LAPORAN KASUSU ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN PADA KASUS PENUMONIA DI
RUANG IRNA II RSUD KOTA MATARAM

Nama mahasiswa : Rahmat tri aji hak

Tempat praktek : Irna II
Tanggal : desember 2023
1. pengkajian
a. Identitas diri klien
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Tgl lahir :
No RM :
Dx. Medis :
Stts menikah :
b. Identitas penangung jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Tgl lahir :
Stts menikah :
I. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS: sesak
2. Riwayat penyakit sekarang: klien datang ke IGD RSUD KOTA Mataram
dengan keluarganya pada tanggal desember 2023 klien datang dengan
keluhan sesak, batuk lemah, Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki
riwayat pneumonia 2 tahun lalu dengan tanda-tanda vital TD: 110/70
mmHg, N: 90 x/mnt, RR : 25 x/mnt S: 38 C. Spo2 : 95 %, GCS : 6
Somnolen
3. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga klien mengatakan tidak riwayat
penyakit keluarga
4. Riwayat Penyakit Dahulu : keluarga pasien mengatakan sebelumnya
pernah mengalami penyakit pneumonia 2 tahun lalu
5. Diagnosa medik pada saat MRS : pneumonia

1
II. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan :
a. keluarga pasien mengatakan pasien peduli dan sadar akan kesehatan
dirinya sendiri dan segera pergi memeriksa dirinya ke dokter.
b. Pasien sadar akan saat yang dideritanya saat ini
2. Pola nutrisi/metabolic
a. Intake makanan
 sebelum sakit
keluarga pasien mengatakan sebelum sakit makan seperti biasanya
2-3x sehari dengan porsi sedang atau dengan satu piring
 saat sakit
keluarga pasien mengatakan saat sakit makan menurun
b. Intake cairan
 Sebelum sakit
keluarga pasien mengatakan sebelum sakit biasanya minum dengan
air putih 8 gelas dalam sehari
 Saat sakit
keluarga pasien mengatakan saat sakit minum 5 gelas / hari
c. Buang air besar
 Sebelum sakit
keluarga pasien mengatakan biasanya BAB lancar
 Saat sakit
keluarga pasien mengatakan saat sakit BAB lancer
d. Buang air kecil
 Sebelum sakit
keluarga pasien mengatakan biasanya BAK lancar
 Saat sakit
keluarga pasien mengatakan BAK menggunakan pampers 1x sehari

2
3. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum  
Mandi  
Toileting  
Berpakaian  
Mobilitas di tempat tidur  
Berpindah  
Ambulasi/ROM  

 Keterangan:
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total
4. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun
tidur)
 Sebelum sakit
keluarga pasien mengatakan sebelum sakit ia tidur dengan
nyenyak kurang lebih 7-8 jam dalam sehari.
 Saat sakit
keluarga pasien mengatakan pasien kebanyakan tidur dan jika
terbangun pasien bicara ngaur kurang dari 1 jam dan tertidur lagi
5. Pola persepsual(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan : ormal
 Pendengaran : normal
 Pengecap : normal
6. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep
diri
 Klien mengatakan kawatir dengan keadaan dirirnya
7. Pola seksualitas dan reproduksi ( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi,
dll.)
 Tidak terkaji
8. Pola peran hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain,
kemampuan keuangan)
 Sebelum sakit

3
 Keluarga pasien mengatakan sering komunikasi dengan dengan keluarga
 Selama sakit
Keluarga pasien mengatakan sering komunikasi dengan dengan
keluarga
9. koping-stess (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 Sebelum sakit
keluarga pasien mengatakan jika ada masalah pribadi selalu cerita
dengan anaknya
 Saat sakit
keluarga pasien mengatakan jika ada masalah pribadi selalu cerita
dengan anaknya

10. Sistem nilai dan keyakinan(pandangan klien tentang agama, kegiatan

keagamaan, dll)
 Sebelum sakit
keluarga pasien mengatakan beragama islam dan rutin
menjalankan shalat
 Saat sakit
keluarga pasien mengatakan beragama islam dan rutin
menjalankan shalat

III. Pemeriksaan fisik

a Tingkat kesadaran : Somnolen
b TTV
 TD: 110/70 mmHg,
 N: 90 x/mnt,
 RR : 25 x/mnt
 S: 38 C.
 Spo2 : 95 %,
 GCS : 6 Somnolen
c Kepala
 Inspeksi
bentuk kepala normal, simetris antara kiri dan kanan, rambut
kotor, kulit kepala berketombe, rambut sedikit rontoh, warna
rambut sedikit putih,dan tidak ada lesi
 Palpasi
tidak ditemukan adanya nyeri tekan, tidak ada masa.

