PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKES MATARAM

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : Nur Intan Komala Sari

Tempat praktek : Ruang pangandaran, RSSA Malang

Tanggal : Selasa, 23 Januari 2024

I. Identitas diri klien

Nama : Tn.N Suku : Jawa

Umur : 47 Tahun Pendidikan : SLTA/SMA

Jenis kelamin : Laki-Laki Pekerjaan : Ngelas

Alamat : Jln. Satria Barat, Balearjosari Lama bekerja : 15 tahun

Tanggal masuk RS : Jum`at, 05 Januari 2024

Status perkawinan : Kawin Tanggal pengkajian : Selasa, 23 Januari 2024

Agama : Islam Sumber Informasi : Pasien, Keluarga dan RM

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:
Nyeri dada sebelah kiri

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD pada hari Jum`at, 05 Januari 2024 dengan keluhan batuk disertai
dahak darah sejak hari selasa dan nyeri dada tembus punggung seperti tertusuk-tusuk, buat
tidur sakit, sesak (+) serta demam. Setelah di observasi, pasien terpasang infus NaCl 0,9 %
500 ml 20 tpm. Pasien kemudian di pindah ke ruangan pangandaran, Sabtu, 06 Januari
2024. Pada saat dilakukan pengkajian oleh mahasiswi pada Selasa, 23 Januari 2024 pukul
20.00 di dapatkan data pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri, dimana pengkajian nyeri di
dapatkan P : nyeri dada saat digerakkan Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : nyeri terasa di
dada sebelah kiri S : skala nyeri 4, T: nyeri hilang timbul. Pasien juga mengatakan sulit
tidur karna nyeri yang dirasakan serta pasien mengatakan lelah, merasa tidak nyaman
setelah aktivitas dan merasa lemah. Hasil pemeriksaan di dapatkan TD : 120/70 mmhg, N :
90 x/menit, S : 36.7 °C, RR : 20 x/menit, SPO2 : 99%, pasien tampak meringis, pasien
tampak memegang dadanya, pasien tampak gelisah, pasien tampak mengantuk, terdapat
kantung mata pada kedua mata pasien, pasien tampak lelah.

1
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit terdahulu yaitu Abses Solver
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Diagnosa medis : CAP, Efusi pleura, TB paru
Pemeriksaan penunjang : EKG (normal) , Radiologi (pneumonia + efusi pleura),
Laboratorium (OT/PT 113/69, SE Natrium 129, Alb 2,93)
Terapi :
 IVFD NS 500 cc/24 jam
 O2 4 lpm
 Inj. Ranitidin 2x50 gr
 Inj. Levofloxacin 1x750 g
 Po vit B6 1x2 gr
 Po paracetamol 3x1 g
 Po OAT 4 FDC 1x3 tab
 Po VIP Albumin 3x1
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Menurut pasien sehat adalah dimana pasien bisa melakukan semua aktivitasnya dengan
baik. Jika anggota keluarga yang sakit maka akan dirawat sendiri dahulu sebisa mungkin,
tetapi apabila dirasa tidak mampu maka akan langsung dibawa ke klinik atau rumah sakit
untuk segera menerima penanganan yang tepat.
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS :

Intake makanan :

Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan nasi dan lauk sayur mayur

Saat sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan makanan dari RS

Intake cairan:

Sebelum sakit : pasien mengatakan minum 6-8 gelas/hari

Saat sakit : Pasien mengatakan minumnya 5-6 gelas/ hari

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum sakit : pasien BAB 1 x/hari, tidak cair dan tidak ada konstipasi

Saat sakit : Pasien BAB 2 x/minggu, tidak cair dan tidak ada konstipasi

b. Buang air kecil

Sebelum sakit : Pasien BAK 2-3 x/hari dengan warna kuning jernih, tidak ada kesulitan
BAK

2
 Saat sakit : Pasien BAK 3-4 x/hari dengan warna kuning jernih, tidak ada kesulitan
BAK

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi/ROM 

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total

Oksigenasi : pasien sudah tidak merasakan sesak dan tidak terpasang alat bantu nafas /
oksigen

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)

Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur 7-8 jam/hari dengan lampu dimatikan

Saat sakit : Pasien mengatakan sulit tidur, hanya bisa tidur 3-4 jam/hari karna nyeri yang
dirasakan dan pasien mengatakan tidak puas dengan tidurnya.

