LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

SISTEM IMUN HEMATOLOGI DENGAN KASUS ANEMIA

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN PROGRAM STUDI POFESI NERS

MAHASISWA STIKES HUTAMA ABDI HUSADA
TULUNGAGUNG

Oleh :
Rizky Gusti Saleh
NIM. A2R17029

Dosen Pengampu : Anis Muniarti, S.Kep., Ners., M.Biomed.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG
TAHUN AJAR 2021/2022
 RESUME KASUS

Uraian Kasus : Seorang perempuan berusia 45 tahun dirawat di ruang penyakit

dalam dengan keluhan badan terasa lemah dan jantung sering terasa berdebar
debar. Hasil pemeriksaan didapatkan bibir pucat, akral dingin, kulit kering,
konjungtiva anemis, frekuensi nadi 110X/mnt, TD 100/70 mmHg, frekuensi nafas
22 X/mnt, suhu 37 0C. Diagnosa medis anemia, Pasien mendapat terapi suplemen
zat besi. Pada hari ke-7 pasien mengeluh feses keras serta berwarna hitam. Hasil
pemeriksaan fisik teraba adanya skibala pada abdomen region kiri bawah,
keluarga mengatakan pasien BAB 2 kali seminggu, mengejan terlalu lama saat
BAB dan sulit BAB, CRT 4 detik, pasien mengatakan sering merasa sesak saat
setelah beraktifitas, terdapat sianosis, TD setelah aktifitas 115/ 70 mmHg, dan
Nadi 115 X / menit.

A. Data Fokus
Data Subjektif ( DS ) : - Pasien mengeluh feses keras dan berwana hitam

- Pasien mengatakan saat BAB mengejan sangat

lama
- Keluarga pasien mengatakan sulit BAB dan BAB
2 kali seminggu.
- Pasien mengatakan badan terasa lemah

- Pasien mengatakan jatung terasa berdebar debar

- Pasein mengatakan nafas sesak setelah

beraktifitas
Data Objektif ( DO ) : - Terdapat massa pada abdomen

- Terdapat benjolan pada abdomen región kiri

bawah
- Pasien tampak sianosis setelah beraktifitas sedikit
lama
 - TD setelah aktifitas 115/70 mmHg

- Bibir tampak pucat

- Ujung-ujung jari terasa dingin

- Tugor kulit menurun

- Konjungtiva pasien anemis

- Nafas nampak terengah –engah setelah

beraktifitas
- Terdapat sianosis setelah beraktifitas sedikit lama

Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis :

1. Laboratorium : Hb 6 gr/dl, E 3,0 juta/ul, Ht 32%

2. Rontgen :
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain : .................................................................................................................
B. Diagnosa Medis : Anemia
C. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul :
1. Prioritas 1 : Perfusi perifer tidak efektif
2. Prioritas 2 : Intoleransi aktivitas
3. Prioritas 3 : Konstipasi

Mengetahui Tulungagung, 30 Agustus 2021

Pembimbing Mahasiswa

( Anis Muniarti, S.Kep, Ners, M.Biomed) ( Rizky Gusti Saleh )

NIDN. 88-8442-001 NIM. A2R17029
 LAPORAN PENDAHULUAN
KASUS ANEMIA

A. Definisi Anemia

Anemia adalah kondisi dimana seseorang tidak memiliki cukup sel darah
merah yang sehat untuk membawa oksigen yang cukup ke jaringan tubuh. Anemia
adalah suatu kondisi di mana konsentrasi hemoglobin lebih rendah dari biasanya.
Kondisi ini mencermin kan kurang nya jumlah normal eritrosit dalam sirkulasi.
Akibat nya, jumlah oksigen yang di kirim ke jaringan tubuh juga berkurang
(Sugeng Jitowiyono, 2018).

Anemia adalah suatu kondisi konsetrasi hemoglobin kurang dari normal

anemia merefleksikan jumlah eritrosit yang kurang dari normal di dalam sirkulasi.
Akibatnya jumlah oksigen yang dihantarkan ke jaringan tubuh juga berkurang.
Anemia bukan merupakan kondisi penyakit khusus melainkan suatu tanda adanya
gangguan yang mendasari ( Brunner & Suddarth, 2015).

Anemia adalah penurunan kapasitas darah dalam membawa oksigen akibat

penurunan produksi sel darah merah, dan / atau penurunan hemoglobin (Hb)
dalam darah. Anemia sering didefinisikan sebagai penurunan kadar Hb dalam
darah sampai di bawah rentang normal 13,3 gr% (pria), 11,5 gr% (wanita) dan 11
gr% (anak-anak) (Fraser, Diane M, 2009).

B. Etiologi

Ada beberapa jenis aneia sesuai dengan penyebabnya :

a anemia pasca perdarahan

Terjadi sebagai akibat dari perdarahan yang massif seperti
kecelakaan, operasi dan persalinan dengan prdarahan atau yang
menahun seperti penyakit cacingan
 b anemia defisiensi
Terjadi karena kekurangan nutrisi pembentukan sel darah ( zat
besi/Fe)
c anemia hemolitik
Terjadi penghancuran (hemolysis) eritrosit yang berlebihan
karena :
1. factor intrasel
Misalnya talashemia, hemoglobinopati(talasemia HbE, sickle
cell anemia), sterositas, defisiensi enzim eritrosit.
2. factor ekstra sel
Karena intoksikasi, infeksi malaria, imunologis
( inkompatibilitas golongan darah, reaksi hemolitik pada
tranfusi darah).
d anemia aplastic
Disebabkan hentinya pembuatan sel darah sum sum tulang
(kerusakan sumsum tulang).

C. Manifestasi klinis

System organ dapat terkena, maka pada anemia dapat menimbulkan

manifestasi klinis yang luas tergantung pada kecepatan timbulnya anemia, usia,
mekanisme kompensasi, tingakat aktivitasnya, keadaan penyakit yang
mendasarinya dan beratnya anemia. Secara umum gejala anemia adalah :

 Hb menurun (< 10 g/dL), thrombosis / trombositopenia, pansitopenia

 Penurunan BB, kelemahan

 Takikardi, TD menurun, penurunan kapiler lambat, ekstremitas dingin,

palpitasi, kulit pucat.

 Mudah lelah, sering istirahat, nafas pendek, proses menghisap yang

buruk (bayi).
  Sakit kepala, pusing, kunang – kunang, peka rangsang.

