ASUHAN KEPERAWATAN DAN

LAPORAN PENDAHULUAN
FRAKTUR MANUS DISTAL “TN. S”

OLEH :
KELOMPOK 7
•MARIA MANAGR
•TASKIA AULIA
•DEA ELIZABETH LAVENIA WEEFLAAR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GUNUNG

SARI MAKASSAR
S1 KEPERAWATAN
T.A 2022
 KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Kasus

Hari/Tanggal : Senin, 2 Juli 2018

Jam : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Cempaka RST dr. Soedjono Magelang
Oleh :Eko Sudarmanto
Sumber data : Pasien, keluarga pasien dan status rekam medis pasien

Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi.

1. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Pasien

1) Nama Pasien : Tn. S

2) Tempat tanggal lahir : Magelang, 4 Mei 1935

3) Jenis Kelamin : Laki-laki

4) Agama : Islam

5) Pendidikan : SD

6) Pekerjaan : Petani

7) Status Perkawinan : Nikah

8) Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

9) Alamat : Batik Pakis Magelang

 1 ) Diagnosa Medis : Open fraktur manus 4 distal

1 1 ) N o .R M 170393

12) Tanggal Masuk RS : 29 Juni 2018

b. Penanggung Jawab/ Keluarga

1 ) Nama : Bp. A

2 ) Umur : 46 tahun

3 ) Pendidikan : SD

4 ) Alamat : Batik Pakis Magelang

5 ) Hubungan dengan pasien: Anak

6 ) Status perkawinan : Nikah

 LANJUTAN…
1. Riwayat Kesehatan 1 ) Riwayat Kesehatan Dahulu

a) Pasien mengatakantidak memiliki riwayat sakit sebelumnya

a. Kesehatan Pasien
b ) Istri pasien menyatakan pasien belum pernah dirawat.

1 ) Keluhan Utama saat Pengkajian

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengeluh nyeri pada luka terbuka dijari manis tangan 1 ) Genogram ( Gambar 3 )
kanan, kukunya lepas, jari manis tangan kanan mengalami patah,
diakibatkan terlilit tali pengencang sapi, nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan dengan skala 6, nyeri dirasakan saat
menggerakkan jari manis tangan kanannya.
2 ) Riwayat Kesehatan Sekarang

a ) Alasan masuk RS :pasien memiliki luka pada jari manis tangan

kanan, terdapat fraktur pada jari manis tangan kanan, pasien
mengeluhkan nyeri pada tengkuk, pasien mengeluhkan pusing
b ) Riwayat kesehatan pasien : pasien mengatakan jari manis tangan
Keterangan :
kanannya terlilit tali pengencang sapi, terdapat luka terbuka di jari Keterangan :
: laki-laki
manis tangan kanannya, kukunya terlepas dan terdapat fraktur pada
jari manis tangan kanannya. Pasien lalu di bawa ke IGD RS dr.
: perempuan
Soejono dan kemudian menjalani rawat inap dibangsal Cempaka.
Pada tanggal 2 Juli 2018 pukul 14.00 WIB pasien menjalani operasi. : sudah meninggal
 LANJUTAN…

1 ) Pola Eliminasi 1 ) Riwayat Kesehatan Keluarga

a ) Sebelum sakit
Dari pihak keluarga pasien sebelumnya tidak ada yang pernah
BAB teratur setiap hari pada pagi hari. Bentuk dan warna mengalami penyakit yang kronis seperti DM dan hipertensi.
feses lunak berwarnakuning kecoklatan. BAK lancar kurang lebih
2. Kesehatan Fungsional
sebanyak 5-6 kali.
b ) Selama sakit
a. Aspek Fisik-Biologis
Selama dirumah sakit pasien BAB 2 hari sekali. UntukBAK
pasien lancar sehari 5-6 kali sehari. Urine berwarna kuning jernih.
2 ) Pola Aktivitas 1 ) Nutrisi

a ) Sebelum sakit
a ) Sebelum sakit
(1 ) Keadaan aktivitas sehari-hari

Pasien makan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan yang

Dalam melakukan kegiatan sehari-hari meliputi mandi,
dikonsumsi pasien berupa nasi sayur dan lauk.Kemudian pasien
makan, BAB/ BAK dan berpakaian pasien melakukannya
secara mandiri dan tidak menggunakan alat bantu. Pasien minum 8-10 gelas perhari(1500-2000cc) berupa air putih.
bekerja sebagai petani yang menanaman tanaman disawah dan b ) Selama sakit
pasien memelihara sapi.
(2 ) Keadaan pernafasan
Pasien mengatakan Pasien makan 3x sehari, 1 porsi habis.
Pasien tidak mengalami gangguan pernafasan saat Makanan yang dikonsumsi pasien berupa nasi sayur dan
sebelum dan sesudah beraktivitas sebagai petani dan
lauk.Kemudian pasien minum 8-10 gelas perhari(1500-2000cc)
memelihari sapi dirumah.
berupa air putih.
 LANJUTAN..

