LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IGD RS dr. SUYOTO

Oleh:
Ns. Angelis Meilan Saragih, S.Kep

LATSAR CPNS T.A 2022

GELOMBANG II
 Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan di Ruang IGD RS dr. Suyoto Pada Tanggal 10 September 2022

No. Rekam Medis: 22-61-29 Diagnosa Medis : Dyspneu e.c Susp TB Paru
Tanggal masuk : 10-09-2022 Jam : 08.54 WIB
Nama : Ny. N Jenis Kelamin :P
Umur : 59 tahun
Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : IRT Sumber informasi : Pasien dan Keluarga
Alamat : Kebayoran Lama

GD √ DTG TGTD M

GENERAL ASESSMENT

Keluhan Utama :
Ny. N datang ke Rumah Sakit dr. Suyoto, di antar oleh keluarga dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari
yang lalu, mual ada, muntah tidak ada, demam tidak ada, batuk ada, pilek, nafsu makan berkuran, makan
sedikit dan terasa nyeri pada ulu hati. TD: 92/72 mmHg, HR: 60x/i, RR: 32x/i, T: 36,8C, SpO2: 77%

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik  Tidak Baik, (tidak dapat dikaji penurunan kesadaran)
RPD : Gerd, RPO: Entrafazole
Kesadaran : E4 M6 V3

PRIMARY ASSESMENT

Diagnosis Keperawatan:
Bersihan jalan napas tidak efektif b/d adanya
AIRWAY
sumbatan jalan napas (D.0001)

Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten Tujuan: Setelah dilakukan tindakan

keperawatan dalam 15 menit diharapkan
Obstruksi :  Lidah √Sputum  Benda Asing eliminasi karbondioksida pada membrane
 Darah  Spasme √ N/A alveoli-kapiler normal
Kriteria Hasil :
Suara Nafas : √ Ronchi halus/kasar  Wheezing 1. Batuk efektif sedang 3 ke cukup
Stridor √ N/A meningkat 4
2. Produksi Sputum sedang 3 ke cukup
Keluhan Lain : tidak ada menurun 4
Pemeriksaan penunjang : - 3. Gelisah sedabg 3 ke 2 cukup menurun

Intervensi :
Manajemen Jalan Napas
Observasi:
-Monitor pola napas
-Monitor bunyi napas tambahan
-Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Teraupetik:
-Pertahankan kepatenan jalan napas
Posisikan semi fowler atau fowler
-Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
-Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
detik
-Berikan oksiden, jika perlu

1
 Edukasi:
Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Implementasi :
1. Mengobservasi pola napas
2. Mengobservasi bunyi napas
tanbahan
3. Mengobservasi karakteristik
sputum
4. Memposisikan pasien semi
fowler
5. Memberikan terapi oksigen

Evaluasi :
S: Keluarga pasien mengatakan sesak
berkurang
O:
-Sesak pasien tampak berkurang
-Pasien terpasang NRM 15lpm
-Pasien tampak nyaman dengan posisi semi
fowler
-Terdapat bunyi napas tambahan ronkhi di
dada kiri dan kanan
A: Bersihan jalan nafas tidak efektif
P: Manajemen jalan napas

Diagnosis Keperawatan:
BREATHING 1. Pola Nafas Tidak Efektif b/d hambatan
upaya napas (D.0005)
Gerakan dada : √ Simetris  Asimetris Tujuan : Setelah dilakukan Tindakan
Keperawatan dalam 15 menit diharapkan
Irama Nafas :  Teratur √ Tidak teratur inspirasi dan/atau ekspirasi dapat memberikan
Pola Nafas :  Apneu √ Dipsneu  Bradipneu ventilasi yang adekuat

Takhipneu √ Orthopneu  PND  N/A Kriteria Hasil :

