B.

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen jalan napas
keperawatan, ketidakefektifan bersihan Mandiri
DS : (-) jalan napas dapat teratasi dengan - Pantau jalan napas
DO : kriteria hasil: - Pantau adanya bunyi napas tambahan
- ventilator via TC no. 4 a. Jalan napas paten kriteria hasil: - Atur posisi semi fowler
mode CPAP dengan Ps  Frekuensi napas normal - Lakukan fisioterapi dada
10, PEEP : 5, I:E 1:2, Tri:  Irama napas normal - Lakukan penghisapan lendir via oral,
2, Fi O2: 30% saturasi O2 nasal, dan TC
 Menunjukkan bunyi napas
96%-100%. Kolaborasi: Pemberian terapi inhalasi
yang bersih
- Slem banyak dan kental di 2. Manajemen jalan napas buatan
b. Status pernapasan : ventilasi
oral, nasal dan TC Mandiri
 Kemudahan dalam bernapas
- Suara napas ronkhi (+/+) - Pantau posisi TC
di kedua lapang paru  Pergerakkan sputum keluar
dari jalan napas - Berikan pre oksigenasi 100% sebelum
- Hasil kultur sputum: melakukan suction
kuman serrratia - Lakukan perawatan TC per 24 jam
marsescens - Lakukan oral hygiene
Kolaborasi:
1. Berikan terapi inhalasi
2. Pemberian terapi antibiotik

2. Gangguan penyapihan ventilator Setelah dilakukan tindakan Mandiri:

DS:- Perawat dinas malam keperawatan, diharapkan: - Periksa kemampuan untuk disapih
mengatakan, os rencana  Penggunaan oto bantu napas ( hemodinamik stabil, kondisi optimal,
recanulasi hari Senin, berkurang bebas infeksi)
DO:  Napas tidak megap-megap - Monitor prediktor kemampua untuk
-Os terpasang ventilator hari ke-  Tidak ada fighting antara napas menyolerir penyapihan ( spt tingkat
6 dengan mode CPAP pasien dengan ventilator kemampuan bernapas, kapasitas vital,
- Slym banyak dan kental  Diaforesis tidak ada tekanan inspirasi negatif, dlll)
- Atur posisi pasien semi fowler

4

3. Gangguan perfusi cerebral tidak
efektif
DS: Perawat dinas malam
mengatakan kesadaran pasien
apatis, twiching kadang-kadang
ada
DO: keadaan umum sakit berat,
kesadaran apatis, GCS
E4M4VTC. Pupil isokor 2/2,
reflek cahaya +/+ . Kejang tidak
ada, spastik tidak ada, twiching
kadang ada
TD: 96/62 mmHG
HR: 132 x/i
RR: 35x/i
T : 37,2 ˚C
EEG
Kesan : gelombang epileptiform
terutama di regio frontal bilateal.
Burst suppresion
MRI
Kesan : Lesi di basal ganglia
bilateral dan white matter lobus
occipital bilateral sesuai
gambaran HIE. Hipotrofi lobus
frontotemporoparietal bilateral
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi.
kriteria hasil:
1. Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan
2. Tidak ada ortostatikhipertensi
3. Menunjukkan konsentrasi dan
orientasi
4. Pupil seimbang dan reaktif
5. Bebas dari aktivitas kejang
- Lakukan penghisapan jalan napas
Kolaborasi:
- Lakukan penyapihan bertahap
- Periksa AGD
- Rontgen thorax ulang
Manajemen peningkatan tekanan intracranial:
Mandiri:
- Identifikasi penyebab peningkatan
TIK
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
- Monitor MAP
- Pantau adanya kejang, spastik,
twiching
- Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
Pemantauan tekanan intracranial:
- Kaji status neurologis
- Pantau peningkatan TD
- Pantau penurunan nadi
Kolaborasi:
Pemberian terapi
Inj. Sibital 2x20mg
Inj. Phenitoin 2x25 mg
NGT:
Prolepsi 2x 65 mg
Carbamazepin 3x30mg
Piracetam 3x50 mg
Pyradoxin 3x5mg
5
 disertai subarachnoid efusi regio
temporoparietal bilateral.