Tanda dan gejala anemia sebenarnya bisa dideteksi . Sebenarnya kita bisa
mengenali tanda anemia itu salah satu cara untuk bisa menangani semenjak awal
anemia ini dan juga memberikan pengobatan anemia itu sendiri. Tanda anemia
bisa berupa :

a. Klien terlihat lemah, letih, lesu, hal ini karena oksigen yang dibawa
keseluruh tubuh berkurang karena media transport hemoglobin berkurang
sehingga tentunya yang membuat energy berkurang dan dampaknya
adalah lemah, letih dan lesu

b. Mata berkunang-kunang. Hampir sama prosesnya dengan hal diatas,

karena darah yang membawa oksigen berkurang, aliran darah serta
oksigen ke otak berkurang pula dan berdampak pada indra penglihatan
dengan pandangan mata yang berkunang-kunang

c. Menurunnya daya pikir, akibatnya adalah sulit untuk berkonsentrasi

d. Daya tahan tubuh menurun yang ditandai dengan mudah terserang sakit

e. Pada tingkat lanjut atau anemia yang berat maka klien bisa menunjukkan
tanda-tanda detak jantung cepat dan bengkak pada tangan dan kaki.

D. Patofisiologi
Anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau kehilangan sel
darah merah secara berlebihan atau keduanya.Kegagalan sumsum dapat terjadi
akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau kebanyakan akibat
penyebab yang tidak diketahui.Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan
atau hemplisis (destruksi), hal ini dapat akibat efek sel darah merah yang tidak
sesuai dengan ketahanan sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah
merah.

Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau
dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping
proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan
destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan
bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl
mengakibatkan ikterik pada sclera).

Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada

kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma
(hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas
haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat
semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin
(hemoglobinuria).

Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh

penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak
mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan dasar:

a) hitung retikulosit dalam sirkulasi darah

b) derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara
pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya
hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia
 Kekurangan Zat gizi (zat besi, vit 12, asam
E. Pathway folat)

Kegagalan sum-
sum Tulang
 Defisit Nutrisi Deficit
Perawatan Diri

Nyeri

Perfusi Perifer Tidak

Efektif

Gangguan absorbsi

Konstipasi
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Jumlah darah lengkap (JDL) : hemoglobin dan hematokrit
menurun. Jumlah eritrosit : menurun, menurun berat (aplastik);
2. MCV (molume korpuskular rerata) dan MCH (hemoglobin
korpuskular rerata) menurun dan mikrositik dengan eritrosit
hipokronik, peningkatan. Pansitopenia (aplastik).
3. Jumlah retikulosit : bervariasi, misal; menurun, meningkat
(respons sumsum tulang terhadap kehilangan darah
/hemolisis). Pewarna sel darah merah : mendeteksi perubahan
warna dan bentuk (dapat mengindikasikan tipe khusus anemia).
4. Laju Endap Darah : Peningkatan menunjukkan adanya reaksi
inflamasi, misal : peningkatan kerusakansel darah merah : atau
penyakit malignasi Masa hidup sel darah merah : berguna dalam
membedakan diagnosa anemia, misal : pada tipe anemia tertentu,
sel darah merah mempunyai waktu hidup lebih pendek.
5. Tes kerapuhan eritrosit : menurun. Sel Darah Putih : jumlah sel
total sama dengan sel darah merah (diferensial) mungkin
meningkat (hemolitik) atau menurun (aplastik) Jumlah trombosit :
menurun caplastik; meningkat; normal atau tinggi (hemolitik)
6. Hemoglobin elektroforesis:mengidentifikasi tipe struktur
hemoglobin. Bilirubin serum (tak terkonjugasi): meningkat
(hemolitik).
7. Folat serum dan vitamin B12 membantu mendiagnosa anemia
sehubungan dengan defisiensimasukan/absorpsi:
Besi serum :tak adatinggi (hemolitik)

BC serum : meningkat

Feritin serum : meningkat

Masa
: memanjang (aplastik)
perdarahan
LDH serum : menurun

Tes schilling : penurunan eksresi vitamin B12 urine

Guaiak :mungkin positif untuk darah pada urine, feses, dan
 isi gaster, menunjukkan perdarahan akut/kronis

8. Analisa gaster : penurunan sekresi dengan peningkatan pH dan tak adanya

asam hidroklorik bebas.
9. Aspirasi sumsum tulang/pemeriksaan/biopsi : sel mungkin tampak berubah
dalam jumlah, ukuran, dan bentuk, membentuk, membedakan tipe anemia,
misal: peningkatan megaloblas, lemak sumsum dengan penurunan sel
darah (aplastik).

G. Penatalaksanaan
a) Anemia kekurangan zat besi. Bentuk anemia ini diobati dengan suplemen
zat besi, yang mungkin Anda harus minum selama beberapa bulan atau
lebih. Jika penyebab kekurangan zat besi kehilangan darah - selain dari
haid - sumber perdarahan harus diketahui dan dihentikan. Hal ini mungkin
melibatkan operasi.
b) Anemia kekurangan vitamin. Anemia pernisiosa diobati dengan suntikan -
yang seringkali suntikan seumur hidup vitamin B12. Anemia karena
kekurangan asam folat diobati dengan suplemen asam folat.
c) Anemia penyakit kronis. Tidak ada pengobatan khusus untuk anemia jenis
ini. Suplemen zat besi dan vitamin umumnya tidak membantu jenis anemia
ini. Namun, jika gejala menjadi parah, transfusi darah atau suntikan
eritropoietin sintetis, hormon yang biasanya dihasilkan oleh ginjal, dapat
membantu merangsang produksi sel darah merah dan mengurangi
kelelahan.
d) Aplastic anemia. Pengobatan untuk anemia ini dapat mencakup transfusi
darah untuk meningkatkan kadar sel darah merah. Transplantasi sumsum
tulang jika sumsum tulang berpenyakit dan tidak dapat membuat sel-sel
darah sehat. Perlu obat penekan kekebalan tubuh untuk mengurangi sistem
kekebalan tubuh dan memberikan kesempatan sumsum tulang
ditransplantasikan berespon untuk mulai berfungsi lagi.
 e) Anemia terkait dengan penyakit sumsum tulang. Pengobatan berbagai
penyakit dapat berkisar dari obat yang sederhana hingga kemoterapi untuk
transplantasi sumsum tulang.
f) Anemias hemolitik. Mengelola anemia hemolitik termasuk menghindari
obat-obatan tertentu, mengobati infeksi terkait dan menggunakan
obatobatan yang menekan sistem kekebalan, yang dapat menyerang sel-sel
darah merah. Pengobatan singkat dengan steroid, obat penekan kekebalan
atau gamma globulin dapat membantu menekan sistem kekebalan tubuh
menyerang sel-sel darah merah.
g) Sickle cell anemia. Pengobatan untuk anemia ini dapat mencakup
pemberian oksigen, obat menghilangkan rasa sakit, baik oral dan cairan
infus untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah komplikasi. Dokter juga
biasanya menggunakan transfusi darah, suplemen asam folat dan
antibiotik. Sebuah obat kanker yang disebut hidroksiurea (Droxia, Hydrea)
juga digunakan untuk mengobati anemia sel sabit pada orang dewasa

H. Komplikasi

Komplikasi anemia menurut (Sugeng Jitowiyono, 2018) adalah:

a Kelelahan berat, bila anemia cukup parah seseorang mungkin merasa

sangat lelah sehingga tidak bisa menyelesaikan tugas sehari – hari.

b Komplikasi kehamilan, wanita hamil dengan anemia defisiensi folat

mungkin lebih cenderung mengalami komplikasi, seperti kelahiran
prematur.

c Masalah jantung, anemia dapat menyebabkan detak jantung cepat atau

ireguler (aritmia). Bila seseorang menderita anemia, jantung harus
memompa lebih banyak darah untuk mengimbangi kekurangan
oksigen dalam darah. Hal ini menyebabkan jantung membesar atau
gagal jantung.
 d Kematian¸beberapa anemia turunan, seperti anemia sel sabit, bisa
menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa. Kehilangan banyak
darah dengan cepat mengakibatkan anemia akut dan berat dan bisa
berakibat fatal.

I. Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi perifer Tidak Efektif
2. Intolerasi Aktifitas
3. Konstipasi
4. Defisit Nutrisi
5. Defisit Perawatan Diri
6. Nyeti Akut

J. Intervensi

DIAGNOSA 1 : Perfusi perifer tidak efektif b.d aliran O2 kejaringan

menurun d.d Akral dingin, CRT 4 detik, bibir pucat,
konjungtiva anemis
OUTCOME Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan perfusi perifer meningkat, dengan Kriteria hasil :
Perfusi perifer (L.02011)   meningkat
1. Warna kulit pucat menurun
2. Kelemahan otot menurun
3. Pengisian kampiler menmbaik
4. Akral membaik
5. Tugor kulit membaik
6. Tekanan darah membaik

INTERVENSI PERAWATAN SIRKULASI (I.02079)

1. Observasi
 Perika sirkulasi perifer (mis. nadi perifer,
edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle brachial
index)
 Identifikasi factor resiko gangguan sirkulasi
(mis. diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, dan
kolestrol tinggi)
 Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
 bengkak pada ekstremitas.

2. Terapeutik
 Hindari pemasangan infus atau pengambilan
darah diarea keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan dan pemasangan
tourniquet pada area yang cedera
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan pada kaki dan kuku

3. Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar
 Anjurkan menggunakan obat penurun
tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol,
jika perlu
 Anjurkan minum obat pengontro, tekanan
darah secara teratur
 Anjurkan menghindari obat penyekat beta
 Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
tepat ( mis. melembabkan kulit kering )
 Anjurkan program rehabilitasi vascular
 Anjurkan program diet untuk memperbiki
sirkulasi
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan

DIAGNOSA 2 : Intoleransi aktifitas b.d. kelelahan d.d.keluhab lelah, lemah,

tidak nyaman setelah beraktifitas, Frekuensi jantung
meningkat, Tekanan darah meningkat, sianosis setelah
beraktifitas sedikit lama, nafas terengah –engah setelah
beraktifitas
OUTCOME Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan status toleransi aktifitas meningkat, dengan Kriteria
hasil :
(L.05047) Toleransi Aktivitas Meningkat
1. Kemudahan melakukan aktifitas sehari-hari meningkat
2. Keluhan lelah menurun
3. Perasaan lemah menurun
4. Tekanan darah membaik
5. Frekuensi nadi membaik
INTERVENSI MANAJEMEN ENERGI (I. 05178)
1. Observasi
 Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan .
 Monitor kelelahan fisik
 Monitor pola jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas

2. Terapeutik
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
cahaya, suara, kunjungan)
 Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan

3. Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

4. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan

DIAGNOSA 3 : Konstipasi b.d Mortilitas usus menurun d.d sulit BAB,dan

BAB 2 kali seminggu
OUTCOME Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan status eliminasi fekal membaik, dengan Kriteria
hasil :
(L.04033) Eliminasi fekal membaik
1. Kontrol pengeluaran feses meningkat
2. Keluhan defekasi lama dan sulit menurun
3. Mengejan saat defekasi menurun
4. Distensi abdomen menurun
5. Konsistensi feses membaik
6. Frekuensi feses membaik
7. Peristaltic usus meningkat
INTERVENSI MANAJEMEN KONSTIPASI (I.04155)
1. Observasi
 Periksa tanda dan gejala konstipasi
 Periksa pergerakan usu, karateristik feses(konsistensi,
bentuk, volume, dan warna)
 Identifikasi factor resiko konstipasi ( mis. obat-obatan,
 tirah baring, dan diet rendah serat)
 Monitor tanda dan gejala rupture usus atau peritonitis

2. Terapeutik
 Anjurkan diet tinggi serat
 Lakukan massase abdomen, jika perlu
 Lakukan evakuasi feses secara manual, jika perlu
 Berikan enema atau irigasi, jika perlu

3. Edukasi
 Jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
 Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika tidak ada
kontraindikasi
 Latih buang air besar secara teratur
 Ajarkan cara mengatasi konstipasi/impaksi

4. Kolaborasi
 Konsultasikan dengan tim medis tentang penurunan /
peningkatan frekuensi suara usus
 Kolaborasi penggunaan obat pencahar, jika perlu

DIAGNOSA 4 Defisit Nutrisi

OUTCOME Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan Status nutrisi membaik (L. 03030) , dengan Kriteria
hasil :

(Status nutrisi membaik (L. 03030)

INTERVENSI MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119)

Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
 
Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang
nasigastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik),
jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

DIAGNOSA 5 Defisit Perawatan Diri

OUTCOME Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan status perawatan diri meningkat (L.11103), dengan
Kriteria hasil :
Status perawatan diri memningkat (L.11103)
INTERVENSI Observasi
- Identifikasi diet yang dianjurkan
- Monitor kemampuan menelan
- Monitor status hidrasi
pasien, jika perlu
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan menyenangkan selama makan
- Atur posisi nyaman untuk makan/minum
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
- Letakkan makanan di sisi mata yang sehat
- Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan
- Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu
makan
- Sediakan makanan dan minuman yang disukai
- Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat
kemandirian, jika perlu
 - Motivasi untuk makan di ruang makan, jika
tersedia
Edukasi
- Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami
gangguan penglihatan menggunakan arah jarum jam
(mis. Sayur di jam 12, rendang di jam 3)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat (mis. Analgesik, antiemetik),
sesuai indikasi

DIAGNOSA 6 Nyeri Akut

OUTCOME Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan tingkat nyeri menurun (L.11103), dengan
Kriteria hasil :
Tingkat nyeri menurun (L.11103)
INTERVENSI MENEJEMEN NYERI (I.08238)

Observasi
 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri o Identifikasi respon
nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri o Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi
  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

DAFTAR PUSTAKA

Betz & sowden, 2009.Buku saku keperawatan Edisi 3 Alih Bahasa dr. Jan
Tamboyang EGC: Jakarta

Corwin. 2009. Patofisiologis : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta :

EGC

Fraser Diane & Cooper Margaret .2009 Rencana Asuhan Keperawatan Medical
Bedah. Jakarta.EGC

Handayani Wiwik dan Andi Sulistyo. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien
dengan Gangguan Sistem Hematologi. Jakarta : Salemba Medika

Marlyn D.2009 Rencana Asuhan Keperawatan EGC : Jakarta

Mansjoer Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2, Media

AesculapiusJakarta

Noer sjaifullah 2006.Standar Perawatan Pasien. Monica Ester : Jakarta.