( 1 ) Keadaan kardiovaskuler Tabel 3.1 Penilaian Status Fungsional (Barthel Index)

Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit jantung. Pasien Tn. S di ruang Cempaka RST dr. Soedjono Magelang Tanggal 2 Juli
2018 ( Tabel 3 )

No Fung Skor Uraia Nilai

b) Selama sakit
si n skor
Hari Hari Hari
( 1 ) Keadaan aktivitas sehari-hari ( Tabel 2 ) 1 2 3
1 Mengendali 0 Tak terkendali / tak teratur
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 kan (perlu
rangsangan pencahar)
Makan/minum √
defekasi 1 Kadang – kadang tak
Mandi √ (BAB) terkendali
2 Mandiri 2 2 2
Toileting √
2 Mengendali 0 Tak terkendali / pakai kateter
Berpakaian √ kan 1 Kadang – kadang tak
rangsangan terkendali (
Mobilitas di tempat tidur √
berkemih 1 x 24 jam)
Berpindah √ 2 Mandiri 2 2 2
3 Membersihka 0 Butuh pertolongan orang lain 0 0
Ambulasi/ROM √
n diri (cuci 1 Mandiri 1
Ket: 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: muka, sisir
dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total rambut, sikat

( 2 ) Keadaan pernafasan gigi)

4 Penggunaan 0 Tergantung pertolongan
jamban, orang
Pasien bernafas menggunakan hidung, pernafasan teratur.
masuk dan lain
keluar 1 Perlu pertolongan pada 1 1 1
( 3 ) Keadaan kardiovaskuler (melapaskan, beberapa kegiatan tetapi
memakai dapat mengerjakan
Pasien mengatakan tidak berdebar-debar setelah melakukan celana, sendiri kegiatan yang lain
aktivitas membersihka
n, menyiram)
 LANJUTAN..
Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong 1 1 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri 2 2 2
makanan
10 Mandi 0 Tergantung orang lain

2 Mandiri 2 1 Mandiri 1 1 1
Total Skor 17 19 19
Berubah 0 Tidak mampu Tingkat ketergantungan Ketergantungan Ringan

sikap dari 1 Perlu banyak bantuan untuk Para & Nama Perawat
Keterangan
berbaring 51upr duduk (>2orang)
20 : Mandiri
keduduk 2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri 3 3 3 12 – 19 : Ketergantungan ringan

Berpinda 0 Tidak mampu 9 – 11 : Ketrgantungan sedang

h/ 1 Bisa (pindah) dengan kursi 5–8 : Ketrgantungan berat

berjalan roda
0 -4 : Ketergantungan total
2 Berjalan dengan bantuan 1
( 1 ) Pengkajian risiko jatuh
orang
3 Mandiri 3 3 3 Tabel 4 Pengkajian risiko jatuh

Memakai baju 0 Tidak mampu Pasien Tn. S di ruang Cempaka RST dr. Soedjono Magelang Tanggal 2 Juli

1 Sebagian dibantu (missal 2018

Skorin Skorin Skorin
mengancingkan baju) No Risik Skal g1 g2 g3
o a Tangg Tangg Tangg
2 Mandiri 2 2 2
al 2-7- al 3-7- al 4-7-