4
d Mata, telinga, hidung

a) Mata
 Inspeksi
bentuk normal, pupil isokor, reflek cahaya positif,klera
ikterus, konjungtiva anemis
 Palpasi
tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa.
b) Telinga
 Inspeksi
telinga simetris antara kiri dan kanan, telinga terlihat kotor,
tidak ada gangguan pendengaran, tidak terlihat otorhea.
 Palpasi :
tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa
c) Hidung
 Inspeksi : bentuk nornal, simetris antara kiri dan kanan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa
e Mulut
 Inspeksi
mukosa bibir bibir lembab, gigi tampak kotor, lidah tampak
kotor, rongga mulut sedikit berbau
f Leher
 Inspeksi : kesulitan menelan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa
g Dada/thoraks
 Inspeksi
bentuk dada simetris antara kiri dan kanan, tidak ada
edema,gerakan pernafasan intercostal, pola nafas reguler.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan,
 Perkusi :-
 Auskultasi
bunyi jantung normal, irama jantung teratur, tidak ada suara
tambahan, terdapat sura nafas tambahan dengan RR 25
x/mnt, irama jantung reguler
h Abdomen
 Inspeksi :bentuk perut simetris, tidak ada edema
 Palpasi : teraba, tidak ada nyeri tekan
i Genetalia
 Tidak terkasji
j Kulit
 Akral hangat, turgor kulit elastris, kulit lembab
k Ekstremitas
 Ektremitas atas
bagian tangan pasien terpasang infus, gerakan bebas, kuku
tangan bersih
 Ektremitas bawah : kuku kaki bersih

5
IV. Program terapi:
N jam obat Frek Rute Dosi Indikasi terapi
o s
1 9.00 Inf Nacl 20 Digunakan untuk
. 0,9% tmp pengobatan
keseimbangan
elektrolit pada
dehidrasi
2 9.30 Vascone 2x1 IV 0,1 Digunakan
. mcg meningkatkan
daya penglihatan
pada pasien
glaukoma
3 10.00 Oksigen 3 lpm inhalas 3 Obat untuk
. i lpm memenuhi
kebutuhan
oksigen klien
4 11.00 sefotaksi 2x1 IV 500 Digunakan untuk
. m mg antibiotik

6
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NILAI RUJUKAN METODE

HEMATOLOGI

Hematologi lengkap

Haemoglobine 13.3 g/dL 12.3 –

15.3

Jumlah Eritrosit 4.99 10^6/Ul 4.10 –

5.90

Hematokrit 40.0 % 35.0 –

47.0

Jumlah trombosit 336 10^3/ul 150 -

450

MCV,MCH,MCHC

MCV 60.2 Fl 80.0

– 96.0

MCH 26.7 pg 26.0 -

32

MCHC 33.3 g/dL 32.0

– 36.0

RDW-CV 15.6 %
11.0 – 16.0

Eritrosit Berintis % 0 %

Jumlah Lekosit 9.78 10 3/ul 4.50 –

11.50

Hitung jenis

Basofil % 0.4 % 0.0

– 2.0

Eosinophil % 1.4 % 1.0

– 3.0

7
Neutrofil % 69.6 %
50.0 – 70.0

Limfosit % 18.0 %
18.0 – 42.0

Monosit% 10.6 %
2.0 – 11.0

Basofil # 0.04 10^3/ul

0.00 – 0.10

Eosinofil# 0.14 10^3/ul

0.00 – 040

Neutrofil# H. 6.8 10^3/ul 2.3

– 6.1

Lymphosit# 1.76 10^3/ul

0.80 – 4.80

Monosit# 1.04 10^3/ul

0.45 – 1.30

RAT 10 N / N H 3.86
< 3.13

IG % 0.3 %

KIMIA DARAH

Urea Darah H 46.8 mg/dL

17.0 – 43.0
Urease

Kreatinin Darah 0.79 mg/dL

0.60 – 1.20 Jaffe

eGRF (CKD-EPI) L.78 ml/min/1.73m2

>90Ml/min/1.73m2

Na, K, Cl

Natrium darah 138 mmo1/L

136 – 145

Kalium darah 4.0 mmo1/L

3.5 – 5.1

8
Klorida darah 106 mmo1/L
98 – 107

2. Analisa Data

Symtom Etiologi Problem

DS Normal (system Bersihan jalan nafas
a. Klien mengatakn perthanan) terganggu tidak efektif
batuk
b. Klien mengatakan Organisme
sesak
c. Klien mengatakan Stapilokokus
lemah
. Thrombus

