PROGRAM STUDI PROFESI NERS - STIKes

MEDISTRA INDONESIA
Jl. Cut Meutia Raya No. 88A Sepanjang Jaya -

Bekasi Timur PENGKAJIAN ANAK

I. Identitas Pasien dan Orang Tua

Nama Anak : An. E
Usia : 10 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak Ke : 2 dari 2 bersaudara
Tanggal Masuk : 21/11/2022
Diagnosa Medik : BP (Bronkopneumonia)
Usia Ayah / Ibu : 40 tahun / 32 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. H. Saaba RT.004 / RW.002 Kembangan DKI Jakarta
Pendidikan Ayah / Ibu: SMA / SMP
Pekerjaan Ayah / Ibu : Supir / Ibu Rumah Tangga
II. Keluhan Utama
Pasien dibawa orang tuanya ke RS dengan keluhan sesak(+), batuk (+), diare (+) sudah 3
hari.
III. Keadaan Sakit Saat Ini
Ibu pasien mengatakan anaknya sesak sejak hari jumat (10/11/2022), batuk berdahak dan
sulit untuk mengeluarkan dahak, BAB cair sudah 4x
IV. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Prenatal : ibu pasien mengatakan saat hamil anaknya tidak ada keluhan
2. Intranatal : ibu pasien mengatakan saat lahir anaknya cukup bulan dengan spontan
3. Postnatal : ibu pasien mengatakan saat baru lahir anaknya normal tidak memiliki
riwayat penyakit dan yang lainnya
V. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit Masa Kanak-kanak : ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah
mengalami sakit seperti yang diderita sekarang sejak baru lahir
2. Pernah di rawat di RS : ibu pasien mengatakan anaknya baru pertama kali
dirawat di RS
3. Obat-obatan yang digunakan : ibu pasien anaknya tidak pernah mengkonsumsi
obat-obatan
4. Tindakan (operasi) : ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah
dioperasi
5. Alergi : ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki
alergi
6. Kecelakaan : ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah
mengalami kecelakaan
 VI. Riwayat Keluarga (Disertai Genogram) :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Meninggal

: Pasien

: Garis Keturunan
: Tinggal Serumah

VII. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuhn: ibu pasien
2. Hubungan dengan anggota keluarga : pasien tampak sangat dekat dengan ayah dan
ibunya
3. Hubungan dengan teman sebaya : pasien belum mampu berinteraksi dengan teman
sebayanya
4. Pembawaan secara umum : baik
5. Lingkungan rumah : lingkungan rumah bersih
VIII. Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi :
- sebelum sakit pasien makan 3x/hari dengan porsi habis dan minum ASI
- saat sakit pasien diberikan diit susu 6x30 ml NGT
2. Tidur
- Sebelum sakit ibu pasien mengatakan anaknya tidak kesulitan untuk tidur
- Saat sakit ibu pasien mengatakan anaknya tidur tidak nyenyak
3. Eliminasi
 BAB : >3x/hari dengan konsistensi cair
BAK : normal
4. Istirahat tidur :
- Sebelum sakit ibu pasien mengatakan anaknya tidur 11-13 jam
- Saat sakit ibu pasien mengatakan jam tidur anaknya menjadi berkurang
5. Aktivitas
- Sebelum sakit ibu pasien mengatakan anaknya aktif dalam berinteraksi dengan
orang disekitarnya
- Saat sakit ibu pasien mengatakan anaknya cenderung diam
IX. Pemeriksaan Tingkat Pertumbuhan dan Perkembangan
1. Pertumbuhan Fisik
2. Perkembangan Motorik Kasar
- Perkembangan motoric kasar pasien normal, pasien mampu menggunakan otot
punggung, perut, lengan hingga kaki
3. Perkembangan Motorik Halus
- Perkembangan motorik halus pasien normal, pasien mampu menggerakkan jari-
jemari hingga pergelangan tangan
4. Tidur
- Sebelum sakit ibu pasien mengatakan anaknya tidak kesulitan untuk tidur
- Saat sakit ibu pasien mengatakan anaknya tidur tidak nyenyak
5. Perkembangan Bahasa : pasien belum bisa berbicara
6. Perkembangan Sosial : ibu pasien mengatakan anaknya memiliki respon baik saat
berinteraksi dengan orang disekitarnya
7. Perkembangan Kognitif : perkembangan kognitif pasien normal
X. Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital
1) Keadaan Umum : sakit sedang, composmentis
2) TB dan BB : 73 cm dan 12,3 kg
3) Lingkar Kepala : 48 cm
4) Lingkar Lengan : 20 cm
5) Suhu : 36,8
6) Nadi : 112x/menit
7) Pernapasan : 68x/menit