6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

Pasien mengatakan bahwa tidak adanya gangguan pada pengelihatan, dan pasien
mengatakan tidak ada gangguan pada pendengaran, pengecap dan sensasi.

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

Gambaran diri :

Pasien mengatakan sedikit khawatir terhadap kondisi fisiknya saat ini

Identitas diri :

Pasien bahagia bisa hidup sehat sebelumnya, pasien mengatakan sakit adalah cobaan

3
 Harga diri :

Pasien hanya ingin sembuh dan kembali ke rumah

Ideal diri :

Pasien mengatakan dapat menerima kondisinya dan berharap cepat sembuh

Peran diri :

Keluarga mengatakan pasien adalah seorang suami yang baik dan bertanggung jawab

8. Pola seksualitas dan reproduksi

( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)

Hubungan pasien dengan istri dan anak sangat baik

9. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):

Komunikasi : keluarga mengatakan hubungan antara pasien dengan anggota keluarga baik
dan slalu berdiskusi jika ada permasalahan dalam keluarga.

Hubungan dengan orang lain : pasien mengatakan sangatlah rukun dengan tetangganya

Kemampuan keuangan : semua kebutuhan keluarga di tanggung oleh pasien sebagai

seorang suami

10. Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):

Pasien mengatakan jika ada masalah akan diselesaikan dengan diskusi bersama keluarga
dengan baik

11. Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

Pasien mengatakan dalam keluarga maupun pribadinya sendiri sangat percaya dalam
kepercayaannya seperti agama islam dan pasien dengan keluarganya slalu meluangkan
waktu untuk beribadah seperti sholat dan mengaji.

IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  PigeonsChest
 Barrel Chest

4
2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : 20 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain
Substernal Suprasternal FlailChest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi : tidak ada
 Menurun Lokasi : tidak ada
 Lain-lain

Perkusi :
Batas Kanan : tidak ada
Batas Kiri : tidak ada

Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Auskultasi di : paru kanan pada interkosta ke- 2,4,6 paru kiri pada intercosta 2 dan 4,
suara napas vasikuler tanpa tambahan
Bronchial di : tidak ada
Broncho vesikuler di : tidak ada
b. Abnormal
 Stridor (tidak ada) Lokasi : -
 Wheezing (tidak ada) Lokasi : -
 Rales (tidak ada) Lokasi : -

5
  Ronchi (tidak ada) Lokasi : -
 Krepitasi (tidak ada) Lokasi : -
 Friction Rap (tidak ada) Lokasi : -
c. Resonen lokal
 Pectoreloguy : tidak ada
 Bronchofoni : tidak ada
Egofoni : tidak ada
4. Alat Bantu Pernafasan
 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak :
Pulsasi Jantung :
 Tak tampak
 Tampak, letak :
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak :
Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.
Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak
 Tidak ada.
Perkusi :

6
 Batas Jantung Kanan : di sekitar ruang intercostal III-IV kanan, di line parasternalis
kanan
Batas Jantung Kiri : pada intercostal space (ICS) 4-6 linea midklavikularis kiri

Auskultasi :
Bunyi Jantung I : lub
Bunyi Jantung II : dub
Bunyi Jantung III : -
Bunyi Jantung IV : -

Bising Jantung :
 Mitral
 Aorta
 Trikuspidal
 Pulmunal
 Defect Septal
 Gerakan Perikard

Pulsasi Pembuluh Darah Tepi :

Arteri/ a.Tempo a.Karotis a.Brachialis a.Radialis Aorta a.femorali a. tibia

s
Posisi
Kanan 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+
Kiri 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+
0 = Menghilang, 1+ = Lemah, 2+= Berkurang, 3+ = Normal, 4+ = Hiperaktif.
1. Nadi
Frekuensi : 90 x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah
2. Irama :
Normal :  Reguler  Irreguler

