ASUHAN KEPERAWATAN STASE ANAK PADA AN.

M
DENGAN ENCHEPALITIS

DI RUANG PICU RSUD CHASBULLAH ABDUL MAJID

BEKASI TAHUN 2022

DISUSUN OLEH:
ARYO KUSUMO
21.156.03.11.003

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDISTRA INDONESIA
2021/2022
 Pengkajian Anak

I. Identitas Pasien dan orang tua

Nama Anak : An M
Usia : 2tahun 8 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Anak Ke : 3 dari 3 bersaudara
Tanggal Masuk : 17 Januari 2022
Diagnosa medic : Enchepalitis
Tanggal pengkajian ; 31 Desember 2022
Usia Ayah / Ibu :
Agama : Islam
Suku bangsa : Betawi
Alamat : Jakasampurna
Pendidikan ayah/ibu : Sarjana
Pekerjaan Ayah : Karyawan KAI
II. Keluhan utama :
Klien mengalami penurunan kesadaran
III. Keadaan saat ini
Klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak ada hipertemi , sempat 1 x kejang
di ruang PICU
IV. Riwayat kehamilan dan persalinan

Prenatal : Ibu pasien mengatakan memeriksakan kehamilannya di bidan, selama

kehamilan tidak ada masalah, selama hamil ibu pasien tidak memiliki riwayat jatuh

ataupun sakit

Intranatal : Ibu mengatakan tempat melahirkan di bidan dekat tempat tinggalnya,

dengan persalinan normal. BB bayi 3,4 kg, PB 48 cm

Postnatal : Ibu mengatakan bayi lahir dalam keadaan normal dan sehat, tidak ada

kelainan pada bayi.

 Riwayat kesehatan masa lalu

1. Penyakit masa kanak-kanak : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mempunyai

riwayat penyakit

2. Pernah dirawat di RS : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah dirawat

sebelumnya

3. Obat-obatan yang digunakan : Ibu pasien mengatakan sebelum ke rumah sakit

minum sanmol 2 x namun di muntahkan

4. Tindakan (operasi) : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah menjalani

tindakan operasi

5. Alergi : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mempunyai riwayat alergi

makanan, obat maupun cuaca.

6. Kecelakaan : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan

V. Riwayat keluarga

: : Laki laki : Pasien

: Perempuan
: Tinggal serumah
: Laki Laki meninggal
: Perempuan meninggal
VI. Riwayat sosial
Yang mengasuh : Pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya.

Hubungan dengan anggota keluarga : Tidak ada masalah dalam keluarga maupun

saudara.

Hubungan dengan teman sebaya : Ibu pasien mengatakan anaknya berinteraksi baik

dengan temannya. Ibu pasien mengatakan anaknya malu jika bertemu orang yang

baru dikenal.

Lingkungan rumah : ibupasien mengatakan rumah rapih bersih jauh dari industri dan

jauh dari polusi.

VII. Kebutuhan dasar

Nutrisi : Pasien terpasang NGT

Tidur : Sebelum sakit Tidur selama 12 jam. Selama sakit pasien tampak

tidur terus.

Eliminasi : Pasien memakai pempers dan selalu dibersihkan 2x sehari

Instirahat tidur : sebelum sakit Ibu pasien mengatakan istrahat tidurnya tidak ada

masalah. Selama sakit pasien tampak tidur terus, jika bangun rewel.