Naik turun 0 Tidak mampu 18 18 18

1 Riwayat jatuh, yang baru atau Tidak 0
tangga dalam 3 Ya 25 25 25 25
LANJUTAN..
2 Diagnose medis sekunder > 1 Tidak 0 0 0 0
Keterangan :
Ya 15
3 Alat bantu jalan : 0 0 0 0  
Bed rest / dibantu perawat
Penopang/tongkat/walker 15 • Tidak berisiko bila skor 0-24 → lakukan perawatan yang
Furniture 30
4 Menggunakan infuse Tidak 0
baik
Ya 25 25 25 25
• Risiko rendah bila skor 25-50 → lakukan
5 Cara berjalan / berpindah : 0 0 0 0
Normal/bed rest/imobilisasi intervensi jatuh standar
Lemah 15
Terganggu 30
6 Status Mental : 0 0 0 0 (lanjutkan formulir pencegahan)
Orientasi sesuai kemampuan diri
Lupa keterbatasan 15 • Risiko tinggi bila skor ≥ 51 lakukan intervensi
Jumlah skor 50 50 50
Tingkat risiko jatuh Risiko rendah jatuh resiko tinggi(lanjutkandengan pencegahan
Paraf dan nama perawat
jatuh pasien dewasa)
LANJUTAN..
Tabel 5 Pengkajian Resiko Luka Dekubitus
Kadang- Selalu
Tabel Resiko Luka Dekubitus (Skala Norton) Inkontinensia
Pasien Tn. S di Ruang Cempaka Rumah Sakit RST dr. Soedjono Tanggal 2 Juli
Inkontensia Kontinen√ kadang inkontinensia
2018
urin & Alvi
Tangal PENILAIAN 4 3 2 1 intkontinensia urine
Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
2/7/18 Status mental Sadar√ Apatis Bingung Stupor Skor 16 3
Jalan√ Jalan dengan Ditempat
Aktifitas Kursi roda
sendiri√
Bebas
bantuan tidur
Tidak mampu
Total Skor 19 (Risiko rendah terjadi decubitus)
Mobilitas Agak terbatas√ Sangat terbatas
bergerak brgerak
Kadang- Selalu
Inkontinensia
Paraf & Nama Perawat
Inkontensia Kontinen√ kadang inkontinensia
urin & Alvi
intkontinensia urin Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
Skor 16 3
Total Skor 19 (Risiko rendah terjadi decubitus)
4/7/18 Status mental Sadar√ Apatis Bingung Stupor
Paraf & Nama Perawat .......
Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
Jalan√ Jalan dengan Di tempat
Status mental Sadar√ Apatis Bingung Stupor Aktifitas Kursi roda
3/7/18
sendiri√ bantuan tidur
Jalan√ Jalan dengan Di tempat
Aktifitas Kursi roda
sendiri√ bantuan tidur
Bebas Tidak mampu
Mobilitas Agak terbatas√ Sangat terbatas
bergerak brgerak
LANJUTAN…
Pasienmengakui perannya sebagai seorang kepala keluarga, pasien
mengatakan bahwaingin segera sembuh dan berkumpul dengan
keluarga.
a) Ideal diri
1 ) Koping atau toleransi stres
Pasien lebihmenurut pada keluarganya

Pengambilan keputusan dalam menjalankan tindakan dilakukan b) Identitas diri

oleh pihak keluarga, terutama pasien dan istri pasien. Pasien mengenali siapa dirinya

2 ) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya

2) Seksual

Pasientidak memikirkan kebutuhan seksualnya

a ) Keadaan mental : Pasien dalam keadaan compos
3) Nilai
mentis (sadar penuh)
b ) Berbicara : Pasien dapat berbicara dengan Pasien memahami nilai-nilai yang berlaku dalam masyarakat, pasien
memahami hal-hal yang baik dan yang benar
lancar b. Aspek Lingkungan Fisik

c ) Bahasa yang dipakai : Bahasa Jawa dan Indonesia Rumah pasien berada di pedesaan.

2. Pemeriksaan Fisik
d ) Kemampuan bicara : Tidak ada gangguan
a. Keadaan Umum

1) Kesadaran : Composmentis
e ) Pengetahuan pasien terhadap : Pasien mengatakan belum
2) Status Gizi :
penyakit paham mengenai penyakit
yang dideritanya. TB = 155cm

BB = 60 kg
LANJUTAN..
1) Tanda Vital 1) Tengkuk

TD = 210/100 mmHg Nadi = 90 x/menit Pada tengkuk tidak terdapat benjolan yang abnormal, terdapat
o kaku kuduk dan tengkuk terasa berat.
Suhu = 36,4 C RR = 20 x/menit
2) Thorax

