Pengertian Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan.

Pengkajian merupakan tahap yang paling menentukan bagi tahap
berikutnya. Kemampuan mengidentifikasi masalah keperawatan yang
terjadi pada tahap ini akan menentukan diagnosis keperawatan. Oleh
karena itu, pengkajian harus dilakukan dengan teliti dan cermat,
sehingga seluruh kebutuhan perawatan pada klien dapat diidentifikasi.
Proses pengkajian meliputi langkah – langkah sebagai
berikut :
1. Pengumpulan data secara sistematis
2. Verifikasi data
3. Organisasi data
4. Interpretasi data
5. Pendokumentasian data
a
Tujuan dari tahap pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan juga membuat
data dasar klien, mengidentifikasi dan mengenali masalah-masalah yang dihadapi klien.
Menurut, American Nurses Association (ANA) ada beberapa hal yang perlu diperhatikan
dalam melakukan pengkajian keperawatan, yaitu sebagai berikut (Delaune dkk,2002) :
1. Pengkajian harus relevan dengan kebutuhan klien
2. Dikumpulkan dari berbagai macam sumber
3. Dikumpulkan dari berbagai macam teknik
4. Disusun secara sistematis
5. Didokumentasikan dalam format yang baik dan benar
 Jenis Pengkajian
Pengkajian menyeluruh (comprehensive assessment).
1. Proses pengkajian ini buasanya dilakukan pada awal pasien
mendaftarkan diri ke pusat kesehatan.
2. Pemeriksaan meliputi semua sistem tubuh untuk mengetahui kelainan
yang terjadi pada tubuh.
3. Pemeriksaan ini akan menjadi data dasar jika suatu saat pasien kembali
untuk diperiksa.
Pengkajian terfokus (focused assessment).
1.Pengkajian ini lebih terfokus pada bagian yang mengalami
kelainan.
2.Pengkajian hanya dilakukan pada area atau sistem
jaringan yang di keluhkan oleh pasien.
3.Misalnya: pengkajian pada pasien yang akan melahirkan
Pengkajian lanjutan (ongoing assessment)
1.Pengkajian ini dilakukan pada saat perawat
mengobservasistatus perkembangan pasien.
2.Pengkajian ini bisa dilakukan di ruang saat kondisi pasien
mulai membaik atau saat melakukan tindakan.
3.Kegunaannya adalah untuk melengkapi data yang belum
didapatkan dan menilai perkembangan kondisi pasien
 Jenis Data

1. Data subjektif
Data subjektif adalah data yang didapatkan dari pasien,
meliputi perasaan pasien dan semua hal yang dikeluhkan
oleh pasien. Data ini bisa didapatkan dari wawancara dengan
pasien.
2. Data objektif
Data ini adalah data yang visa diukur atau diobservasi, bisa
didapatkan dari hasil pengukuran saat pemeriksaan fisik,
laboratorium, foto, dan sebagianya.
 Sumber Data

Sumber data ada dua macam, primer dan sekunder. Klien dalah sumber primer data.
Sedangkan yan sekunder mencakup keluarga dari orang terdekat, catatan klien,
profesional kesehatan, literature.

1.Klien
2.Keluarga dari orang terdekat
3.Catatan klien
4.Mencakup informasi yang di dokumentasikan oleh berbagai profesional kesehatan. Berisi data
pekerjaan klien, agama, dan status perkawinan
5.Profesional kesehatan
6.Literatur
7.Menelah literatur keperawatan seperti buku acuan
 Metode Pengumpulan Data

A. Observasi
Lakukan Pengamatan dengan teliti dan hati – hati. Observasi dapat
dilakukan jika ada kontak dengan klien. Bagian yang bisa diamati antara
lain respon fisik dan psikologis, respon emosi, serta rasa aman dan
nyaman yan dirasakan klien

