KELOMPOK 3

Anggota Kelompok :
1. Adelia Paramita / P27220020094
2. Anisa Yulia Rahma/ P27220020100
3. Arlena Reva Ridwanda/ P27220020102
4. Bella Ramadhani / P27220020104
5. Dini Kartika/P27220020106
6. Fauziah Ashri Ramadhani/P27220020111
7. Indria Fahra Maharani/P27220020115
8. Metik Nur Hayati/P27220020122
9. Muharini/P27220020123
10. Nawang Cahya Puji Pratama/P27220020125
11. Roslina Cahya Ningtyas/P27220020132

FORMAT PENGKAJIAN GORDON

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PENDERITA HIPERTENSI

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI GRADE II
DI PUSKESMAS PENFUI
TANGGAL 15 Juli 2019

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama                        : Ny. M.PH
Umur                        : 72 tahun
Agama                      : Katolik
Jenis Kelamin           : Perempuan
Status                        : Menikah
Pendidikan                : SR
Pekerjaan                  : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa             : Jawa/Indonesia
Alamat                      : Maulafa,keluarahan penfui, Rt/Rw 12/005
Tanggal Masuk         : 15 Juli 2019
Tanggal Pengkajian   : 15 Juli 2019
No. Register              : -
Diagnosa Medis        : Hipertensi Grede II
 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama                        : -
Umur                        : -
Hub. Dengan Pasien : -
Pekerjaan                  : -
Alamat                      : -

B. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Klien mengatakan sakit kepala, kepalanya sakit seperti ditusuk-tusuk dengan
benda tajam, selain itu lehernya terasa tegang dan kepalanya terasa pusing.
klien merasa nyeri dengan skala 3 (ringan), nyeri lebih dirasakan ketika klien
banyak bergerak. keluhan lain yang menyertai yaitu: klien susah tidur
b. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Klien mengatakan alasan masuk rumah sakit, klien mengalami rasa kaku
pada bagian tubuh bagian kiri pada kaki kanan dan tangan kiri klien, nyeri di
rasakan hilang timbul dan terasa seperti di tusuk-tusuk.
c. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Klien mengatakan cara mengatasinya dengan tidur memposisikan kepala
lebih tinggi dari bantal dan berobat di pelayanan kesehatan
2. Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit sebelumnya yaitu : riwayat
stroke.
b. Pernah dirawat
Klien mengatakan pernah dirawat sebelumnya di Rumah Sakit Jayapura
selama 1 bulan.
c. Alergi
Klien mengatakan mempunyai alergi obat-obatan, makanan dan perubahan
cuaca.
d. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Klien mengatakan tidak perna mengonsumsi alkohol atau merokok hanya
mengonsumsi minuman seperti tah,susu dan kopi.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien megatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi
4. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa : Hipertensi Grade II
Therapy : Amlodipin 3x 05 Mg
Infestatim 1 x 20 Mg
C. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan semenjak dirawat di rumah sakit klien selalu ditemani
saudaranya hubungan klien dengan lingkungan juga sangat baik dan merasakan
ada perubahan.
2. Pola Nutrisi-Metabolik
a. Sebelum sakit :
Klien mengatakan 3x sehari
Sarapan pagi
Makan siang
Makan malam
b. Saat sakit :
Klien mengatakan tidak pernah menghabiskan makanan yang dari rumah
sakit.
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit : Klien mengatakan bab yang lancar pada saat sebelum sakit
Saat sakit : Klien mengatakan bab yang tidak lancar pada saat sakit
b. BAK
Sebelum sakit : Klien mengatakan bak yang lancar sebelum sakit
Saat sakit : Klien mengatakan bak yang lancar pada saat sakit
4. Pola aktivitas dan latihan
a. Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
b. Latihan
1) Sebelum sakit : Klien mengatakan sehari-hari beraktivitas,bekerja
sebagai ibu rumah tangga
2) Saat sakit : Klien mengatakan selama dirawat hanya istirahat untuk
memulihkan kesehatan.
5. Pola kognitif dan Persepsi
Klien mengatakan tampak ramah terhadap perawat dan keluarga
6. Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien dan keluarga berharap agar cepat sembuh
7. Pola Tidur dan Istirahat
a. Sebelum sakit : Klien mengatakan istirahat yang cukup
b. Saat sakit : Klien mengatakan istirahat yang kurang
 8. Pola Peran-Hubungan
Klien mengatakan terlihat hubungan pasien dengan keluarga sangat baik
9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Sebelum sakit :-
b. Saat sakit :-
10. Pola Toleransi Stress-Koping
Klien mengatakan untuk lebih mengurus semua kegiatan rumah tangga
11. Pola Nilai-Kepercayaan
Klien mengatakan saat sakit jarang melakukan dan saat sehat sering beribadah

