PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES MEDISTRA INDONESIA

Jl. Cut Meutia Raya No. 88 Sepanjang Jaya, Kota Bekasi

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. M
Umur : 80 Tahun
Diagnosa Medis : TB Paru putus
Tanggal Pengkajian : 08-12-2021

PENGKAJIAN HEAD TO TOO

I. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. M
Usia : 80 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 04-12-2021
Diagnosa Medik : TB Paru putus
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi

II. Keluhan Utama

Pasien mengatakan mengalami sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu, pasien mengatakan
sesaknya bertambah saat melalukan aktifitas. Pasien juga mengeluh batuk berdahak, keringat
dingin dimalam hari dan terkadang deman dimalam hari. Pasien mengatakan nafsu makannya
menurun dan mual muntah setelah makan, pasien juga mengatakan berat badan turun 5 kg,
60 kg menjadi 55 kg, dan pasien tampak lemas setelah melalukan pengkajian pasien tampak
sesak, terpasang NRM 10 lpm, dan terpasang IFVD Nacl/ 12 jam. Hasil pemeriksaan TTV
TD : 100/57 mmHg N : 81 x/menit SPO2 : 99 % RR : 28 x/menit S : 36,7◦C
III. Keadaan Sakit Saat ini
Pasien masih mengeluh sesak dan susah untuk mengluarkan sputumnya. Pasien juga
mengatakan sesak melalukan aktivitas.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Pernah dirawat di RS : Pasien mengatakan pernah masuk di RS Mitra
Keluarga Kalideres
2. Obat-obatan yang digunakan : FDC
3. Tindakan (operasi) : pasien mengatakan tidak pernah operasi
 4. Alergi : pasien mengatakan tidak ada alergi
5. Kecelakaan : pasien mengatakan tidak pernah kecelakaan

V. Riwayat Keluarga (disertai Genogram)

VI. Riwayat Sosial.

1. Hubungan dengan anggota keluarga : Pasien mengatakan hubungan dengan
anggota keluarga baik dan tidak ada masalah
2. Pembawaan secara umum : Pasien mengatakan orang yang tegas dalam
mengambil keputusan
3. Lingkungan rumah : Pasien mengatakan tinggal dilingkungan
rumah yang bersih

VII. Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi : pasien mengatakan nafsu makannya menurun saat sakit. Pasien
mengatakan sebelum sakit biasanya makan 3x1 hari dengan jumlah 1 porsi. Sedangkan
saat sakit pasien mengatakan makan 3x1 hari dengan ¼ porsi.
2. Tidur : pasien mengatakan tidak biasa tidur karena sesak, pasien dan
pasien deman pada malam hari, pasien mengatakan sebelum sakit tidurnya 6-7 jam/hari.
Sedangkan saat sakit hanya tidur 3-4 jam/hari.
3. Eliminasi : pasien mengatakan sebelum sakit BAK sebanyak 4-5 x/hari dan BABnya
sebanyak 1 x/hari. Sedangkan saat sakit pasien mengatakan BAK sebanyak 3-4 x/hari dan
BAB sebanyak 1 x/hari dengan konsistensi lembek. Saat dilakukan pengkajian tampak
menggunakan pampers
4. Istirahat tidur : pasien mengatakan tidurnya terganggu karena sesak nafas dan
deman dimalam hari.
5. Aktivitas : aktivitas pasien terbatas, karena lemas dan sesak

VIII. Tinjauan Sistem

1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital
 1) Keadaan Umum : ComposMentis
2) TB dan BB : 159 cm dan 55 Kg
3) Suhu : 36,7◦C
4) Nadi : 81x/menit
5) Pernafasan : 28 x/menit
6) Tekanan Darah : 100/57 mmHg

2. Pengkajian Kardiovaskuler
1) Nadi : nadi teraba kuat dan cepat dengan
frekuensi 81 x/hari
2) Denyut Apeks-frekuensi, irama dan kualitas : irama jantung dan nadi cepat

3. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi

1) Adanya deformitas : Tidak ada deformitas pada dinding dada
2) Bunyi jantung : BJ I dan BJ II Reguler

4. Tampilan umum
1) Tingkat aktifitas : aktivitas pasien tampak terhambat dan membutuhkan bantuan
orang lain ( keluarga atau perawat )
2) Perilaku: pasien tampak diam dan lemas
3) Jari tangan (clubbing finger) : tidak terdapat aubbing finger

5. Kulit
1) Warna : kulit pasien berwarna sawo matang
2) Elastisitas : turgor kulit elastis dan pengisian kapiler ≤ 3 detik