2. Pengkajian Kardiovaskuler
1) Nadi : 112x/menit
2) Denyut Apeks-frekuensi, irama, dan kualitas : denyut jantung pasien normal
3. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi
1) Lingkar dada (toraks): lingkar dada 52 cm
2) Adanya deformitas: tidak ada deformitas
3) Bunyi jantung: bunyi jantung normal
4. Tampilan umum
1) Tingkat aktifitas: pasien cenderung diam
2) Perilaku; apatis, gelisah, ketakutan: ibu pasien mengatakan anaknya gelisah
3) Jari tangan (clubbing finger): jari tangan pasien normal
5. Kulit
 1) Warna: pucat
2) Elastisitas: turgor kulit elastis
3) Suhu: 36,8 C
6. Edema
1) Periorbital: tidak ada periorbital
2) Ekstremitas: normal
7. Pengkajian Respiratory
1) Bernafas
(1) Frekuensi pernafasan, keadaan dan kesimetrisan : frekuensi napas pasien
cepat, dada tampak simetris
(2) Pola nafas ; takipnea
(3) Retraksi : tampak adanya retraksi dada
(4) Pernapasan cuping hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung
(5) Posisi yang nyaman : ibu pasien mengatakan anaknya lebih nyaman
dipangku ibunya
2) Hasil auskultasi thoraks
(1) Bunyi nafas: ronkhi
(2) Fase ekspirasi dan inspirasi memanjang : tidak
3) Hasil pemeriksaan toraks
(1) Lingkar dada: 52 cm
(2) Bentuk dada: normal
8. Pengkajian Neurologik
1) Tingkat kesadaran: (hasil GCS) : Composmentis / E4 M6 V5
2) Pemeriksaan kepala
(1) Bentuk kepala : bulat
(2) Fontael: tidak ada
(3) Lingkar kepala (dibawah 2 tahun): 48cm
9. Reaksi Pupil
1) Ukuran: 2 mm
2) Reaksi terhadap cahaya: adanya reaksi terhadap cahaya
10. Aktivitas kejang
1) Jenis: tidak ada
2) Lamanya: tidak ada
11. Fungsi sensoris
1) Reaksi terhadap nyeri: adanya reaksi terhadap nyeri
12. Refleks
1) Refleks tendo dan superficial: adanya refleks tendon dan superfisial
2) Refleks patologis: adanya refleks patologis
13. Kemampuan intelektual (tergantung tingkat perkembangan)
1) Perkembangan menulis dan menggambar: pasien belum mampu menulis dan
menggambar
2) Kemampuan membaca: pasien belum mampu membaca
14. Pengkajian Gastrointestinal
1) Hidrasi : tidak ada
2) Tugor kulit: elastis
3) Membran mukosa: normal
 4) Asupan dan haluaran: normal
15. Abdomen
1) Nyeri : tidak ada nyeri
2) Kekakuan: tidak ada kekauan
3) Bising usus: 35x/menit
4) Muntah; jumlah, frekuensi dan karakteristiknya: ibu pasien mengatakan
anaknya tidak muntah
5) Feses; jumlah, frekuensi dan karakteristiknya: ibu pasien mengatakan jumlah
feses lumayan banyak, BAB lebih dari 3x dengan konsistensi cair
6) Kram: tidak ada kram
16. Pengkajian Renal
Fungsi Ginjal
1) Nyeri tekan pinggang atau suprapubik : tidak ada nyeri tekan pinggang
2) Disuria : tidak ada disuria
3) Pola berkemih : normal
4) Adanya acites : tidak ada acites
5) Adanya edema scrotum, periorbital, tungkai bawah: tidak ada edema
17. Genitalia
1) Iritasi: tidak ada iritasi
2) Secret: genitalia tampak bersih
18. Pengkajian Muskuloskletal
Fungsi motorik kasar
1) Ukuran otot; adanya atropi atau hipertropi otot : tidak ada atropi dan
hipertropi otot
2) Tonus otot; spatisitas, rentang gerak terbatas: tidak ada spatisitas
3) Kekuatan: tidak ada kekakuan
4) Gerakan abnormal: tidak ada gerakan abnormal
19. Fungsi Motorik Halus
1) Manipulasi mainan : pasien sudah bisa focus dengan mainan
2) Menggambar : pasien belum bisa menggambar
20. Control Postur
1) Mempertahankan posisi tegak: pasien mampu berposisi tegak saat duduk
2) Bergoyang-goyang: tidak ada
21. Persendian
1) Rentang gerak: rentang gerak normal
2) Kontraktur: tidak ada kontraktur
3) Adanya edema dan nyeri: tidak ada edema dan nyeri
4) Tonjolan abnormal: tidak ada tonjolan
22. Tulang Belakang
1) Lengkung tulang belakang ; scoliosis, kifosis : tulang belakang pasien normal
23. Pengkajian Hematologik
Kulit
1) Warna : pucat
2) Adanya ptekie, memar: tidak ada ptekie dan memar
3) Perdarahan dari membrane mukosa atau dari luka suntikan atau fungsi vena :
tidak ada perdarahan
24. Abdomen
1) Pembesaran hati: tidak ada pembesaran hati
2) Pembesaran limpa: tidak ada pembesaran limpa
25. Pengkajian Endokrin
Status Hidrasi
1) Poliuria : pasien BAK dengan normal
2) Polifagia : pasien makan dalam batas normal
3) Polidipsi : pasien minum dengan normal
4) Kulit kering : kulit pasien tidak kering
26. Tampilan Umum
1) Alam perasaan: tidak ada alam perasaan
2) Iritabilitas : pasien tampak gelisah
3) Sakit kepala: tidak ada sakit kepala
4) Gemetar: pasien tidak gemetar
27. Obat-obatan Saat Ini

