80
0 - Menghindari
pemasangan infus mmHg
dan pengambilan N : 108 x/menit
darah di area
S : 36 C
10.2 keterbatasan
5 perfusi
A:
- Menghindari - Perfusi perifer
pengukuran meningkat
tekanan darah pada P:
11.0 area keterbatasan - Perawatan
0 perfusi sirkulasi
1. Monitor
- Mengobservasi sirkulasi
tindakan menjahit perifer
luka untuk 2. Monitor
12.0 menghentikan cairan
0 perdarahan yang
diperlukan
pasien
3. Monitor
 adanya
penurunan
kadar HB

DISABILITY
Pengkajian:
Respon : ☐Alert ☐Verbal ☐ Pain ☒ Unrespon
Kesadaran : ☐ CM ☐ Delirium ☐Apatis ☐Somnolen
☒Koma
GCS : ☒ Eye 1 ☒Verbal 1 ☒ Motorik 1(Total GCS 3 )
Pupil : ☐ Isokor ☒ Unisokor ☐Pinpoint ☐ Medriasis
Keluhan Lain:
Ny. YF datang dengan kondisi tidak sadarkan diri setelah mengalami
kecelakaan atau saat dilakukan tindakan, mengalami trauma pada kepala
bagian belakang.
Diagnosa Keperawatan: (Akual/Risiko)
1. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan cedera kepala
Rencana Keperawatan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam diharapkan
perfusi serebral meningkat atau tidak terjadi resiko perfusi serebral tidak
efektif dengan kriteria hasil
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Kognitif meningkat
3. Nilai rata-rata tekanan darah membaik
4. Tekanan darah sistolik membaik
5. Tekanan darah diastolik membaik refleks saraf membaik
Intervensi (fokus):
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
2. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
3. Monitor MAP
Terapeutik
1. Berikan posisi semi fowler
2. Cegah terjadinya kejang
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian anti konvulsan
2. Kolaborasi pemberian diuretik osmotik

Implementasi:
Nama &
Jam Implementasi Evaluasi
Paraf
08.0 - Mengidentifikasi
0 penyebab S:-
peningkatan TIK O:
- Keadaan
- Memonitor tanda umum lemah
dan gejala
- Tanpak
peningkatan TIK
09.0 pasien masi
0 - Memonitor MAP mengalami
penurunan
- Memberika posisi
semi fowler kesadaran
- E : 1 V : 1 M:
- Mencegah
1
09.1 terjadinya kejang
5 GCS 3
- Kolaborasi (Koma)
pemberian
10.0 - TD : 140/80
0 mmHg
- MAP
100mmHg
antikolvusan
- N : 108
Fenitoin 100 g/8
jam x/menit
- S : 36 C
- Kolaborasi
A:
pemberian Manitol
200 cc - Perfusi
serebral
menurun
P:
- Manajemen
penin
1.
Memonito
r tanda
dan gejala
peningkat
an TIK
2. Memonito
r MAP
3. Memberik
a posisi
semi
fowler
4. Kolaboras
i terapi
obat

SECONDARY SURVEY
ANAMNESA (SAMPLE)
Sign and Symptom (Tanda dan gejala sakit saat ini):
- Klien mengalami penurunan kesadaran
- E : 1 V : 1 M : 1 GCS : 3 (Koma)
- Perdarahan di kepala
- Pola nafas menurun
- Bersihan jalan nafas menurun
 - Luka lecet di ektermitas
Allergies (Riwayat Alergi) :
- Tidak memiliki riwayat alergi
Medication (Obat yang sedang dikonsumsi saat ini :
- Paracetamol
- Omeprazole
- Cefriaxone
- Fenitoin
- Manitol
Past Illness (Riwayat Penyakit Sebelumnya):
- Tidak dapat dikaji, pasien mengalami penurunan kesadaran
Last Meal (Makan Minum Terakhir):
- Tidak dapat dikaji, pasien mengalami penurunan kesadaran
Event (Peristiwa Penyebab/mekanisme trauma):
- Ny. YF mengalami kecelakaan lalu lintas saat sedang mengendarai
motor tanpa menggunakan helem dan ditabrak oleh pengendara
motor lain yaitu gojek yang juga sedang berkendara. Pengendara
motor atau gojek meninggal di tempat kejadian dan Ny. YF
mengalami trauma di kepala dan mengalami penurunan kesadaran.
VITAL SIGN:
TD : 140/80 mmHg
HR : 120 x /menitT :
RR : 36 C x /menit
PEMERIKSAAN FISIK:
Kepala, ☒Jejas, Lokasi : Kepala bagia belakang
Leher, ☐ Battle Sign : Negatif
spinal: ☐Racoon Eyes : Negatif
☒Edema pada wajah : Positif
☐ Krepitasi : Negatif
☐Rinhorhea : Negatif
☐ Otorhea : Negatif
☐Deviasi trakea : Negatif
☐Deformitas cervical & spinal : Negatif
☒ Temuan/keluhan lain :
Terdapat memar pada bagian wajah yaitu pada bagian dagu
Dada:  Jejas, Lokasi : Tidak ada jejas
 Ekspansi dada : Negatif
 Flail chest : Negatif
 Emfisema Subcutan : Negatif
 Krepitasi : Negatif
  Fraktur costae : Negatif
 Hipersonor : Negatif
 Dulness : Negatif
 Auskultasi : Gurgling
 Temuan lain : Terdapat luka lecet di bagian bahu
Abdomen  Jejas, Lokasi: Tidak terdapat jejas di abdomen
 Perforasi : Negatif
 Distensi : Negatif
 Edema : Negatif
 Nyeri tekan : Negatif
 Nyeri ketuk : Negatif
 Peristaltik 13 kali/menit
 Temuan/keluhan lain: Tidak ada
Muskulosk  Hematoma : Negatif
eletal:  Deformitas : Negatif
 Edema : Negatif
 Fraktur : Negatif
 Krepitasi : Negatif
 Pemendekan ekstremitas : Negatif
 Temuan/keluhan lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
☒ LABOLATORIUM .
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan

WBC 10,43 10 3/ul

RBC 4,05 10 6/ul
HGB 12,20 g/dl
HCT 36,50 %
MCV 90,10 fl
MCH 30,10 Pg
MCHC 33,40 g/dl
RDW 14,80 %
PLT 222,0 103/ul
MPV 11,10 fl
fl
NLR 0,59
PPT 11,6 detik
INR 1,02
APTT 23,9 detik
SGOT 254,0 U/L
SGPT 114,00
Albumin 4,26 U/L
g/dl
GDS 98
mg/dl
BUN 9,60 mg/dl
Kreatin 0,95 mg/dl
Kalium (K) serum 3,81
Natrium (Na) serum 141 mmol/L
Klorida (C) 103,6 mmol/L
Ph 7,34 mmol/L
PCO2 50,0
mmHg
pO2 105,00 mmHg
sO2c 98,0 %

TERAPI FARMAKOLOGIS YANG DIDAPATKAN OLEH PASIEN

SELAMA DI IGD
Nama & Golongan Dosis Rute Indikasi
Paracetamol 500 mg Diberikan pada
pasien yang
mengalami nyeri
dan juga demam
atau berfungsi
sebagai antipiretik
dan analgesik.
Cefriaxone 2 gram/24 Iv Diberikan untuk
jam mengatasi infeksi
atau berfungsi
sebagai antibiotik

Omeprazole 40 gram/24 Iv Diberikan untuk

jam mengatasi tukak
lambung, tukak
duodenum atau
masalah pada pada
saluran pencernaan
terutama lambung
Fenitoin 100 g/8 Iv Diberikan untuk
jam mencegah terjadinya
kejang atau berfungi
sebagai obat anti
konvulsan

Manitol 200 cc Iv Diberikan untuk

mengurangi tekanan
didalam otak atau
tekanan intrakranial
dan mencegah
pembengkakan otak/
cerebral edema

DAFTAR PUSTAKA

Iseu, Mapagreusuka. 2019. Jurnal Ilmu Keperawatan. Vol 7, No 2.

Marbun, Silvina, Agnes. 2020. Manajemen Cedera Kepala. Malang.

Ahlimedia Press.
Nusatirin. (2018). Asuhan Keperawatan Tn. H Dengan Stroke Non
 Hemoragik Di Ruang Bougenvil Rumah Sakit Tk. Ii Dr. Soedjono
Magelang Nusatirin.

Rusdian,Andi. (2018). Asuhan Keperawatan Pada Tn Y. T. Dengan Cedera

Kepala Berat Di Ruangan Kelimutu Rsud. Prof. Dr. W. Z. Johannes
Kupang. Kupang. Karya tulis ilmiah

Sari, Desi, Diana. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Tn ”A” Dengan Kasus :
Cedera Kepala Berat Di Ruang Igd Rsud H.Hanafie Muara Bungo Tahun
2019. Karya Tulis Ilmiah

Sihotang. (2018). Prevalensi Kejadian Trauma Kepala dengan Trauma

Multipel di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Tahun 2015-
2017. Sumatra. Karya Tulis Ilmia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2017. Standa Diagnosa Keperawatan

Indonesia. Jakarta. Dewan Pengurus Pusat

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standa Keperawatan Indonesia. Jakarta.
Dewan Pengurus Pusat

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standa Intervensi Keperawatan

Indonesia. Jakarta. Dewan Pengurus Pusat
.