6. Edema
1) Periorbital : tidak terdapat periorbital
2) Ekstremmitas : terdapat edema pada eksteremitas bawah di bagian patella, sehingga
terdapat hambatan pada ekstremitas bagian bawah
7. Pengkajian Respiratori
1) Bernapas
(1) Frekuensi pernapasan : frekuensi napas pendek dan sesak
(2) Pola napas : eupneu
2) Hasil auskultasi toraks :
(1) bunyi napas : ronkhi (-) dan wheezing (-)
(2) fase ekspirasi dan inspriasi : tidak terdapat hambatan saat eksprasi dan inspirasi
8. Pengkajian Neurologik
1) Tingkat kesadaran : G; 4 C;6 S;5 GCS:15
2) Pemeriksaan kepala
(1)Bentuk kepala : nomocephal
(2)Keadaaan Kulit kepala ( adakah ketombe, jejas dll): tidak terdapat ketombe di
kulit kepala

9. Reaksi pupil
1) Ukuran : tampak simetris kanan 2 mm, kiri 2 mm
2) Reaksi terhadap cahaya: kanan +, kiri +

10. Fungsi sensoris

1) Reaksi terhadap nyeri: pasien tidak mengeluh nyeri

11. Pengkajian Gastrointestinal

1) Hidrasi : tidak terjadi hidrasi pada pasien
2) Membran mukosa: membrane mukosa lembap

12. Abdomen
1) Nyeri : tidak terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen
2) Kekakuan: tidak terdapat kekakuan pada abdomen
3) Bising usus : 18 x/menit
4) Muntah : pasien tidak mengalami muntah
5) Feses : frekuensi bab 1 x/hari dengan konsistensi lembek
 6) Kram : pasien mengatakan tidak ada kram abdomen.

13. Pengakajian Renal

Fungsi ginjal
1) Nyeri tekan pinggang atau suprapubik : pasien tampak tidak nyeri ketika pinggang
dipalpasi
2) Disuria : pasien mengatakan berkemih 5-6 x/hari tidak terdapat disuria
3) Pola berkemih : pasien mengatakan BAK 3-4 x/hari
4) Adanya acites : kondisi norma tidak ada acites
5) Adanya edema scrotum, periorbital, tungkai bawah : tidak edeman pada scrotumu,
urirobital atau tingkat bawah.

14. Karakteristik urine dan urinasi

1) Urine tampak bening atau keruh : pasien mengatakan urine tampak bening
2) Warna : warna kuning jernih
3) Bau ; ammonia
4) Berat jenis : tidak ada
15. Genitalia
1) Iritasi : pasien mengatakan tidak ada iritasi dibagian genetalia
2) Secret : pasien mengatakan tidak ada secret dibagian genetalia

16. Pengkajian Muskuloskletal

Fungsi motorik kasar
1) Ukuran otot : adanya atropi atau hipertropi otot : tidak terdapat atropi atau hisuropi
pada eksterimitas
2) Tonus otot ; spatisitas, rentang gerak terbatas : tidak adanya spatisitas, dan rentang
gerak terbatas
3) Kekuatan: atas kanan 3, bawah kanan 3 dan kiri atas 3, kiri bawah 3
4) Gerakan abnormal: tidak terdapat tonjolan abnormal

17. Persendian
 1) Rentang gerak: pasien tampak normal dalam gerakan
2) Kontraktur: pasien mengatakan tidak ada kontraktur
3) Adanya edema dan nyeri : tidak tampak adanyaa edema
4) Tonjolan abnormal : tampak tidak ada tonjolan abnormal

18. Pengkajian Endokrin

Status hidrasi
1) Poliuria : pasien mengatakan tidak ada tanda – tanda poliuria pada pasien
2) Polifagia : pasien mengatakan tidak ada tanda – tanda polifagia pada pasien
3) Polidipsi : pasien mengatakan tidak tanda – tanda polidipsi pada pasien
4) Kulit kering : pasien mengatakan tidak tanda – tanda kulit kering pada pasien
 19. Obat-obatan saat ini

Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping

Salbutamol 3x1 mg ronkospasme Hipersensitif Tremor otot terutama
pada semua jenis salbutamol pada tangan, palpitasi,
asma bronkial, dan kram otot.
bronkritis
kronik, dan
emfisema
Teofilin 3x1 mg Obstruksi Jangan 1. Sakit kepala
saluran nafas menggunakan 2. Mual/sakit perut
reversibel, obat ini jika 3. Detak jantung
asama akut mempunyai cepat
berat, peringatan 1. Penyakit 4. Kesulitan tidur
: jantung dan
Penyakit pembuluh
jantung, darah
hipertiroidisme, (kardio).
tukak lambung, 2. Penyakit
gangguan fungsi paru-paru.
hati, epilepsi, 3. Gangguan
kehamilan, ginjal
menyusui, 4. Sedang
lansia, demam, dalam masa
hindari porfilia. kehamilan
5. Anak-anak
dan usia
lanjut
Ceftriaxone 1x2 gr Untuk mengatasi Pada individu  Nyeri perut
infeksi bakteri yang memiliki  Mual
gram negatif riwayat  Muntah
 maupun gram hipertensi fitas  Diare
positif terhadap obat  Pusing
ini/ obat  Mengantuk
golongan  Sakit kepala
sefalosporin  Bengkak dan
lainnya iritasi pada
area suntikan
 Muncul
keringat
berlebihan

metiprednisolon 3x62,5 Obat ini Infeksi jamur Efek samping yang

mg diindikasikan sistemik kecuali mungkin terjadi
untuk keadaan terapi antiinfeksi dalam penggunaan
alergi dan spesifik obat adalah:
mengurangi digunakan; Penekanan adrenal,
peradangan atau Admin IM pada reaksi anafilaktoid,
supresi purpura imunosupresi,
inflamasi. trombositopenik miopati akut,
idiopatik. Admin sarkoma Kaposi,
intratekal. gangguan kejiwaan
Pemberian (misalnya depresi,
vaksin hidup euforia, insomnia,
atau hidup yang perubahan suasana
dilemahkan hati, perubahan
secara kepribadian),
bersamaan (pada peningkatan
pasien yang kerentanan dan
menerima dosis keparahan infeksi,
imunosupresif). gangguan
penyembuhan, HTN,
 Na dan retensi
cairan, kolaps CV
(dosis tinggi), tukak
lambung, katarak
subkapsular, atrofi
kulit, jerawat,
kelemahan otot,
retardasi
pertumbuhan,
penurunan K darah;
depresi kulit
dermal/subdermal
pada tempat inj.
Topikal: Gatal,
eritema terbakar,
vesikulasi; jarang,
folikulitis,
hipertrikosis,
dermatitis perioral,
perubahan warna
kulit, reaksi alergi
pada kulit.

20. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis pemeriksaan Nilai normal Nilai saat ini Interpretasi

AST/SGOT 0 – 50 U/L 34 Normal
ALT/SGOT 0 -5 U/L 20 Tinggi
Bilirubin Total 0,1 – 0 mg/dl 0,8 Tinggi
Bilirubin Direk 0 – 0,2 mg/dl 0,4 Tinggi
Bilirubin Indirek < 0,6 mg/ dl 0,4 Tinggi
Albumin 3,4 – 4,8 mg/dl 4,3 Normal

21. Pemeriksaan Diagnostik

 DATA FOCUS
No. Data Subjektif Data Objektive
1. 1. Pasien mengatakan mengalami sesak nafas 1. Pasien tampak sesak
sejak 1 bulan 2. Pasien sesaknya bertambah saat
2. Pasien mengatakan sesaknya bertambah melalukan aktivitas
saat melalukan aktivitas 3. Pasien tampak batuk berdahak
3. Pasien mengatakan mengeluh batuk dan keringat dingin
berdahak 4. Pasien nafsu makannya menurun
4. Pasien mengatakan keringat dingin dan mual muntah setelah makan
dimalam hari dan terkadang deman 5. Pasien BB menurut dari 60 kg
dimalam hari menjadi 55 kg.
5. Pasien mengatakan nafsu makannya 6. Pasien terpasang NRM 10 lpm
murun dan mual muntah setelah makan, 7. Pasien terpasang IFVD nacl
6. Pasien mengatakan berat badan turun 5 kg 12/jam
60 kg menjadi 55 kg 8. TTV
7. Pasien mengatakan tampak lemas 100/57 mmHg N : 81 x/menit
SPO2 : 99 % RR : 28 x/menit S :
36,7◦

ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
.
1. DS : Bersihan jalan nafas Hipersekresi jalan
1. Pasien mengatakan mengalami tidak efektif (D. napas
sesak nafas sejak 1 bulan 0149)
2. Pasien mengatakan sesaknya
bertambah saat melalukan aktivitas
3. Pasien mengatakan mengeluh
batuk berdahak
4. Pasien mengatakan keringat dingin
dimalam hari dan terkadang deman
 dimalam hari

DO :
1. - Pasien tampak sesak
2. Pasien tampak batuk berdahak dan
keringat dingin
3. Pasien terpasang NRM 10 lpm
4. RR : 28 x/menit

2. DS : Defisit nutrisi Factor psikologis

1. Pasien mengatakan nafsu makannya ( D.0019)
murun dan mual muntah setelah
makan,
2. Pasien mengatakan berat badan
turun 5 kg 60 kg menjadi 55 kg
3. Pasien mengatakan tampak lemas
DO :
1. Pasien nafsu makannya menurun
dan mual muntah setelah makan
2. Pasien BB menurut dari 60 kg
menjadi 55 kg.
3. Pasien terpasang IFVD nacl 12/jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa
.
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Hipersekresi jalan napas (D.0149)

2. Defisit nutrisi b.d Factor psikologis ( D.0019)

RENCANA KEPERAWATAN

No Tujuan dan kriteria hasil Rencana Rasional Paraf

DX Tindakan

CATATAN KEPERAWATAN
Hari/Tanggal No. DX Tindakan & Respon Nama Jelas
Paraf