(4) Skala Nyeri

a ) Inspeksi : Simetris, tidak ada pertumbuhan rambut, warna

Pasien mengatakan skala nyeri 6 kulit merata

b ) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo-Caudal)

c ) Perkusi : suara sono

1) Kulit
d ) Auskultasi : suara trakheal, bronkhial, bronko vesikuler

Kulit lembab berwarna sawo matang, tidak terdapat lesi,

pertumbuhan rambut merata. Turgor kulit keriput. 3) Kardivaskuler

2) Kepala
a ) Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit merata, persebaran
a) Rambut : Rambut lurus, rambut hitam terdapat uban, rambut merata
b ) Palpasi : Teraba iktus kordis pada interkostalis ke 5, 2 cm
dan berambut tebal.Rambut tertata rapi. dari midklavikularis kiri.
c ) Perkusi : Suara redup
b) Mata : Konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil
normal, reflek pupil baik, sklera baik d ) Auskultasi : Suara S1 dan S2
c) Hidung : Normal dan simetris tidak terdapat lesi.
4) Punggung
d) Telinga : Kedua lubang telinga bersih tidak
mengeluarkan cairan Bentuk punggung simetris, tidak terdapat luka, , kulit berwarna
e) Mulut : Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi sawo matang.
rapat berwarna putih kekuningan, mukosa 5) Abdomen
bibir lembab, tidak berbau mulut
3) Leher a) Inspeksi : Warna kulit sawo matang, warna kulit merata,
tidak terdapat bekas luka.
Tidak ada benjolan ( tidak terdapat pembesaran vena jugularis) b) Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali permenit, terdengar jelas
LANJUTAN…
a) Perkusi : Terdengar hasil ketukan “tympani” di semua
kuadran abdomen
b ) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,, tidak terdapat edema, tidak
terdapat massa dan benjolan yang abnormal
2) Panggul

Bentuk panggul normal, warna kulit panggul merata

edema,kekuatan otot 5. Kuku pada jari kaki terlihat
kecoklatan, tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut tipis merata bersih
3) Anus dan rectum
1. Pemeriksaan Penunjang
Pada anus dan rectum normal, tidak terdapat lesi, tidak tedapat
pembengkakan. Warna merah tua.
4) Genetalia a. Pemeriksaan Patologi Klinik
a) Pada Laki-laki

Genetalia pasien normal, tidak ada luka.

Tabel 6 Hasil pemeriksaan laboratorium

5) Ekstremitas
Tn. S dari Ruang Cempaka RS dr. Soejono , Senin, 2 Juli 2018
a) Atas : Tangan kanan dan kiri bisa digerakkan secara leluasa.
Kekuatan otot 5. Tangan kiri terpasang infus RL 20
tpm. Terdapat luka di jari manis tangan kanannya,
kuku terlepas, jari manis tangan kanan tidak bisa
digerakkan, terdapat fraktur terbuka di jari manis No Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
tangan kanan, tidak terdapat perdarahan pada fraktur
terbuka di jari manis tangan kanan.
Pemeriksaan (Satuan)
b) Bawah : Kedua telapak kaki kanan dan kiri tidak terjadi
kelemahan, anggota gerak lengkap, tidak terdapat
LANJUTAN..
a. Terapi pengobatan 1. ANALISA DATA

1. Analisa Data Pre Operasi

Tabel 8 Terapi pengobatan Tabel 9 Analisa Data Pre Operasi

Tn. S dari Ruang Cempaka RS dr. Soejono , Senin, 2 Juli 2018

NO DATA MASALAH PENYEBAB
Hari/tanggal Obat Dosis dan satuan Rute 1 DS : Nyeri akut Agen injury fisik
P : luka terbuka pada jari manis tangan
kanan karena terlilit tali pengencang
Senin, 2 Juli Cairan infus RL 20 tpm IV sapi
Q : tertusuk-tusuk
2018 s.d Rabu, Cefoperazone 1gr/12 j IV R : jari manis tangan kanan
S:6
4 Juli 2018 Dexketoprofen 25 mg/8j IV T : saat menggerakan jari manis tangan
kanannya
Amlodipin 10 mg/ 24jam Oral DO :
 Pasien meringis menahan nyeri saat
Irbesartan 300 mg/ 24 jam Oral menggerakan jari manis tangan
LANJUTAN…
1. Analisa Data Post Operasi

Tabel 10 Analisa Data Post Operasi

tengkuk terasa berat

NO DATA MASALAH PENYEBAB DO :

