ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “N” DENGAN KEBUTUHAN CAIRAN

DAN ELEKTROLIT DI RSUD KOTA MATARAM

TAHUN 2019

Nama mahasiswa : Muhammad Rosyidi

Tempat praktek : Ruang IRNA 3C RSUD Kota Mataram
Tanggal : 7 s/d 10 Oktober 2019

I. PENGKAJIAN
A. Identitas diri klien
Nama : Ny. N
Suku : Sasak
Umur : 55 tahun 9 bulan
Pendidikan : SMP
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Dugantini, Seganteng.
Tanggal masuk RS : 6 Oktober 2019
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 7 Oktober 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
B. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
Bengkak pada kaki dan tangan, lemas, mual, muntah dan nafsu makan menurun sejak
1 minggu yang lalu.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang diantar keluarga melalui IGD pada tanggal 6 Oktober 2019 pukul 09.58
wita dengan keluhan bengkak pada kaki dan tangan, lemas sejak 1 hari yang lalu serta
mual dan muntah yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Di IGD dilakukan
pemeriksaan dengan hasil TD 10/100 mmHg, Nadi 90x/menit, nafas 20x/menit, suhu
360 c, terdapat edema pada ekstremnitas atas dan bawah, pucat dan klien ditempatkan
pada triage zona hijau. Kemudian pukul 15.10 wita klien di pindahkan ke ruang IRNA
3C untuk mendapatkan perawatan lanjutan.

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 19

 3. Riwayat Penyakit Dahulu.
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit kencing manis sejak 5 tahun yang lalu,
penyakit Asma, jantung di sangkal klien.
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan
Diagnosa awal klien di IGD adalah Dispepsia dan anemia, kemudian di lakukan
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan Darah lengkap, ureum, kreatinin, GDS
dan elektrolit didapatkan hasil : HGB 7,3 gr/dL, GDS 190 mg/dL, Ureum 90,0 mg/dL,
Kreatinin 7,99 mg/dL, Natrium 132 mmol/L, kalium 5,9 mmol/L. Setelah dikonsulkan
ke DPJP Diagnosa yang ditegakkan adalah CKD + Anemia + DM Tipe II. Terapi yang
telah didapatkan dari IGD adalah IVFD NS 0,9 % 10 tpm, Amlodipin 10 mg,
candesartan 16 mg, Furosemid via syrnge pump 5 mg/jam dan delanjutkan di
instruksikan untuk Transusi PRC sampai mencapai HGB >10 gr/dL dengan
Premedikasi furosemid 1 ampul dan lakukan pemeriksaan TIBC dan SI.
C. Pengkajian saat ini
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan awalanya ia hanya mengetahui bahwa ia mengalami kencing manis,
klien tidak mengetahui bahwa ia juga menderita penyakit ginjal. Ia mengatakan
selama di rumah jarang memeriksakan kesehatannya alaupun ia tahu memiliki riwayat
kencing manis.
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS : Diet Uremia rendah garam bentuk nasi lunak.
Intake makanan : klien mengatakan makanan yang diedika rumah sakit tidak
dihabiskan karena ia tidak nafsu makan dan merasa mual. Klien hanya menghabiskan
1/3 porsi makanan yang disediakan RS
Intake cairan: intake cairan peroral klien selama di rumah sakit dibatasi 600cc/24 jam.
Sampai saat pengkajian klien sudah minum ±200 cc. intake cairan melalui Intavena
750cc/24 jam.
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Klien mengatakan selama dirawat baru 1 kali BAB, konsistensi lembek dan
berwarna coklat. Klien tidak ada keluhan dengan pola BAB.

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 20

 b. Buang air kecil
Klien mengatakan ia sudah sering ke kamar mandi untuk buang air kecil. Sampai
saat pengajian ia sudah 4 kali BAK (±800 cc).
4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 2
Mandi 2
Toileting 2
Berpakaian 2
Mobilitas di tempat tidur 0
Berpindah 2
Ambulasi/ROM 2
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
5. Oksigenasi
klien tidak ada kelhan sesak nafas, tidak mendapatkan terapi 02 tambahan. SPO2 99 %,
tidak ada penggunaan otot bantu nafas.
6. Pola tidur dan istirahat
Klien mengatakan semalam masih bisa tertidur namun sering terbangun karena ingin
buang air kecil. Klien tidur mulai pukul 22.00 wita dan terbangun tengah malam, pagi
hari terbangun namun tidur lagi karena tidak ada aktivtas yang dilakukan.
7. Pola persepsual
Klien mengatakan tidak ada gangguan yang berarti pada alat inderanya. Ia masih dapat
mendengar dengan baik, melihat agak buram tapi belum memerikakan matanya, masi
dapat merasakan rasa makanan dan masih merasakan sakit saat di beri rangsangan
nyeri.
8. Pola persepsi diri
Klien mengatakan ia takut jika nanti harus cucidarah karena penyakitnya, ia takut
tidak bisa melakukan aktivtas seperti biasa lagi, namun ia tetap berdoa agar segera
dapat sembuh dari penyakitnya.

