POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

Hari/Tanggal : Senin, 23 September 2019

Jam : 11.30 WIB
Tempat : Bangsal Dahlia 1
Oleh : Abiyyu Naufal S, Aga Rahma P, Aisah Khusnul I
Sumber data : Pasien, Keluarga Pasien, TIM Kesehatan, Rekan Medis
Metode : Observasi, Wawancara, Studi Dokumen

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : An. M
2) Tempat Tgl Lahir : Gunung Kidul, 24 Juli 2017
3) Umur ; 2 tahun 2 bulan
4) Jenis Kelamin : Laki-laki
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : Tidak sekolah
7) Pekerjaan : Tidak bekerja
8) Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
9) Alamat : Mojo 002/013, Ngeposari, Semanu, Gunung Kidul
10) Diagnosa Medis : HIV/AIDS
11) No. RM : 00505262
12) Tanggal Masuk RS : 18 Seoptember 2019

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : Tn. S
2) Umur : 48 tahun
3) Pendidikan : ………………………………………………..
4) Pekerjaan : ………………………………………………..
5) Alamat : Mojo 002/013, Ngeposari, Semanu, Gunung Kidul
6) Hubungan dengan pasien : Orang tua
7) Status perkawinan : Kawin

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

1
 2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Keluarga pasien mengeluh pasien masih batuk
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
Kurang lebih 1 bulan yang lalu pasien mengalami demam sepanjang hari dan
dibawa ke Puskesmas terdekat, dari puskesma pasien dirujuk ke RSUD Wonosari
dengan kaluhan tersebut
b) Riwayat Kesehatan Pasien ;
Kurang lebih 1 bulan yang lalu pasien mengalami demam sepanjang hari, demam
turun jika diberikan obat, pasien mengeluhkan batuk, tidak mual,, tidak muntah, BAB
cair 1 kali, pada pagi hari muncul ruam kulit dan sariawan lalu diperiksakan di Dr. Sp.
Kulit dan kelamin
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
a) Prenatal
Selama kehamilan ibu rutin kontrol dirumah sakit dan mendapatkan imunisasi TT 2
kali selama masa hamil
b) Perinatal
Ibu menyatakan tidak mengalami masalah selama kehamilan sampai melahirkan.
Bayi lahir spontan per vagina dibidan. Berat Badan Lhir 2700 gram, bayi lahir usia 9
bulan kandungan
c) Postnatal
Setelah lahir bayi langsung mendapat injeksi vitamin K, dan vaksin hepatitis B.
Bayi bergerak aktif dan menangis keras.
d) Penyakit yang pernah diderita
Keluarga pasien menyatakan pasien batuk sejak 3 bulan yang lalu.
e) Riwayat Injury
Pasien tidak terdapat riwayat injury
f) Riwayat Imunisasi
Pasien menyatakan sudah mendapatkan vaksinasi: pentabio, BCG, DPT (II, III),
Polio (II, III), HiB (I, II, III), Campak, Booster (II, III)
g) Riwayat tumbuh kembang
An. M mampu:
Tengkurap pada usia 3 bulan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

2
 Duduk pada usia 6 bulan
Berdiri pada usia 11 bulan
Berjalan pada usia 14 bulan
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Keterangan :
Laki-laki Tinggal serumah Pasien
Perempuan
Meninggal
Pisah
2) Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

1) Nutrisi- metabolik
- Sebelum sakit : pasien makan 3 kali sehari dengan porsi makan sedikit, pasien tidak memiliki
makanan pantangan, pasien air putih kurang lebih 1000 cc perhari
- Sesudah sakit : pasien mengkonsumsi diit yang diberikan dari rumah sakit, tetapi pasien pilih
pilih lauk sesuai keinginan, pasien menyatakkan tidak mempunyai makanan pantang dari
rumah sakit

2) Eliminasi
- Sebelum sakit : pasien menyatakan BAB 2 hari sekali, BAK 5-7 kali sehari
- Sesudah sakit: keliuarga pasien mengeluhkan BAB cair pada pagi ini sudah 2 kali, berwarna
kuning kecoklatan

3) Aktivitas /latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
- Sebelum sakit: Keluarga pasien menyatakan An. M mampu ke kamar mandi sendiri tanpa
bantuan orang tua, pasien dapat mobilisasi secara mandiri

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

3
 - Sesudah sakit: keluarga pasien menyatakan kekamar mandi harus digendong, BAB dikamar
mandi dan BAK di pokok

b) Keadaan pernafasan
Keluarga pasien menyatakan tidak ada keluhan sesak selama masuk rumah sakit
maupun sebelum masuk rumah sakit
c) Keadaan Kardiovaskuler
Keluarga pasien menyatakan An tidak pernah melakukan aktivitas yang berat yang
dapat mempercepat kerja jantung
(1) Skala ketergantungan
KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Bathing
Toileting

Eating
Moving
Ambulasi
Walking

Keterangan :
1 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
2 = dibantu dengan alat
3 = dibantu orang lain
4 = Dibantu alat dan orang lain
5 = Tergantung total

