Nursing Pathway

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAM

A. Pengkajian Keperawatan
Data subyektif
a. Biodata/Identitas
Biodata anak mencakup nama, umur, jenis kelamin. Biodata orang tua perlu
dipertanyakan untuk mengetahui status sosial anak meliputi nama, umur,
agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat.
b. Riwayat Penyakit
1) Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang ditanyakan :
Apakah betul ada kejang ? Diharapkan ibu atau keluarga yang
mengantar dianjurkan menirukan gerakan kejang si anak
2) Apakah disertai demam ? Dengan mengetahui ada tidaknya demam
yang menyertai kejang, maka diketahui apakah infeksi infeksi
memegang peranan dalam terjadinya bangkitan kejang. Jarak antara
timbulnya kejang dengan demam.
3) Lama serangan. Seorang ibu yang anaknya mengalami kejang merasakan
waktu berlangsung lama. Lama bangkitan kejang kita dapat mengetahui
kemungkinan respon terhadap prognosa dan pengobatan.
4) Pola serangan. Perlu diusahakan agar diperoleh gambaran lengkap
mengenai pola serangan apakah bersifat umum, fokal, tonik, klonik?
5) Frekuensi serangan. Apakah penderita mengalami kejang sebelumnya,
umur berapa kejang terjadi untuk pertama kali, dan berapa frekuensi
kejang per tahun. Prognosa makin kurang baik apabila kejang timbul
pertama kali pada umur muda dan bangkitan kejang sering timbul.
6) Keadaan sebelum, selama dan sesudah serangan. Sebelum kejang perlu
ditanyakan adakah aura atau rangsangan tertentu yang dapat
menimbulkan kejang, misalnya lapar, lelah, muntah, sakit kepala dan
lain-lain. Dimana kejang dimulai dan bagaimana menjalarnya. Sesudah
kejang perlu ditanyakan apakah penderita segera sadar, tertidur,
kesadaran menurun, ada paralise, menangis dan sebagainya?
7) Riwayat penyakit sekarang yang menyertai.
 Apakah muntah, diare, truma kepala, gagap bicara (khususnya pada
penderita epilepsi), gagal ginjal, kelainan jantung, DHF, ISPA, OMA,
Morbili dan lain-lain.
8) Riwayat penyakit dahulu.
Sebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan apakah
penderita pernah mengalami kejang sebelumnya, umur berapa saat
kejang terjadi untuk pertama kali ? Apakah ada riwayat trauma kepala,
radang selaput otak, KP, OMA dan lain-lain.
9) Riwayat kehamilan dan persalinan.
Kedaan ibu sewaktu hamil per trimester, apakah ibu pernah mengalami
infeksi atau sakit panas sewaktu hamil. Riwayat trauma, perdarahan per
vaginam sewaktu hamil, penggunaan obat-obatan maupun jamu selama
hamil.
10) Riwayat imunisasi.
Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum ditanyakan serta
umur mendapatkan imunisasi dan reaksi dari imunisasi. Pada umumnya
setelah mendapat imunisasi DPT efek sampingnya adalah panas yang
dapat menimbulkan kejang.
11) Riwayat kesehatan keluarga.
1. Adakah anggota keluarga yang menderita kejang (+ 25 %
penderita kejang demam mempunyai faktor turunan)
2. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit syaraf atau
lainnya?
3. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ISPA,
diare atau penyakit infeksi menular yang dapat mencetuskan
terjadinya kejang demam.
12) Pola nutrisi
1. Untuk mengetahui asupan kebutuhan gizi anak. Ditanyakan
bagaimana kualitas dan kuantitas dari makanan yang dikonsumsi
oleh anak ?
2. Makanan apa saja yang disukai dan yang tidak ? Bagaimana selera
makan anak ? Berapa kali minum, jenis dan jumlahnya per hari ?
 13) Pola eliminasi
1. BAK : ditanyakan frekuensinya, jumlahnya, secara makroskopis
ditanyakan bagaimana warna, bau, dan apakah terdapat darah ?
Serta ditanyakan apakah disertai nyeri saat anak kencing.
2. BAB : ditanyakan kapan waktu BAB, teratur atau tidak ? Bagaimana
konsistensinya lunak,keras,cair atau berlendir ?
14) Pola aktivitas dan latihan
1. Apakah anak senang bermain sendiri atau dengan teman
sebayanya?
2. Berkumpul dengan keluarga sehari berapa jam?
3. Aktivitas apa yang disukai?
15) Pola tidur/istirahat
1. Berapa jam sehari tidur?
2. Berangkat tidur jam berapa?
3. Bangun tidur jam berapa?
4. Kebiasaan sebelum tidur, bagaimana dengan tidur siang ?