9. Pola seksualitas dan reproduksi

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 21

 Klien mengatakan ia masih menstruasi tapi tidak teratur, ia terakhir menstruasi bulan
Maret kemarin. Klien mengatakan ia memiliki 4 orang anak dan pernah memiliki
riwayat menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan sekali.
10. Pola peran hubungan
Klien mengatakan pencari nafkah adalah suaminya yang bekerja sebagai wiraswasta
dan ia memiliki peran sebagai IRT untuk mengurus rumah dan anak-anak, ia
mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga maupun tetangga. Untuk
berobat ia memiliki BPJS sehingga tidak terlalu mengkhawatirkan biaya perawatan di
RS.
11. Pola managemen koping-stess
Klien mengatakan ia kawatir dengan penyakitnya, ia khawatir bila penyakitnya tidak
bisa sembuh sehingga ia beranggapan bahwa ia hanya akan menjadi beban bagi
keluarganya.
12. Sistem nilai dan keyakinan
Klien menganut agama Islam, ia mengatakan saat dirawat di Rs ia tidak bisa
mengerjakan kewajibannya untuk sholat 5 waktu.
D. Pemeriksaan fisik
1. Pernafasan
a. Inspeksi :
1). Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest
2). Pola Nafas
Frekwensi Nafas : 22 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain
3). Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest
 lain-lain (simetris, ekspansi maksimal)

b. Palpasi :

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 22

 1). Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain (teraba sama pada lapang paru dextra dan sinistra)
c. Perkusi :
1). Batas Kanan : Sonor Pada semua lapang paru Kanan
2). Batas Kiri : Sonor Pada semua lapang paru kiri
d. Auskultasi :
1). Bunyi Nafas
Normal
Vasikuler di area lateral paru dextra dan sinistra
Bronchial di d atas manubrium sternii
Broncho vesikuler di midklavikula ICS 3
2). Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi …………..
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
3). Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni
e. Alat Bantu Pernafasan
 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator
2. Cardiovascular (Focus)
a. Inspeksi :
1). Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ICS 5 midklavikula (Apeks)

2). Pulsasi Jantung :

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 23

  Tak tampak
 Tampak, letak : ICS 5 midklavikula (Apeks)
b. Palpasi :
1). Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : ICS 5 midklavikula (Apeks)
2). Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks
3). Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.
c. Perkusi :
1). Batas Jantung Kanan : ICS 2 dan 4 Parasternal kanan
2). Batas Jantung Kiri : ICS 5 midklavikula
d. Auskultasi :
1). Bunyi Jantung I : tunggal reguler dan lebih keras di area apeks
2). Bunyi Jantung II : tunggal, reguler dan lebih keras di area aorta
3). Bunyi Jantung III : tidak terdengar
4). Bunyi Jantung IV : tidak terdengar
5). Bising Jantung :
 Mitral  Aorta  Trikuspidal
 Pulmunal  Defect Septal  Gerakan Perikard
e. Nadi
Frekuensi: 80 x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler Lemah
f. Irama : Sinus Rhytm
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :
g. Tekanan Darah : 140/90 mmHg
h. Bunyi Jantung :  Normal
Tambahan  Ada  Tidak Ada, jenis …………
i. Letak Jantung

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 24

 Ictus cordis teraba pada ICS 5 3 cm sinistra dari midklavikula
j. Pembesaran Jantung :  ya  tidak
k. Nyeri Dada :  ya  tidak
l. Clubbing Finger :  ya  tidak
3. Persarafan
a. Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
b. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
c. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi
d. Koordinasi Gerak :  ya  tidak
e. Kejang :  ya  tidak
f. Lain-lain (Tidak ada)
4. Penginderaan
a. Mata (Penglihatan)
1). Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
2). Visus : Tidak terkaji
3). Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
4). Reflek Cahaya : Positif  Negatif
5). Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
6). Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
7). Buta Warna :  tidak  ya, jenis……
8). Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak
9). Konjungtiva :  Normal  Pucat/Anemis
b. Hidung (Penciuman)
1). Bentuk :  Normal  Denasi

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 25

 2). Gangguan Penciuman  Ya  Tidak
c. Telinga (Pendengaran)
1). Aurikel :  normal  anomaly  keterangan……...
2). Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
3). Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
4). Gangguan pendengaran :  ya  tidak
5). Tinitus :  ya tidak
d. Perasa:
Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan ………
e. Peraba
 Normal  Kelainan, sebutkan ……………..
5. Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi
Produksi urine 1600 ml/hari Frekuensi 8-9x/hari
Warna: kuning Bau : pesing Lain-lain ……………
6. Pencernaan
a. Mulut dan Tenggorokan
1). Selaput Lendir Mulut :  Lembab Merah  Stomatis
2). Lidah :  Hiperemik  Kotor  lain-lain
3). Rongga Mulut :  Tidak berbau  Berbau
4). Gigi :  Gigi bersih  Gigi kotor
5). Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain ………………..

