ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Nn. A DENGAN ANEMIA DI RUANG EDELWIS

Di RS MITRA KELUARGA HUSADA

Disusun Oleh :

Riyanita putri setya prihantanti

N.009.020.010

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES DUTA GAMA KLATEN
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA Nn. A DENGAN ANEMIA DI RUANG EDELWIS
Di RS MITRA KELUARGA HUSADA

Tanggal masuk pasien : 08 Februari 2021

Metode Pengkajian : Wawancara, observasi, rekam medis pasien
Diagnosa Medis : Anemia
No. Registrasi : 04xxxx

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Nn. A
Alamat : Trokerton 02/04 klaten ,jawa tengah
Umur : 19 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan :-
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan :-
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. T
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Trokerton, 02/04 klaten ,jawa tengah
Hubungan dengan Klien : Ibu Kandung
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :
Ibu Pasien mengatakan anaknya lemas pucat. Mual dan muntah

2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Ibu Pasien mengatakan anaknya lemas, pucat muntah sudah 2 hari.
Pasien lalu diantar oleh orang tuanya ke IGD RS MITRA KELUARGA
HUSADA klaten dengn keadaan , lemah, pucat muntah sudah 2 hari. TD :
100/70 mmHg, Nadi 124x/mnt, pernapasan 48x/mnt, suhu 37,5◦C. Saat dikaji
ibu klien mengatakan anaknya lemas pucat muntah 2 kali hari ini. Nadi 124
x/mnt, respirasi 26x/mnt, suhu 37,5◦C.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu : Ibu klien mengatakan klien sebelumnya belum

pernah sakit sampai dirawat di rs

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu klien mengatakan tidak ada anggota

keluarga yang menderita sakit sama seperti klien.
Genogram :
x x x

Ket :
: Laki-laki hidup
: Perempuan hidup x : Laki-laki meninggal
: Klien x : Perempuan meninggal

3. Riwayat kesehatan lingkungan

 Ibu Pasien mengatakan lingkungan sekitar tempat tinggal bersih, tidak ada
riwayat penyakit yang menular.

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan :
Ibu klien mengatakan bahwa kesehatan ini penting dan sakit membuatnya
tidak bisa beraktifitas dan seperti biasanya. Ibu klien juga mengatakan bila
anaknya sakit selalu memeriksakan diri ke dokter.
2. Pola Nutrisi / Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A : Antropometri : BB = 15 kg, TB = 80 cm.
B : Biomechanical : HB : 3,0 gr %. Leukosit : 12,30 10^3ul
AL :11.690 10^3ul, AT : 253.000, HT: 7,7
C : Clinical Sign : Capillary refill < 2 detik
D : Diet : Bubur lunak
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3x sehari 2x sehari
Jenis Nasi, sayur,ikan dan Bubur lunak, sayur,
daging buah, susu
Porsi 1 porsi ¼ - ½ porsi
Keluhan Tidak ada Mual

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1x sehari Belum BAB
Konsistensi Lembek -
Warna Kuning -
Penggunaan pencahar Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 5-6x sehari 4 kali sehari
Jumlah urin ±1000cc 1500cc
Warna Kuning Kuning
Pancaran Kuat -
 Perasaan setelah Lega -
berkemih
Total produksi urin ±1000cc ±1500cc
Keluhan Tidak ada -

ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisis
a. Minuman a. Urine 300 cc Intake 492 cc
300cc b. Feses 20 cc Output 560 cc
b. Makanan c. IWL 240 cc
-cc
c. Cairan IV
192cc
Total 492 cc Total 560cc Balance -68 cc

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Moblitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Ket :
0 : Mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang
lain dan alat, 4 : tergantung total

5. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah tidur siang ±2 jam ± 1 jam
Jumlah tidur malam ±8 jam ± 6 jam
Penggunaan obat Tidak Tidak
tidur
Gangguan tidur Tidak Tidak
Perasaan saat Segar Tidak segar
bangun
Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur

6. Pola Kognitif dan Perceptual

 a. Status mental
Ibu klien mengatakan tidak mengerti tentang kondisi sakit anaknya dan
tidak mengerti kalau HB anaknya bisa turun.
b. Kemampuan penginderaan
Ibu klien mengatakan anaknya tidak mengalami gangguan pada sistem
penginderaannya baik indra penglihatan, penciuman dan pendengaran,
dan tidak menggunakan alat bantu baik dengar maupun penglihatan.