7
 Abnormal : -
3. Tekanan Darah : 120/70 mmHg

4. Bunyi Jantung :  Normal

Tambahan  Ada  Tidak Ada, jenis :

5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada : intercostal kiri V, agak ke medial (2 cm) dari linea
midlavikularis.
6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak
7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis Apatis Somnolen  Sopor Koma
1. GCS :
Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 6
Total GCS : 15
2. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi
3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak
4. Kejang :  ya  tidak
5. Lain-lain :

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus

8
 c. Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata : Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan : Normal  Menyempit
g. Buta Warna :  tidak  ya, jenis :
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk :  Normal  Denasi
b. Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :  normal  anomaly  keterangan :
b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis :  Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak
4. Perasa:  Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan :
5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan :

Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter Sistostomi  Nokturia
Produksi urine 700 ml/hari Frekuensi 2-3 x/hari

9
 Warna kuning Bau khas kencing

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut  Lembab  Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain : bersih
c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau
 Gigi bersih  Gigi kotor
d. Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
Sulit menelan  lain-lain : tidak ada kesulitan menelan
e. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan : tidak ada , lokasi :
 Bejolan : tidak ada , lokasi :
f. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
g. Pembesaran Lien :  ya  tidak
h. Asites :  ya  tidak
i. Lain-lain :
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB : 2 x/minggu
Tidak Ada Masalah Diare Mengedan
Konstipasi Faeces Berdarah Colostomi
Inkontinensia Faeces Berlendir Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya tidak
Lavemen  ya tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya  lokasi :

10
 Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi :
Haemotom :  Tidak  ya  lokasi :

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

Turgor :  Elastik  Tidak elastik

Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis  lain-lain, sebutkan :

Reproduksi

Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal  tidak normal, Ket :
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket :

Perempuan :
Payudara
Bentuk simetris asimetris
Benjolan  ya tidak
Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan :
Siklus Haid : hari

Endokrin
1. Faktor Alergi  ya  tidak

11
 Manifestasi : -
Cara mengatasi : -

2. Pernah mendapat Imunisasi

 BCG  Polio  DPT  Hepatitis
Keterangan : sudah lengkap imunisasi
Kelainan endokrin : tidak ada

Program terapi:

Jenis Terapi Dosis Cara Golongan dan Fungsi dan

Pemberian Kandungan Farmakodinamika

Infus NaCl 0,9% 500 cc/24 IV Obat Keras Mengembalikan

jam 20 tpm (Merah) keseimbangan
elektrolit pada
dehidrasi

Ranitidin 2x50 gr IV Antagonis H2 Menurunkan

produksi asam
lambung berlebih

Levofloxacin 1x750 g IV Antibiotik Mengobati infeksi

golongan akibat bakteri
quinolone termasuk infeksi
saluran kemih,
pneumonia

Vitamin B6 1x2 gr PO Vitamin dan Untuk menjaga

suplemen kesehatan otak,
sistem syaraf dan
penting untuk proses
pembentukan energi.

Paracetamol 3x1 g PO Analgesic dan Obat pereda nyeri

antipiretik atau analgesik serta
obat yang mampu
menurunkan demam

OAT 4 FDC 1x3 tab PO Obat Keras Mengobati penyakit

TBC dan infeksi
oleh bakteri

12
 mycobacterium
oportunistik tertentu

VIP Albumin 3x1 PO Herbal Meningkatkan daya

tahan tubuh serta
meningkatkan kadar
albumin dan
hemoglobin (Hb)

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

 Laboratorium patologi klinik, Selasa, 23 Januari 2023

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Dewasa Normal
PPT
 Pasien 30,60 Detik 9,4 – 11,3
 Kontrol 11,5 Detik
 INR 3,24 <1,5
APTT
 Pasien 37,30 Detik 24,6 – 30,6
 Kontrol 27,7 Detik