B. Wawancara
Ada beberapa tahapan yang dilalui saat melakukan wawancara, yaitu
sebagai berikut :
1. Tahap persiapan
Ada baiknya perawat membaca catatan medis (medical record)
terdahulu atau mengetahui keluhan utama yang dirasakan klien
saat ini.
2. Tahap introduksi
Di tahap ini perawat menjelaskan pada klien tentang pentingnya
wawancara dan tujuan dilakukannya wawancara. Pembukaan
dilakukan dengan memperkenalkan identitas perawat. Berikan
ruangan yang tenang dan jaga privasi klien atau anggota
keluarganya. Dengarkan penjelasan klien dan keluarga dengan
penuh perhatian. Usahakan wawancara dilakukan dengan posisi
duduk dan berhadapan
3. Tahap kerja (pertanyaan terbuka dan tertutup)
Pada tahap ini perawat mulai memberikan
pertanyaan yang spesifik yang membahas tentang
masalah kesehatan klien dan alasan utama klien
dan alasan utama klien datang mencari bantun
kesehatan.
4. Penutup
Tahap ini mengindikasikan proses pengumpulan dan
telah terpenuhi. Diakhiri dengan memberikan
kesimpulan dan menyamankan presepsi atas kondisi
klien terkini.
C. Riwayat Kesehatan
adalah ringkasan kondisi kesehatan klien mulai dari waktu lampau hingga alasan
mengapa saat ini datang ke pusat kesehatan. Riwayat ini meliputi hal – hal sebaga
berikut.
1. Data demografi
2. Keluhan utama
3. Presepsi tentang kondisi sakit saat ini
4. Riwayat penyakit terdahulu, riwayat pembedahan, riwayat dirawat dirumah sakit.
5. Riwayat penyakit keluarga
6. Pengobatan yang saat ini sedang dijalani
7. Riwayat alergi
8. Status perkembangan mental klien
9. Riwayat psikososial
10.Riwayat sosiokultural
11.Aktivitas harian (activity daily living)
12.Nutrisi/diet yang dilakukan sebelum dan sesudah sakit.
13.Eliminasi (BAK → eliminasi urine dan BAB → eliminasi alvi) yang
dialami sebelum dan sesudah sakit.
14.Pola istirahat dan tidur sebelum dan sesudah sakit
15.Aktivitas dan rutinitas yang dilakukan tiap harinya dan sesudah
sakit.
16.Keyakinan/pola ibadah yang dimiliki sebelum dan sesudah sakit.
17.Pola aktivitas seksual yang dilakukan dan sesudah sakit.
 Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi
3. Palpasi
Menggunakan indra penglihatan,
Palpasi menggunakan serabut saraf
memerlukan bantuan pencahayaan
sensoris di permukaan telapak tangan
yang baik, dan pengamatan yang teliti.
untuk mengetahui kelembapan, suhu,
2. Perkusi
tekstur, adanya massa, dan penonjolan
Pemeriksaan ini mengguakan prinsip
lokasi dan ukuran organ, serta
vibrasi dan getaran udara. Dilakukan
pembengkakan.
dengan mengetuk permukaan tubuh
4. Anskultasi
dengan tangan pemeriksa. Bisa
Menggunakan indra pendegaran, bisa
digunakan untuk memperkirakan
menggunakan alat bantu (stetoskop)
densitas organ tubuh/jaringan yang
ataupun tidak.
diperiksa.
 Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Pemeriksaan diagnostic digunakan untuk

melengkapi dan memanjang hasil pengkajian
yang sudah didapatkan. Pemeriksaan inj
berguna untuk mendukung tegaknya diagnosis,
mengetahui kemajuan hasil terapi, dan
mengetahui status kesehatan terkini klien
 Pendekatan Pengkajian

Pendekatan dari kepala sampai kaki(head to toe)

Pendekatan sefalokaudal atau head-to-toe memulai
pemeriksaan dari kepala, berlanjut ke leher, dada, perut, dan
ekstremitas, serta terakhir pada jari kaki. Perawat yang
menggunakan pendekatan sistem tubuh memeriksa setiap
sistem secara terpisah, yakni sistem pernapasan, sistem
sirkulasi, sistem saraf, dan sebagainya.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KEJANG DEMAM DIRUANG ANAK
RSUD RATU ZALEHA MARTAPURA