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran diri : Ibu Klien mengatakan anaknya mempunyai
bentuk badan normal
b. Ideal diri : Ibu Klien mengatakan sedih melihat anaknya
sakit dan ingin anaknya segera sembuh dari sakitnya
c. Harga diri : Ibu klien mengatakan saat ini sedang sakit,
klien merasa sedih karena tidak bisa berkumpul dengan keluarganya
dirumah
d. Peran diri : -
e. Identitas diri : Ibu Klien mengatakan jika sakit, klien terlihat
lemah, tidak sekuat ketika sehat

8. Pola peran hubungan

a. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat : Klien berperan sebagai
anak
b. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan : orang
tuanya

9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Masalah menstruasi : -
b. Papsmear terakhir : -
c. Perawatan payudara setiap bulan : -

10. Pola Mekanisme Koping

a. Masalah utama selama masuk RS : Tidak ada masalah selama di RS
b. Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya : Tidak ada masalah
 c. Pandangan terhadap masa depan : Ibu klien mempunyai pandangan
positif untuk masa depan. Ibu klien mengatakan ingin melihat klien
segera sembuh dan kembali ke rumah berkumpul dengan keluarga
d. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah : Jika terjadi
masalah, ibu klien selalu bercerita dan mendiskusikannya dengan
keluarga terutama suaminya yang menjaga klien selama di rawat.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Agama : Klien beragama Islam
b. Ibadah :-

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/ Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda Vital
1) TD : 100/70 mmhg 3) S : 37,5 ᴼC
2) Nadi : 124x/menit 4) RR : 26x /menit

2. Pemeriksaan Head to Toe

a. Kepala
a. Bentuk dan ukuran kepala : Mesochepal
b. Pertumbuhan rambut : Rambut berwarna hitam
c. Kulit kepala : Bersih

b. Muka
1) Mata
1) Kebersihan : Bersih
2) Fungsi penglihatan : Dapat berfungsi dengan baik
3) Palpebra : Normal
4) Konjungtiva : Anemis
5) Sclera : Tidak ikterik
6) Pupil : Isokor
7) Diameter ka/ki : 3mm/3mm
 8) Reflek terhadap cahaya : Positif
9) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
2) Hidung
1) Fungsi penciuman : Dapat berfungsi dengan baik
2) Sekret : Tidak ada sekret
3) Nyeri sinus : Tidak terjadi nyeri sinus
4) Polip : Tidak ada polip
5) Napas cuping hidung :Tidak ada
3) Mulut
1) Kemampuan bicara : belum bisa berbicara
2) Keadaan bibir : Lembab
3) Selaput mukosa : Lembab
4) Warna lidah : Merah muda
5) Keadaan gigi : -
6) Bau nafas : Nafas tidak bau
7) Dahak : Tidak ada dahak
4) Gigi
1) Jumlah : -
2) Kebersihan : -
3) Masalah : tidak ada masalah

5) Telinga
1) Fungsi pendengaran : Dapat berfungsi dengan baik
2) Bentuk : Simetris
3) Kebersihan : Bersih
4) Serumen : Tidak ada serumen
5) Nyeri telinga : Tidak merasakan nyeri pada telinga
c. Leher
1) Bentuk : Simetris
2) Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
 3) Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening
4) Nyeri waktu menelan : -
5) JVP : Tidak ada pembesaran JVP
d. Dada (Thorax)
6) Paru-paru
I : tampak retraksi dinding dada, bentuk dada simetris, tak
tampak penggunaan otot bantu pernapasan
P : Fokal fremitus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
massa
P : Suara paru sonor
A : Suara paru vesikuler
7) Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, pulse
teraba kuat
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-II reguler, tidak terdengar gallop
e. Abdomen
Inspeksi : Abdomen simetris
Auskultasi : Peristaltik usus 16x/menit
Perkusi : Suara tympani, batas hepar normal
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan pada perut, tidak teraba
pembesaran hepar
f. Genetalia : Terpasang pampers
g. Anus dan rektum : tidak ada hemoroid
h. Ekstremitas
a. Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri : Normal
 ROM kanan dan kiri : Aktif
 Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
 Pergerakan sendi bahu : Normal
 Perabaan akral : Hangat
 Pitting edema : tidak terdapat edema
 Terpasang infus : Di pergelangan tangan kiri
 b. Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri : Normal
 ROM kanan dan kiri : Aktif
 Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
 Varises : Tidak ada
 Perabaan akral : Hangat
 Pitting edema : Tidak ada
i. Integumen : Kulit teraba hangat, tidak ada lesi

