Nama Mahasiswa : SAKILA

Tempat Praktik : IRNA ANAK

Tanggal : 17 September 2019

I. Identitas Diri Klien

Nama : An.T
Suku : Sasak
Umur : 1.3 Thn
Pendidikan : -
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Dusun Bongor Desa taman Ayu
Lama Bekerja :-
Tanggal Masuk RS : 14 September 2019
Status Perkawinan : -
Tanggal Pengkajian : 17 September 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : RM dan orang tua pasien

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama:
Ibu pasien mengatakan pasien sesak

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Ibu pasien mengatakan sebelum masuk ke RS, pasien masuk ke
puskesmas perempuan dengan keluhan sesak di puskesmas
setelah itu pasien masuk IGD dengan keluhan yang sama
kemudian pasien di bawa ke ruangan icu setelah di rawat
beberapa hari pasien di pindah ke ruangan anak.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya memiliki riwayat
penyakit Asma.

4. Diagnosa Medik Pada Saat MRS, Pemeriksaan Penunjang dan

tindakan yang telah dilakukan :
Dignosa medik pasien pada saat MRS yaitu pneumonia berat dan
tindakan yang telah dilakukan adalah pasang infus pump,
langsung pasang pulse oxymetri,askep ICH, linen, suntikan,
nebulizer 4x, pasang NGT ulang, pasang monitor, O2 NRM 5
ipm, nutrisi / NGT 8X.
III.Pengkajian saat Ini
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan, Pengetahuan Tentang
Penyakit/Perawatan :
Ibu pasien tidak bisa menjawab pertanyaan yang di ajukan
oleh perawat. Namun ibu pasien mengatakan kalo anaknya
sakit dan langsung membawa anaknya ke puskesmas dan di
rujuk ke RS.

2. Pola Nutrisi/Metabolic :
Program diit RS :
Keluarga pasien mengatakan bahwa anaknya selalu diberikan
ASI dan bubur.

Intake Makanan :
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit dan dibawa ke RS,
pasien makan secara teratur dengan baik dan tidak ada
kendala apapun seperti memberikan bubur porsi kecil 3 kali
sehari. Sedangkan saat pasien sakit di RS, ibu pasien
mengatakan bahwa pasien hanya di berikan ASI dan roti saja
karna selain dari makanan itu pasien tidak bisa
mengkonsumsi selain Asi dan roti saja.

Intake Cairan :
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit dan dibawah ke RS,
klien minum air putih dalam sehari bisa sampai 4-5 gelas,
dan minum ASI 2-3 kali dalam sehari. Sedangkan saat sakit
dan di RS, pasien di beri ASI 5-6 kali dalam sehari dan air
putih 1-2 gelas porsi kecil dalam sehari.

3. Pola Eliminasi :
a. Buang air besar
Bu pasien mengatakan Selama dirawat di RS pasien BAB nya
lancer dan tidak bermasalah dalam buang air besar.

b. Buang air kecil

Ibu pasien mengatakan selama dirawat di RS pasien buang
air kecil lancar dan tidak ada kendala, pasien buang air
kecil bisa 4-5 kali dalam sehari.

4. Pola aktifitas dan latihan :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 :
dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total

Oksigenasi :Terpasang oksigen.

5. Pola tidur dan istirahat :

(Lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur)
Lama tidur pasien ± 8 jam, tetapi Pola tidur pasien setiap
2-3 jam pasien sesekali terbangun dan menagis satu jam
setelah terbangun dan mengis pasien tertidur lagi.

6. Pola persepsual :
(Penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Dari segi penglihatan pasien masih bisa melihat dengan
jelas. pasien masih bisa mendengar baik, dan masih bisa
merasakan rasa makanan seperti manis, pahit di ketahui saat
di berikan obat, roti, dan ASI. Dan pasien masi bisa
merasakan sensasi ransangan pada saat perawat ata ibu
pasien memegang tanagn pasien.

7. Pola persepi diri :

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri):
Pandangan pasien tentang penyakitnya , kecemasan dan konsep
dirinya yaitu di gambarkan pada pasien saat mengis kencang
karna tidak bisa menahan sakitnya dan terbangun saat
tertidur karna penyakit yang di deritanya.