Potter & Perry 2012, Rencana Asuhan keperawatan dan dokumentasi

keperawatan, Diagnosis Keperawatan dan Masalah Kolaboratif, ed. 2. EGC :
Jakarta

Smeltzer, Suzanne C, 2001, Keperawatan Medikal Bedah, EGC : Jakarta

Varney H. 2006. Bukuajar asuhan keperawatan padaklien dengan gangguansitem

hematologi. Jakarta : Salemba Medika.
 ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM KARDIOVASKULER

DENGAN KASUS ANEMIA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN PROGRAM STUDI POFESI NERS

MAHASISWA STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

Oleh :

Rizky Gusti Saleh

NIM. A2R17029

Dosen Pengampu : Anis Muniarti, S.Kep., Ners., M.Biomed.

ASKEP KMB
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

TAHUN AJAR 2021/2022

Uraian Kasus : Seorang perempuan Ny. I berusia 45 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan
badan terasa lemah dan jantung sering terasa berdebar debar. Hasil pemeriksaan didapatkan bibir pucat, akral
dingin, kulit kering, konjungtiva anemis, frekuensi nadi 110X/mnt, TD 100/70 mmHg, frekuensi nafas 22
X/mnt, suhu 37 0C. Diagnosa medis anemia, Pasien mendapat terapi suplemen zat besi. Pada hari ke-7 pasien
mengeluh feses keras serta berwarna hitam. Hasil pemeriksaan fisik teraba adanya skibala pada abdomen
region kiri bawah, keluarga mengatakan pasien BAB 2 kali seminggu, mengejan terlalu lama saat BAB dan
sulit BAB, CRT 4 detik, pasien mengatakan sering merasa sesak saat setelah beraktifitas, terdapat sianosis, TD
setelah aktifitas 115/ 70 mmHg, dan Nadi 115 X / menit.

ASKEP KMB
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 31 Agustus 2021 Jam : 07.00

Tanggal Masuk : 24 Agustus 2021 No. reg : 11629100

Ruangan / Kelas : Bougenvil/1

No. Kamar :1

Diagnosa Masuk : Anemia

Diagnosa Medis : Anemia

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny I

2. Umur : 45 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

6. Bahasa : Jawa / Indonesia

7. Pendidikan : SMA

8. Pekerjaan : Wiraswasta

9. Alamat : Ds Tamanan, Tulungagung

10. Alamat yg mudah dihubungi : Ds Tamanan, Tulungagung

11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri

II. RIWAYAT KESEHATAN NY I

 Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :badan terasa lemah dan jantung sering terasa
berdebar debar
b. Keluhan Utama : Badan terasa lemah

 Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :

ASKEP KMB
 Ny I diantar keluarganya ke IGD pada 24 Agustus 2021 jam 22:22 dengan keluhan badan
terasa lemah dan jantung sering terasa berdebar debar. Setelah dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan didapatkan bibir pucat, akral dingin, kulit kering, konjungtiva anemis, frekuensi
nadi 110X/mnt, TD 100/70 mmHg, frekuensi nafas 22 X/mnt, suhu 37 0C. Pasien mendapat
terapi suplemen zat besi dan Cairan NaCl, Ny I didiagnosa Medis Anemia dan dipindahkan
di ruangan Bougenvil.

 Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Ny I mengatakan mempunyai riwayat penyakit Anemia

 Riwayat Kesehatan Keluarga :

Ny I mengatakan memiliki riwayat keturunan Hipotensi dan Anemia

III. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

- Waktu Tidur 20.00 Setelah minum obat

- Waktu Bangun 02.00 Sewaktu – waktu

Merasa tidak nyaman Tidak nyaman

- Masalah Tidur dengan suara knalpot motor

Mengabaikan suara Efek obat

- Hal-hal yang
mempermudah tidur
- Hal-hal yang
mempermudah pasien
terbangun
kebisingan jalan raya depan
rumah dan apabila benar-
benar mengantuk
Suasana Rumah sakit
Suara kebisingan knalpot
yang dimodif

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Kata pasien kuning Hitam
- Bau kecoklatan Khas feses
- Konsistensi Kata pasien bau khas tinja keras
- Jumlah Kata pasien lunak Tidak terkaji
- Frekwensi Tidak terkaji 2 kali seminggu
- Kesulitan BAB 1 kali sehari Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
2. B A K
- Warna Kunimg keruh
- Bau Kata pasien kuning jernih Khas amonia
- Konsistensi Kata pasien khas urin Cair
- Jumlah Cair 1000 ml
- Frekwensi Tidak terkaji cateter
- Kesulitan BAK 3 – 4 kali sehari badan terasa lemah
- Upaya mengatasi Tidak ada pemasangan cateter
Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Frekwensi 3 kali sehari 3 kali sehari, ¼ porsi
- Jenis Nasi, sayur, lauk, pauk Menu rumah sakit
- Diit Tidak ada Diet Anemia
- Pantangan Tidak ada Tidak ada

ASKEP KMB
 - Yang Disukai Semua jenis makanan Semua menu suka
- Yang Tdk disukai Hati Hati
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah makan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. Minum
- Frekwensi 1 – 1,5 liter per hari 1,2 liter per hari
- Jenis Air putih Air putih
- Diit Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
- Pantangan Tidak ada
Air putih, teh manis
- Yang Disukai Air putih, kopi, teh manis
Tidak ada
- Yang Tdk disukai Tidak ada
Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi 2 kali sehari Hanya diseka 1 kali
2. Keramas 2 hari sekali sehari
3. Pemeliharaan gigi dan Setiap mandi Belum keramas
mulut 1 kali sehari
4. Pemeliharaan kuku Setiap kotor
5. Ganti pakaian Setiap kotor Kuku belum kotor
Setiap merasa tidak
nyaman

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Ny I seorang wiraswasta, selain Hanya berbaring

Lain itu gemar memelihara kucing, ditempat tidur,, dan
dan menghabiskan waktu bercengkrama dengan
bersama suami dan anaknya keluarga

F. Kebiasaan
- Merokok Tidak Tidak
- Alkohol Tidak Tidak
- Jamu, dll Kadang-kadang Tidak

IV. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
Komunikasi efektif

B. Orang yang paling dekat dengan Ny I :

Suami pasien

Rekreasi

Hobby : Memelihara kucing

Penggunaan Waktu Senggang : Bersantai bersama keluarga

C. Dampak dirawat di Rumah Sakit :

Tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasa dan merasa bosan

D. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :

Ny I adalah orang yang ramah.

E. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :

Suaminya

ASKEP KMB
V. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri :
Ny I percaya bahwa sakitnya adalah pemberian dari Allah dan bisa sembuh

B. Harga Diri :
Harga diri Ny I sangat baik dan tidak malu dengan sakitnya.

C. Ideal Diri :
Ny I ingin segera sembuh dan pulang kerumah

D. Identitas Diri :
Ny I dengan usia 45 Tahun, seorang pedagang sayur.

E. Peran :
Sebagai istri dari suami, dan ibu bagi anak-anaknya.

VI. DATA SPIRITUAL

A. Ketaatan Beribadah :
Ny I hanya berdoa

B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :

Meyakini bahwa semua adalah pemberian Allah SWT

C. Keyakinan terhadap penyembuhan :

Ny I yakin akan segera sembuh

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum / Keadaan Umum
K/U badan terasa lemah dan jantung sering terasa berdebar debar. Kesadaran composmentis. GCS
E4V5M6. Nadi perifer teraba lemah, CRT kembali setelah 4 detik

Tanda – tanda vital

- Suhu Tubuh : 37 C Nadi : 110x / menit

- Tekanan darah : 100/70 MmHg Respirasi : 22 x / menit
- Tinggi Badan : 172 cm Berat Badan : 60 kg
B. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Bulat, simetris
- Ubun-ubun : Normal, tidak ada cekungan dan tonjolan
- Kulit kepala : Bersih, tidak ada lesi
b. Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Merata
- Bau : Khas keringat
- Warna : Hitam beruban
c. Wajah
- Warna Kulit : Kuning langsat
- Struktur Wajah : Lengkap
d. Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, simetris
- Kelopak Mata ( Palpebra ) :
ASKEP KMB
 Tidak ada benjolan

- Konjuctiva dan sklera : Konjungtiva Anemis, sklera putih

- Pupil : Isokor
- Kornea dan iris : Kornea normal. Iris hitam kecoklatan
- Ketajaman penglihatan / visus : Normal
- Tekanan bola mata : Normal dan teraba sama
e. Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal pada tempatnya
- Lubang Hidung : Normal, lengkap, simetris
- Cuping hidung : Tidak ada cuping hidung

f. Telinga
- Bentuk telinga : Normal dan simetris
- Ukuran telinga : Normal dan sama
- Ketenggangan telinga : Telinga lentur
- Lubang telinga : Normal, bersih
- Ketajaman pendengaran : Pendengaran tajam
g. Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Bibir berwarna pucat , kering
- Keadaan gusi dan gigi : Gusi pink, gigi bersih
- Keadaan lidah : Bersih dan tidak ada sariawan
- Orofarings : Normal
h. Leher
- Posisi trakhea : Normal dan simetris
- Tiroid : Tidak ada pembesaran
- Suara : Normal
- Kelenjar Lymphe : Normal
- Vena jugularis : Tidak ada bendungan
- Denyut nadi coratis : Teraba

C. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : Kulit bersih dari daki
b. Kehangatan : Teraba dingin
c. Warna : Kuning langsat
d. Turgor : Kembali setelah 3 detik
e. Tekstur : Kasar
f. Kelembaban : Kering
g. Kelainan pada kulit : Tidak ada

D. Pemeriksaan payudara dan ketiak

 Ukuran dan bentuk : Normal, simetris
 Warna dan Aerola : Seperti warna kulit, aerola coklat
 Kelaian – kelainan : Tidak ada
 Axila dan Clavicula : Normal

ASKEP KMB
E. Pemeriksaan Thorak / dada
 Inspeksi Thorak
Bentuk Thorak : Normal, simetris
 Pernafasan
Frekwensi : 22 x / menit
Irama : Reguler
Tanda-tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda tanda dispnea

 Pemeriksaan Paru
Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) : Getaran sama antara kanan dan kiri
Perkusi : Sonor

 Auskultasi
Suara Nafas : Tidak ada suara napas tambahan
Suara Ucapan : Intensitas dan kualitas sama
Suara Tambahan : Tidak ada

 Pemeriksaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi
Pulsasi : Tidak ada pulsasi
Ictus cordis : Teraba = ICS 5 Linea midclav Sinistra
Perkusi

Batas-batas jantung :

Kanan atas = ICS 2 Linea sternalis dextra. Kiri atas = ICS 2 Linea sternalis sinistra. Kanan
bawah = ICS 4 Linea sternalis sinistra. Kiri bawah = ICS 5 Linea midclavikula sinistra
.

Auskultasi

Bunyi jantung I : Lup = ics 4 linea sternalis sinistra, ics 5 midclav dextra

Bunyi jantung II : Dup = ics 2 linea sternalis sinistra, ics 2 linea st sinistra

Bunyi Tambahan : Tidak ada

Bising / Murmur : Tidak ada

Frekwensi : 110 x / menit

F. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi
Bentuk abdomen : Terdapat massa
Benjolan / Massa : Ada benjolan atau skibala pada abdomen kiri bawah
Bayangan pembuluh darah pada abdomen : Tidak ada
 Auskultasi
Peristaltik Usus : 4 x / menit

 Palpasi
Tanda nyeri tekan : Ada
Benjolan / massa : Ada, benjolan pada abdomen kiri bawah.
Tanda-tanda ascites : Tidak ada
Hepar : Normal, tidak ada pembesaran
Lien : Tidak ada nyeri tekan
Titik Mc. Burne : Tidak terdapat myeri tekan

ASKEP KMB
  Perkusi
Suara Abdomen : Redup
Pemeriksaan Ascites : Tidak ada

G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

 Genetalia
Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal :

Normal, Tidak ada kelainan

 Anus dan Perineum

Lubang anus : Ada dan Normal

Kelainan – kelainan pada anus dan perineum : Tidak ada kelainan

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

 Kesimetrisan Otot : Keadaan otot simetris
 Pemeriksaan Oedem : Tidak ada odem
 Kekuatan Otot : Kekuatan otot kaki, tangan 5 (normal)
 Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :-

I. Pemeriksaan Neurologi
 Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
Kesadaran Ny I Composmentis. GCS = E4V5M6
 Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
Tidak ada kaku kuduk dan masalah lain

 Syaraf otak ( Nervus cranialis ) :

Tidak ada kelainan syaraf

 Fungsi Motorik :
Ny I dapat bergerak secara bebas

 Fungsi Sensorik :
Ny I bisa membedakan sensasi panas,dingin, dan nyeri

 Refleks :
Refleks Fisiologis : Bisep normal, Trisep normal, Patela normal
Refleks Patologis : Babinski normal, patologis lainnya juga normal

K. Pemeriksaan Status Mental

 Kondisi Emosi / Perasaan : Emosi Ny I stabil
 Orientasi : Ny I dapat berorientasi dengan baik
 Proses berfikir : Proses berfikir dan daya ingat baik
 Motivasi ( Kemauan ) : Ny I ingin cepat sembuh dan segera pulang
 Persepsi : Baik
 Bahasa : Jawa, Indonesia

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : Anemia
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium : Hb 6 gr/dl, E 3,0 juta/ul, Ht 32%
2. Rontgen :-
3. E C G :-
4. U S G :-
5. Lain – lain :-

ASKEP KMB
ASKEP KMB
 No. Laboratorium : 116054020

Nama Pasien : Ny I

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal periksa : 24 Agustus 2021