Nama Obat Dosis Indikasi Kontradiksi Efek Samping

Ambroxol 3x5 mg Indikasi Kontraindikasi Mual atau
ambroxol ambroxol adalah muntah. Diare.
adalah untuk adanya riwayat Sakit perut atau
meredakan hipersensitivitas sakit maag.
batuk pada terhadap konsumsi Mulut atau
berbagai ambroxol tenggorokan
penyakit sebelumnya dan kering.
saluran penggunaan pada
pernapasan, pasien dengan
seperti comm riwayat ulkus
on cold, peptikum.
bronkitis Peringatan
akut, dan diperlukan pada
penyakit paru penggunaan
obstruktif ambroxol untuk
kronik. anak di bawah usia
2 tahun.
Zinc 1x120 mg Zinc adalah Kontraindikasi muntah, diare,
salah satu penggunaan zinc muncul rasa
mikronutrien adalah jika terdapat seperti logam,
yang riwayat atau sakit perut.
dibutuhkan hipersensitivitas.
oleh tubuh Peringatan adanya
dan penting risiko defisiensi
sebagai tembaga diperlukan
nutrisi yang pada penggunaan
berperan jangka panjang zinc
dalam dosis tinggi.
pembentukan
berbagai
protein serta
pembelahan
sel.
Ceftriaxone 2x600 mg untuk Ceftriaxone diare, mual,
mengatasi dikontraindikasikan muntah,
infeksi pada individu yang stomatitis
bakteri gram memiliki riwayat (adanya jamur
negatif hipersensitivitas pada mulut) dan
maupun gram terhadap obat ini glositis (radang
positif. Dosis atau obat golongan atau infeksi
ceftriaxone sefalosporin lidah). pruritus
yang lainnya. (gatal diseluruh
 diberikan tubuh), urtikaria
biasanya (kelainan kulit
berkisar akibat alergi),
antara 1–2 dermatitis alergi,
gram per 12 adema (cairan
atau 24 jam, abnormal di
tergantung antara sel),
pada penyakit eksantem
dan tingkat (kelainan kulit
keparahan secara serempak
infeksi. misal campak),
eritema
multiforma
(hipersensitivitas
kulit akibat
alergi).
Omeprazole 1x12 mg Untuk eradika Omeprazole • Sakit
si H.pylori pa dikontraindikasikan kepala
da pada pasien yang • Perut
pasien gastriti memiliki riwayat kembung
s, omeprazole hipersensitivitas • Mual atau
merupakan terhadap muntah
bagian omeprazole ataupun • Diare
dari triple obat penghambat • Sembelit
therapy bersa pompa proton
ma clarithrom lainnya.
ycin dan amo Omeprazole juga
xicillin. dikontraindikasikan
pada pasien yang
mengonsumsi
nelfinavir karena
dapat terjadi
penurunan
konsentrasi obat
nelfinavir.
Gentamicin 2x30 mg Gentamicin Gentamicin Efek gentamicin
adalah dikontraindikasikan sangat
antibiotik pada pasien dengan bergantung pada
spektrum luas riwayat fungsi ginjal.
golongan hipersensitivitas Maka,
aminoglikosidterhadap gentamicin penyesuaian
a, yang maupun obat dosis harus
diisolasi golongan dilakukan jika
dari Micromo aminoglikosida gentamicin
nospora lainnya akibat digunakan pada
purpurea. Ge kecenderungan pasien
 ntamicin reaksi sensitivitas dengan gangguan
efektif silang pada obat ginjal.
terhadap golongan
infeksi aminoglikosida.
bakteri Gram-
positif dan
Gram-negatif,
misalnya
pada infeksi
mata, otitis
eksterna,
infeksi
saluran
kemih, dan
infeksi kulit.
Ventolin I asma dan dikontraindikasikan palpitasi (denyut
kondisi lain pada pasien yang jantung tidak
yang memiliki riwayat teratur), nyeri
berkaitan hipersensitivitas dada, denyut
dengan terhadap obat jantung cepat,
obstruksi salbutamol ataupun tremor terutama
saluran napas bahan tambahan pada tangan,
yang yang ada di dalam kram otot, sakit
reversibel. formulasi obat kepala, dan
gugup. urtikaria
atau biduran.
angiodema
(pembengkakan
di bawah kulit)
Flixotide I untuk hipersensitif kandidiasis pada
mengobati mulut dan
profilaksis tenggorokan,
pada asma suara serak,
ringan, bronkospasme
sedang &
berat pada
orang dewasa
dan anak-
anak usia di
atas 1 tahun.
28. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 21/11/2022