8. Pola seksualitas dan reproduksi :

(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
-

9. Pola peran hubungan :

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan)
Pasien belum bisa berkomunikasi secara langsung dengan
keluraga ataupun orang lain karna pasien masih bayi dan
belum bisa bicara hanya menggunakan bahasa isyarat seperti
saat kesakitan atau membutuhkan ASi dia menangis. Pasien
menggunakan BPJS sebagai sumber pendanaan saat klien sakit.

10. Pola managemen koping stress

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)
Perubahan terbesar pada saat pasien sakit yaitu pasien
lebih banyak atau sering menagis.

11. Sistem Nilai dan Keyakinan

(Pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
pasien belum bisa melakukan kegiatan keagamaan. Karna
pasien masi bayi.
IV. Pemeriksaan Fisik
Pernafasan

Inspeksi :

1. Bentuk dada
√ Simetris Funnel chest
Asimetris Pigeons chest
Barrel chest

2. Pola Nafas
a. Frekuensi nafas : 30 x/ menit
√ Reguler Cheyne stokes Apnea
Ireguler Hipo ventilasi Biot
Hiper ventilasi Kusmaul lain-lain

3. Gerakan Pernafasan

√ Intercostal Supra clavicula Tracheal tag

Substernal Suprasternal Falil chest lain-lain

Palpasi :

1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal

Meningkat Lokasi :

Menurun Lokasi :

√ Lain-lain : Seimbang sisi kiri maupun kanan

Perkusi :

Batas kanan : Sonor

Batas Kiri : Dullness

Auskultasi :

Bunyi Nafas

a. Normal
Vesikuler di :semua lapang paru

Bronchial di :tidak ada

Broncho vesikuler di :tidak ada

b. Abnormal : Tidak terkaji
Stridor Lokasi :

Wheezing Lokasi :

Rales Lokasi :

Ronchi Lokasi :

Krepitasi Lokasi :

Friction Rap Lokasi :

c. Resonan lokal: Tidak terkaji

Pectoreloguy
Bronchofoni
Egofoni

4. Alat bantu pernafasan : O2 Nasal 1-2 ipm

Cardiovascular (Fokus)

Inspeksi

Iktus :Tidak Tampak

Pulsasi jantung : Tidak Tampak

Palpasi

Iktus : Tidak Teraba

Pulsasi jantung : Tidak terkaji

Getaral/ Thrill : Tidak ada

Perkusi :

Batas jantung kanan :SIC II-IV linea Para Sternalis Dextra

Batas jantung kiri :SIC II-IV linea medio clavicularis

sinistra

Auskultasi :

Bunyi jantung I : Tunggal reguler

Bunyi jantung II : Tunggal reguler

Bunyi Jantung III :Tidak ada

Bunyi jantung IV : Tidak ada

Bising Jantung :Tidak terkaji

1. Nadi
Frekuensi : 100 x/m
√ Reguler Kuat
Ireguler Lemah

2. Irama :
Normal : √ Reguler Ireguler
Abnormal :

3. Tekanan darah : mmHg dengan MAP mmHg

4. Bunyi Jantung :Normal
5. Tambahan : Tidak ada
6. Letak jantung
Ictus cordis teraba pada : ICS V linea midclavicula kiri
7. Pembesaran jantung :Tidak ada
8. Nyeri dada : Tidak ada
9. Clubbing finger :Tidak ada

Persarafan
Tingkat kesadaran
Compos mentis √ Apatis somnolen

Sopor Koma

1. GCS :
Eye : 3 verbal : 4 Motorik : 6
Total GCS :13
2. Refleks : Normal
3. Koordinasi gerak :Tidak ada
4. Kejang : Tidak ada
5. Lain-lain :
Penginderaan
1. Mata
a. Bentuk :Normal
b. Visus: Tidak terkaji
c. Pupil: Isokor
d. Refleks cahaya :Positif
e. Gerak Bola Mata : Normal

f. Medan penglihatan :Normal

g. Buta Warna : Tidak

h. Tekanan Intra Okuler :Tidak

2. Hidung (penciuman)
a. Bentuk :Normal

b. Gangguan penciuman :Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :Normal
b. Membran tympani : Utuh
c. Otorrhea :Tidak ada
d. Gangguan pendengaran :Tidak ada
e. Tinitus : Tidak ada
4. Perasa :Normal
5. Peraba :Normal
Perkemihan
Masalah Kandung Kemih : Tidak ada masalah

Produksi urine : L/24 jam.