13
 ANALISA DATA

No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf

1 DS : Etiologi : jamur, Nyeri Akut

bakteri, virus, dan
(D.0077, Hal.172)
 Pasien mengatakan nyeri dada lain-lain
terhirup/teraspirasi
sebelah kiri
Terjadi interaksi
 P : nyeri dada saat digerakkan bakteri/virus dengan
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk antibodi
R : nyeri terasa di dada sebelah Reaksi radang pada
kiri alveoli
S : skala nyeri 4 (1-10) Perubahan struktur
T: nyeri hilang timbul. membrane alveoli

DO : Difusi O2 dan CO2

terganggu
 Pasien tampak meringis Suplai O2 ke jaringan
 Pasien tampak memegang berkurang

dadanya Merangsang reseptor

nyeri saraf eferen
 Pasien tampak gelisah
Korteks serebri
 Tingkat kesadaran : Compos
Serabut saraf eferen
Mentis
Nyeri Akut
 GCS : E : 5, V : 5, M : 6
 TTV :
TD : 120/70 mmhg
S : 36,7 °C
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
2 DS : Etiologi : jamur, Gangguan Pola
bakteri, virus, dan
Tidur (D.0055,
 Pasien mengatakan sulit tidur lain-lain
terhirup/teraspirasi Hal.126)
karna nyeri yang dirasakan
Terjadi interaksi
 Pasien mengatakan tidur 3-4 bakteri/virus dengan
jam/hari antibodi

14
 DO : Reaksi radang pada
alveoli
 Pasien tampak mengantuk
 Terdapat kantung mata pada Edema, peningkatan
sekret
kedua mata pasien
Ekspansi paru
 Pasien tampak gelisah
Sesak nafas
 Pasien tampak meringis
Nyeri dada
 Jumlah jam tidur 3-4 jam/hari.
Gangguan Pola Tidur

3 DS : Etiologi : jamur, Intoleransi

bakteri, virus, dan
Aktivitas
 Pasien mengatakan lelah lain-lain
terhirup/teraspirasi (D.0056, Hal.128)
 Pasien mengatakan merasa
Terjadi interaksi
tidak nyaman setelah aktivitas bakteri/virus dengan
dan merasa lemah. antibodi
DO : Reaksi radang pada
alveoli
 pasien tampak lelah.
Difusi O2 dan CO2
 TTV :
terganggu
TD : 120/70 mmhg
Suplai O2 ke jaringan
S : 36,7 °C berkurang
N : 90 x/menit Produksi energy
RR : 20 x/menit menurun

SPO2 : 99% Aktivitas fisik

menurun
Intoleransi Aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan gejala terkait penyakit : nyeri pada dada

2. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik

3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan dan kelelahan

15
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Dx

1 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri : 1. Untuk mengetahui lokasi,

karakteristik, durasi,
tindakan keperawatan (I.08238 : Hal : 201)
frekuensi, kualitas dan
selama 2 x 24 jam intensitas nyeri dari
Observasi pasien
diharapkan Nyeri
2. Untuk mengetahui
teratasi dengan 1. Identifikasi lokasi, tingkat nyeri yang
karakteristik, durasi, dirasakan pasien
kriteria hasil:
3. Mengetahui hal-hal yang
frekuensi, kualitas, dapat memperberat
1. Skala nyeri intensitas nyeri. ataupun memperingan
nyeri yang dirasakan
berkurang 2. Identifikasi skala nyeri. pasien
2. Ekspresi wajah 3. Identifikasi faktor yang 4. Untuk menghindari
terjadinya komplikasi
santai dan tenang memperberat dan penggunaan analgetik
3. Pasien tampak memperingan nyeri. 5. Mengurangi tingkat nyeri
pasien/ mengalihkan
rileks. 4. Monitor efek samping pasien dari rasa nyerinya
4. Kaji tingkat nyeri penggunaan analgetik. 6. Mengurangi resiko faktor
yang dapat memperberat
dengan standar Terapeutik :
nyeri/ menimbulkan nyeri
PQRST. 7. Memberikan informasi
1. Berikan teknik terkait nyeri yang
nonfarmakologis untuk dirasakan pasien
8. Membantu pasien
mengurangi rasa nyeri mengatasi saat rasa nyeri
(mis.kompres hangat ). muncul
9. Memudahkan pasien
2. Kontrol lingkungan yang untuk mengontrol nyeri
memperberat rasa nyeri dengan cara sederhana
10. Mengurangi/
(mis.suhu ruangan, menghilangkan rasa nyeri
pencahayaan, kebisingan). yang dirasakan pasien

Edukasi :

1. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri.
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri.