1. DS :  TD 210/100 mmHg
 Nadi 90 kali per menit
P : luka bekas operasi pemasangan
3 DS : -
wayer
DO :
Q : tertusuk-tusuk  Pasien mulai terpasang infus RL 20
R : jari manis tangan kanan tpm di tangan kiri pasien Risiko infeksi Procedure invasif
S:6  Terdapat luka terbuka di jari manis
tangan kanan pasien
T : saat menggerakan jari manis tangan
 Kuku jari manis tangan kanan pasien
kanannya Nyeri akut Agen injury fisik
terlepas
DO : 4 DS :
 Pasien meringis menahan nyeri saat  Pasien mengatakan tidak tahu

menggerakan jari manis tangan tentang penyakit yang dideritanya

 Pendidikan terakhir SD
kanannya
 Usia 83 tahun
 Terdapat luka post operasi
pemasangan wayer pada jari manis  Pasien mengatakan kurang bias Kurang pengetahuan Kurang paparan
tangan kanan pasien mencari informasi tentang tentang penyakit sumber informasi

1 DS : Ketidakefektifan penyakitnya

DO :
 Pasien mengatakan pusing, nyeri  Pasien tidak mampu menjawab
perfusi jaringan Hipertensi
tengkuk tentang penyakit yang
serebral
 Pasien mengeluhkan kaku kuduk dan dideritanya
LANJUTAN…
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DO :

1. Diagnosa Keperawatan Pre Operasi

 Pasien meringis menahan nyeri saat menggerakan jari manis tangan
kanannya
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik, ditandai dengan :
DS :  Terdapat luka post operasi pemasangan wayer pada jari manis tangan
kanan pasien
 P : luka terbuka pada jari manis tangan kanan karena terlilit tali
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan hipertensi, ditandai
pengencang sapi
dengan :
 Q : tertusuk-tusuk
DS :

 R : jari manis tangan kanan

 Pasien mengatakan pusing, nyeri tengkuk

S: 6
 Pasien mengeluhkan kaku kuduk dan tengkuk terasa berat
DO :
 T : saat menggerakan jari manis tangan kanannya
 TD 210/100 mmHg
DO :
 Pasien meringis menahan nyeri saat menggerakan jari manis tangan
 Nadi 90 kali per menit
kanannya
2. DiagnosaKeperawatan Post Operasi c. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang paparan
sumber informasi, ditandai dengan :
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik DS :
DS :
 P : luka bekas operasi pemasangan wayer  Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang dideritanya

 Q : tertusuk-tusuk  Pendidikan terakhir SD

 R : jari manis tangan kanan  Usia 83 tahun

S: 6  Pasien mengatakan kurang bias mencari informasi tentang penyakitnya

DO :
 T : saat menggerakan jari manis tangan kanannya  Pasien tidak mampu menjawab tentang penyakit yang dideritanya
 1.PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tabel 11

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Senin, 2 Juli 2018

14.00 WIB
Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cidera fisik

Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

berhubungandengan hipertensi

Senin, 2 Juli 2018

14.00 WIB
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x
24 jam, nyeri berkurang dengan kriteria :
•Pasien mengatakan nyeri berkurang
•Skala nyeri 2
•Wajah pasien tampak relaks
d. (TD: 110-120/60-80 mmHg, N: 60-100
x/mnt, RR: 16-
20x/mnt, S :36- 36,5°C).
 LANJUTAN…
Senin, 2 Juli 2018 Ketidakefektifan perfusi
14.00 WIB
jaringan cerebral
a. Kaji tingkat nyeri secara komprehensif dan kaji tanda- tanda vital
berhubungan dengan hipertensi dapat teratasi dengan
b. Ajarkan teknik nonfarmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi
kriteria hasil :
nyeri.
c. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,  Tissue Perfussion :
kebisingan. Cerebral
d. Kelola dexketoprofen 25mg/8jam untuk menguranginyeri.  Tekanan darah normal (120/80mmHg).
 Tidak ada kaku leher
 Peripheral sensation management
 Tidak ada pusing
 Observasi keluhan kaku leherpasien  Tidak ada tanda tanda peningkatantekannan intra
kranial
LANJUTAN….
1. Senin, 2 Juli 2018 Senin, 2 Juli 2018 Senin, 2 Juli 2018 Senin, 2 Juli 2018
14.00 WIB 14.00 WIB 14.00 WIB 14.00 WIB lembab dan tidak kotor. kolaborasi untuk pemeriksaan peningkatan jumlah leukosit
Risiko Infeksi berhubungan Setelah dilakukan asuhan a. Pantau tanda-tanda vital. a. Mengidentifikasi tanda-tanda c. Balutan infus bersih, darah, seperti Hb dan leukosit dari normal bisa terjadi akibat