b. Abdomen

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 26

  Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
1). Pembesaran Hepar :  ya  tidak
2). Pembesaran Lien :  ya  tidak
3). Asites :  ya  tidak
4). Lain-lain …………………..
c. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1 x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak
7. Otot, Tulang Dan Integument
a. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak  ya lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya lokasi ……………
Edema :  Tidak  ya lokasi Ekstremnitas Atas dan bawah
+ + Drajat II
+ +
b. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi
Turgor :  Elastik  Tidak elastik
CRT :  >2 detik  <2 detik

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 27

 c. Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis lain-lain, sebutkan Normal
8. Reproduksi
a. Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal tidak normal, Ket.............
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket............
b. Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak
Kelamin
Bentuk normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ………………
Siklus Haid : Tidak Teratur
9. Endokrin
a. Faktor Alergi  ya  tidak
1). Manifestasi :-
2). Cara mengatasi :-
b. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio DPT  Hepatitis Keterangan : Klien tidak tahu imunisasi
jenis apa yang diberikan saat masih kecil.
c. Kelainan endokrin : Riwayat DM
E. Program terapi
1. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Lengkap
Tanggal : 6 Oktober 2019
Parameter Hasil Unit Nilai rujukan
HGB 7.3 [g/dl] 11.0 – 16.5
RBC 2.46 [10^6/uL] 3.8 – 6.0
HCT 21 [%] 35.0 – 50.0
WBC 8,99 [10^3/uL] 4.0 – 10.0

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 28

 b. Hematologi, Kimia Darah dan Elektrolit
Tanggal : 6 Oktober 2019
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal range Flag
BUN 90.0 mg/dl 6-20 H
Creatinin 7.99 mg/dl 0.67-1.5 H
Natrium 132 mmol/l 135-145 L
Kalium 5.9 mmol/l 3.5-5.5 H
Chlorida 101 mmol/l 96-106 N
GDS 190 mg/dl 80-120 H
TIBC 240 ug/dL 250-425 L
SI 48 Ug/dL 50-170 L

2. Balance Cairan

Oral 600 cc
Intake Infus Nacl 0.9% 750 cc
Cairan Terapi Obat IV dan Transfusi 300 cc
Metabolisme makanan 300 cc
Jumlah Intake 1950 cc
Urine 1000 cc
Feses 100 cc
Output
IWL 600 cc
Muntah 100 cc
Jumlah Output 1800 cc
Balance Cairan (Intake-Output) +150 cc

3. Status Nutrisi

Antropometri 1. Tinggi Badan : 154 cm

2. Berat Badan : 70 kg
60
3. IMT : =25,31 (Overweight)
( 1,54 ) x(1,54 )

Biokimia 1. HGB : 7,3 gr/dL

2. GDS : 192 mg/dL
3. BUN : 90 mg/dL
4. SC : 7,99 mg/dL
5. TIBC : 240 ug/ul
6. SI : 48 ug/ul

Clinis 1. Tampak pucat

2. Konjungtiva anemis
3. Tampak lemas

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 29

 4. Mual

Diet Diet uremia rendah garam

4. Terapi

Tanggal Terapi Dosis Rute Waktu

6-10 Amlodipine 10 mg Oral /24 jam

/10/2019
Candesartan 16 mg Oral /24 jam

Furosemid 5 mg IV (SP) /jam

Nacl 0,9% 10 tpm IV 24 jam

Omeprazole 40 mg IV /12 jam

7/10/2019 Tranfusi PRC I 250 cc IV /hari (Target

HGB>10 gr/dL)

8/10/2019 Tranfusi PRC 250 cc IV /hari (Target

II HGB>10 gr/dL)

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa Data

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 30

 No Data (sign/symton) Etiologi Masalah
1 Subjektif : DM, Hipertensi, Intake Perfusi Perifer
Zat besi Kurang
Klien mengatakan badan lemas Tidak efektif
dan aktivitas di bantu oleh Viskositas darah, volume
darah ke ginjal
keluarga.
Objektif : Kerusakan ginjal
1. Kulit Pucat
Gangguan fungsi ginjal
2. Konjungtiva anemis kronik
3. Tampak lemas Produksi eritropoetin
4. CRT >2 detik
Fungsi Sumsum tulang
5. HGB : 7,3 gr/dL belakang
6. GDS : 192 mg/dL
, Produksi eritrosit
7. TIBC : 240 ug/ul
HGB , kulit pucat, CRT
8. SI : 48 ug/ul
9. TTV : TD : 140/90 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 22x/menit

2 Subjektif : CKD Hipervolemia

Klien mengatakan Bengkak pada
Kerusakan glomerolus
kaki dan tangan, badan terasa
Permeabilitas kapiler
lemas.
Objektif : Loss Protein
1. Edema pada ekstremnitas
Tekanan osmotik koloid
Drajat II
Transudasi cairan
+ +
intravaskular ke
+ + interstisiil
2. Balance cairan +150 cc
Aktivasi renin
3. BUN : 90 mg/dL angiotensin aldoteron
4. SC : 7,99 mg/dL
Retensi Na dan Air
5. Natrium : 132 mmol/l
Edema
6. Kalium : 5,9 mmol/l
7. Klorida : 101 mmol/l
8. TTV : TD : 140/90 mmHg