16
 3. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis.teknik relaksasi nafas
dalam).
Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Setelah dilakukan Dukungan Tidur 1. Mengetahui ada atau
tindakan keperawatan tidaknya gangguan tidur
(I.05174 : Hal : 48)
pada klien
selama 2 x 24 jam
Observasi 2. Untuk mengumpulkan
diharapkan Gangguan data yang mendukung
1. Identifikasi pola aktivitas dalam pemenuhan
pola tidur teratasi dan tidur
kebutuhan pasien
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor
pengganggu tidur 3. Menghindari makanan
dan minuman yang
 Keluhan sulit tidur 3. Identifikasi makanan dan
minuman yang dapat mengganggu tidur
membaik mengganggu tidur klien
 Keluhan sering Terapeutik
4. Memberikan rasa
terjaga membaik nyaman terhadap klien
1. Modifikasi lingkungan 5. Agar pasien mampu
 Keluhan tidak puas (pencahayaan, kebisingan. beristirahat yang cukup
tidur membaik Dan suhu) 6. Untuk menjaga kualitas
2. Batasi waktu tidur siang, tidur yang baik
 Keluhan pola tidur jika perlu
3. Tetapkan jadwal tidur 7. Agar pasien mampu
berubah membaik rileks dan merasa lebih
rutin
 Keluhan istirahat 4. Lakukan prosedur untuk santai
meningkatkan 8. Untuk membantu
tidak cukup
kenyamanan (mis. peningkatan kualitas
membaik Pengaturan posisi) tidur yang baik
5. Sesuaikan jadwal
9. Agar pasien tahu
pemberian obat atau
tindakan untuk menunjang mengenai pentingnya
siklus tidur-terjaga istirahat yang cukup
10. Untuk membiasakan
Edukasi waktu tidur rutin
1. Jelaskan pentingnya tidur 11. Untuk menghindari
selama sakit terjadinya gangguan
2. Anjurkan menepati kualitas tidur
kebiasaan waktu tidur
3. Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang

17
 mengganggu tidur

3 Setelah dilakukan Manajemen Energi 1. Untuk mengetahui

tindakan gangguan fungsi tubuh
(I.05178 : Hal : )
keperawatan selama yang dialami pasien
Observasi :
3x4 jam diharapkan akibat kelelahan
toleransi aktivitas 1. Identifikasi gangguan 2. Untuk mengetahui tingkat
meningkat dengan kelelahan fisik dan
fungsi tubuh yang
kriteria hasil : emosional pasien
mengakibatkan kelelahan
 Kemudahan dalam 3. Untuk mengetahui lokasi
melakukan aktivitas 2. Monitor kelelahan fisik dan tingkat
sehari-hari ketidaknyamanan pasien
dan emosional
meningkat selama melakukan
3. Monitor lokasi dan
aktivitas
 kekuatan tubuh
ketidaknyamanan selama 4. Untuk meningkatkan dan
bagian atas dan
melatih massa otot dan
bawah meningkat melakukan aktivitas
gerak ekstremitas pasien
Terapeutik :
 keluhan lelah 5. Untuk melatih gerak
membaik 1. Lakukan latihan rentang mobilisasi pasien selama
dirawat
 Dispneu saat gerak pasif dan/atau aktif
6. Untuk memberikan
aktivitas menurun 2. Fasilitasi duduk di sisi
kenyamanan pasien saat
tempat tidur, jika tidak beristirahat
7. Untuk memaksimalkan
dapat berpindah atau
proses penyembuhan
berjalan
pasien
Edukasi :

1. Anjurkan tirah baring

Kolaborasi :

1. Kolaborasi dengan ahli

gizi tentang cara

meningkatkan asupan

18
 makanan.