D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : sedang
Tingkat kesadaran : somnolen
GCS           : verbal 5 Psikomotor: 6 Mata : 4
2. Tanda-tanda Vital
Nadi = 90x/mnt, Suhu = 36,50 C, TD = 180/110 mmHg, RR = 23 x/mnt
3. Keadaan fisik
a. Kepala  dan leher       :
Kepala bulat, rabut hitam berombak, bersih dan tidak ada ketombe, dan
dilakukan palpasi tidak ditemukan benjolan.
b. Dada  : simetris kiri dan kanan
1) Paru
Dada saat inspirasi dan ekspirasi simetris kiri dan kanan; sedangkan saat
dilakukan Palpasi tidak terdapat benjolan, tekti fermitus normal dengan
ukuran getaran sama pada kedua paru
2) Jantung
Batas jantung kiri sejajar dengan garis prosesus spoideus, batas kanan
jantung sejajar dengan gari midklafikula, batas jantung atas setinggi
intercota dua, dia dan batas jantung bawa berada pada intercotas 4 dan 5
Capillary refilling time kembali dalam dua detik, arteri karotis tidak
Nampak adanya palpitasi, denyut teratur 90x/mnt, iktus cordis teraba
pada sela ICS ke V dan ke VI garis medioklavikuler, Auskultasi
mendengar Bunyi S1 dan S2 reguler, S1 bunyi lub dan S2 bunyi
dup.Auskultasi;Tidak terdengar bunyi ronchi, wheezing, dan creekers,
bunyi nafas vesikuler dan perkusiBunyi sonor seluruh area lapang paru.
c. Payudara dan ketiak   : -
d. Abdomen        :
Abdomen Inspeksi bentuk perut simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan,
keadaan umbilicus masuk kedalam, perut buncit, tidak Nampak bayangan
pembuluh darah; Auskultasi; Terdengar bunyi bising usus 12x/menit pada
kuadran ke 3 (kiri bawah); Palpasi Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas
pada empat kuadran, tidak ada pembesaran hati, pembesaran limpha, tidak
 teraba massa. Perkusi Bunyi timpani pada kuadran ke empat (kanan bawah)
dan area gaster, bunyi redup pada kuadran ke satu (kiri atas)
e. Genetalia        : -
f. Integumen :
System Muskuloskeletal Tangan dan kaki dapat digerakan secara bebas
tanpa hambata dan kekuatan otot
g. Ekstremitas     :
Atas :-
Bawah :-
h. Neurologis      :
Status mental da emosi : -
Pengkajian saraf kranial : -
Pemeriksaan refleks :-
i. Mata      :
Dilakukan pemeriksaan dengan cara Inspeki ditemukan konjungtiva nampak
anemis saat dilakukan pemeriksaan snelen ditemukan jarak pandng 6/6 meter
dan terdapat bantalan kehitama aerah mata, kesimetrisan antara mata kanan
dan kiri simetris, kelopak mata menutup dan membuka dengan baik,
distribusi alismata merata, lipatan epikantus dan ujung atas telinga sejajar.
j. Mulut      :
Saat dilakukan inspeksi ditemukan bentuk bibir tidak ada kelainan, simetris
atas dan bawah, bibir lembab, tidak pecah-pecah, mulut tidak stomatitis,
jumlah gigi 24, lidah dapat digerakan dengan baik, kemampuan menelan
baik bibir sedikit pucat, terdapat caries gigi, tidak menggunakan gigi palsu
tidak ada sriawan dan mulut dalam keadaan bersih sedangkan saat dilakukan
palpasi, Tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada area mandibula dan
maksilaris.
k. Telinga      :
Saat dilakukan inpeksi bentuk normal simetris kiri dan kanan, tidak ada
serumen, tidak ada riwayat operasi, fungsi pendengaran baik, klien dapat
mendengar bisikan, pada jarak ± 60 cm, membrane tympani utuh; palpasi
tidak ada nyeri tekan pada area tulang rawan/katilago, begitu juga ketika
tulang rawan dimanipulasi keatas dan tidak ditermukan serume dan
melakukan tes garputala dengan kesimpulan klien mampu mendengar
dengan baik Hidung dalam melakukan pemeriksaan dengan cara Inspeksi di
temukan bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada secret sedangan saat dilakukan Palpasi tidak ada nyeri
tekan kedua area sinus maksilaris dan frontalis, Bentuk normal, simetris kiri
dan kanan, penciuman baik, dapat membedakan setiap aroma berbeda yang
dicium, tidak ada riwayat mimisan. Leher dilakukan pemeriksaan dengan
cara melihat/inspeksi tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba
massa pembesaran kelenjar limfe sedangkan saat dilakukan Palpasi tidak ada
 teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba massa pembesaran kelenjar
limfe.