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Nilai Saat Ini Interpretasi

HEMA I
Hb 10,5-12,9 12,4
Ht 35-43 36
Leukosit 6,0-17,5 30,3 Leukosit ↑
Trombosit 217-497 171 Trombosit ↓

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Nilai Saat Ini Interpretasi

GAS DARAH
pH 7,35-7,45 7,44
PCO2 35-48 14 PCO2H ↓
PO2 83-108 73 PO2 ↓
HCO3 21-28 9 HCO3 ↓
SBC 22,5-26,9 13,2 SBC ↓
SBE -1,5-(+)3,0 -14,6
ABE (-2)-(3) -14,2
sO2 95-99 96
aCO2 Vol 10
o2 LPM -
Ureum 10,9-36,0 28
Kreatinin 0,7-1,2 0,3 Kreatinin ↓
EKEKTROLIT
Natrium 136-146 137
Kalium 3,5-5,0 2,7 Kalium ↓
Chlorida 98-106 116 Chlorida ↑

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 22/11/2022

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Nilai Saat Ini Interpretasi

HEMA I
Hb 10,5 – 12,9 11,1
Ht 35-43 33 Ht ↓
Leukosit 6,0-17,5 11,6
Trombosit 217-497 84 Trombosit ↓

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 23/11/2022

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Nilai Saat Ini Interpretasi

Hema I
Hb 10,5 – 12,9 10,1 Hb ↓
Ht 35-43 30 Ht ↓
 Leukosit 6,0-17,5 6,9
Trombosit 217-497 65 Trombosit ↓
ELEKTROLIT
Natrium 136-146 133 Natrium ↓
Kalium 3,5-5,0 3,8
Chloride 98-106 105
CRP Kwantitatif
CRP Kwantitatif 0,10 <=0,3

29. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Radiologi tanggal 21/11/2022
Jantung kesan tidak membesar : Aorta dan mediastinum superior tidak lelebar : Trakhea
digaris tengah.
Kedua hilus tidak menebal. Tampak infiltrate di perihilar bilateral dan paracardial kanan.
Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus normal. Tulang-tulang kesan masih baik
Kesan : Susp. Bronkopneumonia

Foto Thorax tanggal 21/11/2022

Sinus dan diafragma normal. Jantung dan aorta : konfigurasi normal. Paru-paru : tdak
tampak infiltrate/coin lesion. Corakan bronkhovaskular tak prominen. Hilus dan pleura
normal. Tulang-tulang dan jaringan lunak normal.
Kesan : Thorax foto tak tampak kelainan
XI. Ringkasan Riwayat Keperawatan
Data Subjektif Data Objektif
- Ibu pasien mengatakan anaknya - Warna kulit pucat
sesak - Pasien tampak gelisah
- Ibu pasien mengatakan anaknya - Sianosis
batuk berdahak - Rr : 68x/menit
- Ibu pasien mengatakan anaknya - SPO2 : 88%
BAB lebih dari 3x/hari dengan - PCO2 menurun : 14
konsistensi cair - PO2 menurun : 73
- Ronkhi
- Sputum berlebih
- BAB lebih dari 3x/24 jam
- Konsistensi feses cair
- Bising usus 35x/menit