dengan Pertahanan Sekunder keperawatan selama 3 x 24 peradangan terutama bila suhu tidak, lembab, dantidak terjadinya proses infeksi
kotor e. Kelola untuk pemberian e. Antibiotik mencegah
Inadekuat jam infeksi tidak terjadi tubuh meningkat.
d. Tanda-tanda vital antibiotik ceftriaxone 1 gr/24 perkembangan
dengan kriteria: b. Lakukan perawatan luka dengan b. Mengendalikan penyebaran dalam batas normal. jam mikroorganisme patogen.
a. Tidak ada tanda-tanda teknik aseptic mikroorganisme patogen. (TD: 110-120/60-80

infeksi (dolor, kalor, c. Lakukan perawatan terhadap c. Untuk mengurangi risiko mmHg, N: 60-100
x/mnt, RR: 16-
rubor, tumor, fungtio prosedur invasif seperti infus, infeksi nosokomial.
20x/mnt, S :36-
laesa) kateter, drainase luka 36,5°C).
b. Luka bersih, tidak d. Jika ditemukan tanda infeksi d. Penurunan Hb dan
LANJUTAN…
1. CATATAN PERKEMBANGAN

Senin, 2 Juli 2018 Senin, 2 Juli 2018

Nama pasien :Tn. S
14.00 WIB 14.00 WIB
Nomor CM 170393
a. Kaji pengetahuan pasien tentang a. Mempermudah dalam
Ruang :Cempaka
penyakitnya memberikan
b. Jelaskan tentang proses penyakit penjelasan tentang Diagnosa keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

(tanda dan gejala)identifikasi pengobatan pada

kemungkinan penyebab, jelaskan pasien Hari/Tanggal Pelaksanaan Evaluasi
Senin, 2 Juli Jam 09.00 Jam 09.10
kondisi tentang pasien b. Meningkatkan
2018 Mengkaji nyeri secara komprehensif S:
c. Jelaskan tentang proses pengobatan pengetahuan dan P : luka terbuka pada jari manis tangan kanan karena terlilit tali
dan alternative pengobatan mengurangi cemas pengencang sapi
d. Diskusikan perubahan gaya hidup c. Mempermudah Q : tertusuk-tusuk
R : jari manis tangan kanan
yang mungkin digunakan untuk intervensi
S:6
mencegah komplikasi d. Mencegah keparahan
T : saat menggerakan jari manis tangan kanannya
e. Diskusikan tentang terapi yang penyakit O:
e. Memberikan gambar  Pasien meringis menahan nyeri saat menggerakan jari manis
tentang pilihan Jam 09.10 tangan kanannya
Mengajarkan pasien teknik napas dalam Jam 09.20
tentang terapi yang
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah melakukan teknik
bisadigunakan
dipilih
Jam 09.10 ka pada jari manis tangan manis tangan kananS : 6
S: kanan karena terlilit tali T : saat menggerakan jari manis tangan kanannya
P pengencang sapi O:
: Q : tertusuk-tusuk  Pasien meringis menahan nyeri saat menggerakan jari manis
lu R tangan kanannya
k : Jam 09.20
a j S : Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah melakukan teknik
te a napas dalam
rb r O : Pasien tampak lebih rileks setalah melakukan teknik napas
u i dalam

Jam 11.00 Jam 11.10

Mengukur tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan masih nyeri pada perutnya
 (Eko Sudarmanto)

Jam 20.00 Jam 20.10

Mengukur tanda-tanda vital
Jam 20.50
Melakukan kolaborasi dengan dokter
pemberian injeksi dexketoprofen 25
mg/12jam per IV
S : Pasien mengatakan sedikit pusing
O :
 TD 130/90 mmHg
 Nadi 84 kali per menit
 Suhu 36,5 oC
 Respirasi 24 kali per menit
Jam 21.00
S : Pasien mengatakan terasa sakit saat obat disuntikkan
O : dexketoprofen 25mg berhasil diberikan kepada pasien melalui
IV kateter infus tangan kiri
Jam 21.00
S :
 Pasien mengatakan sedikit pusing
 Pasien mengatakan terasa sakit saat obat disuntikkan
O :
S atakan masih pirasi 24 kali per menitJam
: terasa nyeri 06.10
P pada jari manis S:
a tangan P : luka bekas operasi pemasangan wayer
s kanannya Q : tertusuk-tusuk
i O: R : jari manis tangan kanan
e  TD 140/90 mmHg S:4
n  Nadi 84 kali per menit T : saat menggerakan jari manis tangan kanannya
m  Suhu 36,5 oC O:
e R  Pasien meringis menahan nyeri saat menggerakan jari manis
n e tangan kanannya
g s  Terdapat luka post operasi pemasangan wayer pada jari manis
 (Eko Sudarmanto)
Jam 20.00 Jam 20.10
Mengukur tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan sedikit pusing
O:
 TD 120/80 mmHg
 Nadi 84 kali per menit
 Suhu 36,7 oC
 Respirasi 24 kali per menit
Jam 20.50 Jam 21.00