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 31

 HR : 80x/menit
RR : 22x/menit

3 Subjektif : CKD Resiko Defisit

Klien mengeluh Lemas, mual, Nutrisi
Kerusakan tubulus
muntah dan nafsu makan
Menumpuknya toksik
menurun sejak 1 minggu yang
metabolik (urea,
lalu. klien mengatakan makanan kreatnin)
yang disediakan rumah sakit
Uremia
tidak dihabiskan karena ia tidak
Ggn keseimbangan asam
nafsu makan dan merasa mual.
basa
Objektif :
Iritasi lambung
1. Klien hanya menghabiskan
1/3 porsi makanan yang Asam lambung
disediakan RS.
Mual, muntah
2. IMT : 25,31 (Overweight)
3. HGB : 7,3 gr/dL
4. GDS : 192 mg/dL
5. TIBC : 240 ug/ul
6. SI : 48 ug/ul
7. BUN : 90 mg/dL
8. Klien tampak lemas, pucat
9. Klien mendapat Diet uremia
rendah garam

B. Rumusan Diagnosa Keperawatan

1. Perfusi Perfer tidak efektif berhubungan dengan Penurunan Produksi Hemoglobin
ditandai dengan, Klien mengatakan badan lemas dan aktivitas di bantu oleh
keluarga, Kulit Pucat, Konjungtiva anemis, Tampak lemas, CRT >2 detik, HGB :
7,3 gr/dL, GDS : 192 mg/dL, TIBC : 240 ug/ul, SI : 48 ug/ul, TTV : TD : 140/90
mmHg, HR : 80x/meni, RR : 22x/menit.
2. Hipervolemia berhubungan dengan Retensi Natrium dan Air ditandai dengan,
Klien mengatakan Bengkak pada kaki dan tangan, badan terasa lemas, Edema
pada ekstremnitas, Balance cairan +150 cc, BUN : 90 mg/dL, SC : 7,99 mg/dL,

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 32

 Natrium : 132 mmol/l, Kalium : 5,9 mmol/l, Klorida : 101 mmol/l, TTV : TD :
140/90 mmHg, HR : 80x/meni, RR : 22x/menit.
3. Resiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan Peningkata asam lambung ditandai
dengan Klien mengeluh Lemas, mual, muntah dan nafsu makan menurun sejak 1
minggu yang lalu. klien mengatakan makanan yang disediakan rumah sakit tidak
dihabiskan karena ia tidak nafsu makan dan merasa mual, Klien hanya
menghabiskan 1/3 porsi makanan yang disediakan RS, IMT : 25,31 (Overweight),
HGB : 7,3 gr/dL, GDS : 192 mg/dL, TIBC : 240 ug/ul, SI : 48 ug/ul, BUN :
90 mg/dL, Klien tampak lemas, pucat, Klien mendapat Diet uremia rendah garam.

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 33

III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny.N Diagnosa : CKD +Anemia + DM Tipe II
Umur : 55 tahun Ruang : Irna III C
A. Prioritas Diagnosa
1. Perfusi Perifer tidak efektif
2. Hipervolemia
3. Resiko Defisit Nutrisi
B. Intervensi
Tanggal Perencanaan : Senin, 6 Oktober 2019

No Dx Tujuan Intervensi Rasional Paraf

1 Setelah dilakukan tindakan Perawatan sirkulasi : arterial
keperawatan selama 2 x 24 jam insuficiency
maka perfusi perifer adekuat 1. Kaji tanda-tanda perfusi 1. Kelompok tanda dan gejala
dengan kriteria hasil : (L.02011) jaringan yang menurun. tertentu terjadi dengan penyebab
1. Keluhan lemas berkurang yang berbeda. Evaluasi
2. Aktivitas Mandiri memberikan dasar untuk
3. Kulit tidak Pucat perbandingan di masa depan
2. Kaji kemungkinan faktor
4. Konjungtiva tidak anemis 2. Beberapa contoh termasuk
penyebab yang terkait dengan
5. Tidak Tampak lemas sindrom kompartemen,
aliran darah arterial sementara
6. CRT <2 detik pemalsuan cor, emboli, kateter
terganggu
7. HGB : 11.0 – 16.5 gr/dL arteri di dalam tempat tinggal,
posisi, trombus, dan
Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 34
 8. GDS : 80-120 mg/dL vasospasme. Deteksi dini
9. TIBC : 250-425 ug/ul sumber memudahkan
10. SI : 50-170 ug/ul manajemen yang cepat dan
11. TTV : TD : 120/00 mmHg efektif
HR : 60-100x/menit 3. Tinjau kembali data 3. Studi pembekuan darah
RR : 16-20x/menit laboratorium (ABG, BUN, digunakan untuk menyimpulkan
kreatinin, elektrolit, rasio atau memastikan bahwa faktor
normalisasi internasional, dan pembekuan tetap berada dalam
waktu protrombin atau waktu tingkat terapeutik. Alat
tromboplastin parsial) jika pengukur perfusi atau fungsi
antikoagulan digunakan untuk organ. Penyimpangan dalam
pengobatan koagulasi dapat terjadi sebagai
efek tindakan terapeutik.
4. Gunakan oximetry nadi untuk 4. Oksimetri pulsa adalah alat yang
memantau saturasi oksigen dan berguna untuk mendeteksi
denyut nadi perubahan oksigenas
5. Periksa pucat, sianosis, bedak, 5. Kaji kualitas setiap denyut nadi.
kulit dingin atau berkerut Tidak adanya kekeruhan perifer
harus segera dilaporkan atau
ditangani. Vasokonstriksi
sistemik akibat penurunan curah
jantung dapat dimanifestasikan