XII. Analisa Data

Data Fokus Etiologi Problem
Ds : Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran gas
Ibu pasien mengatakan ventilasi-perfusi (D.0003)
anaknya sesak
Do :
- Warna kulit pucat
- Sianosis
- Pasien tampak gelisah
 - Rr : 68x/menit
- SPO2 : 88%
- PCO2 menurun : 14
- PO2 menurun : 73
Ds : Hipersekresi jalan napas Bersihan jalan napas tidak
Ibu pasien mengatakan efektif (D.0001)
anaknya batuk berdahak
Do :
- Pasien tampak batuk
berdahak
- Sputum berlebih
- Ronkhi
Ds : Proses infeksi Diare (D.0020)
Ibu pasien mengatakan
anaknya BAB lebih dari
3x/hari dengan konsistensi
cair
Do :
- BAB lebih dari 3x/24
jam
- Konsistensi feses cair
- Bising usus 35x/menit

RENCANA KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Octaviani Elpa Resi Nama klien : An. E

Tanggal pengkajian : 22/11/2022 Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruang praktek : Melon Diagnosa medis : BP

N DS dan DO Dx keperawatan Perencanaa

o n
Tujuan, kriteria evaluasi Intervensi Rasional
1. Ds : Gangguan pertukaran Tujuan : Pemantauan Observasi :
Ibu pasien gas b.d Setelah dilakukan tindakan Respirasi - untuk
mengatakan Ketidakseimbangan keperawatan selama 3x24 mengetahui
anaknya sesak ventilasi-perfusi jam diharapkan pertukaran Observasi : jumlah
Do : (D.0003) gas meningkat dengan - monitor frekuensi,
- Warna kulit Kriteria evaluasi: frekuensi, irama,
pucat - bunyi napas tambahan irama, kedalaman,
- Sianosis menurun kedalaman dan upaya
- Pasien - gelisah menurun dan upaya napas pasien
tampak - PCO2 membaik napas - untuk
gelisah - PO2 membaik - monitor pola mengetahui
- Rr : - Sianosis membaik napas pola napas
68x/menit - Pola napas membaik - monitor pasien
 - SPO2 : - Warna kulit membaik adanya Untuk
88% produksi mengetahui
- PCO2 sputum adanya
menurun : - auskultasi produksi
14 bunyi napas sputum pada
- PO2 Terapeutik : pasien
menurun : - Terapeutik :
73 dokumentasik - untuk
an hasil mengetahui
pemantauan hasil
Edukasi : pemantauan
- jelaskan pasien
tujuan dan Edukasi :
prosedur - agar
pemantauan keluarga
- informasikan pasien
hasil memahami
pemantauan tujuan dan
prosedur
pemantauan
pasien
- agar
keluarga
pasien
mengetahui
hasil
pemantauan
2. Ds : Bersihan jalan napas Tujuan : Manajemen Observasi :
Ibu pasien tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan Jalan Napas - untuk
mengatakan Hipersekresi jalan keperawatan selama 3x24 mengetahui
anaknya batuk napas (D.0001) jam diharapkan bersihan Observasi : pola napas
berdahak jalan napas meningkat - monitor pola pasien
Do : dengan napas - untuk
- Pasien Kriteria evaluasi: - monitor mengetahui
tampak - Produksi sputum bunyi napas bunyi napas
batuk menurun - monitor pada pasien
berdahak - Wheezing menurun sputum - untuk
- Sputum Terapeutik : mengetahui
berlebih - berikan jumlah
- Ronkhi oksigen sputum
pasien
Terapeutik :
- agar
kebutuhan
oksigen
pasien
 terpenuhi