DO Toksi, koagulase
1. Gelisah.
2. Sianosis. Permukaan laisan pleura
3. Bunyi napas tertutup tebal eksudat
tambahan ronchi thrombus vena
4. Frekuensi napas pulmunalis
berubah
Nekrosis hemoragik

Produksi sputum
meningkat

Bersihan jalan nafas

tidak efektif
DS Normal (system Gangguan pertukaaran
a. Klien mengatakn perthanan) terganggu gas
batuk
b. Klien mengatakan Organisme
sesak
c. Klien mengatakan Virus
lemah
Kuman pathogen
Objektif mencapai bronkioli,
a. Sianosis terminalis merusak sel
b. Gelisah epitel bersilia, sel
c. Nafas cuping globlet
hidung
d. Pola nafas Cairan edema + leukosit
abnormal ke alveoli
e. Warna kulit
abnormal Konsuldasi paru
f. Kesadaran

9
 menurun Gangguan pertukaran
gas

DS Normal (system hipertermia

a. Suhu tubuh diatas perthanan) terganggu
nilai normal
Organisme
DO
a. Kulit merah Saluran nafas bagian
b. Kejang bahwa termokokus
c. Takikardi
d. Takipnea Eksudat masuk ke
e. Kulit terasa alveoli
0
hangat 38 c
Sel darah merah
leukosit, pneumokokus
mengisi alveoli

Leukosit + fibrin
mengalami konsolidasi

Leukositosis

Peningkatan suhu tubuh

Hipertermia

1. Diagnosis Keperawatan berdasarkan Prioritas Masalah

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Normal (system perthanan)

terganggu, Organisme, Stapilokokus, Thrombus, Toksi, koagulase,
Permukaan laisan pleura tertutup tebal eksudat thrombus vena pulmunalis,
Nekrosis hemoragik, Produksi sputum meningkat, Bersihan jalan nafas
tidak efektif di tandai dengan Klien mengatakn batuk, Klien mengatakan
sesak, Klien mengatakan lemah
b. Gangguan pertukaaran gas b.d Normal (system perthanan) terganggu,
Organisme, Virus, Kuman pathogen mencapai bronkioli, terminalis
merusak sel epitel bersilia, sel globlet, Cairan edema + leukosit ke alveoli,
Konsuldasi paru, Gangguan pertukaran gas
c. Hipertermia b.d Normal (system perthanan) terganggu, Organisme, Saluran
nafas bagian bahwa termokokus, Eksudat masuk ke alveoli, Sel darah
merah leukosit, pneumokokus mengisi alveoli, Leukosit + fibrin
mengalami konsolidasi, Leukositosis, Peningkatan suhu tubuh, Hipertermia

10
 2. Intervensi Keperawatan

Hari/ Dx Kep Tujuan dan Intervensi Rasional

tgl/ kriteria hasil
jam
Bersihan jalan Setekah di Observasi Observasi
nafas tidak lakukan tindakan 1. Monitor pola napas 1. Untuk mengetahui
efektif b.d 3x 24 jam di (frekuensi, frkeuensi nafas,
Normal kedalaman, usaha kedalaman dan
harapkan pasien
(system napas) usaha nafas.
perthanan) dapat
2. Monitor bunyi 2. Untuk untuk
terganggu, 1. Produksi
napas tambahan mengetauhi suara
Organisme, sputum (misalnya: nafas tambahan
Stapilokokus, menurun gurgling, mengi, 3. Untuk
Thrombus, 2. Mengi
wheezing, ronchi mengetahui
Toksi, menurun kering)
3. Wheezing jumlah sputum
koagulase, 3. Monitor sputum
Permukaan menurun (jumlah, warna,
laisan pleura 4. Frekuensi Terapeutik
aroma)
tertutup tebal nafas 1. Agar jalan
eksudat dalam nafas klien
Terapeutik
thrombus vena rentang
4. Pertahankan tidak ada
pulmunalis, normal
5. Batuk kepatenan jalan sumbatan
Nekrosis
efektif napas dengan head- 2. Agar klien
hemoragik,
meningkat tilt dan chin- merasa
Produksi
6. Pola nafas lift (jaw thrust jika nyaman saat
sputum
meningkat curiga trauma
meningkat, bernafas
fraktur servikal)
Bersihan jalan 3. Agar sputum
5. Posisikan semi-
nafas tidak klien keluar
fowler atau fowler
efektif di 4. Untuk
6. Lakukan fisioterapi
tandai dengan
dada, jika perlu memenuhi
Klien
7. Lakukan kebutuahn
mengatakn
penghisapan lendir oksigen klien
batuk, Klien
kurang dari 15
mengatakan 5. Agar tidak
detik
sesak, Klien menghambat
8. Berikan oksigen,
mengatakan an jalan nafas
jika perlu
lemah
9. Keluarkan
sumbatan benda Edukasi
padat dengan 1. Untuk memenuhi
forsep McGill kebutuhan cairan