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 35

 oleh perfusi kulit yang
berkurang dan hilangnya denyut
nadi. Oleh karena itu, penilaian
diperlukan untuk perbandingan
konstan
6. Tranfusi PRC dapat mengganti
6. Kolaborasi: kurangnya HGB secara cepat,
a. Transfusi PRC 2 kolf Pemeriksan Laboratorium DL
b. Cek DL untuk mengevaluasi
keberhasilan tindakan.

2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan

keperawatan selama 3x24 jam 1. Pertahankan catatan intake dan
1. Informasi tersebut dapat
diharapkan cairan seimbang output yang akurat
membantu mengarahkan
dengan kriteri hasil:
manajemen. Riwayat mungkin
1. Klien mengungkapkan
termasuk peningkatan cairan
Bengkak pada kaki dan
atau asupan sodium.
tangan berkurang, badan
2. Mempermudah pemantuan
terasa lemas. 2. Pasang urin kateter jika
haluaran urin
2. Edema pada ekstremnitas diperlukan
3. Semua indikator status
3. Balance cairan - cc 3. Monitor hasil lab yang sesuai
cairan dan terapi panduan
4. BUN turun <5 mg/dL dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin )
Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 36
 5. SC turun <1,1 mg/dL 4. Monitor vital sign
6. Natrium : 135-145 mmol/l
4. Vital sign menunjukkan
7. Kalium : 3,7-5,6 mmol/l 5. Monitor indikasi retensi /
gambaran status cairan pasien.
8. TTV : TD : 120/80 mmHg kelebihan cairan (cracles, CVP ,
5. Edema, DVJ merupakn
a. HR : 60-100x/menit edema, distensi vena leher,
tanda kelebihan cairan di tubuh.
9. RR : 16-20x/menit asites)
6. Kaji lokasi dan luas edema

7. Monitor masukan makanan / 6. Menentukan perkiraan

cairan jumlah kelebihan cairan
8. Berikan diuretik sesuai interuksi 7. Mempermudah perhitungan
Balance cairan
8. Diuretik dapat
9. Kolaborasi pemberian obat. meningkatkan pengeluaran
cairan melalui urin
9. Obat-obatan simptomatis
diperlukan untuk mengatasi
gejala yang dirasakan pasien

3 Setelah dilakukan tindakan Nutrition Management.

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 37

 keperawatan selama 3x24 jam 1. Kaji adanya alergi makanan 1. Alergi terhadap makanan
diharapkan tidak terjadi defisit tertentu memperburuk kondisi
nutrisi dengan kriteria hasil : pasien
1. Klien tidak mengeluh 2. Kolaborasi dengan ahli gizi 2. Ahli gizi melakukan assesmet
Lemas, mual dan muntah untuk menentukan jumlah kalori yang komprehensif terhadap
2. Nafsu makan meningkat, dan nutrisi yang dibutuhkan kebutuhan nutrisi dan dapat
makanan yang disediakan pasien merencanakan diet yang tepat
rumah sakit dihabiskan untuk pasien
karena ia tidak nafsu makan 3. Yakinkan diet yang dimakan 3. Makanan tinggi serat
dan merasa mual. mengandung tinggi serat untuk memberikan perasaan kenyang
3. IMT : 25,31 (Overweight) mencegah konstipasi lebih lama dan mencegah
Turun terjadinya konstipasi
4. HGB : 11-16 gr/dL 4. Ajarkan pasien bagaimana 4. Catatan makanan yang tepat
5. GDS : 80-120mg/dL membuat catatan makanan meninngkatkan nutrisi
6. TIBC : 250-425 ug/ul harian.
7. SI : 50-170 ug/ul 5. Monitor adanya penurunan BB 5. Penurunan berat badan
TTV : TD : 120/00 mmHg dan gula darah mengindikasikan kurangnya
HR : 60-100x/menit intake makanan
RR : 16-20x/menit 6. Monitor lingkungan selama 6. Lingkungan yang nyaman
8. Klien tidak tampak lemas, makan menambah nafsu makan
tidak pucat 7. Jadwalkan pengobatan dan 7. Jadwal terapi saat pengobatan
tindakan tidak selama jam

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 38

 9. Konjungtiva tidak anemi makan mengurangi nafsu makan
8. Monitor turgor kulit
8. Turgor kulit yang baik
mengindikasikan perbaikan
9. Monitor kekeringan, rambut status nutrisi
kusam, total protein, Hb dan 9. Status nutrisi dapat terkaji
kadar Ht dengan melihat clinis dan hasil
10. Monitor mual dan muntah laboratorium
10. mual dan muntah mengurangi
11. Monitor pucat, kemerahan, dan intake nutrisi
kekeringan jaringan konjungtiva 11. pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva merupakan tanda
12. Monitor intake nuntrisi kekurangan nutrisi
12. mengetahui kebutuhan nutrisi
13. Informasikan pada klien dan pasien
keluarga tentang manfaat nutrisi 13. informasi yang baik
meningkatkan pengetahuan
keluarga dan pasien
14. Atur posisi semi fowler atau pentingnya nutrisi
fowler tinggi selama makan 14. posisi meningkatkan perasaan
15. Kelola pemberan anti emetik.