Aktivitas : sebelum sakit Ibu pasien mengatakan pasien dapat menggosok gigi

dan memakai baju kadang dibantu. Selama sakit semua aktivitas

dibantu oleh Perawat

VIII. Pemeriksaan tingkat pertumbuhan dan perkembangan

1. Pertumbuhan Fisik : TB : 93 cm, BB : 25 kg

2. Perkembangan Motorik Kasar : Pasien hanya bias tertidur di tempat tidur

3. Perkembangan Motorik Halus : Pasien hanya bias tertidur di tempat tidur

4. Tidur : 20 jam / hari

5. Perkembangan Bahasa : pasien mampu mengerang

6. Perkembangan Sosial : pasien hanya mampu mengerang

IX. Tinjauan Sistem

1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital

1) Keadaan Umum : sedang

2) TB dan BB : 25 kg TB : 93 cm

3) Lingkar Kepala : 45 cm

4) Lingkar Lengan : 15 cm

5) Suhu : 38.5 C

6) Nadi : 145 x/menit

7) Pernafasan : 45 x/menit

2. Pengkajian Kardiovaskuler

1) Nadi : 145 x/menit

2) Denyut Apeks-frekuensi, irama dan kualitas : denyut teraba , irama reguler

3) Nadi Perifer teraba kuat

3. Pemeriksaan toraks

1) Lingkar dada (toraks) : 60 cm

2) Adanya deformitas : tidak ada deformitas

3) Bunyi jantung : vesikuler tidak ada suara tambahan

4. Tampilan Umum

1) Tingkat aktifitas : tidur di tempat tidur

2) Jari tangan (clubbing finger) : tidak ada

5. Kulit

1) Warna : coklat

2) Elastisitas : Turgor kulit elastis

3) Suhu : teraba hangat

6. Edema

Tidak ada edema

7. Pengkajian respiratori

1) Bernafas spontan

(1) Frekuensi pernafasan, keadaan dan kesimetrisan : 45x/menit

(2) Pola nafas ; apnea, takipnea : reguler

(3) Retraksi : tidak retaksi dinding dada

(4) Pernafasan cuping hidung : tidak ada

(5) Posisi yang nyaman : supine

2) Hasil auskultasi toraks

(1) Bunyi nafas : Ronchi

3) Hasil pemeriksaan toraks

(1) Lingkar dada : 60 cm

(2) Bentuk dada : Simestris

8. Pengkajian Neurologik

1) Tingkat kesadaran : Apatis (hasil GCS) : E=2 M=5 V=3

2) Pemeriksaan kepala :

(1) Bentuk kepala : mesocepal

(2) Lingkar kepala : 45 cm

9. Reaksi Pupil

1) Ukuran : 2/2

2) Reaksi terhadap cahaya : +/+

10. Aktivitas Kejang

1) Jenis : 1 x kejang saat di ruang PICU

2) Lamanya : 5 menit

11. Fungsi sensoris

Reaksi terhadap nyeri : pasien meringis

12. Kemampuan intelektual

1) Perkembangan menulis dan menggambar : pasien hanya tertidur di tempat

tidur

2) Kemampuan membaca :-

13. Gangguan Gastrointestinal

1) Tugor kulit : Elastis

2) Membran mukosa : kering

3) Asupan dan haluaran : Makanan lewat NGT

14. Bising usus 10x/menit.

1) Muntah ; jumlah, frekuensi dan karakteristiknya: muntah > dari 10

kali, kurang lebih

100cc. Jika diberikan makanan atau minuman langsung dimuntahkan.

2) Feses ; jumlah, frekuensi dan karakteristiknya: bab cair, kurang

lebih 250 cc

15. Pengkajian renal

Fungsi ginjal

1) Nyeri tekan pinggang atau suprapubik : tidak ada nyeri pinggang

2) saat ini pasien BAK di pempers

3) Adanya acites : tidak acites

16. Genitalia

Tidak ada iritasi, pasien berjenis kelamin perempuan

17. Pengkajian musculoskeletal

Fungsi motorik kasar

Kekuatan otot penuh, 5/5, tidak ada Gerakan abnormal

18. Fungsi motoric halus

19. Fungsi motorik halus

1) Manipulasi mainan : anak belum mampu memanipulasi mainan

2) Menggambar : Saat di kaji pasien hanya tertidur dan lemas

20. Kontrol postur

1) Mempertahankan posisi tegak: Anak hanya bias tidur d tempat tidur

2) Bergoyang-goyang: ibu pasien mengatakan anaknya sudah mampu

menggoyangkan badannya saat tidak sakit

21. Persendian

1) Rentang gerak baik

2) Kontraktur : tidak ada

3) Adanya edema dan nyeri : tidak ada edema dan nyeri pada sendi

4) Tonjolan abnormal : tidak ada

22. Tulang belakang

Tidak ada kelainan tulang belakang

23. Pengkajian Hematologik

Tidak ada ptekie, tidak ada luka. Badan teraba hangat

Kulit :

1) Warna : coklat

2) tidak ada ptekie dan memar

24. Abdomen

1) tidak ada pembesaran hati

2) tidak ada pembesaran limpa

25. Pengkajian endokrin

Kulit kering : turgor elastis

26. Tampilan umum

Tampilan umum : pasien hanya tertidur

27. Obat Obatan

Nama obat Dosis

Meropenem

Methylmednisolom

Omeperazole

Nebulizer

Fentanyl

28. Pemeriksaan Lboratorium

Jenis Pemeriksaan Nilai saat ini

Lekosit 14.5

Hemoglobin 11.9

Hematokrit 35.2

Trombosit 536

Albumin 3.47

GDS 122

Elektrolit

Natrium 134

Kalium 4.1

Clorida 4.1

PCO2 34.6
 X. Analisa Data

No Data Problem Etiologi

1 DS: Bersihan jalan nafas

tidak efektif
DO:1. Klien tampak

menggunakan oksigen nasal canul

dengan 5 liter

2.Respirasi 45x/menit

3. Suara nafas Ronchi

2. DS: Hipertermi b/d

DO: 1. Klien tampak meringis reaksi inflamasi

2.Suhu tubuh Klien 38.5 derajat

celcius

3. Lekosit 14.5 ribu

I. Rencana Keerawatan

No DS dan DO DX Perencanaan

Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

1 DS: Bersihan Setelah 1. Monitor

jalan nafas
DO:1. Klien dilakukan pola nafas
tidak efektif
tampak tindakan 2.Monitor