IMPLEMENTASI

No.Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf

1 Rabu, 24 1. Mengidentifikasi lokasi, S:

Januari 2024 karakteristik, durasi,  Pasien mengatakan masih
frekuensi, kualitas, nyeri dada sebelah kiri tapi
intensitas nyeri. sudah agak berkurang dan
2. Mengidentifikasi skala nyaman sewaktu diberi
nyeri. kompres hangat.
3. Mengidentifikasi faktor  Pasien juga mengatakan
yang memperberat dan melakukan relaksasi nafas
memperingan nyeri. dalam untuk mengurangi
4. Memonitor efek samping nyeri
penggunaan analgetik.  P : nyeri dada saat
5. Memberikan teknik digerakkan
nonfarmakologis untuk Q : nyeri seperti ditusuk-
mengurangi rasa nyeri tusuk
(mis.kompres hangat ). R : nyeri terasa di dada
6. Mengontrol lingkungan sebelah kiri
yang memperberat rasa S : skala nyeri 3 (1-10)
nyeri (mis.suhu ruangan, T: nyeri hilang timbul.
pencahayaan, kebisingan). O :
7. Menjelaskan penyebab,
 Pasien tampak tenang
periode dan pemicu nyeri.
 Pasien masih tampak
8. Menjelaskan strategi
memegang dadanya
meredakan nyeri.
 Pasien masih tampak gelisah
9. Mengajarkan teknik
 Pasien dapat
nonfarmakologis untuk
mendemonstrasikan cara
mengurangi rasa nyeri
mengatasi nyeri
(mis.teknik relaksasi
 Tingkat kesadaran : Compos
nafas dalam).
Mentis
10. Mngkolaborasi

19
pemberian analgetik, jika  GCS : E : 5, V : 5, M : 6
perlu  TTV :
TD : 120/70 mmhg
S : 36,7 °C
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
A:

Masalah Nyeri Akut, belum

teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan :
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri.
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri.
4. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis.kompres hangat ).
5. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis.suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan).
6. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis.teknik relaksasi nafas
dalam).

20
 7. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Rabu, 24 1. Mengidentifikasi pola S :
aktivitas dan tidur
Januari 2024
2. Mengidentifikasi faktor  Pasien mengatakan masih
pengganggu tidur
3. Mengidentifikasi sulit tidur karna nyeri yang
makanan dan minuman dirasakan
yang mengganggu tidur
4. Memodifikasi lingkungan  Pasien mengatakan merasa
(pencahayaan, kebisingan. nyaman dengan posisi
Dan suhu)
5. Membatasi waktu tidur tidurnya
siang, jika perlu  Pasien mengatakan tidur 4-5
6. Menetapkan jadwal tidur
rutin jam/hari
7. Melakukan prosedur O:
untuk meningkatkan
kenyamanan (mis.  Pasien tampak sedikit
Pengaturan posisi)
mengantuk
8. Menyesuaikan jadwal
pemberian obat atau  Sudah tidak ada kantung
tindakan untuk
mata pada kedua mata
menunjang siklus tidur-
terjaga pasien
9. Menjelaskan pentingnya
tidur selama sakit  Pasien tampak tenang
10. Menganjurkan  Jumlah jam tidur 4-5
menepati kebiasaan waktu
tidur jam/hari
11. Menganjurkan A:
menghindari
makanan/minuman yang Masalah Gangguan Pola
mengganggu tidur Tidur, Belum teratasi.
P:
Intervensi di lanjutkan ;
1. Identifikasi pola aktivitas
dan tidur
2. Identifikasi faktor
pengganggu tidur
3. Modifikasi lingkungan
(pencahayaan, kebisingan.
Dan suhu)
4. Tetapkan jadwal tidur rutin
5. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(mis. Pengaturan posisi)
6. Sesuaikan jadwal pemberian

21
 obat atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur-
terjaga
7. Jelaskan pentingnya tidur
selama sakit
8. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
9. Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur.