Melakukan kolaborasi dengan dokter
pemberian injeksi dexketoprofen 25mg/12jam
per IV
S : Pasien mengatakan terasa sakit saat obat disuntikkan
O : Dexketoprofen 25mg berhasil diberikan kepada pasien melalui
IV kateter infus tangan kiri
Jam 21.00
S:
 Pasien mengatakan sedikit pusing
 Pasien mengatakan terasa sakit saat obat disuntikkan
O:
 Dexketoprofen 25mg berhasil diberikan kepada pasien melalui
IV kateter infus tangan kiri
Jam 07.00
S:
P : luka bekas operasi pemasangan wayer
Q : tertusuk-tusuk
R : jari manis tangan kanan
S:2
T : saat menggerakan jari manis tangan kanannya
O:
 Pasien meringis menahan nyeri saat menggerakan jari manis
tangan kanannya
 Terdapat luka post operasi pemasangan wayer h2 pada jari manis
tangan kanan pasien
 TD 120/80 mmHg
 Nadi 84 kali per menit
 Suhu 36,5 oC
 Respirasi 20 kali per menit
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik dexketoprofen
25 mg/12jam/IV
 (Eko Sudarmanto)
Jam 09.00 Jam 09.10

Melakukan kolaborasi dengan dokter S : Pasien mengatakan terasa sakit saat obat disuntikkan
pemberian injeksi dexketoprofen O : Dexketoprofen 25mg berhasil diberikan kepada pasien melalui
25mg/12jam per IV IV kateter infus tangan kiri
 antibiotic cefoperazone 1 gram/12jam/ IV O : Injeksi cefoperazone 1 gram berhasil disuntikkan melalui

kateter infus pasien ditangan kiri

Jam 14.00
S : Pasien mengatakan infusnya tidak terasa gatal
O : Tidak Nampak tanda-tanda infeksi pada pemasangan
infus ditangan kiri pasien, Injeksi cefoperazone 1 gram
berhasil disuntikkan melalui kateter infus pasien ditangan
kiri
A : Risiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
(Eko Sudarmanto)
O : infus RL 20 tpm berhasil diaff
Jam 14.00
S : Pasien mengatakan tidak sakit saat obat disuntikkan,
Pasien mengatakan terasa lega setelah infus dan kateter
dilepas
O : Injeksi cefoperazone 1 gram berhasil disuntikkan melalui
kateter infus pasien ditangan kiri, Kateter infus berhasil diaff
A : Risiko infeksi teratasi
P : Hentikan intervensi, pasien BLPL

Rabu, 4 Juli Jam 09.00 Jam 09.10

2018 Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian S : Pasien mengatakan tidak sakit saat obat disuntikkan (Eko Sudarmanto)
antibiotic cefoperazone 1 gram/12jam/ IV
O : Injeksi cefoperazone 1 gram berhasil disuntikkan melalui
kateter infus pasien ditangan kiri
Jam 1300
Jam.13.20
Melakukan aff infus
 (Eko Sudarmanto)
Jam 20.00 Jam 20.10
Mengukur tekanan darah dan nadi S : Pasien mengatakan pusing berkurang
O:
 TD 130/90 mmHg
 Nadi 84 kali/menit
Jam 20.50 Jam 21.00

Melakukan kolaborasi dengan dokter memberikan
obat tablet amlodipine 10 mg/24jam
S : Pasien mengatakan obat sudah diminum
O : Tablet amlodipine 10 mg berhasil diminum pasien
Jam 21.00
S :
 Pasien mengatakan pusing berkurang
 Pasien mengatakan obat sudah diminum
O:
 TD 130/90 mmHg
 Nadi 84 kali/menit
 Tablet amlodipine 10 mg berhasil diminum pasien
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi
 Mengukur tekanan darah dan nadi
Jam 11.00
S : Pasien mengatakan pusing berkurang O :
TD 120/80 mmHg
Jam 11.10
Nadi 84 kali/menit