Pernafasan cuping hidung : √ Ada  N/A 1. Pola nafas membaik
2. Dispnea cukup memburuk 2 ke
Retraksi otot dada : √ Ada  N/A cukup menurun 4
3. Penggunaan otot bantu napas cukup
Sesak Nafas : √ Ada  N/A RR : 26 x/mnt
meningkat 2 ke cukup menurun 4
SpO2 saat pengkajian : 77% room air 4. Pernapasan cuping hidung cukup
meningkat 2 ke cukup menurun 4
SpO2 dengan NRM 15 lpm : 100% 5. Pemanjangan fase ekspirasi menurun
Kedalaman nafas :  Normal  Dalam √ Dangkal dan Cepat 6. Ortopnea cukup meningkat 2 ke
cukup menurun 4
Keluhan Lain :
TD : 92/72 mmHg Intervensi :
HR : 60 x/menit 1. Pemantauan Respirasi
S : 36.4 oC Observasi
RR : 32 x/menit 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
SPO2 : 100% (NRM 10lpm) dan upaya nafas
EWS : 8 2. Monitor pola nafas (seperti dispneu,
bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
Pemeriksaan penunjang : kusmaul, cheyne-stokes)
Analisa Gas Darah 3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
• PH: 7.39 (N) 4. Auskultasi bunyi nafas
• pCO2 : 22.4 mmHg 5. Monitor saturasi oksigen

2
 • HCO3 : 13.6 mmol/L 6. Monitor nilai AGD
• Beb : -9.1 mmol/L 7. Monitor hasil x-ray thorax
• pO2 : 86 mmHg Terapeutik
• SO2 : 94.5% 1. Atur interval pemantauan respirasi
Kesimpulan : AGD cenderung asidosis metabolik sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Hasil Thorax AP :
2. Dukungan Ventilasi
Observasi
1. Identifikasi adanya kelelahan otot
bantu nafas
2. Identifikasi efek perubahan posisi
terhadap status pernafasan
3. Monitor status respirasi dan
oksigenasi
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Berikan posisi semifowler atau
fowler
3. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Edukasi
1. Ajarkan melakukan teknik relaksasi
nafas dalam
2. Ajarkan mengubah posisi secara
mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkhodilator

Implementasi :
1. Mengobservasi tanda vital, dan
memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
2. Mengecek saturasi oksigen pasien
3. Megambil sampel darah untuk
pemeriksaan AGD
4. Memonitor hasil Thorax
5. Mengajarkan posisi semi fowler
6. Memberikan terapi oksigen (NRM 15
lpm)
7. Kolaborasi pemberian terapi obat-
obatan
Evaluasi :
S : Keluarga pasien mengatakan sesak
berkurang dan nyaman dengan posisi
semi fowler

O :
- Sesak pasien tampak berkurang
- Pasien terlihat mengatur posisi nyaman
dan melakukan napas dalam ketika
sesak
- Penggunaan otot bantu napas
berkurang
- Pergerakan dinding dada simetris
- Pernafasan cuping hidung tidak ada
- Pasien terpasang oksigen NRM 15 lpm
- Pasien telah diberikan Bisoprolol 1 x
2.5mg (PO)
- Hasil AGD cenderung asidosis

3
 metabolik
TD : 105/70 mmHg
N : 98x/menit
S : 36.4 oC
R : 23x/menit
SPO2 : 100% (NRM 15lpm)
- EWS : 8

A : Pola napas tidak efektif

P : 1. Pemantauan Respirasi
2. Dukungan Ventilasi
Diagnosis Keperawatan:
CIRCULATION
Tekanan darah : 92/72 mmHg
Akral : √ Hangat Dingin
Pucat : Ya √ Tidak
Cianosis : Ya √ Tidak
Nadi : √ Teraba, frekuensi 60 x/menit
 Reguler  Irreguler √ Kuat  Lemah
 Tidak teraba
CRT : √ < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya √ Tidak, jika ya cc.
Lokasi perdarahan :
Kelembaban kulit : √ Lembab  Kering
Turgor kulit : √ Normal  Kurang
Pitting Edema :  Ada, √ N/A
Output :
Muntah : cc. √ Urine : 100cc (DC)
 Perdarahan cc.  Diare : cc.
Keluhan Lain :

Pemeriksaan penunjang :
Hematologi Lengkap
• Hb : 9.8 g/dL
• Ht : 29 %
• Erit : 3.38
• Leu : 23.2
• Tro : 364

4
EKG

Sinus rhythm 65 x/menit

DISABILITY
Respon : √ Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran : √ CM Apatis  Somnolen Soporo
koma  Koma
GCS : E : 4 M: 6 V:3
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint
 Midriasis
Diameter :  1mm √ 2mm 3mm 4mm
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Kekutan otot :
5555 5555
5555 5555

Keluhan Lain :
Sesak bila berbicara dan beraktivitas minimal

Pemeriksaan penunjang : -

Diagnosis Keperawatan:
EXPOSURE
Deformitas :  Ya √ Tidak Kriteria Hasil :-
Contusio :  Ya √ Tidak
Abrasi :  Ya √ Tidak
Penetrasi : Ya √ Tidak
Laserasi : Ya √ Tidak Intervensi :-
Edema : Ya √Tidak
Keluhan Lain: Implementasi :-

Evaluasi :-

5
 SECONDARY ASSESMENT

Diagnosis Keperawatan:
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini :
Ny. N datang ke Rumah Sakit dr. Suyoto, di antar oleh
keluarga dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu,
mual ada, muntah tidak ada, demam tidak ada, batuk ada,
pilek, nafsu makan berkuran, makan sedikit dan terasa nyeri
pada ulu hati. TD: 92/72 mmHg, HR: 60x/i, RR: 32x/i, T:
36,8C, SpO2: 77%

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik  Tidak

Baik, (tidak dapat dikaji penurunan kesadaran)
RPD : Gerd, RPO: Entrafazole
Kesadaran : E4 M6 V3

Alergi : tidak ada

Medikasi :
- IVFD RL 20 tpm
- Ondancentron 8 mg
- Omeprazole 1 vial

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Keluarga mengatakan pasien memiliki Riwayat penyakit asam
lambung

Makan Minum Terakhir : 4 jam sebelum masuk Rumah sakit

Even/Peristiwa Penyebab :
Pasien mengatakan sebelum sesak batuk terlebih dulu kemudian
pasien minum obat batuk tetapi semakin sesak dan lemas.

Tanda Vital :
TD : 92/72 mmHg
N : 60 x/menit
S : 36.8 oC
R : 32 x/menit
SPO2 : 100% dengan NRM 15lpm

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosis Keperawatan:

6
Kepala dan Leher:
Inspeksi : bentuk kepala dan leher simetris, mata simetris, pupil
isokor diameter 3 mm, reflek cahaya positif tetapi lambat, bentuk
hidung simetris, bentuk bibir simetris, mukosa lembab, tidak ada
jejas, bentuk telinga simetris dan bersih.
Palpasi : tidak ada jejas, atau fraktur
Dada:
Inspeksi : bentuk simetris , tidak ada retraksi pada dinding dada,
RR : 32 x/menit, HR : 60 x/menit
Palpasi : ekspansi paru normal
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : bunyi nafas ronkhi kiri dan kanan,bunyi jantung
murni reguler
Abdomen:
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada jejas, tidak asites
Palpasi : tidak teraba massa dan pembesaran organ
Perkusi : tidak terdengar adanya cairan atau udara
Auskultasi : bising usus terdengar 15x/menit
Pelvis:
Inspeksi : bentuk simetris,produksi urine warna kuning jernih
Palpasi : tidak ada kelainan area genitalia
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada hematome, kulit kering
5|5
Palpasi : ROM
5|5
Punggung :
Inspeksi : bentuk simetri, tidak ada decubitus
Palpasi : tidak ada fraktur, tidak ada edema, dan tidak ada nodul
Neurologis :
Composmentis GCS 15, E4V3M6

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
√ RONTGEN  CT-SCAN  USG √ EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, √ LAB
Hasil :

No Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Satuan Nilai rujukan

Hematologi pemeriksaan darah
1 Hematologi
1.1 Hemoglobin 9.8 g/dl 12-18
1.2 Leukosit 23.2 /mm3 4000-10000
1.3 Hematokrit 29 % 37-48

7
 1.4 Trombosit 364 /mm3 150000-
400000
Kimia
2 Ureum 214 mg/dl 20-40
3 Kreatinin 5.3 mg/dl 0.3-1.5
4 SGPT 42 U/L <32
5 SGOT 25 U/L 4-35
6 Gula darah sewaktu 69 mg/dl <150
Elektrolit
7.1 Natrium 138 mg/dl 138-145
7.2 Kalium 4.7 mg/dl 3.5-5.1
7.3 Klorida 107 mg/dl 96-110
Analisa Gas darah
8.1 pH 7,39 - 7,35-7,45
8.2 pCO2 22.4 mmHg 35,0-45,0
8.3 pO2 86 mmHg 83-108
8,4 SO2% 94.5 % 95-98
8.5 HCO3 13.6 Mmol/L 22,0-28,0
8.6 BEb -9.1 Mmol/L -2,0-3,0

Pemeriksaan X-RAY (Thorax)

Hasil Thorax AP :