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 39


16. Pertahankan terapi IV line
nyaman klien saat makan
15. antiemetik menguragi perasaan
mual
16. terapi IV sebagai alternatif
tambahan nutrisi

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny.N Diagnosa : CKD +Anemia + DM Tipe II
Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 40
 Umur : 55 tahun Ruang : Irna III C

No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 Senin, 7 1. Mengkaji tanda-tanda perfusi Pukul 20.00 wita
Oktober 2019 jaringan yang menurun. S : Klien mengatakan masih merasa lemas dan
Pukul 09.30 2. Meninjau kembali data lelah.
wita laboratorium (BUN, kreatinin, O : Kulit masih pucat, konjungtiva masih anemis,
elektrolit) akral hangat, tidak ada reaksi alergi terhadap
3. Menggunakan oximetry nadi untuk transfusi darah, SPO2 99%, tidak ada
memantau saturasi oksigen dan sianosis, HGB 8,4 gr/dL, Ureum 90 mg/dl,
denyut nadi kreatinin 7,99 mg/dL. Tidak ada keluhan
4. Memeriksa tanda gangguan sesak dan klien tampak lebih segar pasca
sirkulasi (pucat, sianosis, , kulit pemberian transfusi darah 1 kolf. TD 140/90
dingin atau berkerut) mmhg, HR 78x/menit, Suhu 36,20c, RR
5. Berkolaborasi pemberian: 23x/menit.
a. Transfusi PRC 1 kolf A : Masalah belum teratasi
b. Cek DL P : Intervensi lanjut
1. Kaji tanda perfusi menurun
2. Tinjau hasil laboratorium
3. Periksa TTV
4. Kolaborasi pemberian PRC 1 kolf.

2 Senin, 7 oktober 1. Mempertahankan catatan intake Pukul 20.00 wita

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 41

 2019 dan output cairan yang akurat S : Klien mengatakan tangan kaki masih bengkak,
Pukul 09.40 2. Memasang urin kateter sudah meghabiskan 1 botol air mineral (600
wita 3. Membatasi asupan cairan maksimal cc).
600 cc/hari O : Klien sudah menghabiskan 1 botol air mineral
4. Memonitor hasil lab yang sesuai (600 cc), 1 fles infus Nacl 0,9% (500 cc),
dengan retensi cairan (BUN, SC intake cairan peroral dibatasi 600 cc/24 jam,
dan elektrolit) terpasang kateter urin, urin tampung 1600
5. Memonitor vital sign cc/24 jam, ureum 90 mg/dL, kreatinin
6. Monitor indikasi retensi / kelebihan 7,99mg/dL, Natrium : 132 mmol/l, Kalium :
cairan (cracles, edema, distensi 5,9 mmol/l, Klorida : 101 mmol/l, masih
vena leher, asites) terdapat edema pada ekstremnitas atas dan
7. Mengkaji lokasi dan luas edema bawah drajat II, tidak ada DVJ, tidak ada
8. Memberikan diuretik sesuai asites, tidak ada suara nafas crackles, tidak ada
interuksi (Furosemid Pump 5 keluhan sesak, dan klien diberikan diuretik
mg/jam) furosemid pump 5 mg/jam serta terapi
9. Berkolaborasi pemberian terapi tambahan amlodipin dan candesartan 16 mg.
obat Amlodipin dan candesartan. Balance cairan – 1000 cc.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi Lanjut
1. Pantau Balance cairan
2. Pertahankan Batasan cairan oral 600cc/24

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 42

 jam
3. Monitor tanda kelebihan cairan
4. Pertahankan terapi diuretik
5. Monitor TTV
6. Lanjut terapi sesuai Advice dokter.
7. Monitor hasil laboratorium