No. Register : 11629100

Ruang : IGD / 3

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI METODA

RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap Flowcytometry
Hemoglobin 5,5 g/dL 13,0 – 18,0
Hematokrit L 23,2 % 37,0 – 47,0
Leukosit (WBC) L 2,8 103/uL 4,0 – 10,0
Eosinofil 0,1 % 0–4
Basofil 0,2 % 0–1
Neutrofil 68,4 % 50 – 70
Limfosit L 15,5 % 20 – 40
Monosit 4,2 % 2–8
Eritrosit (RBC) 3,0 103/uL 4,2 – 11,0
SGOT & SPGT
SGOT H 34 % 5–40 µ/L
SPGT 42 % 7–56 µ/L
Enzim Jantung
TnI 0,28 mcg/L < 0,35
TnT 0,1 mcg/L < 0,2
CK-MB 2,8 mcg/L 0–3
Hormon
TSH serum 4 mlU/mL 0,5 – 6
T4 8 ug/dl 4,6 – 12
T3 124 ng/dl 80 – 180

IX. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Terapi diberikan sejak 25 Agsstus 2021 :

Terapi cairan dan eltrolit IV RL 1000cc 14 tetes/menit
Inj. Neforfer 100 Mg
Inj. Viccillin 500 Mg
Inj. Neurosanbe 3 ml
Fleet enema Supp.

Mahasiswa,

31 Agustus 2020

ASKEP KMB
Rizky Gusti Saleh

NIM. A2R17029

ASKEP KMB
 ANALISA DATA

Nama pasien : Ny I

Umur : 45 Tahun

No. Register : 11629100

MASALAH
NO KELOMPOK DATA PENYEBAB
KEPERAWATAN
1 Mayor : Defisiensi Fe Perfusi perifer tidak
efektif
DS : -
Produksi Hb menurun ( D. 0009 )

DO :
Anemia

- Ujung-ujung jari terasa dingin

- Tugor kulit menurun Vakositasi darah

menurun
- Konjungtiva pasien anemis

- CRT 4 detik Resistensi aliran

darah peifer
Minor :

DS :
Aliran O2 kejaringan
Ny I mengeluh lemah menurun

Perfusi perifer tidak

DO : efektif

- Bibir tampak pucat

- Hb 6 gr/dl

- Ht 32%

- Eritrosit 3,0 juta/ul

2 Mayor : Defisiensi Fe Intoleransi aktifitas

DS : ( D. 0056 )
- Ny I mengatakan badan terasa Produksi Hb menurun

lemah
DO : Anemia

- Frekuensi jantung meningkat

( 115 x/mnt ) Kelemahan

Minor :

ASKEP KMB
 DS : Intoleransi Aktivitas

- Pasien mengatakan bibir membiru

dan pucat setelah beraktifitas
sedikit lama
- Pasien mengatakan nafas terengah
–engah setelah beraktifitas
- Badan terasa lemah

DO:

- Tekanan darah meningkat

( 115/70 mmHg )
- Terdapat sianosis setelah
beraktifitas sedikit lama

3 Mayor : Defisiensi Fe Konstipasi

DS: (D.0049)
- Pasien mengeluh feses keras dan Produksi Hb menurun

berwana hitam
- Pasien mengatakan saat BAB Anemia

mengejan sangat lama

- Keluarga pasien mengatakan sulit Gangguan Absorbsi

BAB dan BAB 2 kali seminggu.

DO : Motilitas usus
Menurun
- Terdapat massa pada abdomen

- Terdapat benjolan pada abdomen

konstipasi
región kiri bawah
- Feses keras

- Peristaltik usus menurun 4 x/ menit

Minor :

DS :

- Pasien mengatakan saat BAB

mengejan sangat lama
DO :

- Terdapat skibala pada abdomen kiri

bawah

ASKEP KMB
ASKEP KMB
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny I

Umur : 45 Tahun

No. Register : 11629100

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
1 31 Agustus Perfusi perifer tidak efektif b.d aliran O2 kejaringan menurun d.d Akral
2021 dingin, CRT 4 detik, bibir pucat, konjungtiva anemis

2 31 Agustus Intoleransi aktifitas b.d. kelelahan d.d.keluhab lelah, lemah, tidak nyaman
2021 setelah beraktifitas, Frekuensi jantung meningkat, Tekanan darah meningkat,
sianosis setelah beraktifitas sedikit lama, nafas terengah –engah setelah
beraktifitas

3 31 Agustus Konstipasi b.d Mortilitas usus menurun d.d sulit BAB,dan BAB 2 kali
2021 seminggu

Mahasiswa,

31 Agustus 2020

Rizky Gusti Saleh

NIM. A2R17029

ASKEP KMB
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny I

Umur : 38 Tahun

No. Register : 11629100

DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN
1 Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan PERAWATAN SIRKULASI
efektif b.d aliran intervensi keperawatan (I.02079)
selama 3x24 jam,
O2 kejaringan
diharapkan perfusi
menurun d.d Akral perifer meningkat,
dingin, CRT 4 dengan Kriteria hasil : 4. Observasi
 Perika sirkulasi perifer
detik, bibir pucat, Perfusi perifer (mis. nadi perifer, edema, pengisian
konjungtiva anemis (L.02011)   meningkat kapiler, warna, suhu, ankle brachial
7. Warna kulit pucat index)
 Identifikasi factor resiko
menurun
gangguan sirkulasi (mis. diabetes,
8. Kelemahan otot menurun perokok, orang tua, hipertensi, dan
9. Pengisian kampiler kolestrol tinggi)
menmbaik  Monitor panas,
10. Akral membaik kemerahan, nyeri, atau bengkak
pada ekstremitas.
11. Tugor kulit membaik
12. Tekanan darah membaik
5. Terapeutik
 Hindari pemasangan infus
atau pengambilan darah diarea
keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran
tekanan darah pada ekstremitas
dengan keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan dan
pemasangan tourniquet pada area
yang cedera
 Lakukan pencegahan
infeksi
 Lakukan perawatan pada
kaki dan kuku

6. Edukasi
 Anjurkan berhenti
merokok
 Anjurkan berolahraga
rutin
 Anjurkan mengecek air
mandi untuk menghindari kulit
terbakar
 Anjurkan menggunakan
obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun
kolesterol, jika perlu
 Anjurkan minum obat
pengontro, tekanan darah secara

ASKEP KMB
 DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN
teratur
 Anjurkan menghindari
obat penyekat beta
 Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang tepat ( mis.
melembabkan kulit kering )
 Anjurkan program
rehabilitasi vascular
 Anjurkan program diet
untuk memperbiki sirkulasi
 Informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan

2 Intoleransi aktifitas b.d. Setelah dilakukan MANAJEMEN ENERGI (I.

kelelahan d.d.keluhab intervensi keperawatan 05178)
selama 3x24 jam,
lelah, lemah, tidak nyaman
diharapkan status
setelah beraktifitas, toleransi aktifitas
Frekuensi jantung meningkat, dengan 1. Observasi
Kriteria hasil :
meningkat, Tekanan darah  Identifkasi gangguan fungsi tubuh
meningkat, sianosis (L.05047) Toleransi yang mengakibatkan kelelahan .
Aktivitas Meningkat  Monitor kelelahan fisik
setelah beraktifitas sedikit  Monitor pola jam tidur
lama, nafas terengah – 1. Kemudahan melakukan  Monitor lokasi dan
aktifitas sehari-hari ketidaknyamanan selama
engah setelah beraktifitas melakukan aktivitas
meningkat
2. Keluhan lelah menurun
3. Perasaan lemah menurun 2. Terapeutik
4. Tekanan darah membaik
5. Frekuensi nadi membaik  Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
 Lakukan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
 Fasilitas duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau
berjalan

3. Edukasi

 Anjurkan tirah baring

 Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

4. Kolaborasi

 Kolaborasi dengan ahli gizi

ASKEP KMB
 DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

3 Konstipasi b.d Setelah dilakukan MANAJEMEN KONSTIPASI

Mortilitas usus intervensi keperawatan (I.04155)
menurun d.d sulit selama 3x24 jam,
BAB,dan BAB 2 diharapkan status
kali seminggu eliminasi fekal
membaik, dengan1. Observasi
Kriteria hasil :  Periksa tanda dan gejala
konstipasi
(L.04033) Eliminasi  Periksa pergerakan usu,
fekal membaik karateristik feses(konsistensi,
bentuk, volume, dan warna)
1. Kontrol pengeluaran feses  Identifikasi factor resiko
meningkat konstipasi ( mis. obat-obatan,
2. Keluhan defekasi lama tirah baring, dan diet rendah serat)
dan sulit menurun  Monitor tanda dan gejala rupture
3. Mengejan saat defekasi usus atau peritonitis
menurun
4. Distensi abdomen
2. Terapeutik
menurun  Anjurkan diet tinggi serat
5. Konsistensi feses  Lakukan massase abdomen, jika
membaik perlu
6. Frekuensi feses membaik  Lakukan evakuasi feses secara
7. Peristaltic usus meningkat manual, jika perlu
 Berikan enema atau irigasi, jika
perlu

3. Edukasi
 Jelaskan etiologi masalah dan
alasan tindakan
 Anjurkan peningkatan asupan
cairan, jika tidak ada
kontraindikasi
 Latih buang air besar secara
teratur
 Ajarkan cara mengatasi
konstipasi/impaksi

4. Kolaborasi
 Konsultasikan dengan tim medis
tentang penurunan / peningkatan
frekuensi suara usus
 Kolaborasi penggunaan obat
pencahar, jika perlu

ASKEP KMB
DIAGNOSA 1 .

TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny I Umur : 45 tahun No.Register : 11629100 Kasus : Anemia

N NO TGL/JA IMPLEMENTASI TT TGL/JA EVALUASI TTD

O . M D M

DX
1 I 31 – 08 – 31 – 08 – S : Ny I mengeluh lemah
2021 2021
PERAWATAN SIRKULASI
9:30 (I.02079) 14:00
O:

- TTV : TD 115/70 mmHG,

Observasi HR 115 x/mnt, RR 22x/mnt,
9:40 suhu 35,5 °C.
1. Memerikasa sirkulasi perifer - Kekuatan nadi perifer
Hasil : Kulit kring, bibir pucat,
sedang ( nadi perifer teraba
sianosis lemah )
9:50 - Lelah sedang ( Ny i merasa
2. Identifikasi factor resiko gangguan
lelah setelah beraktifitas )
sirkulasi Hasil : Hb 6 gr/dl, Ht
32%,Eritrosit 3,0 juta/ul - CRT sedang (CRT kembali
10:00 Terapeutik setelah 4 detik)
- Tugor membailk
3. Mengindari pemasangan infus atau - Akral dingin
pengambilan darah diarea keterbatasan
10:20 perfusi A : Masalah keperawatan
4. Melakukan pencegahan infeksi Perfusi Jaringan Perifer belum
ASKEP KMB
 Edukasi teratasi

5. Mengnjurkan berolahraga rutin

6. Mengnjurkan mengecek air mandi
10:40
untuk menghindari kulit terbakar P : Lanjutkan intervensi no. 1,
7. Menganjurkan melakukan perawatan
4, 6, 7,8,9
kulit yang tepat ( mis. melembabkan
kulit kering )
8. Menganjurkan program rehabilitasi
vascular
9. Menganjurkan program diet untuk
11:00 memperbiki sirkulasi
10. Menginformasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan

2 I 01 – 09 – 01 – 09 – S : Ny I mengeluh badan
2021 2021 masih lemah tetapi lebih
Observasi
14:40 21:00 mendingan dari kemarin
1. Memerikasa sirkulasi perifer
Hasil : Kulit kring, bibir pucat,
sianosis
O:
15:30 Terapeutik
- TTV : TD 120/80 mmHG,
4. Melakukan pencegahan infeksi HR 105 x/mnt, RR 18x/mnt,
suhu 36,2 °C.
Edukasi - Kekuatan nadi perifer
17:30 sedang ( nadi perifer teraba
6. Mengnjurkan mengecek air cukup kuat )
mandi untuk menghindari kulit
- CRT membaik (CRT
terbakar
18:00 kembali setelah 3 detik)
7. Menganjurkan melakukan
perawatan kulit yang tepat - Tugor membaik
( mis. melembabkan kulit - Akral membaik
kering)
8. Menganjurkan program - Bibir memerah
ASKEP KMB
 rehabilitasi vascular - Konjungtiva pink
9. Menganjurkan program diet
untuk memperbiki sirkulasi
A : Masalah keperawatan
Perfusi jaringan perifer teratasi
sebagian

P : Lanjutkan intervensi no.1,

2, 4, 7, 8, 9

3 I 02 – 09 – Observasi 02-09- S : Ny I mengatakan badan

2021 2021 membaik
1. Memerikasa sirkulasi perifer
07.45 Hasil : Kulit kring, bibir pucat, sianosis 10.30

2. Identifikasi factor resiko gangguan

O:
08.10 sirkulasi Hasil : Hb 12 gr/dl, Ht
41%,Eritrosit 4,0 juta/ul
- TTV : TD 120/80 mmHG,
HR 105 x/mnt, RR 18x/mnt,
Terapeutik suhu 37,2 °C.
- Kekuatan nadi perifer
08.20
4. Melakukan pencegahan infeksi sedang ( nadi perifer teraba
cukup kuat )
Edukasi - CRT membaik (CRT
08.30
kembali setelah 2 detik)
7. Mengnjurkan mengecek air mandi
08.40 untuk menghindari kulit terbakar - Tugor membaik
8. Menganjurkan melakukan perawatan - Akral membaik
kulit yang tepat ( mis. melembabkan
- Bibir memerah
08.55 kulit kering)
9. Menganjurkan program rehabilitasi - Konjungtiva pink

ASKEP KMB
09.15 vascular
10. Menganjurkan program diet untuk
memperbiki sirkulasi A : Masalah keperawatan
Perfusi jaringan perifer teratasi

P : Lanjutkan Rawat jalan

ASKEP KMB
DIAGNOSA 2 .