menggunakan keperawatan bunyi nafas

oksigen nasal selama tambahan

canul dengan 5 3x24jam 3.Monitor

liter diharapkan sputum

2.Respirasi bersihan 4.Lakukan

45x/menit jalan nafas penghisapan

3. Suara nafas meningkat lender

Ronchi dengan 5.Beri

kriteria oksigen

hasil : 6.Kolaborasi

1.produksi dengan

sputum dokter ttg

menurun pemberian

2.Gelisah obat dan

berkurang tindakan

3.frequensi nebulizer

berkurang
 4.pola nafas

membaik

2. DS: Hipertermi Setelah 1. Pantau 1.Suhu 38,5-

DO: 1. Klien b/d reaksi dilakukan suhu pasien 41,1 C

tampak inflamasi tindakan 2. Pantau menunjukkan

meringis keperawatan suhu proses penyakit

2.Suhu tubuh selama lingkungan infeksius akut

Klien 38.5 3x24jam 3. Berikan 2. Suhu

derajat celcius diharapkan kompres ruangan/jumlah

3. Lekosit 14.5 suhu tubuh mandi selimut harus

ribu pasien hangat diubah untuk

menurun 4. Berikan mempertahankan

dengan antipiretik suhu mendekati

Kriteria sesuai normal.

Hasil: indikasi dari 3. Dapat

1. Suhu dokter membantu

tubuh mengurangi

Normal demam.

2. Pasien 4. Digunakan

tidak untuk

meringis mengurangi

3.Lekosit demam dengan

menurun aksi sentralnya

pada

hipotalamus.
 29. Catatan Perkembangan Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan

1 Bersihan jalan Senin, 31-01-2022 S:

nafas tidak efektif 1. Monitor pola nafas O: - Resirasi klien

2.Monitor bunyi nafas 45x/menit

tambahan - Nasal canul 5

3.Monitor sputum liter

4.Lakukan penghisapan - Suara nafas

lender ronchi

5.Beri oksigen A: Masalah belum

6.Kolaborasi dengan teratasi

dokter ttg pemberian P: Lanjutkan Intervensi

obat dan tindakan

nebulizer
2 Hipertermi b/d Senin, 31-01-2022 S:

reaksi inflamasi 1. Pantau suhu pasien O: 1. Klien tampak

2. Pantau suhu meringis

lingkungan 2.Suhu tubuh Klien 38.5

3. Berikan kompres derajat celcius

mandi hangat 3. Lekosit 14.5 ribu

4. Berikan antipiretik A:Masalah belum

sesuai indikasi dari teratasi

dokter P:Lanjutkan itervensi

Bersihan jalan Selasa, 01-02-2022 S:

nafas tidak efektif 1. Monitor pola nafas O:- Respirasi klien

2.Monitor bunyi nafas 43x/menit

tambahan - Nasal canul 4

3.Monitor sputum liter

4.Lakukan penghisapan - Suara nafas

lender ronchi Kadang

5.Beri oksigen terdengar

6.Kolaborasi dengan

dokter ttg pemberian A: masalah belum

obat dan tindakan teratasi

nebulizer P:Lanjutkan intervensi

Hipertermi b/d Selasa, 01-02-2022 S:

reaksi inflamasi 1. Pantau suhu pasien O: 1. Klien tampak

2. Pantau suhu lebih tenang

lingkungan 2.Suhu tubuh Klien 38.0

 3. Berikan kompres derajat celcius

mandi hangat 3. Lekosit 13 ribu

4. Berikan antipiretik

sesuai indikasi dari A: Masalah belum

dokter teratasi

P:Lanjutkan Intervensi

Bersihan jalan Rabu,02-02-2022 S:

nafas tidak efektif 1. Monitor pola nafas O:- Respirasi klien

2.Monitor bunyi nafas 35x/menit

tambahan - Nasal canul

3.Monitor sputum Dihentikan

4.Lakukan penghisapan - Suara nafas

lender ronchi tidak

5.Beri oksigen terdengar

6.Kolaborasi dengan

dokter ttg pemberian A: masalah teratasi

obat dan tindakan sebagian

nebulizer P: intervensi

dilanjutkan di ruang

perawatan

Hipertermi b/d Rabu,02-02-2022 S:

reaksi inflamasi 1. Pantau suhu pasien O: 1. Klien tampak

2. Pantau suhu tenang

lingkungan 2.Suhu tubuh klien 36.7

3. Berikan kompres 3. Lekosit 11 ribu

mandi hangat A: Masalah teratasi

4. Berikan antipiretik sebagian

sesuai indikasi dari P: Intervensi dilanjutkan

dokter di ruang perawatan