Kesan :
Bentuk dan letak jantung normal
Infiltrat minimal pada lapang tengah paru kanan –
cenderung Bronkopneumonia

8
Pemeriksaan EKG (Elektro Cardio Gram)

Sinus Rhythm 65 x/menit

Tanggal Pengkajian : 10 September 2022 Tanda Tangan Pengkaji:

Jam : 08.50 WIB Nama Terang :

Keterangan
Angelis Meilan Saragih

9
 Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan di Ruang IGD RS dr. Suyoto Pada Tanggal 10 September 2022

No. Rekam Medis : 06-82-30 Diagnosa Medis : Hiperglikemia, vertigo

Tanggal masuk : 10-09-2022 Jam : 13.47 WIB
Nama : Tn. A Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 55 tahun
Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Pemerintahan/Militer Sumber informasi : Pasien dan keluarga
Alamat : Tangerang

GD √ DTG TGTD M

GENERAL ASESSMENT

Keluhan Utama :
Tn. A datang ke IGD RS dr. Suyoto dengan keluhan pusing seperti berputar sejak tadi pagi, mual (+),
tidak ada muntah, lemas, pasien juga mengeluhkan sering BAK selama dua hari terakhir ini. BAK setiap
1 jam sekali. Sebelumnya pasien sudah berobat di Klinik Subagyankes dengan nilai GDS 519 mg/dl.
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik  Tidak Baik, (tidak dapat dikaji penurunan kesadaran)
RPD : DM tidak terkontrol
RPO: Metformin 3x1
Kesadaran : E4 M6 V5, composmentis

PRIMARY ASSESMENT

Diagnosis Keperawatan:
AIRWAY Tidak ada masalah

Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil :

Obstruksi :  Lidah  Sputum  Benda Asing
 Darah  Spasme √ N/A
Intervensi :
Suara Nafas : √ Normal Ronchi halus/kasar 
Wheezing Stridor √ N/A Implementasi :

Keluhan Lain : tidak ada Evaluasi :

Pemeriksaan penunjang : -

Diagnosis Keperawatan:
BREATHING
Tidak ada masalah
Gerakan dada : √ Simetris  Asimetris Kriteria Hasil :
Irama Nafas : √ Teratur Tidak teratur
Pola Nafas :  Apneu  Dipsneu  Bradipneu
Intervensi :
Takhipneu  Orthopneu  PND √N/A
Pernafasan cuping hidung : Ada √Tidak Ada Implementasi :

Retraksi otot dada : Ada √N/A Evaluasi :

Sesak Nafas : Ada √N/A RR : 20 x/mnt

10
Kedalaman nafas : √Normal  Dalam Dangkal dan Cepat
Keluhan Lain :
TD : 118/90 mmHg
N : 85 x/menit
S : 37,5 oC
R : 20 x/menit
SPO2 : 96% RA
EWS : 0

Hasil Thorax AP :

Kesan :
Susp Cardiomegaly (LV)
Pulmo tak tampak infiltrat

Diagnosis Keperawatan:
Ketidakstabilan Kadar Gula Darah b.d
CIRCULATION
resistensi insulin d.d lemas, kadar glukosa
dalam darah tinggi (D.0027)
Tekanan darah : 118/90 mmHg Tujuan:
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan
Akral : √ Hangat Dingin
dalam 60 menit glukosa darah dalam rentang
Pucat : Ya √ Tidak normal.
Kriteria Hasil:
Cianosis : Ya √ Tidak 1. Koordinasi sedang (3) menjadi cukup
Nadi : √ Teraba, frekuensi 85x/menit meningkat (4)
2. Mengantuk sedang (3) menjadi cukup
 Reguler  Irreguler √ Kuat  Lemah menurun (4)
3. Pusing sedang (3) menjadi cukup menurun
 Tidak teraba
(4)
CRT : √ < 2 detik > 2 detik 4. Lelah/lesu sedang (3) menjadi cukup
menurun (4)
Pendarahan :  Ya √ Tidak, jika ya cc. 5. Keluhan lapar sedang (3) menjadi cukup
Lokasi perdarahan : menurun (4)
6. Kadar glukosa dalam darah cukup
Kelembaban kulit : √ Lembab  Kering memburuk (2) menjadi sedang (3)
Turgor kulit : √ Normal  Kurang Intervensi
Manajemen Hiperglikemia
Pitting Edema :  Ada, √ N/A Observasi:
Output : -Identifikasi kemungkinan hiperglikemia
-Monitor kadar glukosa darah
Muntah : cc. √ Urine : 100cc (pispot) -Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
-Monitor ketonuria, AGD, elketrolit, TD dan
 Perdarahan cc.  Diare : cc.
nadi
Keluhan Lain : Lemas, sering buang air kecil, mual, RPD DM Teraupetik:
tidak terkontrol. Post berobat di klinik dengan GDS 519 mg/dl -Konsultasikan dengan medis jika tanda gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
Pemeriksaan penunjang : -Fasilitasi ambulasi jika terdapat hipotensi
Hematologi Lengkap ortostatik
• Hb : 15.8 g/dL Edukasi:
-Anjurkan monitor GDS mandiri

11
 • Ht : 44 % -Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga
• Erit : 5.01 -Ajarkan pengelolaan diabetes
• Leu : 12.1 Kolaborasi:
• Tro : 283 -Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
• GDS 514 mg/dl -Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
-Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
EKG : Implementasi:
1. Memonitor kadar gula, dan elektrolit
2. Memonitor TTV
3. Berkolaborasi dalam pemberian terapi
cairan
4. Berkolaborasi dalam pemberian obat-
obatan
Evaluasi:
S: Pasien mengatakan mual berkurang, pusing
berkurang
Sinus Takikardi 111x/i O: K/U sedang, Kesadaran composmentis,
GCS 15, Akral hangat, nadi teraba kuat,
CRT<2 detik, terpasang IVFD RL loading
1000 cc selanjutnya 20 tpm,
TD : 101/71 mmHg
HR : 109x/i
RR : 20X/I
T : 36,7
SpO2 : 97%, RA
Koreksi GDS post loading Nacl 0,9%
1000cc= 375 mg/dl
A: Ketidakstabilan KGD dalam darah
P: Manajemen Hiperglikemia
Diagnosis Keperawatan:
DISABILITY
Respon : √ Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran : √ CM Apatis  Somnolen Soporo
koma  Koma
GCS : E : 4 M: 6 V:5
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint
 Midriasis
Diameter :  1mm √ 2mm 3mm 4mm
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Kekutan otot :
5555 5555
5555 5555

Keluhan Lain : Pasien mengatakan pusing seperti berputar dan

lemas.
Pemeriksaan penunjang : -

Diagnosis Keperawatan:
EXPOSURE
Deformitas :  Ya √ Tidak Kriteria Hasil :-
Contusio :  Ya √ Tidak Intervensi :-
Abrasi :  Ya √ Tidak Implementasi :-
Penetrasi : Ya √ Tidak Evaluasi :-