4 I 31 – 08 Observasi 31 – 08 S : Ny I mengeluh lelah, lemah, merasa

I – 2021 – 2021 tidak nyaman setelah beraktifitas
1. Mengidentifkasi gangguan fungsi
9:20 tubuh yang mengakibatkan kelelahan 14:00
Hasil : aritmia menyebabkan Ny mengalami O:
kelelahan
Terapeutik - Kemudahan melakukan aktifitas sehari-
hari sedang ( Ny I lelah setelah
2. Menyediakan lingkungan nyaman dan beraktifitas )
9:35 rendah stimulus Hasil : kunjungan dibatasi agar - Keluhan lelah sedang ( Ny I mengeluh
px beristirahat lelah setelah beraktifitas )
3. Melakukan rentang gerak pasif - Perasaan lemah sedang ( Ny merasa
dan/atau aktif lemah )
Hasil : Perawat dibantu kelurga mengajarkan Ny - Tekanan darah cukup memburuk ( TD
9:45 melakukan rentang gerak aktif dan pasif 115/70 mmHg )
- Frekuensi nadi sedang ( Nadi 115
4. Memfasilitas px berpindah atau
x/mnt )
berjalan
- Sesak dan sianosis saat beraktifitas
Hasil : perawat dibantu keluarga melatih Ny
10:10 melakukan aktifitas sesuai toleransi
Edukasi A : Masalah keperawatan intoleransi
5. Menganjurkan menghubungi perawat aktifitas belum teratasi
jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
10:30 Hasil : Keluarga Ny I menghubungi perawat jika
Ny I merasa keleahan tanpa sebab
P : Lanjutkan intervensi no. 2, 3, 4, 6
6. Mengajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

ASKEP KMB
 11:20 Hasil : Ny I dianjurkan untuk tirah baring
Kolaborasi

7. Kolaborasi pemberian Inj. ODC 2 ml,

Inj OMZ 40 mg

5 I 01 – 09 Terapeutik 01 – 09 S : Ny I mengatakan lelahnya sudah

I – 2021 – 2021 berkurang
1. Menyediakan lingkungan nyaman dan
14:30 rendah stimulus Hasil : kunjungan dibatasi agar 21:00
px beristirahat
O:
2. Melakukan rentang gerak pasif
14:40 dan/atau aktif - Kemudahan melakukan aktifitas sehari-
Hasil : Ny I mampu melakukan rentang gerak hari sedang ( Ny I terkadang masih
aktif dan pasif lelah setelah beraktifitas )
- Keluhan lelah membaik ( keluhan
3. Memfasilitas px berpindah atau lelahh berkurang )
berjalan - Perasaan lemah scukup membaik ( Ny
15:50 Hasil : Ny I melakukan aktifitas sesuai toleransi tidak merasa lemah )
Edukasi - Tekanan darah cukup membaik ( TD
120/80 mmHg )
4. Mengajarkan strategi koping untuk
16:00 - Frekuensi nadi sedang ( Nadi 100
mengurangi kelelahan
x/mnt )
Hasil : Ny I dianjurkan untuk tirah baring
- Sianosis sudah berkurang saat
beraktifitas

A : Masalah keperawatan intoleransi

aktifitas teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi no. 1, 2, 3

ASKEP KMB
6 I 02- 09- Terapeutik 02-09- S : Ny I mengatakan lelahnya sudah
I 2021 2021 berkurang banyak
1 Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
Hasil : kunjungan dibatasi agar px beristirahat O:
2 Melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif - Kemudahan melakukan aktifitas sehari-
Hasil : Ny I mampu melakukan rentang gerak hari sedang ( Ny I terkadang masih
aktif dan pasif lelah setelah beraktifitas terlalu lama )
- Keluhan lelah membaik ( keluhan
3 Memfasilitas px berpindah atau berjalan lelahh berkurang )
Hasil : Ny I melakukan aktifitas sesuai - Perasaan lemah scukup membaik ( Ny
toleransi tidak merasa lemah )
- Tekanan darah cukup membaik ( TD
120/80 mmHg )
- Frekuensi nadi sedang ( Nadi 100
x/mnt )
- Sianosis sudah hilang setelah
beraktifitas

A : Masalah keperawatan intoleransi

aktifitas teratasi

P : Lanjutkan Rawat jalan

ASKEP KMB
DIAGNOSA 3

7 III 31 – 08 31 – 08 S : Ny I mengeluh sulit BAB dan feses

– 2021 – 2021 keluar sedikit banyak
MANAJEMEN KONSTIPASI (I.04155)
14:00
Observasi
07.30 O:
1 Memeriksa tanda dan gejala konstipasi
- Pasien tampak sedikit lega
Hasil : terdapat skibala pada abdomen region
- Skibala pada abdomen sedikit kurang
kiri bawah
- Feses keluar dengan warna kecoklatan
07.40 dan sedikit lunak
2 Memeriksa pergerakan usus, karateristik
feses(konsistensi, bentuk, volume, dan - Fleet enema 100 ml sup.
warna) - Diet tinggi serat dan fe
Hasil : warna feses hitam, peristaltic usus 4
07:45 x/menit
A : Masalah keperawatan konstipasi
ASKEP KMB
 3 Mengdentifikasi factor resiko konstipasi teratasi sebagian
( mis. obat-obatan, tirah baring, dan diet
rendah serat)
10.10 Hasil : mendaopatkan terapi suplemen Fe
P : Lanjutkan intervensi no. 4, 5, 6, 10

Terapeutik

4 Mengnjurkan diet tinggi serat

10:30
5 Melakukan massase abdomen,
6 Memberikan enema atau irigasi

10.40
Edukasi

7 Menjelaskan etiologi masalah dan alasan

tindakan
8 Mengajarkan cara mengatasi
konstipasi/impaksi
11:20
Kolaborasi
11.30
9 Mengkonsultasikan dengan tim medis tentang
penurunan / peningkatan frekuensi suara usus
12.10 10 Kolaborasi penggunaan obat pencahar
Memberilan fleet enema
12.10

8 III 01 – 09 01 – 09 S : Ny I mengatakan BAB Lancar

– 2021 Terapeutik – 2021

14:30 21:00
1 Mengnjurkan diet tinggi serat O:
2 Melakukan massase abdomen,
3 Memberikan enema atau irigasi - Kemudahan dalam BAB
14:40 - Sehari BAB 1 kali
ASKEP KMB
 Kolaborasi - Tidak ada kesulitan BAB

4 Kolaborasi penggunaan obat pencahar

Memberilan fleet enema A : Masalah keperawatan konstipasi
teratasi
15:50

16:00 P : intervensi dihentikan

ASKEP KMB