3 Rabu, 24 1. Mengidentifikasi S:
Januari 2024
gangguan fungsi tubuh  Pasien mengatakan lelah

yang mengakibatkan  Pasien mengatakan merasa

tidak nyaman setelah
kelelahan
aktivitas dan merasa lemah.
2. Memonitor kelelahan fisik O :

dan emosional  pasien tampak lelah.

3. Memonitor lokasi dan  TTV :
TD : 120/70 mmhg
ketidaknyamanan selama
S : 36,7 °C
melakukan aktivitas
N : 90 x/menit
4. Melakukan latihan RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
rentang gerak pasif
A:
dan/atau aktif
Masalah intolerransi aktivitas,
5. Memfasilitasi duduk di belum teratasi
P:
sisi tempat tidur, jika
Intervensi dilanjutkan
tidak dapat berpindah atau
1. Monitor kelelahan fisik dan
berjalan
emosional
6. Menganjurkan tirah
2. Monitor lokasi dan
baring
ketidaknyamanan selama
7. Mengkolaborasi dengan
melakukan aktivitas
ahli gizi tentang cara
3. Lakukan latihan rentang
22
 meningkatkan asupan gerak pasif dan/atau aktif

makanan. 4. Fasilitasi duduk di sisi

tempat tidur, jika tidak dapat

berpindah atau berjalan

5. Anjurkan tirah baring

6. Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang cara meningkatkan

asupan makanan.

1 Kamis, 25 1. Mengidentifikasi lokasi, S:

Januari 2024 karakteristik, durasi,  Pasien mengatakan sudah
frekuensi, kualitas, tidak merasa nyeri dada lagi
intensitas nyeri.  Pasien juga mengatakan
2. Mengidentifikasi skala melakukan kompres hangat
nyeri. dan relaksasi nafas dalam
3. Mengidentifikasi faktor untuk mengurangi nyeri
yang memperberat dan O:
memperingan nyeri.
 Pasien tampak merasa
4. Memberikan teknik
nyaman dengan kondisinya
nonfarmakologis untuk
yang sekarang
mengurangi rasa nyeri
 Pasien dapat
(mis.kompres hangat ).
mendemonstrasikan cara
5. Megoontrol lingkungan
mengatasi nyeri
yang memperberat rasa
 Tingkat kesadaran : Compos
nyeri (mis.suhu ruangan,
Mentis
pencahayaan, kebisingan).
 Skala nyeri 2
6. Mengajarkan teknik
 GCS : E : 5, V : 5, M : 6
nonfarmakologis untuk
 TTV :
mengurangi rasa nyeri
TD : 110/70 mmhg
(mis.teknik relaksasi
S : 36,5 °C
nafas dalam).
N : 86 x/menit

23
 Kolaborasi pemberian RR : 20 x/menit
A:
analgetik, jika perlu
Masalah Nyeri Akut, teratasi
P:
Intervensi di hentikan, pasien
pulang
 Anjurkan pasien untuk
melakukan kompres hangat
dan relaksasi nafas dalam
jika terjadi nyeri lagi dan
berikan pasien pendidikan
kesehatan sebelum pulang.

2 Kamis, 25 1. Mengidentifikasi pola S:

aktivitas dan tidur
Januari 2024  Pasien mengatakan tidurnya
2. Mengidentifikasi faktor
pengganggu tidur nyenyak
3. Memodifikasi lingkungan
(pencahayaan, kebisingan.  Pasien mengatakan merasa
Dan suhu) nyaman dengan posisi
4. Menetapkan jadwal tidur
rutin tidurnya
5. Melakukan prosedur  Pasien mengatakan tidur 6-7
untuk meningkatkan
kenyamanan (mis. jam/hari
Pengaturan posisi) O:
6. Menyesuaikan jadwal
pemberian obat atau  Pasien sudah tidak tampak
tindakan untuk
menunjang siklus tidur- mengantuk
terjaga  Sudah tidak ada kantung
7. Menjelaskan pentingnya
tidur selama sakit mata pada kedua mata
8. Menganjurkan menepati pasien
kebiasaan waktu tidur
9. Menganjurkan  Pasien tampak senang
menghindari  Jumlah jam tidur 6-7
makanan/minuman yang
mengganggu tidur jam/hari
A:
Masalah Gangguan Pola
Tidur, teratasi.
P:
Intervensi di hentikan, pasien