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 3,0 g/dl 14 – 18 Low
Leukosit 11,69 10^3/uL 4 – 11 Normal
Hematokrit 7,7 % 42 - 52 Low
Eritrosit 0,92 10^6/uL 4,7 - 6,1 Low
MCV 83,7 Fl 77 - 99 Normal
MCH 32,6 Pg 27 - 31 High
MCHC 39,0 g/dl 33 - 37 High

VI. TERAPI MEDIS

Hari / Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Tanggal Kandungan
02 Mei Infus RL 1000cc/24jm Cairan isotonik Mengganti
2018 / 20 tpm cairan tubuh
yang hilang
Terfacef 2 x 400 mg Golongan antibiotik Mengobati
berbagai
penyakit
infeksi yang
disebabkan
 oleh bakteri.

ANALISA DATA

No. HariTgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi

DS:
1. 09 feb 2021 - Ibu Klien mengatakan Ketidakefek Penurunan
17.30 anaknya lemas, pucat. tifan perfusi suplai
jaringan oksigen
DO: /nutrisi ke sel
- Pasien tampak lemah, pucat
- Kongjungtiva anemis
- Sklera pucat
HB : 3.0 gr/dl
2. DS: Perubahan
10 feb 2021 Ibu klien mengatakan anaknya nutrisi Intake yang
18.15 WIB mual dan muntah kurang
DO:
- klien tampak mual-mual
- kulit tampak pucat
- -turgor kulit sedang
- -konjungtiva anemis
- Sklera pucat
- Hb : 8,0 g/dl
- RR:18 x/menit
3 11 Feb 2021 DS : Kurang kurangnya
17.30 WIB Ibu klien mengatakan tidak pengetahuan terpapar
mengerti tentang kondisi informasi
sakit anaknya dan tidak
mengerti kalau HB anaknya
bisa turun.
DO :
 Ibu pasien tidak dapat
mengungkapkan tentang
penyebab penyakitnya,
tanda dan gejala serta
pencegahan penyakit

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d Penurunan suplay oksigen /nutrisi ke

sel
2. Perubahan nutrisi b.d Intake kurang
 3. Kurang pengetahuan b,d kurangnya terpapar informasi.

