BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Anamnesa
a. Identitas
Identitas Klien
Nama : An. A
Rekam Medis : 00911157
Tanggal lahir : 22-04-2017
Usia : 2 tahun 6 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Menceng Jl. Prima Dalam Rt 004/RW 005 Jakarta
Agama : Islam
Tanggal masuk rumah sakit : 2 November 2019
Tanggal masuk ICU : 2 November 2019
Tanggal Pengkajian : 5 November 2019
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Usia : 28 th
Hubungan : Ayah
Alamat : Kp. Menceng Jl. Prima Dalam Rt 004/RW 005 Jakarta

b. Keluhan utama
Pasien masuk dengan keluhan kelemahan pada kedua ekstremitas, nyeri dan napas
berat.

c. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)

Klien alih rawat dari RS.Hermina Daan Mogot untuk pemberian gamaras.
Keluhan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit tidak bisa jalan kaki, kedua tangan
terasa lemah, nyeri pada ekstremitas dan pada tanggal 1 November 2019 malam,

42
 napas pasien berat dan dilakukan intubasi. Klien masuk ruang ICU tanggal 2
November 2019 dengan diagnosa utama GBS on intubasi, diagnosa sekunder
pneumonia.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Orangtua mengatakan klien tidak memiliki riwayat sakit sebelumnya. Klien hanya
pernah sakit demam, batuk dan pilek. Perkembangan anak normal sesuai dengan
usianya. Klien tidak pernah dilakukan operasi sebelumnya.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan.

f. Riwayat Psikososial
Klien sehari-harinya bermain seperti anak pada usianya. Ibu klien mengatakan klien
merupakan tipe anak yang aktif, jarang mengeluh sakit atau rewel kecuali jika dia
merasakan sangat kesakitan.

g. Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar : lengkap

h. Riwayat Kelahiran
Tidak dikaji

i. Riwayat Tumbuh Kembang

Orangtua mengatakan saat bayi sampai dengan saat ini sebelum masuk rumah sakit,
tumbuh kembang klien sangat baik sesuai dengan perkembangan anak diusianya.
Aktivitas keseharian klien bermain bersama teman-teman di sekitar rumah. Klien di
rumah tinggal bersama ayah dan ibunya.

43
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum dan Tanda Vital
Keadaan umum klien saat dikaji adalah sakit berat dan kesadaran apatis, GCS
E4M1V1(6ETT). Data antropometri diperoleh berat badan 10,5 kg, tinggi badan 83
cm. Tanda vital saat pengkajian awal TD TD: 110/70 mmhg, nadi 145x/mnt,
frekuensi napas 35x/menit dan suhu 36.2OC.

b. Sistem Pernafasan
Pernapasan menggunakan ventilator via ETT no 4,5 batas 15 cm oral mode PC
dengan P: 15, RR: 30, PEEP : 6, I:E 1:1.7, ti: 5, Fi O2: 70% saturasi O2 98%-
100%. Slem ada banyak dan kental di oral, nasal dan ET. Ronkhi ada di kedua
lapang paru. Batuk tidak ada. Sesak minimal, retraksi minimal. Napas cuping
hidung tidak ada, cutis memorata tidak ada, napas pendek dan dangkal, dyspneu
(+).

c. Sistem Neuromuskular
Kesadaran apatis, GCS E4M1V1(6ETT), pupil isokor 2/2, refleks cahaya kanan
kiri ada, tidak ada kejang, tidak ada spastik, dan tidak twitching.

d. Sistem Kardiovaskuler
Sistem kardiovaskuler didapatkan data nadi perifer teraba kuat dan teratur, akral
hangat, nilai CRT<2detik. Tidak tampak clubbing finger, tidak tampak edema
anasarka. Hasil auskultasi tidak terdengar murmur, gallop, ataupun suara jantung
abnormal lainnya.

e. Sistem Perkemihan
Hasil palpasi tidak teraba adanya distensi kandung kemih, buang air spontan.

f. Sistem Muskuloskeletal
Data yang diperoleh pada sistem muskuloskeletal, bentuk kepala normocepal.
Skoliosis, lordosis, maupun kifosis tidak tampak, tidak tampak pembengkakan pada

44
 lutut dan kaki, tidak terdapat pembengkakan pada tangan. Kedua tangan lemas,
tidak dapat digerakkan sendiri, akral hangat, kedua kaki tidak dapat bergerak, tidak
ada varices, terpasang vena sentral pada femur dekstra akses lancer. Kekuatan otot
tidak ada, reflek fisiologis tidak ada

g. Sistem Integumen
Hasil pengkajian pada sistem integumen tidak tampak adanya sianosis, tidak
ikterik, tidak tampak pruritus, tidak tampak adanya luka laserasi, luka dekubitus,
ataupun ruam popok.