(Eko Sudarmanto)
O : Tablet irbesartan 300 mg berhasil diminum pasien
Mengukur tekanan da

Jam 06.00 S : Pasien mengataka

Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian obat tablet irbesartan 300mg/24jam TD 120/80 mmHg Na

Jam 06.10
S : Pasien mengatakan obatnya sudah diminum sesudah makan
Jam 07.00 S :
Pasien mengatakan sudah
Jam 07.00 S : •TD 120/80 mmHg
Pasien mengatakan pusing berkurang •Nadi 84 kali/menit
Pasien mengatakan obatnya sudah diminum sesudah makan A : Ketidakefektifan perfusi
O: (Eko Sudarmanto)
TD 120/80 mmHg
Nadi 84 kali/menit
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Nama pasien :Tn. S
Nomor CM 170393
Ruang :Cempaka
Diagnosa keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang
terpapar sumber informasi

Hari/Tanggal Pelaksanaan Evaluasi

Senin, 2 Juli Jam 10.00 Jam 10.10
2018 Mengkaji pengetahuan pasien tentang S : Pasien tidak mengetahui tentang penyakit yang
penyakitnya dideritanya
O : Tingkat pendidikan pasien SD
Jam 10.10 Jam 10.20
Menjelaskan tentang proses penyakit, proses S : Pasien mengatakan paham tentang penyakitnya dan harus
pengobatan dan diskusikan perubahan gaya hidup minum obat rutin
kepada pasien dengan metode leaflet O : Pasien dan keluarga nampak aktif dan kooperatif saat
dilakukan pendidikan kesehatan, pasien bisa mengulang
kembali tentang pengertian, tanda gejala dan pengobatan dari
penyakit dan gaya hidup yang harus dirubah
Jam 14.00
Jam 10.20
S : Pasien mengatakan paham tentang penyakitnya dan harus
minum obat rutin
O : Pasien dan keluarga nampak aktif dan kooperatif saat
dilakukan pendidikan kesehatan, pasien bisa mengulang
kembali tentang pengertian, tanda gejala dan pengobatan dari
penyakit dan gaya hidup yang harus dirubah
A : Kurang pengetahuan tentang penyakit teratasi
P : Hentikan intervensi
(Eko Sudarmanto)
 FASE FASE DALAM KOMUUNIKASI KEPERAWATAN

1. Fase Pra Interaksi (Fase Persiapan)

Sebelum berjumpa dengan pasien sebaiknya perawat mengetahui terlebih
dahulu berbagai hal diantaranya: indentitas, alamat, pekerjaan dan
penyakit yang saat ini sedang diderita oleh pasien, sehingga perawat
pada tahap ini secara tidak langsung sudah berkenalan dengan pasien.
2. Tahap Orientasi (Tahap Perkenalan)
Pada tahap ini perawat sudah datang dan bertatap langsung dengan
pasien dengan melihat kondisinya secara langsung. Fase ini disebut juga
dengan fase perkenalan. Adapun contoh dialognya adalah sebagai berikut:
Perawat : Selamat pagi ibu….
Pasien : Pagi ………..
Perawat : Apa ini benar dengan tuan sainudin ……….?
Pasien : Ia benar nak …..
Perawat : Perkenal kan pak’ saya perawat …. Saya yang akan
memeriksa bapak pagi hari
menggantikan piket nya perawat ... yang biasa
memeriksa bapak’…. (senyum lalu bertanya) “ Bagaimana keadaan
bapak hari ini …?
Pasien : Oh iya…., keadaan saya hari ini udah sedikit mendingan dari
yang kemarin…
perawat : syukur deh pak…. berarti itu tanda nya bapak akan segera pulih
kembali.
Pada tahap ini walaupun kita telah mengetahui nama pasien akan tetapi
agar lebih dekat sebaiknya kita kembali menanyakan nama pasien, inilah
titik awal kerja sama antar perawat dengan pasien.
3. Tahap Kerja
Tahap kerja ini merupakan tahap inti dari komunikasi terapeutik. Pada
tahap ini sudah masuk pada rencana apa yang akan kita berikan sebagai
seorang perawat.
Perawat : Apakah saya bisa mula memeriksa ibu?’……
Pasien : iya bisa nak ……
Perawat : Saya akan memulai dengan memeriksa tekanan darah bapak
Bisa kah bapak menjulur kan tangan ibu..?
Pasien : Oh iya bisa nak silahkan...
TERIMA KASIH