11
 klien
2. Agar klien
mamapu batuk
efektif
Edukasi
Kolaboasi
1. Anjurkan
1. Untuk
asupan
cairan mengtahui
2000 terapi lanjut
ml/hari, yang akan di
jika tidak berikan
ada kepada klien
kontraindi
kasi
2. Ajarkan
Teknik
batuk
efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian bro
nkodilator, eks
pektoran, muk
olitik, jika
perlu

Gangguan Setekah di Observasi Observasi

pertukaaran lakukan tindakan 1. Monitor 1. Untuk
gas b.d 3x 24 jam di frekuensi. mengetahui
Normal Irama,
harapkan pasien frekuensi
(system kedalaman,
perthanan) dapat irama dan
upaya nafs
terganggu, 1. Dispnea 2. Monitor kedalaman
Organisme, menurun adanya nafas
Virus, Kuman 2. Bunyi nafas sumbatan jalan 2. Untuk
pathogen tambahan nafas mengetahui
mencapai menurun 3. Ausskultasi adanya
bronkioli, 3. Pusing bunyi nafas
terminalis menurun sumbatan
4. Monitor
merusak sel 4. Penglihatan jalan nafas
saturasi
epitel bersilia, kabur oksigen 3. Untuk
sel globlet, menurun 5. Monitor mengetahui
Cairan edema 5. Gelisah kecepatan danya suara
+ leukosit ke menurun aliran okigen nafas
alveoli, 6. Nafas cuing
Terapeutik tambahan
Konsuldasi hidung
paru, 1. pertahankan 4. Untuk

12
Gangguan menurun kepatenan mengetahui
pertukaran gas 7. PCO2 jalan nafas kadar
membaik 2. Berikan oksigen
8. PO2 membaik oksigen dalam tubuh
9. Takikardi tabahan jika
klien
membaik perlu
5. Agar
10. Sianosis Kolaborasi
membaik kebutuhan
1. Kolabborasi oksigen klien
11. Ola nafas penentuan
membbaik tercukupi
dosis oksigen
12. Warna kulit 2. Kolaborasi Trapeutik
membaik penggunaan 1. Agar jalan
oksigenasi saat nafas klien
aktivitas dan tidaka ada
tidur hambatan
2. Untuk
memenuhi
oksigen klien
Kolaborasi
1. Agar
kebutuhan
oksigen klien
tercukupi
2. Agar
kebutuhan
okesigen
tercukupi
Hipertermia Setekah di Observasi Observasi
b.d Normal lakukan tindakan 1. dentifikasi 1. Untuk
(system 3x 24 jam di penyeab mengetahu
perthanan) hiertermia
harapkan pasien penyebap
terganggu, 2. Monitor suhu
Organisme, dapat hipertermia
tubuh
Saluran nafas 1. Menggigil 2. Untuk
3. Monitor warna
bagian bahwa membaik mengetahui
dan suhu kulit
termokokus, 2. Kejang suhu tubuh
Eksudat masuk menurun Terapeutik klien
ke alveoli, Sel 3. Takikarddi 1. Longgarkan
3. Untuk
darah merah membaik atau lepaskan
leukosit, 4. Takipnea pakain mengetahui
pneumokokus membaik 2. Berikan warna dan
mengisi 5. Suhu cairan oral suhu kulit
alveoli, tubuh 3. Lakukan Trapeutik
Leukosit + membaik kompres 1. Untuk
fibrin 6. Suhu kult

13
mengalami membaik dingin menurunkan
konsolidasi, 7. Tekanan 4. Sesuaikan suhu tubuh
Leukositosis, darah suhu 2. Untuk
Peningkatan membaik linkungan
menurunkan
suhu tubuh, 8. Ventilasi dengan
Hipertermia kebutuhan panas klien
membaik
pasien 3. Agar panas
5. Sesuikan klien turun
suhu 4. Agar panas
lingkungan klien cepat
dengan menurun
kebutuhan
Edukasi
pasien
1. Agar klien
Edukasi cepat dalam
1. Anjurkan
penyembuha
tirah baring
n
Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi 1. Untuk
pemberian memenuhi
cairan cairan tubuh
elektrolit klien
2. Kolaborasi Untuk
pemberian
mengetehau
antiseptik
antiseptic
yang akan di
berikan
selanjutnya