1. Biodata
a. Identitas klien Diagnosa medis : KDS
Nama : An. AM Alamat : Warga Tunggal,
TTL/usia : Banjarbaru, 1 Banjarbaru
Mei 2016 /1 tahun 6 bulan Rencana therapy :
Jenis kelamin : Perempuan 1. infus D5 Ns 8 tpm
Agama : Islam 2. Injeksi Cefotaxime 3×300 mg
Pendidikan :- 3. Loading fenobarbital 75 mg
Tanggal masuk : 21 Juli 2018 4. Injeksi antrain 3× 100 mg
Tanggal pengkajian : 22 Juli 2018 5. Po. Depakene 3×1 ml
 
b. Identitas orang tua
Seperti nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, dan alamat.
2. Keluhan utama
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami kejang kejang dan badannya panas
3. Riwayat sekarang
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya kejang 1× dirumah, mata terbalik, selama 5
menit lalu berhenti sendiri, pasien mengatasi demam selama 2 hari sebelum masuk
ke RSUD Ratu zalecha martapura pada hari sabtu, 21 juli 2018 pukul 20.30 wita dan
mendapat penanganan segera.
 3). Post natal
b. Riwayat kesehatan lalu
I. Kondisi bayi lahir dengan BB : 3000
1). Pre natal care
gram PB: 51 cm
I. Mulai melakukan perawatan hamil
II. Keadaan anak setelah 28 hari : sehat
sejak 3 minggu seterusnya setiap
III. Tidak ada penyakit hiperbilirubinemia,
bulan sekali
kulit kebiruan, tidak ada problem
II. Tidak ada keluhan selama kehamilan
menyusui maupun masalah BB
III. Tidak ada riwayat terkena sinar x
c. Riwayat kesehatan keluarga
IV. Kenaikan BB selama kehamilan 2×
Orang tua pasien mengatakan bahwa
V. Golongan darah ibu O, ayah O
tidak ada anggota keluarga yang
2). Natal
mempunyai riwayat kejang dan penyakit
I. Tempat melahirkan dirumah
menurun lainnya.
II. Jenis persalinan normal
d. Riwayat Imunisasi
III. Menolong persalinan adalah bidan
        
N Jenis Waktu pemberian Resiko setelah pemberian
o imunisasi
 

1 BCG 2 bulan Timbul benjolan pada lengan dan

  meninggalkan bekas

2 DPT Demam ringan setelah disuntikan

2,3,4 bulan
   
3  Polio 1,2,3,4 bulan Demam ringan
 
4 9 bulan Demam ringan dan kemerahan disekitar
Campak
5 2,3,4,18 bulan tempat
hepatitis
 
 
e. Riwayat Tumbuh Kembang
1. Pertumbuhan fistic
2. Perkembangan tiap tahap
f. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI
2. Pemberian susu tambahan
3. Saat berumur 7 tahun, mulai
diberikan bubur dan sayuran
g. Riwayat Psichososial 1.
Anak tinggal dirumah bersama orang tua
2.
Lingkungan berada diperumahanm 3.
Hubungan antar anggota keluarga baik
4. Yang
mengasuh anak adalah ibunya sendiri
h. Riwayat spiritual
i. Reaksi hospitalisasi
1.Pemahaman keluarga tentang sakit
dan rawat inap 2.
Pemahaman anak tentang sakit dan
rawat inap
j. Aktifitas Sehari-hari
k. Pemeriksaan fisik
l. Test diagnostic
a. Laboratorium (22 juli 2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 10,1 gr% 12,0-16,0 gr/dl (P)
13,5-18,0 gr/dl (L)
Leukosit 6.400/mm3 5000-10.000/mm3
Led 30 mm/jam <15 mm/jam (P)
<10 mm/jam (L)
Hematokrit 29,3% 37-43% (P)
40-48% (L)
Trombosit 368.000/mm3 150.000-440.000/mm3
Eritrosit 4,85/mm3 4,6-5,4/mm3 (P)
4,6-6,2/mm3 (L)
Analysis Result Range
Glukosa 86 mg/dl 70.00-11.50
b. Pemeriksaan serologi
CR.P : (-) negatif
c. Terapi saat ini
1. Infus D5 ¼ Ns 8 tpm
2. Injeksi antrain 3×100 mg
3. Injeksi cefotaxime 3×300 mg
4. Loading fenoborbital 75 mg
5. Po. Depakene 3×1 ml
THANK YOU

WASSALAM