Frekuensi :2-3 kali

Warna :Bening kekuning-kuningan Bau : bau khas

Pencernaan

1. Mulut dan tenggorokan

a. Selaput lendir mulut :Lembab

b. Lidah :Hiperemik

c. Rongga Mulut :Tidak berbau

d. Tenggorokan : tidak ada keluhan

e. Abdomen : Kenyal

f. Pembesaran hepar :Tidak ada

g. Pembesaran lien :Tidak ada

h. Asites :Tidak ada

i. Lain-lain : Tidak ada

2. Masalah usus besar dan reqtum / Anus

BAB : 2 kali

√ Tidak ada masalah diare mengedan

Konstipasi feses berdarah colostomi

 Inkontinensia feses berlendir wasir

Wasir Lain-lain

Obat pencahar :Tidak ada

Lavemen :Tidak ada

Otot Tulang dan Integumen

1. Otot dan Tulang

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
√ Bebas Terbatas
4 4
Kemampuan kekuatan otot : 4/5
4 4

Fraktur :Tidak

Dislokasi :Tidak

Haematom :Tidak

2. Integumen
Warna kulit : Pucat
Akral : hangat
Turgor :Elastis
Tulang belakang : Normal

Reproduksi
Laki-Laki:

Kelamin

Bentuk : Normal tidak normal Keterangan:

Kebersihan alat kelamin Bersih Kotor, Keterangan:

Perempuan:

Payudara :Tidak Ada

Kelamin

Bentuk : Normal

Keputihan :Tidak ada

Keterangan :Tidak ada

Siklus Haid : Tidak ada

 Endokrin

1. Faktor alergi : Tidak ada

2. Pernah mendapatkan imunisasi : Polio
3. Kelainan Endokrin : tidak ada

Program Terapi : 14 september 2019

1) O2 :5 lpm Nasal

2) Infus RL :20 tpm

3) Injeksi Ranitidin :1 ampul /12 jam

4) Injeksi Furosemide :125 mg/12 jam

5) ISDN 5 mg : 2 x 5 mg PO

6) Aspilet : 1 x 80 mg PO

7) Paracetamol : 3 x 500 mg PO

8) Ambroxol : 3 x 1 mg PO

9) caviplex : 3 x 1 mg PO

10) CHANA : 3 X 1 mg PO

Hasil pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium :

 Hasil Laboratorium:

Tanggal laboratorium : 14 september 2019

Hasil pemeriksaan :

1) WBC : 7,05 10ˆ3 /UL

Nilai normal : 3,60 – 11.00

2) Hemoglobin : 13,1 g/dl

Nilai normal : 11,7 – 15,5

3) Hematokrit : 40,8 %

Nilai normal : 35,0 – 47,0

4) Eritrosit : 9,1 %

Nilai normal : 2,0 – 4,0

5) Leukosit : 52 10ˆ3/uL
 Nilai normal : 30 – 90

6) Trombosit : 190 10ˆ3/uL

Nilai normal : 150 – 440

7) MCH : 28,9 pg

Nilai normal : 26 – 34

8) MCHC : 32,2 g/dl

Nilai normal : 32,0 – 36,0

9) RDw-CV : 12,1 %

Nilai normal : 11,5 – 14,5

10) RDw-SD : 43,3 fL

Nilai normal : 7,2 – 11,1

Jadi dari hasil lab di atas yang di lakukan pada 14

sepetember 2019 dimana RONTGEN, hasil: corakan

bronkuvaskuler meningkat.