14
 Hr/Tgl Dx Implementasi Respon Hasil TTD

selasa Obsevasi: Observasi :

18/12/2023 1. Memonitor pola napas 1. TTV
(frekuensi, kedalaman, TD :110/70
usaha napas) N :97 x/mnt
2. Memonitor bunyi napas S : 38 0 C
tambahan (misalnya: RR : 25 x/mnt
gurgling, mengi, wheezing, Spo2 :95 %
ronchi kering) 2. Terdapat suara
3. Memonitor sputum nafas tambahan
(jumlah, warna, aroma) ronchi
Monitor pola napas 3. Jumlah sputum 5
(frekuensi, kedalaman, cc, warna
usaha napas) kuning,dengan
aroma khas
Terapeutik
Terapeutik
1. Memertahankan kepatenan
jalan napas dengan head-  Nasas klien 25
tilt dan chin-lift (jaw thrust x/mnt
jika curiga trauma fraktur  Agar klien nyman
servikal) saat bernafas
2. Memposisikan semi-  Klien terlihat batuk
fowler atau fowler dan mngeleurkan
3. Lakukan fisioterapi dada, scret
jika perlu  Klien mengatakan
4. Keluarkan sumbatan masih sesak
benda padat dengan forsep  Klien mengatkan
McGill masih sessak
5. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
Edukasi
1. Klien mengatakan
1. Anjurkan asupan cairan
masih lemah
2000 ml/hari, jika tidak
ada kontraindikasi 2. Klien mengatakan
2. Ajarkan Teknik batuk
blm paham cara
efektif
batuk efektif

Selasa 2 Obsevasi: Observasi :

/12/2023 1. Frekuensi nafas 25
x/mnt, Irma tidak
1. Monitor frekuensi. Irama,
teratur, nafas spontan
kedalaman, upaya nafs
2. Terdapat scret di jalan
2. Monitor adanya sumbatan
nafas
jalan nafas
3. Terdapat bunyi nafas
3. Ausskultasi bunyi nafas
15 tambahan ronchi
4. Monitor saturasi oksigen
4. Saturasi oksigen 95 %
5. Monitor kecepatan aliran
5. Kecepatan aliran
okigen
oksigen 3 liter
Trapeutik
 EVALUASI
Hr/Tgl Dx Evaluasi
Bersihan jalan nafas tidak S
efektif b.d Normal  Klien mengatakan tidak sesak
(system perthanan)  Klien mengatakan tidak batuk
terganggu, Organisme, O
Stapilokokus, Thrombus,  Klien terlihat tidak sesak
Toksi, koagulase,  Klien terlihat tidak batuk
Permukaan laisan pleura  Ttv
tertutup tebal eksudat Td : 120/80 mmhg
thrombus vena N :100 x/mnt
pulmunalis, Nekrosis S : 36 C
hemoragik, Produksi RR 20 x/mnt
sputum meningkat, A
Bersihan jalan nafas tidak  Masalah teratasi
efektif di tandai dengan P
Klien mengatakn batuk,
 Intervensi di hentikan
Klien mengatakan sesak,
Klien mengatakan lemah

Gangguan pertukaaran S
gas b.d Normal (system  Klien mengatakan tidak sesak
perthanan) terganggu,  Klien mengatkan tidak batuk
Organisme, Virus, O
Kuman pathogen  Klien terlihat tidak sesak
mencapai bronkioli,  Klien terlihat tidak batuk
terminalis merusak sel  Ttv
epitel bersilia, sel globlet, Td : 120/80 mmhg
Cairan edema + leukosit N :100 x/mnt
ke alveoli, Konsuldasi S : 36 C
paru, Gangguan RR 20 x/mnt
pertukaran gas A
 Masalah teratasi
P
 Intervensi di hentikan

Hipertermia b.d Normal S

(system perthanan)  Klien mengatakan tidak panas
terganggu, Organisme,
Saluran nafas bagian O
bahwa termokokus,  Klien terlihat tidak panas lagi
Eksudat masuk ke  Panas klien 36 c
alveoli, Sel darah merah A
leukosit, pneumokokus  Masalah teratasi
mengisi alveoli, Leukosit

16
+ fibrin mengalami P
konsolidasi, Leukositosis,  Intervensi di hentikan
Peningkatan suhu tubuh,
Hipertermia

17