12
 Laserasi : Ya √ Tidak
Edema : Ya √Tidak

SECONDARY ASSESMENT

Diagnosis Keperawatan:
ANAMNESA Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d
gangguan vestibular
Riwayat Penyakit Saat Ini : Tujuan:
Tn. A datang ke IGD RS dr. Suyoto dengan keluhan pusing Setelah dilakukan Tindakan keperawatan
terasa berputar sejak tadi pagi, mual (+), tidak ada muntah, selama 60 menit diharpkan tidak terjadi risiko
lemas, pasien juga mengeluhkan sering BAK selama dua perfusi serebral tidak efektif.
hari terakhir ini. BAK setiap 1 jam sekali. Sebelumnya Kriteria Hasil:
1. Tekanan intracranial cukup menurun
pasien sudah berobat di Klinik Subagyankes dengan nilai
(4) menjadi menurun (5)
GDS 519 mg/dl. Riwayat penyakit DM tidak tekontrol dengan 2. Sakit kepala cukup menurun (4)
obat yang dikonsumsi metformin 3x1, pasien belum pernah menjadi menurun (5)
vaksin covid-19 3. Gelisah cukup menurun (4) menjadi
Alergi : tidak ada menurun (5)
Medikasi : 4. Kecemasan cukup menurun (4)
- Nacl 0,9% loading 100cc selanjutnya 20tpm menjadi menurun (5)
- IV omeprazole 1 vial 5. Agitasi tidak terjadi
- IV ondasentrone 1 ampul Intervensi:
- PO Betahistine 2 tab Manajemen Peningkatan TIK
- PO Dramamine 1 tab OBSERVASI:
-Identifikasi penyebab peningkatan TIK
Riwayat Penyakit Sebelumnya : -Monitor tanda dan atau gejala peningkatan
Pasien memiliki DM (diabetes melitus) tidak terkontrol. OS lupa TIK
sejak kapan, tapi os tidak rutin kontrol dan tidak teratur dalam -Monitor MAP
mengkonsumsi obat TERAUPETIK:
Makan Minum Terakhir : 4 jam sebelum masuk Rumah sakit -Berikan posisi semifowler
-Hindari pemberian cairan IV hipotonik
Even/Peristiwa Penyebab : -Cegah terjadinya kejang
Pasien mengatakan secara tiba-tiba merasa pusing, kepala KOLABORASI:
seperti berputar, merasa lemas. Dua hari terakhir, frekuensi -Kolaborasi dalam pemberian sedasi dan
BAK OS meningkat. Sejam sekali OS pergi ke kamar mandi antikonvulsan, jika perlu
untuk BAK. -Kolaborasi dalam pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
Tanda Vital : Implementasi:
TD : 118/90 mmHg -Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
N : 85 x/menit -Memonitor tanda atau gejala peningkatan
S : 37,5 oC TIK
R : 20 x/menit -Memosisikan bed pasien semi fowler
SPO2 : 96% , RA (Room Air) -Berkolaborasi dalam pemberian cairan IV
GDS : 514mg/dl hipotonik
Evaluasi:
S: Pasien mengatakan lemas, pusing
berkurang, mual berkurang.
O: K/U sedang, kes composmentis, GDS 15,
Akral hangat, nadi teraba kuat, CRT<2 detik,
terpasang IVFD RL loading 1000 cc
selanjutnya 20 tpm,
TD : 101/71 mmHg
HR : 109x/i
RR : 20X/I
T : 36,7
SpO2 : 97%, RA
A: Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
P: Manajemen Sirkulasi

13
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosis Keperawatan:

Kepala dan Leher:

Inspeksi : bentuk kepala dan leher simetris, mata simetris, pupil
isokor diameter 3 mm, reflek cahaya positif tetapi lambat, bentuk
hidung simetris, bentuk bibir simetris, mukosa lembab, tidak ada
jejas, bentuk telinga simetris dan bersih.
Palpasi : tidak ada jejas, atau fraktur
Dada:
Inspeksi : bentuk simetris , tidak ada retraksi pada dinding dada,
RR : 20 x/menit, HR : 85 x/menit
Palpasi : ekspansi paru normal
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, bunyi jantung murni reguler
Abdomen:
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada jejas, tidak asites
Palpasi : tidak teraba massa dan pembesaran organ
Perkusi : tidak terdengar adanya cairan atau udara
Auskultasi : bising usus terdengar 15x/menit
Pelvis:
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak ada kelainan area genitalia
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada hematome, kulit lembab
5|5
Palpasi : ROM
5|5
Punggung :
Inspeksi : bentuk simetri, tidak ada decubitus
Palpasi : tidak ada fraktur, tidak ada edema, dan tidak ada nodul
Neurologis :
Composmentis GCS 15, E4V5M6

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
√ RONTGEN  CT-SCAN  USG √ EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, √ LAB
Hasil :

No Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Satuan Nilai rujukan

Hematologi pemeriksaan darah
1 Hematologi

14
 1.1 Hemoglobin 15.8 g/dl 13.2-17.3
1.2 Leukosit 12.1 10^3/uL 3.8-10.6
1.3 Hematokrit 44 % 40-52
1.4 Trombosit 283 10^3/uL 150-440

Kimia
2 Ureum 41 mg/dl 5-35
3 Kreatinin 1.1 mg/dl 0.6-1.1
4 SGPT 21 U/L 4-35
5 SGOT 15 U/L 8-35
6 Gula darah sewaktu 514 mg/dl 70-180
Elektrolit
7.1 Natrium 132 mg/dl 135-147
7.2 Kalium 5.1 mg/dl 3.6-5.5
7.3 Klorida 94 mg/dl 100-110

Pemeriksaan X-RAY (Thorax)

Hasil Thorax AP :

Kesan :
Susp Cardiomegaly (LV)
Pulmo tak tampak infiltrat

Pemeriksaan EKG (Elektro Cardio Gram)

Sinus Takikardi 111 x/menit

Tanggal Pengkajian : 10 September 2022 Tanda Tangan Pengkaji:

Jam : 13.47 WIB Nama Terang :

Keterangan
Angelis Meilan Saragih

15