RENCANA KEPERAWATAN

Hari/Tgl No.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC NIC
02 Mei 1 Circulation Status Management sensation
2018 Setelah dilakukan tindakan perifer
keperawatan 3x24 jam 1. Monitor adanya daerah
diharapkan perfusi jaringan tertentu yang hanya peka
memadai dengan kriteria terhadap panas, dingin
hasil : 2. Monitor adanya parastese
1. Tekanan darah sistole 3. Instruksikan keluarga
dan diastole dalam untuk mengobservasi
rentang normal kulit jika ada lesi
2. Tidak pusing, tidak 4. Gunakan sarung tangan
lemah untuk proteksi
3. CRT <2 detik 5. Monitor adanya tanda
Hemoglobin dalam tromboplebitis
rentang normal 6. Diskusikan mengenai
penyebab perubahan
sensasi
03 Mei 2 NOC : NIC :
2018 Nutritional Status : Food
and Fluid Intake Fluid management
Kriteria hasil :
a. Mempertahankan urine - Timbang popok/pembalut
output sesuai dengan usia jika diperlukan
dan BB, BJ urine norma, - Pertahankan catatan
HT normal intake dan output yang
b. Tekanan darah, nadi,suhu akurat
tubuh dalam batas - Monitor status hidrasi
normal. (kelembapan membran
mukosa,nadi
adekuat,tekanan darah
ortostatik),jika
diperlukan.
- Monitor vital sign
c. Tidak ada tanda tanda - Monitor masukan
dehidrasi, elastisitas makanan/cairan dan hitung
turgor baik, membran intake kalori harian
mukosa lembab, tidak ada - Kolaborasikan pemberian
rasa haus yang cairan IV
berlebihan. - Monitor status nutrisi
- Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
- Dorongan masukan oral
- Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
 - Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
- Tawarkan snack (Jus buah,
buah segar)
- Kolaborasikan dengan
dokter
- Atur kemungkinan
transfusi
- Persiapan untuk transfusi.
Sabtu, 3 NOC : NIC :
4-11-2017
08.00  Knowledge : disaese Teaching : disease process
process
- Berikan penilaian tentang
Kriteria hasil : tingkat pengetahuan pasien
- Pasien dan keluarga tentang proses penyakit
menyatakan pemahaman yang spesifik
tentang penyakit, - Jelaskan patofisiologi dari
kondisi, prognosis dan penyakit dan bagaimana
program pengobatan hal ini berhubungan
- Pasien dan keluarga dengan anatomi dan
mampu melaksanakan fisiologi, dengan cara yang
prosedur yang dijelaskan tepat.
secara benar - Gambarkan tanda dan
- Pasien dan keluarga gejala yang biasa muncul
mampu menjelaskan pada penyakit, dengan cara
kembali apa yang yang tepat
dijelaskan perawat/tim - Gambarkan proses
kesehatan lainnya penyakit, dengan cara tepat
- Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara
yang tepat
- Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
- Sediakan bagi keluarga dan
SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara tepat
- Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan
penyakit
- Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
- Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
 tepat atau diindisikan
- Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat

IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon

09 Feb 2021 1 Mengkaji keluhan S : Klien mengatakan mau ditensi
15.00 WIB pasien O:
 - TD: 100/70 mmhg
S: 36,5 ᴼC
Nadi : 118x/menit
RR : 24x /menit
17.00 WIB 1  kolaborasi dalam S : ibu klien mengatakan bersedia
pemberian obat diberikan obat
O: memberikan obat melalui
injeksi dan oral
10 Feb 2021 1 Berkolaborasi S : Klien mengatakan lebih rileks
17.00 WIB pemberian obat O: Klien diberikan obat injeksi
18.15 WIB 1,2 Monitor vital sign S : klien mengatakan mau di tensi
O:
TD: 100/70 mmhg
S: 36ᴼC
Nadi : 100x/menit
RR : 18x/menit
: Klien mengatakan masih sedikit
sesak
11 Feb 2021 1 Menjelaskan S: ibu pasien bersedia
18.50 WIB fisiologi dari mendengarkan dan memahami
penyakit dan O: ibu pasien tampak kooperatif
bagaimana hal ini
berhubungan dengan
anatomi dan
fisiologi, dengan
cara yang tepat.

EVALUASI

No. Dx Hari/Tgl Evaluasi

 S :
1 09 Feb 2021 - Ibu Klien mengatakan anaknya sudah tidak lemas,
pucat berkurang.
O:
- Pasien tampak lemah, agak pucat
- Kongjungtiva anemis
- Sklera pucat
HB : 8.0 gr/dl
A: perfusi jaringan pasien belum adekuat
P : lanjutkan intervensi
Management sensation perifer
10 Feb 2021 S :
2  Ibu pasien mengatakan anaknya mual berkurang,
muntah sudah tidak
O:
 klien tampak terbaring
 TTV : TD :100/80 mmhg
N : 100 x/menit
RR :18 x/menit
Suhu : 360C
HB : 8 g/dl
A: Nutrisi pasien sudah adekuat
P : lanjutkan intervensi
- Fluid management

3 11 Feb 2021 S : Ibu klien mengatakan memahami dan

mengetahui akan penyebab penyakitnya
O : Ibu klien dapat mengungkapkan tentang
penyebab penyakitnya, tanda dan gejala serta
pencegahan penyakit.
A : Ibu klien sudah mengetahui tanda dan gejala
penyakit.
P : intervensi dilanjutkan :
Teaching : disease process