3. Ds : Diare b.d Proses Tujuan : Manajemen Observasi :

Ibu pasien infeksi (D.0020) Setelah dilakukan tindakan Diare - untuk
mengatakan keperawatan selama 3x24 mengetahui
anaknya BAB jam diharapkan eliminasi Observasi : penyebab
lebih dari fekal membaik dengan - identifikasi diare pada
3x/hari Kriteria evaluasi: penyebab pasien
dengan - Konsistensi feses diare - untuk
konsistensi membaik -monitor mengetahui
cair - Frekuensi defekasi warna, warna,
Do : membaik volume, volume,
- BAB lebih - Peristaltic usus frekuensi dan frekuensi dan
dari 3x/24 membaik konsistensi konsistensi
jam tinja tinja pasien
- Konsistens -monitor Untuk
i feses cair jumlah mengetahui
- Bising pengeluaran jumlah
usus diare pengeluaran
35x/menit Terapeutik : feses pasien
- pasang jalur Terapeutik
intravena - agar dapat
- berikan melakukan
cairan pemberian
intravena cairan
intravena
pada pasien
- agar
kebutuhan
cairan pasien
terpenuhi

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Octaviani Elpa Resi Nama klien (usia) : An. E

Tanggal pengkajian : 22/11/2022 Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruang praktek : Melon Diagnosa medis : BP
No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
1. Gangguan pertukaran gas b.d Pemantauan Respirasi S : ibu pasien
Ketidakseimbangan ventilasi- mengatakan anaknya
perfusi (D.0003) Observasi : sesak
- memonitor O:
frekuensi, irama, - Warna kulit pucat
kedalaman dan upaya - Sianosis
napas - Pasien tampak
Respon : gelisah
S : - ibu pasien - Rr : 68x/menit
mengatakan - SPO2 : 88%
memberikan izin - PCO2 menurun : 14
untuk dilakukan - PO2 menurun : 73
monitor frekuensi, A : masalah belum
irama, kedalaman dan teratasi
upaya napas P : intervensi
O : - Rr : 68x/menit dilanjutkan
Spo2 : 88%

- memonitor pola
napas
Respon :
S : ibu pasien
mengatakan
memberikan izin
untuk dilakukan
monitor pola napas
O : - pasien tampak
takipnea

- memonitor adanya
produksi sputum
Respon :
S : - ibu pasien
mengatakan masih
adanya sputum saat
anaknya batuk
O : - tampak adanya
sputum saat pasien
batuk

- auskultasi bunyi
napas
Respon :
S:-
O : - terdengar adanya
ronkhi

Terapeutik :
- mendokumentasikan
hasil pemantauan
Respon :
 S: -
O : - telah dilakukan
pendokumentasian
hasil pemantauan

Edukasi :
- menjelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
S : - ibu pasien
mengatakan
memahami tentang
tujuan dilakukannya
pemantauan
O : - pemantauan
respirasi telah
dilakukan

- menginformasikan
hasil pemantauan
Respon :
S :- ibu pasien
mengatakan informasi
tentang hasil
pemantauan telah jelas
O: - hasil pemantauan
telah diinformasikan
ke ibu pasien
2. Bersihan jalan napas tidak Manajemen Jalan S : Ibu pasien
efektif b.d Hipersekresi jalan Napas mengatakan anaknya
napas (D.0001) batuk berdahak
Observasi : O:
- memonitor pola - Pasien tampak
napas batuk berdahak
Respon : - Sputum berlebih
S : - ibu pasien - Wheezing
mengatakan anaknya - Pasien terpasang O2
sesak 1 LPM
O : - pasien tampak A : masalah belum
takipnea teratasi
P : intervensi
- memonitor bunyi dilanjutkan
napas
Respon :
S:-
O : - terdengar adanya
 ronkhi

- memonitor sputum
Respon :
S : - ibu pasien
mengatakan adanya
sputum saat anaknya
batuk
O : - tampak adanya
sputum

Terapeutik :
- memberikan oksigen
Respon :
S : - ibu pasien
menyetujui anaknya
diberikan oksigen
O : - pasien terpasang
O2 1 LPM
3. Diare b.d Proses infeksi Manajemen Diare S : Ibu pasien
(D.0020) mengatakan anaknya
Observasi : BAB lebih dari 3x/hari
- mengidentifikasi dengan konsistensi cair
penyebab diare O:
Respon : - BAB lebih dari
S:- 3x/24 jam
0 : - telah dilakukan - Konsistensi feses
identifikasi penyebab cair
terjadinya diare - Bising usus
35x/menit
-memonitor warna, A : masalah belum
volume, frekuensi dan teratasi
konsistensi tinja P : intervensi
Respon : dilanjutkan
S : - ibu pasien
mengatakan anaknya
BAB >3x berwarna
kuning dengan
konsistensi cair
O : - feses pasien
tampak berwarna
kuning, dengan
konsistensi cair