A. ANALISA DATA

No. Symptom/sign Etiologi Problem Paraf

1. DS: Penumpukan Bersih
Ibu pasien secret jalan nafas
mengatakan tidak
anaknya sesak efektif
nafas dan batuk
Obstruksi jalan
DO: nafas
- Pasien tampak
kesulitan
bernafas.
- Ada wheezing Ganguan
pada paruh ventilasi
- Pasien sering
batuk

TTV Bersih jalan

- Suhu :36’1 ˚C nafas
- RR: 30 x/m
- N: 110 x/m

2. DS: Produksi secret Intoleransi

Ibu pasien meningkat aktifitas
mengatakan bahwa
 anaknya nafas
terasa berat dan
selalu menangis Mucus kental

DO:
-pasien menangis
dan nafas terasa Batuk berdahak
berat.

Pola nafas tidak

efektif

Supply 02
tidak seimbang
3. DS: Batuk Gangguan
- Ibu pasien pola tidur
mengatakan
bahwa anaknya
tidak dapat Tenggorokkan
tidur dengan gatal
baik karna
sering
terbangun dan
menangis. Anak kurang
nyaman
DO:
- pasien menagis
terus
- pasien sesak Gangguan pola
nafas tidur
- pasien
terlihat pucat

B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
peningkatan mukus/penumpukan sekresi lendir.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan
supply O2.
3. Gangguan gangguan pola tidur berhubungan dengan
ketidaknyamanan nafas.
C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC & NIC)

No Paraf
DX Tujuan dan Intervensi Rasional

1 Setelah 1. pemapasan 1.Mengetahui

dilakukan pursed-llp adanya suara
tindakan 2. pemapasan napas tambahan
keperawatan cuping hidung dan keefektifan
selama 3/24 3. diameter jalan nafas
jam sesak thoraks untuk memenuhi
nafas klien anterior- O2 klien
berkurang, posterior
2.melapangkan
dengan KH : meningkat.
jalan napas
4. Venetilasi
1. Frekuensi klien
semenit
pernapasan menurun
3. Ventilasi
dalam batas 5. Kapasitas
maksimal membuka
normal ( 16- vital menurun
area atelektasis
20 x/mnt) 6. Tekanan
dan meningkatkan
ekpirasi
2. Irama gerakan sekret
menurun
pernapasan jalan napas
7. Tekanan
normal besar untuk
inspirasi
dikeluarkan
3. Kedalaman menurun
pernapasan 8. Eskursi dada 4.Meringankan
normal berubah. kerja paru untuk
memenuhi
4. Klien kebutuhan
mengeluarkan oksigen serta
sputum memenuhi
secara kebuthan oksigen
efektif dalam tubuh

6. Waktu tindakan
5. whezing Nebu yang tepat
tidak ada
 Membantu
Melapangkan
jalan napas
klien

2 Setelah 1. Monitor 1. Aktivitas yang

frekuensi,ir
dilakukan terlalu berat
ama,
tindakan kedalaman dan tidak sesuai
dan upaya
keperawatan dengan kondisi
napas.
selama 3x24 2. Monitor pola klien dapat
napas
jam sesak memperburuk
(seperti
nafas klien bradipnea, kondisi klien
takipnea,hip
berkurang,
erventilasi,
2. Memudahkan klien
dengan KH : kussmaul,
cheyne- untuk mengenali
stokes,biot,
1. Saturasi O2 kelelahan dan
ataksik)
saat 3. Monitor waktu untuk
kemampuan
aktivitas istirahat
batuk
dalam batas efektif
4. Monitor
normal adanya 3. Mengidentifikasi
produksi
sputum pencetus
2. RR saat
5. Monitor kelelahan
aktivitas adanya
dalam batas sumbatan
jalan nafas 4. Mengetahui irama
normal ( 16- 6. Palpasi jantung saat
20 x/menit) kesimetrisan
ekspansi terjadi sesak
paru
3. Mampu 7. Akultasi
beraktivitas bunyi nafas
8. Monitor
secara saturasi
mandiri oksigen
9. Monitor
nilai AGD
4. Keseimbangan 10. Monitor
aktivitas hasil x-ray
toraks
dan
istirahat
3  Setelah 1. Identifikasi 1. Mengetahuikebutu
dilakukan gangguan han tidur klien
tindakan fungsi tubuh setiap hari
keperawatan yang
2. Agar klien dapat
selama 3x24 mengakibatkan
tidur sesuai
jam kelelahan
kebutuhan
diharapkan 2. Monitor
masalah kelelahan
3. agar klien lebih
teratasi fisik dan
nyaman dan dapat
dengan KH : emosional
tidur dengan
3. Monitor pola
nyenyak.
1. Jumlah jam
dan jam tidur
4. Teknik rileksasi
tidur
4. Monitor
dapat
tercukupi lokasi dan
meningkatkan
2. Kualitas ketidaknyaman
daya kantuk
tidur dalam
an selama
klien untuk
batas normal melakukan
tidur
aktivitas.
3. Pasien
5. Meringankan
tampak segar
kerja paru untuk
memenuhi
kebutuhan
oksigen serta
memenuhi
kebuthan oksigen
dalam tubuh
D. IMPLEMENTASI