3 Senin, 7 Oktoer 1. Mengkaji adanya alergi makanan Pukul 20.00 wita

2019 2. Menjadwalkan pengobatan dan S : Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap
Pukul 10.00 tindakan tidak selama jam makan makanan, masih mual namun sudah tidak
wita 3. Memonitor turgor kulit muntah dan nafsu makan masih kurang.
4. Memonitor kekeringan, rambut O : Pengobatan dijadwalkan pukul 09.00 dan
kusam, Hb dan kadar Ht pukul 21.00 wita, turgor kulit baik, tidak ada
5. Memonitor mual dan muntah anda dehidrasi, rambut tidak kusam, HGB 7,3
6. Memonitor pucat, kemerahan, dan gr/dl, masih tampak pucat, konjungtiva anemis,
kekeringan jaringan konjungtiva makan yang dsedikan RS tidak dihabiskan
7. Memonitor intake nuntrisi (makan1/2 porsi dari yang disedikan), posisi di
8. Menginformasikan pada klien dan berikan semifowler, klien mendapat diet
keluarga tentang manfaat nutrisi uremia bentuk lunak dan mendapatkan terapi
9. Mengatur posisi semi fowler omeprazole 2x40 mg/IV.
10. Berkolaborasi dengan ahli gizi A : Masalah belum teratasi
untuk menentukan jumlah kalori P : Intervensi lanjut
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 43
 11. Berkolaborasi pemberian
anti emetik (omeprazole 40 mg)
terapi 1. Monitor turgor kulit
2. Monitor tanda malnutrisi
3. Timbang berat badan
4. Monitor mual dan muntah
5. Pertahakan posisi semifowler setiap makan
6. Ciptakan lingkungan nyaman
7. Pertahankan diet uremia bentuk lunak
8. Lanjut terapi sesuai Advice

1 Selasa, 8 1. Mengkaji keluhan klien. Pukul 20.00 wita

Oktober 2019 2. Mengkaji tanda perfusi menurun S : Klien mengatakan merasa lebih segar dan
Pukul 08.00 (pucat, konjungtiva anemis, sudah tidak lelah seperti kemarin.
wita penurunan kesadaran, SPO2 O : Kulit sudah tidak pucat, konjungtiva normal,
menurun) akral hangat, tidak ada reaksi alergi terhadap
3. Monitor Tanda-tanda vital transfusi darah ke II, SPO2 100%, tidak ada
(TD,HR,S,RR) sianosis, HGB 10,8 gr/dL, GDS 180 mg/dL.
4. Berkolaborasi pemberian PRC ke Tidak ada keluhan sesak dan klien tampak
II 1 kolf dengan premedikasi lebih segar pasca pemberian transfusi darah
Furosemid 1 Ampul. ke II. TD 130/90 mmHg, HR 84x/menit,
5. Meninjau hasil laboratorium DL Suhu 36,20c, RR 18x/menit, CRT <2 detik.
Pasca Tranfusi Darah Ike II A : Perfusi perifer Efektif
P : Intervensi dihentikan.
2 Selasa, 8 1. Memantau Balance cairan/24 jam Pukul 20.00 wita

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 44

 Oktober 2019 S : Klien mengatakan tangan dan kaki masih
Pukul 8.15 wita 2. Mempertahankan Batasan cairan bengkak, sudah minum air ±500 cc
oral 600cc/24 jam O : Klien sudah menghabiskan 1 fles infus Nacl
3. Memonitor tanda kelebihan cairan 0,9% (500 cc), intake cairan peroral dibatasi
4. Mempertahankan terapi diuretik 600 cc/24 jam, urin tampung 1200 cc/24 jam,
Furosemid Pump 5 mg/jam masih terdapat edema pada ekstremnitas atas
5. Memonitor TTV dan bawah drajat I, tidak ada DVJ, tidak ada
6. Melanjutkan terapi cansesartan asites, tidak ada suara nafas crackles, tidak ada
sesuai Advice dokter. keluhan sesak, dan klien masih diberikan
diuretik furosemid pump 5 mg/jam serta terapi
tambahan candesartan 16 mg dan Amlodipin
stop. Balance cairan – 7000 cc.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi Lanjut
1. Pantau Balance cairan
2. Pertahankan Batasan cairan
3. Monitor tanda klebihan cairan
4. Pertahankan terapi diuretik furosemid pump
2,5 mg/jam
5. Lanjutterapi candesartan 8 mg
6. Monitor hasil laboratorium

3 Selasa, 8 1. Memonitor turgor kulit Pukul 20.00 wita

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 45
 Oktober 2019
Pukul 08.30 2. Memonitor tanda malnutrisi
wita 3. Menimbang berat badan
4. Memonitor mual dan muntah
5. Mempertahakan posisi semifowler
setiap makan
6. Menciptakan lingkungan nyaman
7. Mempertahankan diet uremia bentuk
lunak
8. Melanjutkan terapi sesuai Advice
Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram
S : Klien mengatakan sudah tidak mual dan tidak
mutah, nafsu makan masih kurang.
O : turgor kulit elastis, tidak ada tanda dehidrasi,
rambut tidak kusam, HGB 10,8 gr/dl, sudah
tidak pucat, konjungtiva tidak anemis, BB
turun 57 kg, makan yang dsedikan RS masih
belum dapat dihabiskan (makan masih habis
1/2 porsi dari yang disedikan), posisi di
berikan semifowler setiap makan, klien masih
mendapat diet uremia bentuk lunak dan
mendapatkan terapi omeprazole 2x40 mg/IV.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjut
1. Memonitor turgor kulit
2. Memonitor tanda malnutrisi
3. Menimbang berat badan
4. Memonitor mual dan muntah
5. Mempertahakan posisi semifowler setiap
makan
6. Menciptakan lingkungan nyaman
7. Mempertahankan diet uremia bentuk lunak
46
 8. Melanjutkan terapi sesuai Advice