4) Istirahat – tidur
- Sebelum sakit : keluarga pasien menyatakan tidur selama kurang lebih 10 jam di rumah dari
pukul 08.00 sampai 05.00 pagi, tidur siang kurang lebih 2 jam
- Selama sakit: keluarga pasien menyatakan tidur di rumah sakit terganggu sering terbangun saat
malam hari, pada siang hari pasien tidur sering tapi tidak lama

5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6) Pola Toleransi terhadap stress-koping
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

4
 ………………………………………………………………………………………………
7) Pola hubungan peran
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
8) Kognitif dan persepsi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
9) Persepsi diri-Konsep diri
a) Gambaran Diri
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b) Harga Diri
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
c) Peran Diri
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………...
d) Ideal Diri
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
e) Identitas Diri
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
10) Reproduksi dan kesehatan
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
11) Keyakinan dan Nilai
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
b. Discharge Planning/Perencanaan Pulang
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

5
 4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos mentis
2) Status Gizi :
TB = 81 cm
BB = 8,9 Kg
IMT = 13, 65
(Gizi baik/Kurang/Lebih)
3) Tanda Vital : TD = mmHg Nadi = 115 x/mnt
Suhu = 36,6 °C RR = 28 x/mnt
4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun

Skala Nyeri (Baker Faces) – usia 3-8 th

Tidak sakit Sedikit AgakMengganggu Sangat Nyeri tak

Nyeri menggangu aktivitas menggangu tertahankan

Ket : beri tanda O

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)
1) Kulit
Warna kulit sawo matang, akaral hangat, terdapat pustula, papul dan krusta
2) Kepala
Kepala mesochepal, rambut lurus berwarna hitam, sklera tidak ikhterik, mta terlihat
simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat kelainan bibir sumbing, terdapat
stomatitis
3) Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat adentyl

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

6
 4) Dada
a) Inspeksi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..............................
b) Palpasi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………................................................................
c) Perkusi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d) Auskultasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5) Payudara
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………............................
6) Punggung
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....
7) Abdomen
a) Inspeksi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………...............................................
………………………………………..
b) Auskultasi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………...............................................................
c) Perkusi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………...............................................................
d) Palpasi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………...............................................................
8) Anus dan Rectum

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

7
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………........................................................................
9) Genetalia
……………………………………………………………………….
………………………………........................................................................................
.............................
10) Ekstremitas
a) Atas
………………………………………………………………………….
……………………………………………………………..
……………………………………
b) Bawah
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada luka tusukan
infus :
Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan
Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis
- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis
 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula
 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis
 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula
 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam

*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

8
 Pengkajian risiko jatuh (Humpty Dumpty)
Tanggal/waktu
Parameter Kriteria Nilai
Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
8-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologis 4
Perubahan dalam oksigenasi 3
Diagnosis
Kelainan psikis/prilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
Gangguan kognitif Lupa adanya kterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Pasien gunakan alat bantu 3
Faktor lingkungan
Pasien berada ditempat tidur 2
Diluar ruang perawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek anestesi >48 jam 1
Bermacam- macam obat 3
digunakan: obat sedatif fenozin,
antidepresan, laksansia/ deuretika,
Penggunaan obat
narkotik.
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total Skor

Ket : Skror 7-11 = risiko jatuh rendah Skor >12 = risiko jatuh tinggi
Intervensi pencegahan risiko jatuh (beri tanda v) Tgl
1. Pastikan bel/phpne mudah
terjangkau atau pastikan ada
kelaurga yang menunggu
2. Roda tempat tidur pada posisi
Risiko rendah (RR)
dikunci
3. Naikan pagar pengaman tempat
tidur
4. Beri edukasi pasien
1. Lakukan semua pencegahan risiko
jatuh rendah
2. Pasang stiker penanda berwarna
kuning pada gelang identifikasi
3. Kunjungi dan monitor setiap shif
Risiko tinggi (RT) 4. Penggunaan kateter/pispot/tolet
duduk
5. Strategi mencegah jatuh dengan
penilaian jatuh yang lebih detail
6. Libatkan keluarga untuk menunggu
pasien
Nama/paraf

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

9
 5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Tn............... di Ruang ................. di Rumah
Sakit..................... Yogyakarta Tanggal...................

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal

Pemeriksaan

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi

Pasien........ di Ruang .......... Rumah Sakit................. Tanggal...

Hari/ Tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

10
 (Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

6. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien...... di Ruang ........ Rumah Sakit.............

Hari / Obat Dosis dan Rute Jam pemberian

Tanggal Satuan

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

ANALISA DATA
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
11
 Tabel 3.7 Analisa Data
Pasien ...... di Ruang ...... Rumah Sakit .................... Tanggal .......

DATA PENYEBAB MASALAH

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

12
 1. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....
4. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….................................................................................

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

13
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : ………………………………../……………… Ruang: .........................................................

Hari/ Tgl/ PERENCANAAN
Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

14
 D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : ………………………………../………………………………

Ruang :..................................................................
DIAGNOSA
KEPERAWATAN PELAKSANAAN EVALUASI

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

15
 E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien/No. C.M :…………………/…..................….. Ruang : ……….

HR/
JAM
TGL/ EVALUASI
Dx.Kep (WIB) PELAKSANAAN
JAM/ (S O A P)
SHIF

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

16