Hari/Tangg Paraf
DX Implementasi Evaluasi
al
Selasa, 17 S :
september Ibu pasien Sesak
2019 napas dan batuk
pasien berkurang
14.30 WITA I Monitor suara
O :
napas tambahan
- Klien belum
mampu bernapas
Melakukan
15.00 WITA normal
I,II Nebulizer
- Klien mampu
mengeluarkan
16.00 WITA I,II sputum lebih
,III Melakukan Injeksi
efektif

17.00 WITA I Melakukan TTV

A:Penumpukan
S:36,0 ̊C
mukus/sekresi
N:100 x/menit
lendir
RR:26 x/menit

P :
Intervensi
dilanjutkan
Rabu, 18 S :
september Ibu pasien
2019 mengatakan sesak
napas klien sudah
Tentukan pembatasan
09.00 WITA III berkurang saat
klien dalam
pasien di ganti
melakukan aktivitas
popok nya.
seperti saat
menangis segera di
beri Asi.
O :
- pasien belum
10.00 WITA I,II Melakukan nebulizer mampu bernapas
normal
A:Intoleransi
12.00 WITA I Melakukan TTV aktivitas
S:36,0 ̊C
N:90 x/menit
P :
RR:24 x/menit
Intervensi
dilanjutkan
Kamis, 19 S :
september Ibu pasien
2019 mengatakan bahwa
pasien sudah bisa
21.00 WIB III Kaji pola tidur tidur malam lebih
klien
dari 5-6 jam

22.00 WIB I,II Melakukan Injeksi O :

,III
- Klien mampu
bernapas lebih
23.00 WIB I,II Melakukan
lapang
Nebulizer
- Pasien sudah
I tidak sering
06.00 WITA Melakukan TTV
menangis
S:36,5 ̊C
N:110 x/menit
RR:26 x/menit A:Gangguan pola
tidur berhubungan
dengan suplly O2

P :
Lanjutkan
rileksasi tidur
 E. EVALUASI

DX Paraf
Hari/tanggal Evaluasi
Kep

Jumat, 20 I S : Ibu pasien mengatakan sesak napas

September dan batuknya sudah berkurang
2019
O :
- Pasien sudah jarang menangis
- pasien dapat mengeluarkan
sekret lebih efektif
- Whezing klien hilang timbul

A : Masalah penumpukan
mukus/peningkatan sekresi lendir
sebagian teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

- Memposisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi
II S : ibu pasien mengatakan sesak napas
dan batuknya sudah berkurang

O :
- Pasien sudah jarang menangis
lagi.
- Klien terlihat lebih tenang
- Whezing klien hilang timbul

A : Masalah Intoleransi aktivitas

teratasi sebagian
 P : Intervensi dilanjutkan

1. Memposisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi
2. Membatasi aktivitas

III S : Klien sudah dapat tidur malam

lebih dari 5-6 jam

O :
- Klien bisa tidur malam lebih
dari 5-6 jam
- Klien terlihat lebih agak
mendingan.
- Klien tidak pucat

A : Masalah gangguan pola tidur

hampir teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Teknik rileksasi tidur

dilanjutkan