3. Skala Nyeri
Skala nyeri 4 dengan menggunakan metode non verbal pain scale revised.

4. Status Fungsional
Klien An. A saat dilakukan pengkajian memiliki tingkat kemandirian yang sangat
rendah karena dengan kondisi kelemahan di ekstremitas atas dan bawah, seluruh
aktivitas dibantu sepenuhnya oleh perawat.
Status Kemandirian Man Butuh Tidak Dapat
diri Bantuan Melaksanakan
Aktivitas di Berguling - - √
Duduk - - √
tempat tidur
Personal Wajah, Rambut, Tangan - - √
Batang Tubuh dan - - √
Higien
Perineum
Ekstremitas bawah - - √
Traktus digestivus - - √
Traktus Urinarius - - √
Berpakaian Ekstremitas Atas - - √
Batang Tubuh - - √
Ekstremitas Bawah - - √
Status Kemandirian Man Butuh Tidak Dapat
diri Bantuan Melaksanakan
makanan - - √
Pergerakan Jalan Kaki - - √
Kursi Roda - - √

45
 Tabel 1. Status kemandirian

5. Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
 Hasil Laboratorium
Hasil AGD tgl 2/11/19 dari RS Hermina: Ph 7.42, pCO2 40.4, pO2 80,0 BE
1.5 mmol/L, HCO3 25.6, Sat O2 98.9%
Hasil darah rutin tgl 3/11/19 : Hb 12.7, Ht 39.5%, Leu 13.010, limfosit 13.5%
Hasil PT 13.6 detik, APTT 40.1 detik tgl 3/11/19
Hasil Kimia darah dan elektrolit tgl 3/11/19
Albumin 7.3, GDS 108 mg/dl, bilirubin direk 0.11 mg/dl, bilirubin indirek
0.29 mg/dl, SGOT/SGPT 35/16, Ureum/creatini 15/0.3, CRP reaktif 178
mg/L, Protein total 7,30 g/dL, eGFR (MDRD) 187.6 mL/min/1.73 m2.
Elektrolit Na 135, K 4.2, Cl 99, Ca 12.5

Klien ada dilakukan cek AFP feces, tapi sampel belum lengkap dan hasil
belum ada.

Analisa Cairan Otak Hasil 4/11/19 Nilai Rujukan

Protein (c.otak) 47,1 mg/dL 15,0-45,0

Glukosa (c.otak) 79 mg/dL 40-70

Klorida (Cl) (c.otak) 118 mEq/L 120-130

Jumlah sel (Liquor) 1 sel/uL 0-20

Polymorphonuclear (PMN) 0%

Mononuclear (MN) 100 %

Tabel 8. Hasil Pemeriksaan Analisa Cairan Otak

b. Hasil Radiologi
1. Rontgen Thorax AP lateral tgl 2/11/19

46
 Kesan : infiltrat pada suprahiler-parahiler kiri, menyokong
bronchopneumonia.
2. Foto lumbosacral AP/Lat tgl 31/10/19
kesan : paralumbal muscle spasm, selain itu tidak tampak kelainan lebih
lanjut.

6. Terapi yang didapat

1. Injeksi Ceftriaxone 1x1 gram
2. Gamaras 5 gr/IV Selama 5 hari (3)
3. PCT 3 x 150 mg/IV
4. IVFD KaEN 3A 26 tts/menit
5. Miloz 15 mg dalam 25 ml D5% jalan 1ml/jam
6. Terapi Inhalasi NaCl 3% 3 x sehari

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler

dibuktikan dengan batuk tidak efektif, sputum berlebih, ronkhi,dan gelisah (D.0001)
2. Gangguan penyapihan ventilator berhubungan dengan hambatan upaya napas
(kelemahan otot pernapasan), riwayat ketergantungan ventilator > 4 hari ditandai
dengan frekuensi napas meningkat, nilai gas darah arteri abnormal, upaya napas dan
bantuan ventilator tidak sinkron, diaforesis dan gelisah (D. 0002)
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi) dibuktikan
dengan pasien tampak meringis, gelisah, frekuensi nadi meningkat (D.0077)
4. Risiko Cedera dibuktikan dengan disfungsi autoimun, perubahan fungsi psikomotor
(D.0136).
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler dibuktikan
dengan kekuatan otot menurun (D.0054)
6. Risiko aspirasi ditandai dengan penurunan refleks muntah atau batuk, gangguan
menelan (D.0006)
7. Risiko defisit nutrisi ditandai dengan ketidakmampuan menelan makanan (D.0032)

47
 8. Ansietas berhubungan dengan kebutuhan tidak terpenuhi, disfungsi sistem keluarga,
kurang terpapar informasi dibuktikan dengan tampak gelisah, tampak tegang, nadi
meningkat, tekanan darah meningkat, frekuensi napas meningkat (D.0080)
9. Risiko gangguan pertumbuhan berhubungan dengan ketidakadekuatan nutrisi (D.0108)
10. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi dibuktikan
dengan menanyakan masalah yang dihadapi (D.0111)
11. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler (D.0109).

48