- memonitor jumlah
pengeluaran diare
 Respon :
S : - ibu pasien
mengatakan anaknya
sudah BAB >3x
O : - pasien BAB >3x

Terapeutik :
- memasang jalur
intravena
Respon :
S : - ibu pasien
mengizinkan
dilakukan pemasangan
jalur intravena
O : - pasien terpasang
infus

- memberikan cairan
intravena
Respon :
S:-
O : - pasien terpasang
infus dengan Kaen 3B
800cc/hari+KCL 5
meq/kolf

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Octaviani Elpa Resi Nama klien (usia) : An. E

Tanggal pengkajian : 23/11/2022 Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruang praktek : Melon Diagnosa medis : BP
No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
1. Gangguan pertukaran gas b.d Pemantauan Respirasi S : ibu pasien mengatakan
Ketidakseimbangan ventilasi- anaknya masih sesak
perfusi (D.0003) Observasi : tetapi sudah berkurang
- memonitor O:
- Pasien tampak masih
frekuensi, irama,
sesak
kedalaman dan upaya - Rr : 65x/menit
napas - Spo2 : 91%
Respon : A : masalah belum
S : - ibu pasien teratasi
mengatakan P : intervensi dilanjutkan
memberikan izin
untuk dilakukan
monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan
upaya napas
O:
-Rr : 65x/menit Spo2 :
91%

- memonitor pola
napas
Respon :
S : - ibu pasien
mengatakan
memberikan izin
untuk dilakukan
monitor pola napas
O : - pasien tampak
takipnea

- memonitor adanya
produksi sputum
Respon :
S : - ibu pasien
mengatakan masih ada
sputum
O : - tampak masih
adanya sputum saat
batuk

- auskultasi bunyi
napas
Respon :
S:-
O : terdengar adanya
ronkhi

Terapeutik :
- mendokumentasikan
hasil pemantauan
Respon :
S:-
O : - telah dilakukan
pendokumentasian
hasil pemantauan

Edukasi :
- menjelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
 Respon :
S:-
O : - pemantauan
respirasi telah
dilakukan

- menginformasikan
hasil pemantauan
Respon :
S : - ibu pasien
mengatakan informasi
tentang hasil
pemantauan telah jelas
O : - hasil pemantauan
telah diinformasikan
ke ibu pasien
2. Bersihan jalan napas tidak Manajemen Jalan S : ibu pasien mengatakan
efektif b.d Hipersekresi jalan Napas anaknya masih batuk
napas (D.0001) berdahak
Observasi : O:
- memonitor pola - pasien tampak masih
batuk berdahak
napas - pasien tampak
Respon : kesulitan
S : - ibu pasien mengeluarkan sputum
mengatakan anaknya - pasien terpasang O2 1
sesak LPM
O : - pasien masih A : masalah belum
tampak sesak teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- memonitor bunyi
napas
Respon :
S:-
O : - terdengar adanya
ronkhi

- memonitor sputum
Respon :
S : - ibu pasien
mengatakan adanya
sputum saat anaknya
batuk
O : - tampak adanya
sputum

Terapeutik :
 - memberikan oksigen
Respon :
S : - ibu pasien
menyetujui anaknya
diberikan oksigen
O : - pasien terpasang
O2 1 LPM
3. Diare b.d Proses infeksi Manajemen Diare S : ibu pasien mengatakan
(D.0020) BAB anaknya sudah tidak
Observasi : lebih dari 3x/24 jam
- mengidentifikasi O:
penyebab diare - jumlah pengeluaran
diare berkurang
Respon : A: masalah belum
S:- teratasi
0 : - telah dilakukan P : intervensi dilanjutkan
identifikasi penyebab
terjadinya diare

-memonitor warna,
volume, frekuensi dan
konsistensi tinja
Respon :
S : - ibu pasien
mengatakan anaknya
sudah tidak BAB >3x
berwarna kuning
dengan konsistensi
cair
O : - feses pasien
tampak berwarna
kuning, dengan
konsistensi tidak
terlalu cair

-memonitor jumlah
pengeluaran diare
Respon :
S : - ibu pasien
mengatakan anaknya
sudah tidak BAB >3x
O : - pasien sudah
tidak BAB >3x