24
 pulang
 Anjurkan pasien untuk
mencari posisi yang nyaman
untuk tidur dan modifikasi
lingkungan yang membuat
tidur terganggu serta berikan
pendidikan kesehatan
sebelum pulang.
3 Kamis, 25 1. Memonitor kelelahan fisik S :
Januari 2024
dan emosional  Pasien mengatakan sudah

2. Memonitor lokasi dan tidak lelah

 Pasien mengatakan merasa
ketidaknyamanan selama
nyaman setelah melakukan
melakukan aktivitas latihan rentang gerak pasif

3. Melakukan latihan dan/atau aktif

O:
rentang gerak pasif
 pasien sudah tidak tampak
dan/atau aktif
lelah.
4. Memfasilitasi duduk di  TTV :

sisi tempat tidur, jika TD : 110/70 mmhg

S : 36,7 °C
tidak dapat berpindah atau
N : 86 x/menit
berjalan
RR : 20 x/menit
5. Menganjurkan tirah SPO2 : 99%
A:
baring
Masalah intolerransi aktivitas,
6. Mengkolaborasi dengan teratasi

ahli gizi tentang cara P :

Intervensi di hentikan, pasien
meningkatkan asupan
pulang
makanan.  Anjurkan pasien untuk
latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif serta berikan
pendidikan kesehatan
sebelum pulang.

25
 EVALUASI

No.Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf

1 Jum`at, 26 Januari 2024 S:

 Pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri
dada lagi
 Pasien juga mengatakan melakukan kompres
hangat dan relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
O:
 Pasien tampak merasa nyaman dengan
kondisinya yang sekarang
 Pasien dapat mendemonstrasikan cara mengatasi
nyeri
 Tingkat kesadaran : Compos Mentis
 Skala nyeri 2
 GCS : E : 5, V : 5, M : 6
 TTV :
TD : 110/70 mmhg
S : 36,5 °C
N : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
A:
Masalah Nyeri Akut, teratasi
P:
Intervensi di hentikan, pasien pulang
 Anjurkan pasien untuk melakukan kompres
hangat dan relaksasi nafas dalam jika terjadi
nyeri lagi dan berikan pasien pendidikan
kesehatan sebelum pulang.

2 Jum`at, 26 Januari 2024 S:

 Pasien mengatakan tidurnya nyenyak
 Pasien mengatakan merasa nyaman dengan

26
 posisi tidurnya
 Pasien mengatakan tidur 6-7 jam/hari
O:
 Pasien sudah tidak tampak mengantuk
 Sudah tidak ada kantung mata pada kedua mata
pasien
 Pasien tampak senang
 Jumlah jam tidur 6-7 jam/hari
A:
Masalah Gangguan Pola Tidur, teratasi.
P:
Intervensi di hentikan, pasien pulang
Anjurkan pasien untuk mencari posisi yang
nyaman untuk tidur dan modifikasi lingkungan
yang membuat tidur terganggu serta berikan
pendidikan kesehatan sebelum pulang.
3 Jum`at, 26 Januari 2024 S:

 Pasien mengatakan sudah tidak lelah

 Pasien mengatakan merasa nyaman setelah
melakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
aktif
O:

 pasien sudah tidak tampak lelah.

 TTV :
TD : 110/70 mmhg
S : 36,7 °C
N : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
A:
Masalah intolerransi aktivitas, teratasi
P:

27
Intervensi di hentikan, pasien pulang
 Anjurkan pasien untuk latihan rentang gerak
pasif dan/atau aktif serta berikan pendidikan
kesehatan sebelum pulang.

28
29