ASUHAN KEPERAWATAN DIRUANGAN IRNA II

RSUD PATUT PATUH PATJU LOMBOK BARAT

DENGAN DIAGNOSA MEDIS KDK

Nama : RAODATUL JANAH

NPM : 018.01.3571
SEMESTER : VII (TUJUH)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
TAHUN AKADEMIK
2022

0
 LEMBAR PENGESAHAN
Telah disahkan dan disetujui pada :
Hari :
Tanggal :

MAHASISWA

Raodatul Janah
018.01.3571

MENGETAHUI

PEMBIMBING KLINIK PEMBIMBING AKADEMIK

(I Gusti Ayu Febrianie, S.Kep,Ners) (Ns. Ageng Abdi Putra, M.Kep)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

2022

1
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKES MATARAM
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DIRUANGAN IRNA II RSUD PATUT
PATUH PATJU LOMBOK BARAT

Nama mahasiswa : Raodatul Janah

Tempat praktek : IRNA II RSUD Patut Patuh Patju Lombok Barat
Tanggal :

I. Identitas diri klien

Nama :An.Sahratul Aini Suku :Sasak
Umur 2 tahun Pendidikan :-
Jemis kelamin :Perempuan Pekerjaan :-
Alamat :Bakung Gerung Lama bekerja :-

Tanggal masuk RS: 14 – Januari 2022

Status perkawinan : - Tanggal pengkajian: 14 – januari – 2022
Agama : Islam Sumber Informasi : RM/ Keluarga pasien

Riwayat penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS:
Kejang , demam

2. Riwayat penyakit sekarang:

Ibu klien mengatakan anaknya kejan di rumah 2 x/ 24 jam, disertai demam, batuk
pilek.
3. Riwayat Penyakit Dahulukejang > 5 kali sedang pasien umur 1 tahun, tidak pernah
kontrol ke dokter anak
Ibu klien mengatkan riwayat
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Kejang (KDK )
- Lab , thorax foto
- IvfD KaEn IB 52 cc/ jam
- Inj. Ceftriaxone 500 mg/ 12 jam
- Inj. PCT 150 mg/6 jam k/p demam
- Diazcpam puyer 3x2mg k/p Temp di atas 38,2 oc
- R. Reguler

2
II. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan
Ibu klien mengatakan mengetahui penyakit yang diderita anaknya,jika suhu tubuh
anaknya 38,2 maka akan timbul kejang dan ibu klien tidak panik karena anaknya
pernah mengalami kejang pada umur 1 tahun, dan ibu klien segera membawa
anaknya ke RS segera.
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS:
Tidak ada
Intake makanan
Ibu klien mengatakan tidak ada penurunan nafsu makan
Intake cairan:
Ibu klien mengatakan anaknya sering makan buah semangka, jeruk, anggur tetapi
sedikit.
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
4x 24 jam
b. Buang air kecil
3 x 24 jam
4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Oksigenasi : tidak ada

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
Ibu klien mengatakan saat sakit tidur anaknya terganggu tidurnya 7 jam pada malam
hari dan terbangun karena batuk
6. Pola persepsual
3
 (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi): Tidak ada gangguan
7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Ibu klien mengatakan sangat semas dan panik ketika kejang demam anaknya muncul

8. Pola seksualitas dan reproduksi

( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.) tidak ada

9. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
Ibu klien mengatakan anaknya sangat aktif sekali dalam berkomunikasi, bermain
bersama teman –temanya , hubungan klien dengan tetangga sangat baik dan ramah
dengan sekeliling kompleks rumahnya dan kemampuan keuangan nya cukup.
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Ibu klien mengatakan tidak ada masalah yang dialami saat ini
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Ibu klien mengatakan tidak ada larangan dalam agamanya dalam berobat anaknya.
III. Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : 22 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain
3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest
4. Alat Bantu Pernafasan
 tidak ada
Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
4
  Masker  Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : ……………….
Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal,
Epigastrial, Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.

Perkusi :
Batas Jantung Kanan :
Batas Jantung Kiri :

Auskultasi :
Bunyi Jantung I :
Bunyi Jantung II :
Bunyi Jantung III :
Bunyi Jantung IV :

Bising Jantung :
 Mitral
 Aorta
 Trikuspidal
 Pulmunal
 Defect Septal
 Gerakan Perikard

5
 Pulsasi Pembuluh Darah Tepi :

Arteri/ a.Tempo a.Karotis a.Brachi a.Radia Aorta a.femor a. tibia

Posisi alis lis alis
Kanan Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Kiri Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal
0 = Menghilang, 1+ = Lemah, 2+= Berkurang, 3+ = Normal, 4+ = Hiperaktif.
1. Nadi
Frekuensi : 109 x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah

2. Irama :
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :

3. Tekanan Darah : - mmHg

4. Bunyi Jantung :  Normal

Tambahan  Ada  Tidak Ada, jenis.