Data Objektif
1. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
 Adakah tanda-tanda mikro atau makrosepali.
 Adakah dispersi bentuk kepala.
 Apakah tanda-tanda kenaikan tekanan intrakarnial, yaitu ubun-ubun
besar cembung, bagaimana keadaan ubun-ubun besar menutup atau
belum.
b. Rambut
 Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristik lain rambut.
Pasien dengan malnutrisi energi protein mempunyai rambut yang
jarang, kemerahan seperti rambut jagung dan mudah dicabut tanpa
menyebabkan rasa sakit pada pasien.
c. Muka/wajah
 Paralisis fasialis menyebabkan asimetri wajah, sisi yang paresis
tertinggal bila anak menangis atau tertawa sehingga wajah tertarik ke
sisi sehat.
 Adakah tanda rhisus sardonicus, opistotonus, trimus.
 Apakah ada gangguan nervus cranial.
d. Mata
 Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan
ketajaman penglihatan.
 Apakah keadaan sklera, konjungtiva.
e. Telinga
 Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya
infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga,
keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran.
f. Hidung
 Apakah ada pernapasan cuping hidung/ Polip yang menyumbat jalan
napas.
 Apakah keluar sekret, bagaimana konsistensinya, jumlahnya.
g. Mulut
 Adakah tanda-tanda sardonicus.
 Adakah cynosis.
 Bagaimana keadaan lidah.
 Adakah stomatitis.
h. Tenggorokan
 Adakah tanda-tanda peradangan tonsil.
 Adakah tanda-tanda infeksi faring, cairan eksudat.
i. Leher
  Adakah tanda-tanda kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid.
 Adakah pembesaran vena jugulans
j. Thorax
 Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan,
frekwensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi Intercostale.
 Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan.
k. Jantung
 Bagaimana keadaan dan frekuensi jantung serta iramanya.
 Adakah bunyi tambahan.
 Adakah bradicardi atau tachycardia.
l. Abdomen
 Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen.
 Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus.
 Adakah tanda meteorismus.
 Adakah pembesaran lien dan hepar.
m. Kulit
 Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya.
 Apakah terdapat oedema, hemangioma.
 Bagaimana keadaan turgor kulit.

n. Ekstremitas
 Apakah terdapat oedema atau paralise terutama setelah terjadi kejang.
 Bagaimana suhunya pada daerah akral.
o. Genetalia
 Adakah kelainan bentuk oedema, sekret yang keluar dari vagina, tanda-
tanda infeksi.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi Berhubungan dengan proses infeksi
 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kekakuan otot
pernafasan
3. Resiko tinggi cedra berhubungan dengan spasme otot ektermitas