Terapeutik :
- memasang jalur
intravena
 Respon :
S : - ibu pasien
mengizinkan
dilakukan pemasangan
jalur intravena
O : - pasien terpasang
infus

- memberikan cairan
intravena
Respon :
S:-
O : - pasien terpasang
infus dengan Kaen 3B
800cc/hari+KCL 5
meq/kolf

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Octaviani Elpa Resi Nama klien (usia) : An. E

Tanggal pengkajian : 24/11/2022 Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruang praktek : Melon Diagnosa medis : BP
No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
1. Gangguan pertukaran gas b.d Pemantauan Respirasi S : ibu pasien mengatakan
Ketidakseimbangan ventilasi- sesak anaknya sudah
perfusi (D.0003) Observasi : berkurang
- memonitor - Pasien tampak masih
sesak tetapi sudah
frekuensi, irama,
berkurang
kedalaman dan upaya - Rr : 62x/menit
napas - Spo2 : 93-94%
S : - ibu pasien A : masalah belum
mengatakan teratasi
memberikan izin P : intervensi dilanjutkan
untuk dilakukan
monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan
upaya napas
O:
-Rr : 62x/menit Spo2 :
93-94%

- memonitor pola
napas
S : - ibu pasien
mengatakan
memberikan izin
untuk dilakukan
monitor pola napas
O : - pasien masih
sesak tetapi sudah
berkurang

- memonitor adanya
produksi sputum
Respon :
S : - ibu pasien
mengatakan masih ada
sputum
O : - tampak masih
adanya sputum saat
batuk

- auskultasi bunyi
napas
Respon :
S:-
O : terdengar adanya
ronkhi

Terapeutik :
- mendokumentasikan
hasil pemantauan
Respon :
S:-
O : - telah dilakukan
pendokumentasian
hasil pemantauan

Edukasi :
- menjelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
Respon :
S:-
O : - pemantauan
respirasi telah
dilakukan

- menginformasikan
hasil pemantauan
Respon :
S :- ibu pasien
 mengatakan informasi
tentang hasil
pemantauan telah jelas
O: - hasil pemantauan
telah diinformasikan
ke ibu pasien
2. Bersihan jalan napas tidak Manajemen Jalan S : ibu pasien mengatakan
efektif b.d Hipersekresi jalan Napas batuk berdahak anaknya
napas (D.0001) berkurang
Observasi : O:
- pasien tampak masih
- memonitor pola
batuk berdahak tetapi
napas
sudah berkurang
Respon : - pasien masih terpasang
S : - ibu pasien O2 1 LPM
mengatakan sesak A : masalah belum
anaknya sudah teratasi
berkurang P : Intervensi dilanjutkan
O : - tampak sesak
pasien sudah
berkurang

- memonitor bunyi
napas
Respon :
S:-
O : - terdengar adanya
ronkhi

- memonitor sputum
Respon :
S : - ibu pasien
mengatakan sputum
sudah berkurang
O : - tampak masih
adanya sputum saat
batuk tetapi sudah
berkurang

Terapeutik :
- memberikan oksigen
Respon :
S : - ibu pasien
menyetujui anaknya
diberikan oksigen
O : - pasien terpasang
O2 1 LPM
3. Diare b.d Proses infeksi Manajemen Diare S : ibu pasien mengatakan
(D.0020) BAB anaknya sudah tidak
Observasi : terlalu cair seperti
- mengidentifikasi kemarin
O:
penyebab diare
- frekuensi dan
Respon : konsistensi tinja
S:- membaik
0 : - telah dilakukan A: masalah belum
identifikasi penyebab teratasi
terjadinya diare P : intervensi dilanjutkan

-memonitor warna,
volume, frekuensi dan
konsistensi tinja
Respon :
S : - ibu pasien
mengatakan anaknya
sudah tidak BAB >3x
berwarna kuning
dengan konsistensi
cair
O : - feses pasien
tampak berwarna
kuning, dengan
konsistensi tidak
terlalu cair

-memonitor jumlah
pengeluaran diare
Respon :
S : - ibu pasien
mengatakan anaknya
sudah tidak BAB >3x
O : - pasien sudah
tidak BAB >3x

Terapeutik :
- memasang jalur
intravena
Respon :
S : - ibu pasien
mengizinkan
dilakukan pemasangan
jalur intravena
O : - pasien terpasang
infus

- memberikan cairan
intravena
Respon :
S:-
O : - pasien terpasang
infus dengan Kaen 3B
800cc/hari+KCL 5
meq/kolf