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
N
JENIS TES HASIL NILAI NORMAL
O
1 Hemoglobin 10 g/dl 14-18 g/dl
2 Kolestrol 127 mg/dl 150-250 mg/dl
3 Ureum 19mg/dl 10-50 mg/dl
4 Kreatinin 1,2 mg/dl L : 0,6-1,3 mg/dl
5 Asam urat 6,2 mg/dl L: 3,4-7,0 mg/dl
6 Gula darah sewaktu 177,9 mg/dl L: ,100 mg/dl
b. Pemeriksaan radiologi : -
c. Hasil konsultasi : -
d. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
Problem : Gangguan Sakit Kepala
Etiologi : Nyeri , Pusing
Simtom : Susah Tidur

E. ANALISA DATA
1. Tabel Analisa Data
DATA Etiologi MASALAH
Ekspresi wajah Nyeri Adanya rasa sakit pada kepala
meringis kesakitan seperti ditusuk-tusuk dengan benda
tajam.

TD : 160/90 mmHg Pusing Adanya tekanan darah yang tinggi

2. Tabel Daftar  Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan

Prioritas
Tanggal / Jam
No Diagnosa Keperawatan Ttd
Ditemukan
1 15-Juli-2019 Pasien mengatakan kepalanya sakit -
seperti ditusuk-tusuk dengan benda
tajam, dan lehernya terasa tegang
dan kepalanya terasa pusing.

3. Rencana Tindakan  Keperawatan
Hari/ Rencana Perawatan
No Dx TTD
Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
- - - - -
4. Implementasi Keperawatan
Hari/
Tindakan Evaluasi proses/
Tgl/Ja No Dx Ttd
Keperawatan Respon Tindakan
m

- - - - -

5. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No. DX Evaluasi TTd
Jam
- - S :- -
O :-
A :-
P :-
1. PENGELOMPOKAN DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
“Kaku pada bagian tubuh tekanan darah 180/110 mmHg
bagian kiri pada kaki kanan
dan tangan kiri”
“Kepalanya sakit seperti suhu tubu 36,5 °C,
ditusuk-tusuk”
“Lehernya terasa tegang” nadi 90 X/m
“Kepalanya terasa pusing” respirasi 23 X/m
“Merasa nyeri”
“Susah tidur”

DATA PENUNJANG
NO JENIS TES HASIL NILAI NORMAL
1 Hemoglobin 10 g/dl 14-18 g/dl
2 Kolestrol 127 mg/dl 150-250 mg/dl
3 Ureum 19mg/dl 10-50 mg/dl
4 Kreatinin 1,2 mg/dl L : 0,6-1,3 mg/dl
5 Asam urat 6,2 mg/dl L: 3,4-7,0 mg/dl
6 Gula darah sewaktu 177,9 mg/dl L: ,100 mg/dl

2. MASALAH KEPERAWATAN
PENGKAJIAN NORMAL MASALAH
suhu tubu 36,5 °C suhu tubu 37 °C, GANGGUAN
PENGATURAN SUHU
“Kaku pada bagian “tidak merasa kaku” “GANGGUAN MOBILITAS
tubuh bagian kiri pada FISIK “
kaki kanan dan tangan
kiri”
“Lehernya terasa “Tidak merasa tegang pada “GANGGUAN RASA
tegang” leher” NYAMAN”
“Kepalanya terasa “Tidak merasa pusing “GANGGUAN RASA
pusing” kepala” NYAMAN”
“merasa nyeri” “tidak merasa nyeri” “GANGGUAN RASA
NYAMAN”