C. IMPLEMENTASI

1. Bersihan jalan napas tidak efektif

Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi

17 November 19/ Dinas Jam 13:30
Pagi - Memantau jalan napas S: tidak dapat dikaji
08:00 - Memberikan terapi inhalasi dengan NaCl 0,9% O:
- Mengatur posisi pasien semi fowler - Slem masih ada dan kental dan berawarna putih
09:00 - Melakukan fisioterapi dada pada oral, TC dan nasal
- Memberikan pre oksigenasi 100% sebelum - Ronkhi masih terdengar halus pada kedua lapang
suction paru
- Melakukan penghisapan lendir dari TC, oral dan - Batuk ada
nasal A: bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
- Memantau adanya bunyi napas tambahan P:
10:00 - Merubah posisi pasien - Pantau jalan napas
13:00 - Melakukan penghisapan lendir dan fisioterapi - Lakukan fisioterapi dada
dada - Lakukan suction sesuai indikasi
- Memberikan antibiotik inj. Ampicillin sulbactam - Pertahankan posisi semifowler
150 mg dan inj. Gentamycin 30 mg - Lakukan pergantian posisi pasien per 3 jam
- Memantau jalan napas - Pantau adanya reflek batuk
- Kolaborasi untuk folowup rekanulasi TC

6
 19 november 19/ Dinas Sore - Memantau jalan napas
14:00 - Mengobservasi rekanulasi TC
- Memberikan terapi inhalasi dengan NaCl 0,9%
16:00 - Mengatur posisi pasien semi fowler
- Melakukan fisioterapi dada
- Memberikan pre oksigenasi 100% sebelum
suction
- Melakukan penghisapan lendir dari TC, oral dan
nasal
18:00 - Memantau adanya bunyi napas tambahan
20:00 - Merubah posisi pasien
- Melakukan penghisapan lendir dan fisioterapi
dada
- Memberikan antibiotik inj. Ampicillin sulbactam
150 mg dan inj. Gentamycin 30 mg
- Memantau jalan napas
Jam 20:30
S: tidak dapat dikaji
O:
- Batuk ada
- ventilator via TC no. 4 rekanulasi mode PSIMV
dengan Ps 10, RR : 20 , PEEP : 5, I:E 1:2, Tri:
2, Fi O2: 35% saturasi O2 96%-100%.
- Slem banyak dan kental di oral, nasal dan TC
- Suara napas ronkhi (+/+) di kedua lapang paru
A: bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
P:
- Pantau jalan napas
- Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan suction sesuai indikasi
- Pertahankan posisi semifowler
- Lakukan pergantian posisi pasien per 3 jam
- Pantau adanya reflek batuk

2. Gangguan penyapihan ventilator

Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

17 November 19/ Dinas Jam 13:30
Pagi S: tidak dapat dikaji
08:00 - Mengobservasi keadaan umum dan O:
kesadaran - Sesak tidak ada, retraksi tidak ada