C. Rencana Keperawatan
No Dx Tujuan dan kriteria Rencana Rasional
hasil
1. Hipertermi Setelah dilakukan 1. Monitor suhu tubuh 1. Untuk mengetahui
berhubungan asuhan keperawatan sesering mungkin suhu tubuh pasien
dengan selama ......x24 jam 2. Monitor tekanan darah, 2. Mengetahui keadaan
proses diharapkan tidak terjadi nadi dan RR umum pasien
infeksi hipertermi atau 3. Tingkatkan sirkulasi 3. Agar pasien
peningkatan suhu tubuh udara dengan mendapatkan cukup
dengan kriteria hasil: membatasi pengunjung oksigen
a. Suhu tubuh dalam 4. Berikan cairan dan 4. Agar pasien tidak
rentan normal (36,5- elektrolit sesuai mengalami dehidrasi
37oC) kebutuhan
b. Nadi dalam rentan 5. Menganjurkan 5. Agar suhu tubuh
normal 80- menggunakan pakaian pasien menurun
120x/menit yang tipis dan
c. RR dalam rentan menyerap keringat
normal 18- 6. Berikan edukasi pada 6. Untuk menurunkan
24x/menit keluarga tentang suhu tubuh pasien
d. Tidak ada kompres hangat
perubahan warna 7. Kolaborasi dengan 7. Agar panas pasien
kulit dan tidak ada dokter dalam menurun
pusing. pemberian obat
penurun panas
2. Pola nafas Setelah diberikan 1. Monitor frekuensi 1. Untuk mengetahui
tidak efektif asuhan keperawatan nafas pernafasan pasien
berhubungan selama ....x24 jam 2. Atur posisi pasien 2. Untuk
 dengan diharapkan pola nafas 3. Monitor tekanan darah mengoptimalkan
kekakuan kembali efektif dengan dan nadi ventilasi
otot kriteria hasil: 4. Berikan Edukasi 3. Untuk mengetahui
pernafasan a. RR dalam batas keluarga tentang hal keadaan umum
normal 18- yang dapat memicu pasien
24x/menit serangan kejang 4. Agar keluarga
b. Menunjukkan jalan 5. Kolaborasi dengan pasien dapat
nafas yang paten dokter dalam mencegah terjadinya
c. Tidak ada sianosis pemasangan kejang pada pasien
d. Tanda-tanda vital bronkodilator atau 5. Agar kebutuhan
dalam rentan normal pemberian oksigen. oksigen pasien dapat
terpenuhi
3. Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Identifikasi kebutuhan 1. Untuk tetap menjaga
cedra tindakan keperawatan dan keamanan pasien keamanan pasien
berhubungan selama ...x24 jam 2. Hindarkan lingkungan 2. Agar pasien tetap
dengan diharapkan masalah yang berbahaya aman
spasme otot tidak menjadi aktual 3. Pasang side rail tempat 3. Agar pasien tidak
ekstermitas dengan kriteria hasil: tidur terjatuh
a. Tidak terjadi 4. Sediakan tempat tidur 4. Agar pasien merasa
kejang yang nyaman dan nyaman
b. Tidak terjadi bersih
cedra 5. Berikan penerangan 5. Menghindari
yang cukup pencahayaan yang
6. Edukasi tentang berlebihan
penyakit kepada 6. Agar keluarga
keluarga. memahami tentang
7. Kolaborasi dengan penyakit anaknya
lembaga lain untuk 7. untuk meningkatkan
meningkatkan keselamatan
keselamatan linkungan linkungan
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan oleh perawat
terhadap pasien.

E. Evaluasi
Evaluasi dilaksanakan berdasarkan tujuan dan outcome.
 Daftar Pustaka

Huda, Nuratif dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa NANDA NIC-NOC. Jakarta: Media Action.
Riyadi dan Sujono, 2009. Buku Saku Pediatri. Jakarta: EGC
Wong, D.L,dkk. 2008. Pedoman Klinik Keperawatan Pediatrik. Jakarta. Buku Kedokteran
https://semaraputraadjoezt.wordpress.com/2013/06/09/laporan-pendahuluan-asuhan-
keperawatan-anak-dengan-kejang-demam/
https://www.academia.edu/22005253/Laporan_Pendahuluan_Kejang_Demam§
https://www.academia.edu/17304462/LAPORAN_PENDAHULUAN_KEJANG_DEMAM§