2 Rabu, 9 Oktober 1. Memantau Balance cairan/24 jam Pukul 12.30 wita

2019 2. Mempertahankan Batasan cairan S : Klien mengatakan bengkak pada tangan dan
Pukul 08.30 oral 600cc/24 jam kaki sudah berkurang, minum air ± 500 cc
wita 3. Memonitor kembali tanda O : Klien sudah menghabiskan 1 fles infus Nacl
kelebihan cairan 0,9% (500 cc), intake cairan peroral dibatasi
4. Menurunkan dosis terapi diuretik 600 cc/24 jam, urin tampung 1000 cc/24 jam,
Furosemid Pump 2,5 mg/jam masih terdapat edema pada ekstremnitas atas
5. Memonitor TTV dan bawah drajat I, tidak ada DVJ, tidak ada
6. Pantau hasil Laboratorium BUN, asites, tidak ada suara nafas crackles, tidak ada
SC dan Elektrolit. keluhan sesak, dan dosis diberikan diuretik
7. Melanjutkan terapi cansesartan 8 furosemid pump 2,5 mg/jam dan candesartan 8
mg sesuai Advice dokter. mg. ureum 75 mg/dL, kreatinin 6,3 mg/dL,
Natrium : 134 mmol/l, Kalium : 5,1 mmol/l,
Balance cairan – 5000 cc.
A : Hipervolemi belum teratasi
P : Intervensi Dihentikan, Discharge palnning
1. KIE kontrol hari senin 14 oktober 2019
2. Batasi Asupan Garam dapur
3. Batasi Intake ciaran

3 Rabu, 9 Oktober 1. Memonitor turgor kulit Pukul 12.30 wita

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 47

 2019 2. Memonitor tanda malnutrisi
Pukul 08.30 3. Menimbang berat badan
wita 4. Memonitor mual dan muntah
5. Mempertahakan posisi semifowler
setiap makan
6. Menciptakan lingkungan nyaman
7. Mempertahankan diet uremia bentuk
lunak
8. Melanjutkan terapi sesuai Advice
Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram
S : Klien mengatakan sudah tidak mual dan tidak
mutah, nafsu makan sudah meningkat.
O : turgor kulit elastis, tidak ada tanda dehidrasi,
rambut tidak kusam, sudah tidak pucat,
konjungtiva tidak anemis, berat badan 57 kg
makan yang dsedikan RS masih belum dapat
dihabiskan (makan habis 3/4 porsi dari yang
disedikan), posisi di berikan semifowler setiap
makan, klien masih mendapat diet uremia
bentuk lunak dan mendapatkan terapi
omeprazole 2x40 mg/IV.
A : Defisit Nutrisi tidak terjadi
P : Intervensi dihentikan, Discharge planning
1. KIE kontrol hari senin 14 oktober 2019
2. Batasi Asupan Garam dapur
3. Batasi Intake ciaran
48
V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny.N Diagnosa : CKD +Anemia + DM Tipe II
Umur : 55 tahun Ruang : Irna III C

No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf

1 Rabu, 8 S : Klien mengtakan badan terasa lebih segar, sudah
oktober 2019 tidak lemas.
Pukul 08.15 O : Aktivitas Mandiri, Kulit tidak Pucat,
wita Konjungtiva tidak anemis, Tidak Tampak
lemas, CRT <2 detik, HGB : 10,8 gr/dL, GDS
: 179 mg/dL. TTV : TD : 130/80 mmHg HR :
80x/menit. RR : 16-20x/menit
A : Perfusi jaringan efektif
P : Intervensi dihentikan, Pasien BPL
Discharge Planning
2 Rabu, 8 S : Klien mengatakan Bengkak pada kaki dan
Oktober 2019 tangan berkurang, badan terasa lebih segar.
Pukul 14.30 O : Edema pada ekstremnitas, Balance cairan - 700
cc, BUN turun <75 mg/dL, SC turun 6,8
mg/dL, Natrium : 134 mmol/l, Kalium : 5,6
mmol/l, TTV : TD : 130/80 mmHg, HR :
80x/menit, RR : 18x/menit
A : Hipervolemia belum teratasi
P : Intervensi dihentikan, Pasien BPL
Discharge Planning

3 Rabu, 8 S : Klien mengatakan sudah tidak Lemas, tidak

Oktober 2019 mual dan tidak muntah, Nafsu makan
Pukul 14.30 meningkat,
wita O : Makanan yang disediakan rumah sakit
dihabiskan ¾ porsi. , IMT : 24 , 05
(Overweight) Turun, HGB : 10,8 gr/dL,
GDS : 179 mg/dL TTV : TD : 120/00 mmHg
HR : 80x/menit, Klien tidak tampak lemas,
tidak pucat , Konjungtiva tidak anemi

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 49

 A : Defisit Nutrisi tidak terjadi
P : Intervensi dihentikan, Pasien BPL
Discharge Planning

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 50