7
 - Melakukan penghisapan lendir
09:00 - Memonitor tanda-tanda vital selama
proses weaning ventilator
- Memonitor adanya sianosis, sesak,
10:00 retraksi dada
- Mengatur posisi pasien
13:00
19 november 19/ Dinas Sore - Mengobservasi keadaan umum dan
14:00 kesadaran
- Melakukan penghisapan lendir
16:00
- Memonitor tanda-tanda vital selama
proses weaning ventilator
- Memonitor adanya sianosis, sesak,
retraksi dada
- Mengatur posisi pasien
18:00
20:00
- Os masih menggunakan ventilator mode
CPAP dengan FiO2 30 %
- Slym masih banyak dan kental
A: Gangguan penyapihan ventilator
P:
- Pantau kesiapan pasien dalam penyapihan
- Pantau adanya sianosis, retrasi dada dan
sesak
- Atur posisi pasien
Kolaborasi untuk penyapihan ventilator dan tinjau
ulang apakah perli untuk pemeriksaan AGD. Os
rencana recanulasi hari senin, 18-11-19
Jam 20:30
S: tidak dapat dikaji
O:
- Sesak tidak ada, retraksi tidak ada
- Os masih menggunakan ventilator mode
ventilator via TC no. 4 rekanulasi mode PSIMV
dengan Ps 10, RR : 20 , PEEP : 5, I:E 1:2, Tri:
2, Fi O2: 35% saturasi O2 96%-100%.
- Slym masih banyak dan kental
A: Gangguan penyapihan ventilator
P:
- Pantau kesiapan pasien dalam penyapihan
- Pantau adanya sianosis, retrasi dada dan
sesak
- Atur posisi pasien
8
3. Gangguan perfusi cerebral tidak efektif

Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi

17 November 19/ Dinas Jam 13:30
Pagi S: tidak dapat dikaji
08:00 - mengidentifikasi penyebab peningkatan O:
TIK  keadaan umum sakit berat,
- Memberikan therapi kepra 75 mg per  kesadaran apatis GCS E4M4VTC
NGT
09:00  pupil isokor 2/2
- Memonitor tanda/gejala peningkatan
 reflek cahaya +/+
TIK
- Memberikan terapi carbamazepin 30 mg  Kejang tidak ada, spastik tidak ada, twiching
per NGT tidak ada
- Memonitor MAP  TD: 90/59 mmHG, HR: 126 x/I, RR: 36x/I,
- Menegah terjadinya kejang Temp : 36,6 ˚C
- Memberikan terapi prolepsi 65 mg per  Nadi teraba besar
10:00  Akral hangat
NGT
- Memberikan terapi piracetam 50 mg dan
11:00 pyrodoxin 5 mg per NGT A: Gangguan perfusi cerebral tidak efektif blm teratasi
13:00 - Meminimalkan stimulus dengan P:
menyediakan lingkungan yang tenang - Pantau status neurologi
- Memerikan posisi semi fowler - Pantau hemodinamik
- Memberikan selimut hangat - Pantau adanya kejang, spastik, twiching
- Memberikan terapi inj. Sibital 20 mg Kolaborasi pemberian terapi injeksi dan Oral/NGT

19 november 19/ Dinas Sore - mengidentifikasi penyebab peningkatan Jam 20:30

14:00 TIK S: tidak dapat dikaji
- Memberikan therapi kepra 75 mg per O:
16:00 NGT
 keadaan umum sakit berat,
- Memonitor tanda/gejala peningkatan
TIK  kesadaran apatis GCS E4M4VTC
 pupil isokor 2/2
9
 - Memberikan terapi carbamazepin 30 mg
per NGT
- Memonitor MAP
- Menegah terjadinya kejang
18:00
- Mengobservasi hemodinamik
20:00 - Memonitor EKG
- Memberikan terapi prolepsi 65 mg per
NGT
- Memberikan terapi piracetam 50 mg dan
pyrodoxin 5 mg per NGT
- Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
- Memerikan posisi semi fowler
- Memberikan selimut hangat
- Memberikan terapi inj. Sibital 20 mg
 reflek cahaya +/+
 Kejang tidak ada, spastik tidak ada, twiching
ada
 TD: 90/59 mmHG, HR: 126 x/I, RR: 36x/I,
Temp : 36,6 ˚C
 Nadi teraba besar
 Akral hangat
 Hasil EKG sinus bradikardi
A: Gangguan perfusi cerebral tidak efektif blm teratasi
P:
- Pantau status neurologi
- Pantau hemodinamik
- Pantau adanya kejang, spastik, twiching
Kolaborasi pemberian terapi injeksi dan Oral/NGT
Kolaborasi pemberian diazepam
10