5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada

6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak

7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15

6
 2. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak

4. Kejang :  ya  tidak
5. Lain-lain : kejang 2 x/ 25 jam di rumah

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus : -
c. Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
g. Buta Warna :  tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk :  Normal  Denasi
b. Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :  normal  anomaly  keterangan ………….

b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
7
 c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak

4. Perasa:  Normal  Tremor  Parese

 Lain-lain, sebutkan : Gelisah
5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine …………………….ml/hari Frekuensi …………..x/hari
Warna……………….. Bau ……………… Lain-lain …………………

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut Normal  Lembab  Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  tidak bermasalah  lain-lain
c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau
 Gigi bersih  Gigi kotor
d. Tenggorokan :
 Tidak ada nyeri tekan  Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain ………………..
e. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
f. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
g. Pembesaran Lien :  ya  tidak
h. Asites :  ya  tidak

8
 i. Lain-lain …………………..
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 4 x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya  lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya  lokasi ……………

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 normal
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

Turgor :  Elastik  Tidak elastik

Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak

Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan

9
Endokrin
1. Faktor Alergi  ya  tidak
Manifestasi : -
Cara mengatasi : -

2. Pernah mendapat Imunisasi

 BCG  Polio  DPT  Hepatitis
Keterangan

3. Kelainan endokrin : Tidak ada

Program terapi:
- Lab , thorax foto
- Observasi TTV
- IvfD KaEn IB 52 cc/ jam
- Inj. Ceftriaxone 500 mg/ 12 jam
- Inj. PCT 150 mg/6 jam k/p demam
- Infs. D5 4, NS 5% cc/ jam
- Diazepam puyer 3x2mg k/p Temp di atas 38,2 oc
R. Reguler

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan
kesimpulan hasilnya)
14 –januari – 2022 (04.01 )
LAB :
 WBC : 7,70 x 10^3uL
 HGB : 11.1 g/Dl
 MCH 23,7 pg
 HCT 31’7 5%
 PLT 171 x 10^3Ul
 PCT 0.132 %
 LED 0-20 / jam
PEMERIKSAAN X FOTO THORAX AP- LAT
Trakea ditengah
 Cor : CTR < 60 %
Bentuk dan letak normal
 Pulmo : corakan bronkovaskuler normal
 Kesan :
- cor tak membesar

10
- Pulmo tak tampak kelainan

11
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : ibu klien Dehidrasi HIPERTERMI
mengatakan anaknya
kejang dirumah 2x,
demam, diare 4 kali Terpapar linkungan panas
/24 jam

DO : Klu sedang, Proses penyakit (mis.

kesehatan Infeksi, kanker)
komposmetis, akral
hangat
Terpasang infus pada Ketidak sesuaian pakaian
kaki dengan suhu lingkungan
TTV :
N : 110 x/ menit
RR : 24 x/ menit Peningkatan laju
S : 37.5 O C metabolisme
SPO2 : 98 %

Respon trauma

Hipertermia

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (Infeksi bakteri salmonella
typhosa

12
 Rencana Asuhan Keperawatan

Nama : An. Sahratul Aini No. RM : 270228

Umur : 2 Tahun Dx : KDK
Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan/Kamar : IRNA II (06)

No DIAGNOSA PERENCANAAN IMPLEMENTASI

TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1 2 3 4 5 6
1. HIPETERMI Setelah dilakukan Manajemen hipertermi 1. Untuk mengetahui 1. Mengidentifikasi penyebab
asuhan keperawatan Observasi faktor penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi,
selama 1x 24 jam Observasi 2. Untuk mengetahui terpapar lingkunyan panas )
diharapkan 1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. tingkat perkembangan 2. Memonitor suhu tubuh
termoreguler membaik Dehidrasi, terpapar lingkunyan panas ) suhu pasien 3. Menyiapkan lingkungan
dengan kriteria hasil : 2. Monitor suhu tubuh 3. Mengstabilkan suhu yang dingin
1. Kejang menurun Terapeutik tubuh 4. Melonggarkan atau lepaskan
2. Takikardi menurun 3. Siapkan lingkungan yang dingin 4. Memudahkan pakaian oral
3. Suhu tubuh membaik 4. Longgarkan atau lepaskan pakaian oral keluarnya keringat 5. Mengatasi kecemasan,
4. Kadar glukosa darah 5. Berikan cairan obat 5. Menjelaskan manfaat meredahkan kejang
membaik 6. Ganti linen setiap hari atau lebih sering obat Diazepam puyer 6. Mengganti linen setiap hari
jika mengalami hiperhidrosis (keringat 3x2mg atau lebih sering jika
berlebih) 6. Memberikan mengalami hiperhidrosis
7. Lakukan pendinginan eksternal (mis. kenyamanan pasien (keringat berlebih)
Selimut hipotermia atau kompres dahi, 7. Penurunan suhu tubuh 7. Melakukan pendinginan
leher, dada, abdomen, aksila) 8. Istirahat yang cukup eksternal (mis. Selimut
Edukasi 9. Mengetahui cairan hipotermia atau kompres
8. Anjurkan tirah baring dalam tubuh yang dahi, leher, dada, abdomen,
Kolaborasi kurang ketika suhu aksila)
9. Kolaborasi pemberian cairan dan tubuh turun 8. Menganjurkan tirah baring
elektrolit intravena, jika perlu 9. Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena,

13
 EVALUASI

NO. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Hipetermia S : ibu klien mengatakan anaknya kejang di
rumahnya, demam (-)

O : Klu Sedang, kesadaran komposmetis

TTV :
S : 36, 5oc
N :105 x/menit
RR : 23 x/ menit
Spo2 : 98 %

A : kejang berkurang, demam (-)

P : lanjutkan intervensi
- Memonitor suhu tubuh
- Menganjurkan kompres bila hangat
- Menciptakan swasana yang aman dan
nyaman

14
CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Nama : CM :
Umur : Ruang :
Jenis
Kelamin : Dx :

No Tanggal DP Catatan Perkembangan Pelaksana

Penulis
1 TTD

2 Penulis
TTD

Penulis
3 TTD

15