RM.

13h
RSUD Dr. R SOEDJONO SELONG No. RM :

SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS

PERMINTAAN SENDIRI Nama :

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ____________________________________________________________________

Umur / Kelamin : ________________________________ Tahun( L / P )

Alamat : ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

NIK : ____________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya menyatakan

KEINGINAN UNTUK PULANG PAKSA ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Terhadap diri saya sendiri * / Istri* / Anak* / Ayah* / IbuSaya* :

Nama : ___________________________________________________________________

Umur / Kelamin : __________________ Tahun( L / P )

Alamat : ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Dirawat di : ____________________________________________________________________

Dengan alasan : ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :

1. Telah diberikan informasi, penjelasan, motivasi serta peringatan akan bahaya, risiko serta
kemungkinan yang timbul akibat tidak dilakukan tindakan perawatan / tindakan (rawat inap)
2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter, bidan dan
perawat
3. Atas segala risiko yang terjadi sebagai akibat dari keinginan saya dan keluarga pulang atas
permintaan sendiri menjadi tanggung jawab dan risiko saya sendiri.

Selong, …………………………………………………… 20

Saksi I Dokter Yang Membuat Pernyataan

( …………………………………………… ) ( ……………………………………………. ) ( ………………………………………….. )

Saksi II

( …………………………………………… )

*) Coret yang tidakperlu