FORMAT PENGKAJIAN UJIAN PRAKTEK

Nama Mahasiswa : Riski Cahyanti

NPM : 20260042

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang :
Os post kecelakaan lalu lintas, os mengeluh nyeri pada kaki kanannya.
Os mengeluh mual, kepala terasa sakit. Terdapat lesi pada kaki kiri
dan tangan kiri pasien. Terdapat benjolan pada kepala depan.
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Os pernah sakit Thypoid Fiver 3 tahun yang lalu
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu Os mengalami penyakit Hipertensi
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala bulat, terdapat benjolan pada kepala bagian kiri depan Tn.R. Mata
normal, hidung normal, mulut normal, leher normal, dada simetris, perut
tidak asites, ekstremitas atas kiri terdapat lesi, kaki kiri terdapat lesi.
3. Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin : 13,6 g/dL
Leukosit : 12.600/uL
Trombosit : 263.000/uL
Golda :O
Hematokrit : 43%
4. Patofisiologi
Fase pertama kerusakan serebral paska terjadinya trauma kepala ditandai
oleh kerusakan jaringan secara langsung dan juga gangguan regulasi
peredaran darah serta metabolisme otak. . Selanjutnya, terjadi peningkatan
permeabilitas pembuluh darah diikuti dengan pembentukan edema. Akibat
 berlangsungnya metabolism anaerob, sel-sel otak kekurangan cadangan
energy yang turut menyebabkan kegagalan pompa ion di membrane sel
yang bersifat energy-dependent (Werner dan Engelhard, 2007).
B. RENCANA KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan : D.0077 Nyeri Akut
DS : Os mengeluh nyeri kepalanya
P : Tn.R mengatakan saya sering Sakit dikedua lutut saya
Q : Nyeri seperti disayat
R : Nyeri hanya berfokus pada kepala
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri bertambah saat pasien menggerakan kepalanya

DO :
- Klien tampak memegang kepalanya yang sakit
- Klien tampak meringis menahan nyeri
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari diharapkan tingkat
nyeri menurun dan kontrol nyeri meningkat
Kriteria Hasil : L.06063 (kontrol nyeri) hal 58

- Melaporkan nyeri terkontrol meningkat

- Kemampuan mengenai onset nyeri
- Kemampuan menggunakan teknik non-farmakologi meningkat
- Keluhan nyeri menurun
2. Intervensi
2.8238 (manajemen nyeri)

Observasi

1) Identifikasi nyeri
(lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri, dan skla
nyeri.
2) Identifikasi respon nyeri non verbal
 Terapeutik

3) Berikan teknik nonfarmaklogis untuk mengurangi rasa nyeri (kompres

pasan )

Edukasi

4) ajarkan teknik nonfarmaklogis untuk mengurangi rasa nyeri ( kompres

panas )
5) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3. Impelmentasi
1) Mengidentifikasi nyeri (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri, dan skla nyeri.
2) Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
3) Meberikan teknik nonfarmaklogis untuk mengurangi rasa nyeri
(kompres pasan )
4) Mengajarkan teknik nonfarmaklogis untuk mengurangi rasa nyeri
( kompres panas )
5) Berkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
4. Evaluasi
S:
- Klien mengatakan nyeri kepala berkurang
- Klien mengatakan senang dan enak kalau lagi dikompers
kepalanya dengan air panas
O:
P = Cidera Kepala Ringan
Q = Seperti disayat
R= Di Kepala
S= skala nyeri 5
T= saat beraktivitas
Klien tampak tenang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan