ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAM

A. PENGKAJIAN

1. Data subjektif

a. Biodata/Identitas

1) Biodata anak mencakup nama, umur, jenis kelamin.

2) Biodata orang tua perlu dipertanyakan untuk mengetahui status sosial anak meliputi nama,
umur, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat.

b. Riwayat Penyakit (Darto Suharso, 2000)

1) Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang

2) Lama serangan

3) Pola serangan

4) Frekuensi serangan

5) Keadaan sebelum, selama dan sesudah serangan

6) Riwayat penyakit sekarang yang menyertai (Apakah muntah, diare, truma kepala, gagap
bicara (khususnya pada penderita epilepsi), gagal ginjal, kelainan jantung, DHF, ISPA, OMA,
Morbili dan lain-lain.)

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan apakah penderita pernah
mengalami kejang sebelumnya, umur berapa saat kejang terjadi untuk pertama kali?

d. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Kedaan ibu sewaktu hamil per trimester, apakah ibu pernah mengalami infeksi atau sakit panas
sewaktu hamil. Riwayat trauma, perdarahan per vaginam sewaktu hamil, penggunaan obat-
obatan maupun jamu selama hamil. Riwayat persalinan ditanyakan apakah sukar, spontan atau
dengan tindakan ( forcep/vakum), perdarahan ante partum, asfiksi dan lain-lain. Keadaan selama
neonatal apakah bayi panas, diare, muntah, tidak mau menetek, dan kejang-kejang.
e. Riwayat Imunisasi

Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum ditanyakan serta umur mendapatkan
imunisasi dan reaksi dari imunisasi. Pada umumnya setelah mendapat imunisasi DPT efek
sampingnya adalah panas yang dapat menimbulkan kejang.

f. Riwayat Perkembangan

Kemampuan perkembangan meliputi:

1) Personal sosial (kepribadian/tingkah laku sosial) : berhubungan dengan kemampuan

mandiri, bersosialisasi, dan berinteraksi dengan lingkungannya.

2) Gerakan motorik halus : berhubungan dengan kemampuan anak untuk mengamati sesuatu,
melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu saja dan dilakukan otot-otot
kecil dan memerlukan koordinasi yang cermat, misalnya menggambar, memegang suatu benda,
dan lain-lain.

3) Gerakan motorik kasar : berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh.

4) Bahasa : kemampuan memberikan respon terhadap suara, mengikuti perintah dan berbicara
spontan.

g. Riwayat kesehatan keluarga.

Adakah anggota keluarga yang menderita kejang (+ 25 % penderita kejang demam

mempunyai faktor turunan). Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit syaraf atau
lainnya ? Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ISPA, diare atau penyakit
infeksi menular yang dapat mencetuskan terjadinya kejang demam.

h. Riwayat sosial

Untuk mengetahui perilaku anak dan keadaan emosionalnya perlu dikaji siapakah yang
mengasuh anak. Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga dan teman sebayanya.

i. Pola kebiasaan dan fungsi kesehatan

Keadaan sebelum dan selama sakit.

1) Pola kebiasaan dan fungsi ini meliputi :

a) Pola persepsi dan tatalaksanaan hidup sehat

b) Gaya hidup yang berkaitan dengan kesehatan, pengetahuan tentang kesehatan, pencegahan
dan kepatuhan pada setiap perawatan dan tindakan medis.
c) Bagaimana pandangan terhadap penyakit yang diderita, pelayanan kesehatan yang
diberikan, tindakan apabila ada anggota keluarga yang sakit, penggunaan obat-obatan
pertolongan pertama.

2) Pola nutrisi

3) Pola Eliminasi

4) Pola aktivitas dan latihan

2. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum (Corry S, 2000 hal : 36). Pertama kali perhatikan keadaan umum
vital : tingkat kesadaran, tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu. Pada kejang demam sederhana
akan didapatkan suhu tinggi sedangkan kesadaran setelah kejang akan kembali normal seperti
sebelum kejang tanpa kelainan neurologi.

2. Pemeriksaan Fisik

Sedangkan menurut Greenberg (1980 : 122 – 128), hal-hal yang perlu dikaji pada pasien dengan
kejang demam:

1. Riwayat Keperawatan

a. Adanya riwayat kejang demam pada pasien dan keluarga

b. Adanya riwayat infeksi seperti saluran pernafasan atis, OMA, pneumonia, gastroenteriks,
Faringiks, brontrope, umoria, morbilivarisela dan campak.

c. Adanya riwayat peningkatan suhu tubuh

d. Adanya riwayat trauma kepala

2. Pengkajian fisik

a. Adanya peningkatan : suhu tubuh, nadi, dan pernafasan, kulit teraba hangat

b. Ditemukan adanya anoreksia, mual, muntah dan penurunan berat badan

c. Adanya kelemahan dan keletihan

d. Adanya kejang
e. Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan adanya peningkatan kalium, jumlah
cairan cerebrospiral meningkat dan berwarna kuning

3. Riwayat Psikososial atau Perkembangan

a. Tingkat perkembangan anak terganggu

b. Adanya kekerasan penggunaan obat – obatan seperti obat penurun panas

c. Pengalaman tantang perawatan sesudah/ sebelum mengenai anaknya pada waktu sakit.

4. Pengetahuan keluarga

a. Tingkatkan pengetahuan keluarga yang kurang

b. Keluarga kurang mengetahui tanda dan gejala kejang demam

c. Ketidakmampuan keluarga dalam mengontrol suhu tubuh

d. Keterbatasan menerima keadaan penyakitnya

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurut Doengoes, dkk (1999 : 876), Angram (1999 : 629 – 630) dan carpenito (2000 : 132),
diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan kejang demam.

1. Resiko tinggi terhadap cidera b.d aktivitas kejang

2. Hipertermi bd efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus

3. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif bd reduksi aliran darah ke otak

4. Kurang pengetahuan orang tua tentang kondisi, prognosis, penatalaksanaan dan kebutuhan
pengobatan bd kurangnya informasi

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

DX 1 : Resiko tinggi terhadap cidera b.d aktivitas kejang

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama poroses keperawatan diharapkan resiko
cidera dapat di hindari, dengan kriteria hasil.

NOC: Pengendalian Resiko

1. Pengetahuan tentang resiko

2. Monitor lingkungan yang dapat menjadi resiko

3. Monitor kemasan personal

4. Kembangkan strategi efektif pengendalian resiko

5. Penggunaan sumber daya masyarakat untuk pengendalian resiko

Indikator skala :

1 = tidak adekuat

2 = sedikit adekuat

3 = kadang-kadan adekuat

4 = adekuat

5 = sangat adekuat

NIC : mencegah jatuh

1. Identifikasi faktor kognitif atau psikis dari pasien yang dapat menjadiakn potensial jatuh
dalam setiap keadaan

2. Identifikasi mkarakteristik dari lingkungan yang dapat menjadikan potensial jatuh

3. Monitor cara berjalan, keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan ambulasi

4. Instruskan pada pasien untuk memanggil asisten kalau mau bergerak

DX 2 : Hipertermi b.d efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan suhu dalam rentang norma

NOC : Themoregulation

1. Suhu tubuh dalam rentang normal

2. Nadi dan RR dalam rentang normal

3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak warna kulit dan tidak pusing

Indikator skala

1. : ekstrem

2 : berat

3 : sedang
4 : ringan

5 : tidak ada gangguan

NIC : Temperatur regulation

1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam

2. Rencanakan monitor suhu secara kontinyu

3. Monitor tanda –tanda hipertensi

4. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

5. Monitor nadi dan RR

DX 3 : Perfusi jaringan cerebral tidakefektif berhubungan dengan reduksi aliran darah ke otak

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan suplai
darah ke otak dapat kembali normal , dengan kriteria hasil :

NOC : status sirkulasi

1. TD sistolik dbn

2. TD diastole dbn

3. Kekuatan nadi dbn

4. Tekanan vena sentral dbn

5. Rata- rata TD dbn

Indikator skala :

1 = Ekstrem

2 = Berat

3 = Sedang

4 = Ringan

5 = tidak terganggu

NIC : monitor TTV:

1. Monitor TD, nadi, suhu, respirasi rate

2. Catat adanya fluktuasi TD

3. Monitor jumlah dan irama jantung

4. Monitor bunyi jantung

5. Monitor TD pada saat klien berbarning, duduk, berdiri

NIC II : status neurologia

1. monitor tingkat kesadaran

2. monitor tingkat orientasi

3. monitor status TTV

4. monitor GCS

DX 4 : Kurang pengetahuan orang tua tentang kondisi, prognosis, penatalaksanaan dan

kebutuhan pengobatan b.d kurang informasi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan keluarga mengerti tentang kondisi pasien

NOC : knowledge ; diease proses

1. Keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit kondisi prognosis dan program

pengobatan

2. Keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

3. Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/ tim kesehatan lainya

Indikator skala :

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

NIC : Teaching : diease process

1. Berikan penilaian tentang penyakit pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang
spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
fisiologi dengan cara yang tepat

3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

4. Identifikasikan kemungkinan dengan cara yang tepat

D. EVALUASI

Dx Kriteria hasil Keterangan skala

a. Pengetahuan tentang resiko

b. Monitor lingkungan yang dapat menjadi resiko

c. Monitor kemasan personal

d. Kembangkan strategi efektif pengendalian resiko

e. Penggunaan sumber daya masyarakat untuk pengendalian resiko1 = tidak adekuat

2 = sedikit adekuat

3 = kadang-kadan adekuat

4 = adekuat

5 = sangat adekuat

a. Suhu tubuh dalam rentang normal

b. Nadi dan RR dalam rentang normal

c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak warna kulit dan tidak pusing

1. : ekstrem

2 : berat

3 : sedang

4 : ringaN

5 : tidak ada gangguan

a. TD sistolik dbn

b. TD diastole dbn
c. Kekuatan nadi dbn

d. Tekanan vena sentral dbn

e. Rata- rata TD dbn

1 = Ekstrem

2 = Berat

3 = Sedang

4 = Ringan

5 = tidak terganggu

a. Keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit kondisi prognosis dan program

pengobatan

b. Keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

c. Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/ tim kesehatan lainya

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan
 ASUHAN KEPERAWATAN HIDROSEPALUS

1. PENGKAJIAN

Anamnese
1) Riwayat penyakit / keluhan utama
Muntah, gelisah nyeri kepala, lethargi, lelah apatis, penglihatan ganda, perubahan pupil,
kontriksi penglihatan perifer.

2) Riwayat Perkembangan
Kelahiran : prematur. Lahir dengan pertolongan, pada waktu lahir menangis keras atau
tidak.
Kekejangan : Mulut dan perubahan tingkah laku.
Apakah pernah terjatuh dengan kepala terbentur.
Keluhan sakit perut.

Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi :
Anak dapat melioha keatas atau tidak.
Pembesaran kepala.
Dahi menonjol dan mengkilat. Sertas pembuluh dara terlihat jelas.

2) Palpasi
Ukur lingkar kepala : Kepala semakin membesar.
Fontanela : Keterlamabatan penutupan fontanela anterior sehingga fontanela tegang,
keras dan sedikit tinggi dari permukaan tengkorak.

3) Pemeriksaan Mata
Akomodasi.
Gerakan bola mata.
Luas lapang pandang
Konvergensi.
Didapatkan hasil : alis mata dan bulu mata keatas, tidak bisa melihat keatas.
Stabismus, nystaqmus, atropi optic.
Observasi Tanda –tanda vital
Didapatkan data – data sebagai berikut :
Peningkatan sistole tekanan darah.
Penurunan nadi / Bradicardia.
Peningkatan frekwensi pernapasan.

Diagnosa Klinis :
Transimulasi kepala bayi yang akan menunjukkan tahap dan lokalisasi dari pengumpulan
cairan banormal. ( Transsimulasi terang )
Perkusi tengkorak kepala bayi akan menghasilkan bunyi “ Crakedpot “ (Mercewen’s
Sign)
Opthalmoscopy : Edema Pupil.
CT Scan Memperlihatkan (non – invasive) type hidrocephalus dengan nalisisi komputer.
Radiologi : Ditemukan Pelebaran sutura, erosi tulang intra cranial.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre Operatif
1) Gangguan rasa nyaman: Nyeri sehubungan dengan meningkatkanya tekanan
intrakranial .
Data Indikasi : Adanya keluahan Nyeri Kepala, Meringis atau menangis, gelisah, kepala
membesar
Tujuan ; Klien akan mendapatkan kenyamanan, nyeri kepala berkurang

Intervensi :
Jelaskan Penyebab nyeri.
Atur posisi Klien
Ajarkan tekhnik relaksasi
Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian Analgesik
Persapiapan operasi

2) Kecemasan Orang tua sehubungan dengan keadaan anak yang akan mengalami
operasi.
Data Indikasi : Ekspresi verbal menunjukkan kecemasan akan keadaan anaknya.
Tujuan : Kecemasan orang tua berkurang atau dapat diatasi.

Intervensi :
Dorong orang tua untuk berpartisipasi sebanyak mungkin dalam merawat anaknya.
Jelaskan pada orang tua tentang masalah anak terutama ketakutannya menghadapi operasi
otak dan ketakutan terhadap kerusakan otak.
Berikan informasi yang cukup tentang prosedur operasi dan berikan jawaban dengan
benar dan sejujurnya serta hindari kesalah pahaman.

3) Potensial Kekurangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan intake yang kurang
diserta muntah.
Data Indikasi ; keluhan Muntah, Jarang minum.
Tujuan : Tidak terjadi kekurangan cairan dan elektrolit.

Intervensi :
Kaji tanda – tanda kekurangan cairan
Monitor Intake dan out put
Berikan therapi cairan secara intavena.
Atur jadwal pemberian cairan dan tetesan infus.
Monitor tanda – tanda vital.

Post – Operatif.
1) Gangguan rasa nyaman : Nyeri sehubungan dengan tekanan pada kulit yang dilakukan
shunt.
Data Indikasi ; adanya keluhan nyeri, Ekspresi non verbal adanya nyeri.
Tujuan : Rasa Nyaman Klien akan terpenuhi, Nyeri berkurang

Intervensi :
Beri kapas secukupnya dibawa telinga yang dibalut.
Aspirasi shunt (Posisi semi fowler), bila harus memompa shunt, maka pemompaan
dilakukan perlahan – lahan dengan interval yang telah ditentukan.
Kolaborasi dengan tim medis bila ada kesulitan dalam pemompaan shunt.
Berikan posisi yang nyama. Hindari posisi p[ada tempat dilakukan shunt.
Observasi tingkat kesadaran dengan memperhatikan perubahan muka (Pucat, dingin,
berkeringat)
Kaji orisinil nyeri : Lokasi dan radiasinya

2) Resiko tinggi terjadinya gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan
dengan intake yang tidak adekuat.
Data Indikasi ; Adanya keluhan kesulitan dalam mengkonsumsi makanan.
Tujuan : Tidak terjadi gangguan nutrisil.

Intervensi :
Berikan makanan lunak tinggi kalori tinggi protein.
Berikan klien makan dengan posisi semi fowler dan berikan waktu yang cukup untuk
menelan.
Ciptakan suasana lingkungan yang nyaman dan terhindar dari bau – bauan yang tidak
enak.
Monitor therapi secara intravena.
Timbang berta badan bila mungkin.
Jagalah kebersihan mulut ( Oral hygiene)
Berikan makanan ringan diantara waktu makan

3) Resiko tinggi terjadinya infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt.
Tujuan : Tidak terjadi infeksi / Klien bebas dari infeksi.

Intervensi :
Monitor terhadap tanda – tanda infeksi.
Pertahankan tekhnik kesterilan dalam prosedur perawatan
Cegah terhadap terjadi gangguan suhu tubuh.
Pertahanakan prinsiup aseptik pada drainase dan ekspirasi shunt.

4) Resiko tinggi terjadi kerusakan integritas kulit dan kontraktur sehubungan dengan
imobilisasi.
Tujuan ; Pasien bebas dari kerusakan integritas kulit dan kontraktur.

Intervensi :
Mobilisasi klien (Miki dan Mika) setiap 2 jam.
Obsevasi terhadap tanda – tanda kerusakan integritas kulit dan kontrkatur.
Jagalah kebersihan dan kerapihan tempat tidur.
Berikan latihan secara pasif dan perlahan – lahan.

ASUHAN KEPERAWATAN ENCEPHALITIS

A. Pengkajian.

Data-data yang di identifikasikan masalah kesehatan yang dihadapi penderita, meliputi :

a. Biodata.

Merupakan identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa,

alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, tanggal pengkajian dan diagnosa medis.
Identitas ini digunakan untuk membedakan klien satu dengan yang lain. Jenis kelamin,

umur dan alamat dan kotor dapat mempercepat atau memperberat keadaan penyakit infeksi.

b. Keluhan utama.

Merupakan kebutuhan yang mendorong penderita untuk masuk RS. keluhan utama pada

penderita encephalitis yaitu sakit kepala, kaku kuduk, gangguan kesadaran, demam dan

kejang.

c. Riwayat penyakit sekarang.

Merupakan riwayat klien saat ini yang meliputi keluhan, sifat dan hebatnya keluhan, mulai

timbul atau kekambuhan dari penyakit yang pernah dialami sebelumnya. Biasanya pada

masa prodromal berlangsung antara 1-4 hari ditandai dengan demam,s akit kepala, pusing,

muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstrimitas dan pucat. Kemudian diikuti tanda

ensefalitis yang berat ringannya tergantung dari distribusi dan luas lesi pada neuron. Gejala

terebut berupa gelisah, irritable, screaning attack, perubahan perilaku, gangguan kesadaran

dan kejang kadang-kadang disertai tanda neurologis fokal berupa afasia, hemiparesis,

hemiplegia, ataksia dan paralisi saraf otak.

d. Riwayat kehamilan dan kelahiran.

Dalam hal ini yang dikaji meliputi riwayat prenatal, natal dan post natal.

Dalam riwayat prenatal perlu diketahui penyakit apa saja yang pernah diderita oleh ibu

terutama penyakit infeksi. Riwayat natal perlu diketahui apakah bayi lahi rdalam usia
kehamilan aterm atau tidak karena mempengaruhi system kekebalan terhadap penyakit

pada anak. Trauma persalinan juga mempengaruhi timbulnya penyakit contohnya aspirasi

ketuban untuk anak. Riwayat post natal diperlukan untuk mengetahui keadaan anak setelah

lahir.

Contoh : BBLR, apgar score, yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan

selanjutnya.

e. Riwayat penyakit yang lalu.

Kontak atau hubungan dengan kasus-kasus meningitis akan meningkatkan kemungkinan

terjdinya peradangan atau infeksi pada jaringan otak (J.G. Chusid, 1993). Imunisasi perlu

dikaji untuk mengetahui bagaimana kekebalan tubuh anak. Alergi pada anak perlu

diketahui untuk dihindarkan karena dapat memperburuk keadaan.

f. Riwayat kesehatan keluarga.

Merupakan gambaran kesehatan keluarga, apakah ada kaitannya dengan penyakit yang

dideritanya. Pada keadaan ini status kesehatan keluarga perlu diketahui, apakah ada anggota
keluarga yang menderita penyakit menular yang ada hubungannya dengan penyakit

yang dialami oleh klien (Soemarno marram, 1983).

g. Riwayat social.

Lingkungan dan keluarga anak sangat mendukung terhdap pertumbuhan dan perkembangan

anak. Perjalanan klinik dari penyakit sehingga mengganggu status mental, perilaku dan

kepribadian. Perawat dituntut mengkaji status klien ataukeluarga agar dapat

memprioritaskan maslaah keperawatnnya.(Ignatavicius dan Bayne, 1991).

h. Kebutuhan dasar (aktfitas sehari-hari).

Pada penderita ensepalitis sering terjadi gangguan pada kebiasaan sehari-hari antara lain :

gangguan pemenuahan kebutuhan nutrisi karena mual muntah, hipermetabolik akibat

proses infeksi dan peningkatan tekanan intrakranial. Pola istirahat pada penderita sering
kejang, hal ini sangat mempengaruhi penderita. Pola kebersihan diri harus dilakukan di atas

tempat tidur karena penderita lemah atau tidak sadar dan cenderung tergantung pada orang

lain perilaku bermain perlu diketahui jika ada perubahan untuk mengetahui akibat

hospitalisasi pada anak.

i. Pemeriksaan fisik.

Pada klien ensephalistis pemeriksaan fisik lebih difokuskan pad apemeriksaan neurologis.

Ruang lingkup pengkajian fisik keperawatan secara umum meliputi :

1. Keadaan umum.

Penderita biasanya keadaan umumnya lemah karena mengalami perubahan atau

penurunan tingkat kesadaran. Gangguan tingkat kesadaran dapat disebabkan oleh

gangguan metabolisme dan difusi serebral yang berkaitan dengan kegagalan neural

akibat prosses peradangan otak.

2. Gangguan system pernafasan.

Perubahan-perubahan akibat peningkatan tekanan intra cranial menyebabakan kompresi

pada batang otak yang menyebabkan pernafasan tidak teratur. Apabila tekanan

intrakranial sampai pada batas fatal akan terjadi paralisa otot pernafasan (F. Sri

Susilaningsih, 1994).

3. Gangguan system kardiovaskuler.

Adanya kompresi pada pusat vasomotor menyebabkan terjadi iskemik pada daerah

tersebut, hal ini akan merangsaang vasokonstriktor dan menyebabkan tekanan darah

meningkat. Tekanan pada pusat vasomotor menyebabkan meningkatnya transmitter

rangsang parasimpatis ke jantung. 4. Gangguan system gastrointestinal.

Penderita akan merasa mual dan muntah karena peningkatan tekanan intrakranial yang

menstimulasi hipotalamus anterior dan nervus vagus sehingga meningkatkan sekresi

asam lambung. Dapat pula terjd diare akibat terjadi peradangan sehingga terjadi
hipermetabolisme (F. Sri Susilanigsih, 1994).

j. Pertumbuhan dan perkembangan.

Pada setiap anak yang mengalami penyakit yang sifatnya kronuis atau mengalami

hospitalisasi yang lama, kemungkinan terjadinya gangguan pertumbuhan dan

perkembangan sangat besar. Hal ini disebabkan pada keadaan sakit fungsi tubuh menurun

termasuk fungsi social anak. Tahun-tahun pertama pada anak merupakan “tahun emas”

untuk kehidupannya. Gangguan atau keterlambatan yang terjadi saat ini harus diatasi untuk

mencapai tugas –tugas pertumbuhan selanjutnya. Pengkajian pertumbuhna dan

perkembangan anak ini menjadi penting sebagai langkah awal penanganan dan antisipasi.

Pengkajian dapat dilakukan dengan menggunakan format DDST.

DIAGNOSA DAN ASUHAN KEPERAWATAN

 Diagnosa : Potensial terjadi peningkatan tekanan intra cranial sehubungan dengan

vasodilatasi pembuluh darah otak akibat proses peradangan jaringan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan peningkatan tekanan intra cranial tidak

terjadi yang ditandai dengan = Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan

intra cranial seperti peningkatan tekanan darah, denyut nadi lambat,

pernafasan dalam dan lambat, hiperthermia, pupil melebar, anisokor, refleks

terhadap cahaya negatif, tingkat kesadaran menurun.

Intervensi Rasional

1. Kaji ulang status neurologis yang berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK, terutama
GCS.

2. Monitor TTV : tekanan darah, denyut nadi, respirasi, suhu minimal satu jam sampai keadaan

klien stabil.

3. naikkan kepala dengan sudut 15-

1. Peningkatan TIK dapat diketahui secara dini untuk menentukan tindakan selanjutnya.

2. Peningkatan TIK dapat diketahui secara dini untuk menentukan tindakan selanjutnya.

3. Dengan posisi tersebut maka 45 derajat (tidak hiperekstensi dan fleksi) dan posisi netral (dari
kepala hingga daerah lumbal dalam garis lurus).

4. Monitor intake dan output cairan tiap 8 jam sekali.

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat anti edema seperti manitol, gliserol, dan

lasix.

6. Berikan oksigen sesuai program dengan saluran pernafasan yang lancar.akan meningkatan dan

melancarkan aliran balik vena darah sehingga mengurangi kongesti serebrum, edema dan

mencegah terjadi penigkatan TIK. Posisi netral tanpa hiper ekstensi dan fleksi dapat mencegah
penekanan pada saraf spinalis yang menambah peningkatan TIK.

4. Tindakan ini mencegah kelebihan cairan yang dapat menambah edema serebri

5. Obat-oabatan tersebut dapat menarik cairan untuk mengurangi edema otak.

6. Mengurangi hipoksemia dapat meningkatan vasodilatasi serebri, volume darah dan TIK.

Diagnosa : Tidak efektifnya jalan nafas sehubungan dengan penumpukan secret pada jalan

nafas.

Tujuan : Setelah dilakuakan tindakan keperawatan jalan nafas bisa efektif, oksigenasi

adequate yang ditandai dengan :

Frekwensi pernafasan 20-24 X/menit, irama teratur, bunyi nafas normal, tidak ada stridor,
ronchi, whezzing, tidak ada pernafasan cuping hidung pergerakan dada simetris, tidak ada
retraksi.

Intervensi Rasional

1. Kaji ulang kecepatan kedalaman, frekwensi, irama dan bunyi nafas.

2. Atur posisi klien dengan posisi semi fowler.

3. Lakukan fisioterapi dada.

4. Lakukan penghisapan lendir dengan hati-hati selama 10-15 detik. Catat sifat, warna dan bau
secret.
5. Observasi TTV terutama frekwensi pernafasan.

6. Lakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi oksigen, monitor ketepatan
terapi dan komplikasi yang mungkin timbul.

1. Perubahan yang terjadi berguna dalam menunjukkan adanya komplikasi pulmunal dan luasnya
bagian otak yang terkena.

2. Dengan posisi tersebut maka akan mengurangi isi perut terhadap diafragma, sehingga

ekspansi paru tidak terganggu.

3. Dengan fisioterapi dada diharapkan secret dapat didirontokkan ke jalan nafas besar dan bisa di
keluarkan.

4. Dengan dilakukannya penghisapan secret maka jalan nafas akan bersih dan akumulasi secret
bisa dicegah sehingga pernafasan bisa lancar dan efektif.

5. TTV merupakan gambaran perkembangan klien sebagai pertimbangan dilakukannya tindakan

berikutnya.

6. Pemberian Oksigen dapat meningkatkan oksigenasi otak, Ketepatan terapi dibutuhkan untuk
mencegah terjadinya keracunan oksigen serta iritasi saluran nafas.

ASUHAN KEPERAWATAN CELEBRAL PALSY

 I. PENGKAJIAN

1. Identifikasi anak yang mempunyai resiko

 Angka kejadian sekitar 1-5 per 1000 anak
2. Jenis kelamin
 Laki-laki lebih banyak daripada wanita
3. Kap iritabel anak, kesukaran dalam makan, perkembangan terlambat, perkembangan
pergerakan kurang, postur tubuh yang abnormal, refleks bayi yang persisten, ataxic,
kurangnya tonus otot.
4. Monitor respon untuk bermain
5. Kap fungsi intelektual anak
 Pemeriksaan Fisik
 Muskuluskeletal : 

- spastisitas

- ataksia

 Neurosensory : 

- gangguan menangkap suara tinggi

- gangguan bicara

- anak berliur

- bibir dan lidah terjadi gerakan dengan sendirinya

- strabismus konvergen dan kelainan refraksi

 Eliminasi : - konstipasi
 Nutrisi : - intake yang kurang

 Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang

 Pemeriksaan pendengaran (untuk menetukan status pendengaran)
 Pemeriksaan penglihatan (untuk menentukan status fungsi penglihatan)
 Pemeriksaan serum, antibody : terhadap rubela, toksoplasmosis dan herpes
 MRI kepala / CT scan menunjukkan adanya kelainan struktur maupun kelainan
bawaaan : dapat membantu melokalisasi lesi, melihat ukuran / letak ventrikel.
 EEG : mungkin terlihat gelombang lambat secara fokal atau umum (ensefalins) /
volsetasenya meningkat (abses)
 Analisa kromosom
 Biopsi otot
 Penilaian psikologik
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko cidera b/d gangguan pada fungsi motorik
 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kesukaran menelan dan
meningkatnya aktivitas
3. Gangguan aktivitas b/d kelainan gerakan dan postur tubuh yang tidak progresif
4. Resiko tinggi terhadap trauma b/d ataksia dan kelemahan umum
5. Perubahan perfusi jaringan b/d edema serebral yang mengubah / menghentikan aliran
darah arteri / vena
6. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d penekanan respon inflamasi (akibat – obat)
7. Kurangnya pengetahuan b/d perawatan dirumah dan kebutuhan terapi

III. INTERVENSI
1. Resiko cidera b/d gangguan pada fungsi motorik

Tujuan : setelah dilaksanakan perawatan, diharapkan berkurangnya resiko cidera.

Kriteria hasil : 

- menyatakan pemahaman faktor yang menyebabkan cidera

- menunjukkan perubahan perilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor resiko dan

untuk melindungi diri dari cidera.

INTERVENSI
Ajarkan pola makan yang teratur
Anjurkan untuk berpartisipasi dalam
program latihan / kegiatan,
pertahankan kebersihan mulut anak
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian nutrisi
RASIONAL
Memberikan intake yang adekuat
dan menghindari terjadinya
komplikasi / memperberat penyakit
lebih lanjut
Meningkat kerja sistem endorphin
sehingga meningkatkan kemauan
untuk makan

Meningkatkan gizi anak

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebuthan tubuh b/d kesukaran menelan dan meningkatnya
aktivitas

Tujuan : setelah dilaksanakan perawatan, klien diharapkan nutrisi menjadi adekuat.

Kriteria hasil : 

- adanya kemajuan peningkatan berat badan

- tidak mengalami tanda-tanda malnitrisi

INTERVENSI RASIONAL
Ajarkan gerakan Px dalam Mengurangi terjadinya cidera yang
 melaksanakan ADL dapat memperparah kondisi Px

Bantu Px untuk memenuhi Anak mempunyai banyak kebutuhan

kebutuhannya yang tidak dapat dilakukan sendiri
karena keterbatasan
Perhatikan posisi penderita pada
waktu istirahat / tidur Untuk mencegah kontraktor

3. Gangguan aktifitas b/d kelainan gerakan dan postur tubuh yang tidak progresif

Tujuan : setelah dilaksanakan perawatan, tidak terjadi gangguan aktivitas lagi.

Kriteria hasil :

 - aktivitas berjalan normal

- tidak ada keluhan terhadap gerakan yang dilakukan

INTERVENSI
Berikan aktifitas ringan yang dapat
dikerjakan anak
Libatkan anak dalam mengatur jadwal
harian dan memilih aktifitas yang
diinginkan
RASIONAL
Anak dapat meningkatkan
kemampuan yang dimiliki anaknya
walaupun terbatas
Membantu pemenuhan kebutuhan

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi

Anjurkan keluarga turut membantu

program latihan di rumah

4. Kurangnya pengetahuan b/d perawatan dirumah dan kebutuhan terapi

Tujuan : setelah dilaksanakan perawatan, diharapkan pengetahuan akan perawatan dan

terapi meningkat.

Kriteria hasil :

 - menyatakan pemahaman terhadap perawatan dirumah dan kebutuhan terapi

- melakukan perilaku / perubahan pola hidup untuk memperbaiki status kesehatan

- kebutuhan terapi dapat dipenuhi

INTERVENSI RASIONAL
 Berikan informasi dalam bentuk-
bentuk dan segmen yang singkat dan
sederhana
Diskusikan mengenai kemungkinan
proses penyembuhan yang lama
Menurunnya rentang perhatian
pasien dapat menurunkan
kemampuan untuk menerima /
memproses dan mengingat /
menyimpan informasi yang
diberikan

Berikan informasi tentang kebutuhan Proses pemulihan dapat berlangsung

untuk diet tinggi protein / karbohidrat
yang dapat diberikan / dimakan dalam
jumlah kecil tetapi sering
dalam beberapa minggu / bulan dan
informasi yang tepat mengenai
harapan dapat menolong pasien
untuk mengatasi
ketidakmampuannya dan juga
menerima perasaa tidak nyaman
yang lama

Meningkatkan proses penyembuhan,

makan-makanan jumlah kecil tetapi
sering akan memerlukan kalori yang
sedikit pada proses metabolisme,
menurunkan iritasi lambung dan
mungkin juga meningkatkan
pemasukan secara total

IV. IMPLEMENTASI
1. Resiko cidera b/d gangguan pada fungsi motorik
 Mengajarkan pola makan yang teratur
 Menganjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan / kegiatan
 Mempertahankan kebersihan mulut anak
 Mengkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kesukaran menelan dan
meningkatnya aktifitas
 Mengajarkan gerakan Px dalam melaksanakan ADL
 Membantu Px untuk memenuhi kebutuhannya
 Memperhatikan posisi penderita pada waktu istirahat / tidur
3. Gangguan aktifitas b/d kelainan gerakan dan postur tubuh yang tidak progresif
 Memberikan aktivitas ringan yang dapat dikerjakan anak
 Melibatkan anak dalam mengatur jadwal harian dan memilih aktifitas yang
diinginkan
 Mengkolaborasi dengan ahli fisioterapi
 Menganjurkan keluarga turut membantu program latihan dirumah
4. Kurangnya pengetahuan b/d perawatan dirumah dan kebutuhan terapi
 Memberikan informasi dalam bentuk-bentuk dan segmen yang singkat dan sederhan
 Mendiskusikan mengenai kemungkinan proses penyembuhan yang lama
 Memberikan informasi tentang kebutuhan untuk diet tinggi protein / karbohidrat
yang dapat diberikan / dimakan dalam jumlah kecil tetapi sering.
V. EVALUASI
 Menyatakan pemahaman faktor yang menyebabkan cidera
 Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi
 Aktifitas berjalan dengan normal
 Adanya kemajuan peningkatan berat badan

ASUHAN KEPERAWATAN SPINA BIFIDA

 1 Pengkajian

Anammesa
1. Identitas pasien
Nama, jenis kelamin, umur, alamat, nama ayah, nama ibu, pekerjaan ayah, pekerjaan ibu.

2. Keluhan utama
Terjadi abnormalitas keadaan medula spinalis pada bayi yang baru dilahirkan

1. Riwayat penyakit sekarang

2. Riwayat penyakit terdahulu
3. Riwayat keluarga

Saat hamil ibu jarang atau tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung asam folat misalnya
sayuran, buah-buahan (jeruk,alpukat), susu, daging, dan hati.
Ada anggota keluarga yang terkena spina bifida.

Pemeriksaan Fisik
B1 (Breathing) : normal
B2 (Blood) : takikardi/bradikardi, letargi, fatigue
B3 (Brain) :

1. Peningkatan lingkar kepala

2. Adanya myelomeningocele sejak lahir
3. Pusing
B4 (Bladder) : Inkontinensia urin
B5 (Bowel)   : Inkontinensia feses
B6 (Bone)    : Kontraktur/ dislokasi sendi, hipoplasi ekstremitas bagian bawah

2. Diagnosa
 

1. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan spinal malformation dan luka operasi
2. Berduka berhubungan dengan kelahiran anak dengan spinal malformation
3. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan kebutuhan positioning,
defisit stimulasi dan perpisahan
4. Risiko tinggi trauma berhubungan dengan lesi spinal
5. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan peningkatan intra kranial (TIK)
6. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit dan eleminasi urin berhubungan dengan paralisis,
penetesan urin yang kontinu dan feses.

3.  Intervensi
 
 1. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan spinal malformation dan luka operasi
Tujuan :

1. Anak bebas dari infeksi

2. Anak menunjukan respon neurologik yang normal

Kriteria hasil :
Suhu dan TTV normal, Luka operasi, insisi bersih.

Intervensi Rasional  

1. Monitor tanda-tanda vital. Observasi  

tanda infeksi : perubahan suhu, warna
kulit, malas minum , irritability,
Untuk melihat tanda-tanda terjadinya
perubahan warna pada
resiko infeksi
myelomeingocele.
Untuk melihat dan mencegah
2. Ukur lingkar kepala setiap 1 minggu
terjadinya TIK dan hidrosepalus
sekali, observasi fontanel dari cembung
dan palpasi sutura kranial Untuk mencegah terjadinya luka
3. Ubah posisi kepala setiap 3 jam infeksi pada kepala (dekubitus)
untuk mencegah dekubitus
4. Observasi tanda-tanda infeksi dan Menghindari terjadinya luka infeksi
obstruksi jika terpasang shunt, lakukan dan trauma terhadap pemasangan
perawatan luka pada shunt dan shunt
upayakan agar shunt tidak tertekan

1)
Berduka b.d kelahiran anak dengan spinal malformation
Tujuan :
Orangtua dapat menerima anaknya sebagai bagian dari keluarga
Kriteria hasil :

1. Orangtua mendemonstrasikan menerima anaknya dengan menggendong, memberi minum,

dan ada kontak mata dengan anaknya
2.  Orangtua membuat keputusan tentang pengobatan
3. Orangtua dapat beradaptasi dengan perawatan dan pengobatan anaknya
 

Intervensi
Dorong orangtua
mengekspresikan perasaannya dan
perhatiannya terhadap bayinya,
diskusikan perasaan yang
berhubungan dengan pengobatan
anaknya
Rasional
Untuk meminimalkan rasa bersalah
dan saling menyalahkan
Memberikan stimulasi terhadap
orangtua untuk mendapatkan
keadaan bayinya yang lebih baik
Memberikan arahan/suport
 Bantu orangtua mengidentifikasi
aspek normal dari bayinya
terhadap pengobatan terhadap orangtua untuk lebih
Berikan support orangtua untuk mengetahui keadaan selanjutnya
membuat keputusan tentang yang lebih baik terhadap bayi
pengobatan pada anaknya
 

2) Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan kebutuhan

positioning, defisit stimulasi dan perpisahan
Tujuan :
Anak mendapat stimulasi perkembangan
Kriteria hasil :

1. Bayi / anak berespon terhadap stimulasi yang diberikan

2. Bayi / anak tidak menangis berlebihan
3. Orangtua dapat melakukan stimulasi perkembangan yang tepat untuk bayi / anaknya
 

Intervensi Rasional  

Agar orangtua dapat mandiri dan  

Ajarkan orangtua cara merawat
bayinya dengan memberikan terapi
pemijatan bayi
Posisikan bayi prone atau miring
kesalahasatu sisi
Lakukan stimulasi taktil/pemijatan
saat melakukan perawatan kulit
menerima segala sesuatu yang sudah
terjadi
Untuk mencegah terjadinya luka
infeksi dan tekanan terhadap luka
Untuk mencegah terjadinya luka
memar dan infeksi yang melebar
disekitar luka

3) R
isiko tinggi trauma berhubungan dengan lesi spinal
Tujuan :
Pasien tidak mengalami trauma pada sisi bedah/lesi spinal
Kriteria Hasil:

1. Kantung meningeal tetap utuh

2. Sisi pembedahan sembuh tanpa trauma
 

Intervensi Rasional
Rawat bayi dengan cermat Untuk mencegah kerusakan pada
Tempatkan bayi pada posisi kantung meningeal atau sisi
 telungkup atau miring
Gunakan alat pelindung di
sekitar kantung ( mis : slimut
plastik bedah)
Modifikasi aktifitas
keperawatan rutin (mis :
memberi makan, member
kenyamanan)
pembedahan Untuk meminimalkan
tegangan pada kantong meningeal
atau sisi pembedahan
Untuk memberi lapisan pelindung
agar tidak terjadi iritasi serta infeksi
Mencegah terjadinya trauma

4) Resiko tinggi cedera berhubungan dengan peningkatan intra kranial (TIK)

Tujuan : pasien tidak mengalami peningkatan tekanan intrakranial
Kriteria Hasil :   anak tidak menunjukan bukti-bukti peningkatan TIK

Intervensi
Observasi dengan cermat adanya
tanda-tanda peningkatan TIK
Lakukan pengkajian Neurologis
dasar pada praoperasi
Hindari sedasi
Ajari keluarga tentang tanda-
tanda peningkatan TIK dan kapan
harus memberitahu
Rasional
Untuk mencegah keterlambatan
tindakan
Sebagai pedoman untuk pengkajian
pascaoperasi dan evaluasi fungsi firau
Karena tingat kesadaran adalah pirau
penting dari peningkatan TIK
Praktisi kesehatan untuk mencegah
keterlambatan tindakan

5) Risiko tinggi kerusakan integritas kulit dan eleminasi urin berhubungan dengan
paralisis, penetesan urin yang kontinu dan feses
Tujuan :
pasien tidak mengalami iritasi kulit dan gangguan eleminasi urin
Kriteria hasil :
kulit tetap bersih dan kering tanpa bukti-bukti iritasi dan gangguan eleminasi.

Intervensi
Jaga agar area perineal tetap
bersih dan kering dan tempatkan
anak pada permukaan pengurang
tekanan.
Masase kulit dengan perlahan
selama pembersihan dan
pemberian lotion.
Berikan terapi stimulant pada bayi
ASUHAN KEPERAWATAN MENINGITIS
Rasional
Untuk mengrangi tekanan pada lutut
dan pergelangan kaki selama posisi
telengkup
Untuk meningkatkan sirkulasi.
Untuk memberikan kelancaran
eleminasi
Pengkajian

1. Data subyektif

1.Biodata/Identitas
Biodata anak mencakup nama, umur, jenis kelamin.
Biodata orang tua perlu dipertanyakan untuk mengetahui status sosial anak meliputi nama, umur,
agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat.
kepala dan lain-lain. Dimana kejang dimulai dan bagaimana menjalarnya. Sesudah kejang perlu
ditanyakan apakah penderita segera sadar, tertidur, kesadaran menurun, ada paralise, menangis
dan sebagainya ?
2. Riwayat penyakit sekarang yang menyertai
Apakah muntah, diare, truma kepala, gagap bicara (khususnya pada penderita epilepsi), gagal
ginjal, kelainan jantung, DHF, ISPA, OMA, Morbili dan lain-lain
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan apakah penderita pernah
mengalami kejang sebelumnya, umur berapa saat kejang terjadi untuk pertama kali ?
Apakah ada riwayat trauma kepala, radang selaput otak, KP, OMA dan lain-lain.
4.Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Kedaan ibu sewaktu hamil per trimester, apakah ibu pernah mengalami infeksi atau sakit panas
sewaktu hamil. Riwayat trauma, perdarahan per vaginam sewaktu hamil, penggunaan obat-
obatan maupun jamu selama hamil. Riwayat persalinan ditanyakan apakah sukar, spontan atau
dengan tindakan ( forcep/vakum ), perdarahan ante partum, asfiksi dan lain-lain. Keadaan selama
neonatal apakah bayi panas, diare, muntah, tidak mau menetek, dan kejang-kejang.
5. Riwayat Imunisasi
Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum ditanyakan serta umur mendapatkan
imunisasi dan reaksi dari imunisasi. Pada umumnya setelah mendapat imunisasi DPT efek
sampingnya adalah panas yang dapat menimbulkan kejang.
6. Riwayat Perkembangan
Ditanyakan kemampuan perkembangan meliputi :
Personal sosial (kepribadian/tingkah laku sosial) : berhubungan dengan kemampuan mandiri,
bersosialisasi, dan berinteraksi dengan lingkungannya.
Gerakan motorik halus : berhubungan dengan kemampuan anak untuk mengamati sesuatu,
melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu saja dan dilakukan otot-otot
kecil dan memerlukan koordinasi yang cermat, misalnya menggambar, memegang suatu benda,
dan lain-lain.
Gerakan motorik kasar : berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh.
Bahasa : kemampuan memberikan respon terhadap suara, mengikuti perintah dan berbicara
spontan.
7. Riwayat kesehatan keluarga.
Adakah anggota keluarga yang menderita kejang (+ 25 % penderita kejang demam mempunyai
faktor turunan). Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit syaraf atau lainnya ? Adakah
anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ISPA, diare atau penyakit infeksi menular
yang dapat mencetuskan terjadinya kejang demam.
8. Riwayat sosial
Untuk mengetahui perilaku anak dan keadaan emosionalnya perlu dikaji siapakah yanh
mengasuh anak ?
Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga dan teman sebayanya ?
9. Pola kebiasaan dan fungsi kesehatan
Ditanyakan keadaan sebelum dan selama sakit bagaimana ?
Pola kebiasaan dan fungsi ini meliputi :
Pola nutrisi
Untuk mengetahui asupan kebutuhan gizi anak. Ditanyakan bagaimana kualitas dan kuantitas
dari makanan yang dikonsumsi oleh anak ?
Pola Eliminasi :
BAK     : ditanyakan frekuensinya, jumlahnya, secara makroskopis ditanyakan bagaimana warna,
bau, dan apakah terdapat darah ? Serta ditanyakan apakah disertai nyeri saat anak kencing.
BAB     : ditanyakan kapan waktu BAB, teratur atau tidak ? Bagaimana konsistensinya
lunak,keras,cair atau berlendir ?
10. Pola aktivitas dan latihan
Apakah anak senang bermain sendiri atau dengan teman sebayanya ? Berkumpul dengan
keluarga sehari berapa jam ? Aktivitas apa yang disukai ?
11. Pola tidur/istirahat
Berapa jam sehari tidur ? Berangkat tidur jam berapa ? Bangun tidur jam berapa ? Kebiasaan
sebelum tidur, bagaimana dengan tidur siang?

2   Data Obyektif
1.       Pemeriksaan Umum
Pertama kali perhatikan keadaan umum vital : tingkat kesadaran, tekanan darah, nadi, respirasi
dan suhu.
2.       Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan Penunjang

Analisa Data
Analisa data merupakan proses intelektual yang meliputi kegiatan mentabulasi,
menyeleksi, mengelompokkan, mengaitkan data, menentukan kesenjangan informasi, melihat
pola data, membandingakan dengan standar, menginterpretasi dan akhirnya membuat
kesimpulan. Hasil analisa data adalah pernyataan masalah keperawatan atau yang disebut
diagnosa keperawatan.  

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul adalah :

1. Resiko terjadinya kejang ulang berhubungan dengan hiperthermi.
2. Resiko terjadinya trauma fisik berhubungan dengan kurangnya koordinasi otot
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hiperthermi yang ditandai :
1. Suhu meningkat
2. Anak tampak rewel
4. Kurangnya pengetahuan keluarga berhubungan dengan keterbatasan informasi yang ditandai :
keluarga sering bertanya tentang penyakit anaknya.

Perencanaan

Perencanaan merupakan keputusan awal tentang apa yang akan dilakukan, bagaimana,
kapan itu dilakukan, dan siapa yang akan melakukan kegiatan tersebut.
Rencana keperawatan yang memberikan arah pada kegiatan keperawatan.

1. Diagnosa Keperawatan :
Resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi.
Tujuan           :  Klien tidak mengalami kejang selama berhubungan dengan hiperthermi
Kriteria hasil   : 
1. Tidak terjadi serangan kejang ulang.
2. Suhu 36,5 – 37,5 º C (bayi), 36 – 37,5 º C (anak)
3. Nadi 110 – 120 x/menit (bayi) 100-110 x/menit (anak)
4. Respirasi 30 – 40 x/menit 24 – 28 x/menit (anak)
5. Kesadaran composmentis

Rencana Tindakan :
1. Longgarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang mudah menyerap keringat.
Rasional: proses konveksi akan terhalang oleh pakaian yang ketat dan tidak menyerap keringat.
2.   Berikan kompres dingin
Rasional: perpindahan panas secara konduksi
3.   Berikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll)
Rasional: saat demam kebutuhan akan cairan tubuh meningkat.
4.   Observasi kejang  dan tanda vital tiap 4 jam
Rasional: Pemantauan yang teratur menentukan tindakan yang akan dilakukan.
5. Batasi aktivitas selama anak panas
Rasional: aktivitas dapat meningkatkan metabolisme dan meningkatkan panas.
6. Berikan anti piretika dan pengobatan sesuai advis.
Rasional: Menurunkan panas pada pusat hipotalamus dan sebagai propilaksis

2.  Diagnosa Keperawatan : Resiko terjadi trauma fisik berhubungan dengan kurangnya

koordinasi otot.
Tujuan : Tidak terjadi trauma fisik selama perawatan.
Kriteria Hasil     :
1.Tidak terjadi trauma fisik selama perawatan.
2.Mempertahankan tindakan yang mengontrol aktivitas kejang.
3.Mengidentifikasi tindakan yang harus diberikan ketika terjadi kejang.
 Rencana Tindakan :
1. Beri pengaman pada sisi tempat tidur dan penggunaan tempat tidur yang rendah.
Rasional : meminimalkan injuri saat kejang
2. Tinggalah bersama klien selama fase kejang..
Rasional    : meningkatkan keamanan klien.
3. Berikan tongue spatel diantara gigi atas dan bawah.
Rasional : menurunkan resiko trauma pada mulut.
4. Letakkan klien di tempat yang lembut.
Rasional : membantu menurunkan resiko injuri fisik pada ekstimitas ketika kontrol otot volunter
berkurang.
5. Catat tipe kejang (lokasi,lama) dan frekuensi kejang.
Rasional : membantu menurunkan lokasi area cerebral yang terganggu.
6. Catat tanda-tanda vital sesudah fase kejang
Rasional : mendeteksi secara dini keadaan yang abnormal

Pelaksanaan
Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan rencana
yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan kolaboratif.
Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien ( Santosa.
NI, 1989;162 )

Evaluasi
Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subyektif dan
obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah dicapai atau
belum. Bila perlu langkah evaluasi ini merupakan langkah awal dari identifikasi dan analisa
masalah selanjutnya ( Santosa.NI, 1989;162).

ASUHAN KEPERAWATAN GNA

 Pengkajian :

1.      Identitas Klien:
GNA adalah suatu reaksi imunologi yang sering ditemukan pada anak umur 3-7 tahun lebih
sering pada pria
2.      Riwayat penyakit sebelumnya :
Adanya riwayat infeksi streptokokus beta hemolitik dan riwayat lupus eritematosus atau penyakit
autoimun lain.
3.      Riwayat penyakit sekarang : Klien mengeluh kencing berwarna seperti cucian daging, bengkak
sekitar mata dan seluruh tubuh. Tidak nafsu makan, mual , muntah  dan diare. Badan panas
hanya sutu hari pertama sakit.
4.      Pertumbuhan dan perkembangan :
-    Pertumbuhan :
BB = 9x7-5/2=29 kg [  Behrman ], menurut anak umur 9 tahun Bbnya  adalah  BB umur 6 tahun
= 20 kg ditambah 5-7 lb pertahun = 26 -  29 kg, tinggi badan anak  138 cm.  Nadi
80—100x/menit, dan RR 18-20x/menit,, tekanan darah 65-108/60-68 mm Hg. Kebutuhan kalori
70-80 kal/kgBB/hari. Gigi pemanen pertama /molar ,umur 6-7 tahun gigi susu mulai lepas, pada
umur 10—11 tahun jumlah gigi permanen 10-11 buah.
- Perkembangan :
Psikososial : Anak pada tugas perkembangan industri X inferioritas, dapat menyelesaikan tugas
menghasilkan sesuatu
Psikoseksual :

5.      Pengkajian Perpola
1]. Pola nutrisi  dan metabolik:
Suhu badan normal hanya panas hari pertama sakit. Dapat terjadi kelebihan beban sirkulasi
karena adanya retensi natrium dan air, edema pada sekitar mata dan seluruh tubuh. Klien mudah
mengalami infeksi karena adanya depresi sistem imun. Adanya mual , muntah dan  anoreksia 
menyebabkan intake nutrisi yang tidak adekuat. BB meningkat karena adanya edema. Perlukaan
pada kulit dapat terjadi karena uremia.
2]. Pola eliminasi :
 eliminasi alvi tidak ada gangguan, eliminasi uri  : gangguan pada glumerulus menyebakan sisa-
sisa metabolisme tidak dapat diekskresi  dan terjadi penyerapan kembali air dan natrium pada
tubulus yang tidak mengalami gangguan yang menyebabkan oliguria   sampai anuria  ,proteinuri,
hematuria.
3]. Pola Aktifitas dan latihan :
Pada Klien dengan kelemahan malaise, kelemahan otot dan kehilangan tonus karena adanya
hiperkalemia. Dalam perawatan klien perlu istirahat karena adanya kelainan jantung dan  dan
tekanan darah mutlak selama 2  minggu dan mobilisasi  duduk dimulai  bila tekanan ddarah
sudah normaal selama 1 minggu.  Adanya edema paru maka pada inspeksi terlihat retraksi dada,
pengggunaan otot bantu napas, teraba , auskultasi terdengar rales dan krekels , pasien mengeluh
sesak, frekuensi napas. Kelebihan beban sirkulasi   dapat  menyebabkan  pemmbesaran jantung
[ Dispnea, ortopnea dan pasien terlihat lemah] , anemia dan hipertensi yang juga disebabkan oleh
spasme pembuluh darah. Hipertensi yang  menetap dapat  menyebabkan gagal jantung.  
Hipertensi ensefalopati  merupakan gejala serebrum karena hipertensi dengan gejala penglihatan
kabur, pusing, muntah,  dan kejang-kejang. GNA munculnya tiba-tiba  orang tua tidak
mengetahui penyebab dan  penanganan penyakit ini.
4]. Pola  tidur dan istirahat :
Klien tidak dapat tidur terlentang karena sesak dan gatal karena adanya uremia. keletihan,
kelemahan malaise, kelemahan otot dan kehilangan tonus
5]. Kognitif & perseptual :
Peningkatan ureum darah menyebabkan kulit bersisik kasar  dan rasa gatal.
Gangguan penglihatan dapat terjadi apabila terjadi ensefalopati hipertensi. Hipertemi terjadi pada
hari pertama sakit dan ditemukan bila ada infeksi karena inumnitas yang  menurun.
6]. Persepsi diri :
Klien  cemas  dan takut karena urinenya berwarna merah dan edema dan  perawatan yang  lama.
Anak berharap dapat sembuh kembali seperti semula
7]. Hubungan peran :
Anak  tidak dibesuk oleh teman – temannya karena jauh  dan lingkungan perawatann yang baru
serta kondisi kritis menyebabkan anak banyak diam.
8]. Toleransi koping
9]. Nilai keyakinan :
Klien berdoa memohon kesembuhan  sebelum tidur.

Pemeriksaan penunjang :
1.      LED tinggi  dan Hb rendah
2.      Kimia darah:
 Serum albumin turun sedikit, serum komplemen turun, ureum dan kreatinin naik. Titer
antistreptolisin umumnya naik[ kecuali infeksi streptokok yang mendahului mengenai kulit saja].
3. Jumlah urin mengurang, BJnya rendah , albumin  +, erittrosit ++, leukosit + dan terdapat
silinder leukosit, Eri dan hialin.
4. Kultur darah dan tenggorokan : ditemukan kuman streptococus Beta Hemoliticus gol A
5. IVP : Test fungsi Ginjal normal pada 50 %  penderita
6. Biopsi Ginjal  : secara makroskopis ginjal tampak membesar,  pucat dan terdapat titik-titik
perdarahan pada kortek. Mikroskopis  ttampak hammpir semua glomerulus  terkena. Tampak
proliferasi sel endotel glomerulus  yang keras sehingga  lumen dan ruang simpai Bowman ,
Infiltrasi sel epitelkapsul dan  sel PMN dan monosit. Pada pemeriksaan mikroskop elektron
tampak BGM  tidak  teratur. Terdapat gumpalan humps di sub epitel mungkin  dibentuk oleh 
globulin-gama, komplemenn dan antigen streptokokus.

Diagnosa keperawatan :
 1. Intoleransi aktifitas b.d. kekurangan protein dan disfungsi ginjal
2. Potensial kelebihan  volume cairan b.d. retensi air dan natrium serta disfungsi ginjal.
3. Potensial terjadi infeksi [ ISK, lokal, sistemik ] b.d. depresi sistem imun
4. Potensial gangguan perfusi jaringan:  serebral/kardiopulmonal b.d. resiko krisis hipertensi.
5. Perubahan integritas kulit b.d. imobilisasi, uremia, kerapuhan kapiler  dan edema.
6. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses
penyakit, perawatan dirumah dan instruksi evaluasi.

Rencana keperawatan
1.  Intoleransi aktifitas b.d. kekurangan protein dan ddisfungsi ginjal
Tujuan : Klien dapat toleransi dengan aktifitas yang dianjurkan.

Rencana Rasional
1.       Pantau kekurangan protein yang
berlebihan       [ proteinuri, albuminuria ]
2.       Gunakan diet protein untuk mengganti 1.    Kekurangan protein beerlebihan dapat
protein yang hilang. menimbulkan kelelahan.
3.       Beri diet tinggi protein tinggi 2.    Diet yang adekuat dapat mengembalikan
karbohidrat. kehilangan
4.       Tirah baring 3.    TKTP berfungsi menggantikan
4.    Tirah baring meningkatkan mengurangi
5.       Berikan latihan selama pembatasan penggunaan energi.
aktifitas 5.    Latihan penting untu kmempertahankan
tunos otot
6.       Rencana aktifitas denga waktu istirahat. 6.    Keseimbangan aktifitas dan istirahat
7.       Rencanakan cara progresif untuk mempertahankan kesegaran.
kembali beraktifitas  normal ; evaluasi 7.    Aktifitas yang bertahap menjaga
tekanan darah dan haluaran protein  urin. kesembangan dan tidak mmemperparah
proses penyakit

2.       Potensial kelebihan  volume cairan b.d. retensi air dan natrium serta disfungsi ginjal.
Tujuan : Klien tidak menunjukan kelebihan volume  cairan
Rencana Rasional
1.       Pantau dan laporkan tanda dan gejala 1,2. Memonitor kelebihan cairan sehingga
kelebihan cairan : dapat dilakukan tindakan penanganan
2.       Ukur dan catat intak dan output setiap 4-
8 jam
3.       Catat  jumlah dan karakteristik urine 3,4.Jumlah , karakteristik  urin  dan BB dapat
4.       Ukur berat jenis urine tiap  jam  dan menunjukan adanya ketidak seimbangan
timbang BB tiap hari cairan.
5.       Kolaborasi dengan gi i dalam 5.Natrium dan protein meningkatkan
pembatasan diet natrium dan protein osmolaritas sehingga tidak terjadi retriksi
 6.       Berikan es batu  untuk mengontrol rasa
haus dan maasukan dalam perhitungan cairan.
intak 7.   Rangsangan dingin ddapat merangsang
7.       Pantau elektrolit  tubuh  dan observasi pusat haus
adanya tanda kekurangan elektrolit tubuh 8.   Memoonitor adanya ketidak seimbangan
- Hipokalemia : kram abd,letargi,aritmia elektrolit dan menentukan tindakan
-  Hiperkalemia : kram otot, kelemahan penanganan yang tepat.
-  Hipokalsemia : peka rangsang pada
neuromuskuler
-    Hiperfosfatemia: hiperefleksi,parestesia,
kram otot, gatal, kejang
- Uremia : kacau mental, letargi,gelisah
8.       Kaji efektifitas pemberian elektrolit
parenteral dan oral 8.Pemberian elektrolit yang tepat mencegah
ketidak seimbangan elektrolit.

3.      Potensial terjadi infeksi [ ISK, lokal, sistemik ] b.d. depresi sistem imun
Tujuan : Klien tidak mengalami infeksi setelah diberikan asuhan keperawatan.
Rencana Rasional
1. Kaji efektifitas pemberian
imunosupresan
1.Imunosupresan berfunsi menekan sisteem
imun bila pemberiannya tidak ekeftif
2. Pantau leukosit maka tubbuh akan sangat rentan terhadap
3. Pantau suhu tiap 4 jam infeksi
4. Perhatikan karakteristik  urine, 2.Indikator adanya infeksi
kolaborasi jikka keruh dan berbau 3.Memonitor suhu & mengantipasi infeksi
5. Hindari pemakaian alat/kateter pada 4. Urine keruh mmenunjukan adanya
saluran uriine infeksi saluran kemiih
6. Pantau tanda dan gejala ISK dan lakukan 5. Kateter dapat menjadi media masuknya
tindakan pencegahan  ISK. kuman ke saluran kemih
7. Gunakan dan anjurkan tehnik cuci 6. Memonitor adanya infeksi sehingga
tangan yang baik. dapat dilakukan tindakan dengan cepat
8. Anjurkan pada klien untuk menghindari 7. Tehnik cuci tangan yang baik dapat
orang terinfeksi memutus rantai penularan.
9. Lakukan pencegahan kerusakan 8. Sistim imun yang terganggu
integritas kulit memudahkan untu terinfeksi.
10. Anjurlkan pasien ambulasi dini. 9. Kerusakan integritas kulit merupakan
hilangnya barrier pertama tubuh

4.   Potensial gangguan perfusi jaringan:  serebral/kardiopulmonal b.d. resiko krisis hipertensi.
Tujuan : Klien tidak mengalami perubahan  perfusi jaringan.
Rencana Rasional
 1.       Pantau  tanda dan gejala krisis hipertensi
[ Hipertensi, takikardi, bradikardi, kacau           Krisis hipertensi menyebabkan suplay
mental, penurunan tingkat kesadaran, sakit darah ke organ tubuh berkurang.
kepala, tinitus, mual, muntuh, kejang dan           Tekanan darah  yang tinggi
disritmia]. menyebabkan suplay darah berkurang.
2.        Pantau tekanan darah tiap jam dan           Efektifitas obat anti hipertensi penting
kolaborasi bila ada peningkatan TD sistole untuk menjaga adekuatnya perfusi
>160 dan diastole > 90 mm Hg jarringan.
3.       Kaji  keefektifan obat anti hipertensi           Posisi tidur yang rendah menjaga
4.       Pertahankan TT dalam posisi rendah suplay darah yang cukup ke daerah cerebral

5.      Perubahan integritas kulit b.d. imobilisasi, uremia, kerapuhan kapiler  dan edema.
Tujuan :  Klien tidak menunjukan adanya perubahan integritas kulit selama menjalani perawatan.
Rencana Rasional
1.    Mengantisipasi adanya kerusakan kulit
1.       Kaji kulit dari kemerahan, kerusakan, sehingga dapat diberikan penangan dini.
memar, turgor dan suhu. 2,3. Kulit yang kering dan bersih tidak mudah
2.       Jaga kulit tetap kering dan bersih terjadi iritasi dan mengurangi media
3.       Bersihkan & keringkan daerah perineal pertumbuhan kuman.
setelah defikasi 4. Lotion dapat melenturkan kulit sehingga
4.       Rawat kulit dengan menggunakan lotion tidak mudah pecah/rusak.
untuk mencegah kekeringan untuk daerah 5.Sabun yang keras  dapat menimbulkan
pruritus. kekeringan kulit dan sabun yang kasar
5.       Hindari penggunaan sabun yang keras dapat menggores kulit.
dan kasar pada kulit klien 6.    Menggaruk menimbulkan kerusakan
6.       Instruksikan klien untuk   tidak kulit.
menggaruk  daerah pruritus. 7,8.Ambulasi dan perubahan posisi
7.       Anjurkan ambulasi semampu klien. meningkatkan sirkulasi dan mencegah
8.       Bantu klien untuk mengubah posisi penekanan pada satu sisi.
setiap 2 jam jika klien tirah baring. 10.      Lipatan menimbulkan ttekanan pada
9.       Pertahankan linen bebas lipatan kulit.
10.    Beri pelindung pada tumit dan siku. 11.      Sirkulasi yang terhambat memudahkan
11.    Lepaskan pakaian, perhiasan yang dapat terjadinya kerusakan kulit..
menyebabkan sirkulasi terhambat. 12.      Elastisitas kulit daerah edema sangat
12.    Tangani area edema dengan hati -hati. kurang sehingga mudah rusak
13.    Berikan suntikan dengan hati-hati . 14.  Nutrisi yang adekuat meningkatkan
14.    Perttahankan nutrisi adekuat. pertahanan kulit

ASUHAN KEPERAWATAN NS ( NEFROTIK SINDROM )

PENGKAJIAN

a. Identitas 
 Umur : lebih sering pada anak–anak usia antara 3–4 tahun
 Jenis kelamin : lebih banyak menyerang pria dengan perbandingan presentase pria : wanita – 2
:1
b. Keluhan utama 
 Edema atau sembab, biasanya pada daerah mata, dada, perut, tungkai, dan genitalia
 Malaise
 Sesak nafas
 Kaki terasa berat dan dingin karena adanya edema
 Sakit kepala
 Diare
c. Riwayat penyakit sekarang
 Piting edema  cekung dan lunak bila ditekan di daerah sekitar edema
 Urine sedikit, gelap dan berbusa
 Berat badan meningkat
 Kulit pucat
 Diare
 Sesak nafas
 Malaise
d. Riwayat penyakit dahulu
Anak pernah menderita penyakit infeksi ginjal (glumerulonefritis) sebelumnya
e. Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit ini atau diabetes mellitus
f. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
 Terjadi peningkatan berat badan karena adanya edema
 Sering tidak masuk sekolah sehingga prestasi belajarnya terganggu
g. Riwayat nutrisi
Diet kaya protein terutama protein hewani
h. Dampak hospitalisasi
 Perpisahan
 Lingkungan baru
i. Pemeriksaan fisik
 Kesadaran : disorentasi, gelisah, apatis, letargi, somnolent sampai koma
 Kepala : edema muka terutama daerah orbita, mulut bau khas ureum
 Dada : pernafasan cepat dan dalam, nyeri dada
 Perut : adanya edema anasarka (asites)
 Ekstrimitas : edema pada tungkai.
 Kulit : sianosis, akral dingin, turgor kulit menurun
 Tanda vital : peningkatan suhu tubuh, nadi cepat dan lemah, hipertensi, nafas cepat dan dalam
(kusmaul), dyspnea
j. Pemeriksaan penunjang
1. UJI URINE
 Protein urine  meningkat
 Urinalis  cast hialin dan granular, hematuria
 Dipstick urine  positif untuk protein dan darah
 Berat jenis urine  meningkat
2. UJI DARAH
 Albumin serum  menurun
 Kolesterol serum  meningkat
 Hemoglobin dan hematokrit  meningkat (hemokonsentrasi)
 Laju endap darah (LED)  meningkat 
 Elektrolit serum  bervariasi dengan keadaan penyakit per orang
3. UJI DIAGNOSTIK
Biopsy ginjal merupakan uji diagnostic yang tidak dilakukan secara rutin

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi air dan natrium
b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan (intravaskuler) berhubungan dengan kehilangan
protein
c. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan pertahanan tubuh
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang menurun
e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan nafsu makan
f. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan (malaise)
g. Kecemasan pada anak atau keluarga berhubungan dengan hospitalisasi pada anak
h. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan
i. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan gangguan fungsi pernafasan
j. Nyeri, gangguan rasa nyaman berhubungan dengan asites

3. INTERVENSI 
a. Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi air dan natrium
TUJUAN : pasien mendapatkan volume cairan yang tepat
KRITERIA HASIL : anak mendapatkan cairan tidak lebih dari yang ditentukan

NO. INTERVENSI RASIONAL

1 Catat masukan dan pengeluaran cairan
(intake dan output cairan &elektrolit) Jumlah aliran harus sama atau lebih dari jumlah yang
dimasukkan. keseimbangan positif menunjukkan kebutuhan evaluasi lebih lanjut
2 Timbang berat badan pasien Berat badan adalah indicator akurat status volume cairan
kesesimbangan cairan positif dengan peningkatan berat badan menunjukkan retensi cairan. 
4 Berikan duretik sesuai instruksi Pemberian diuretic dimaksudkan untuk memberikan
penghilangan sementara dari edema 
5 Atur masukan cairan dengan cermat Anak tidak mendapatkan lebih dari jumlah yang
ditentukan

b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan (intravascular) berhubungan dengan kehilangan

protein 
TUJUAN : bukti kehilangan cairan intravascular atau syok hipovolemik yang ditunjukkan pasien
minimum atau tidak ada
KRITERIA HASIL : bukti kehilangan cairan intravaskuler atau syok hipovolemik yang
ditunjukan anak minimum atau tidak ada
NO. INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau TTV Pengukuran TTV bertujuan untuk mendeteksi bukti fisik penipisan cairan
2. Kaji kualitas dan frekuensi nadi Tanda syok hipovolemik adalah frekuensi nadi yang
meningkat
3. Laporkan adanya penyimpangan dari normal Bila ada penyimpangan maka pengobatan dapat
segera dilakukan

c. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan pertahanan tubuh
TUJUAN : pasien bisa mempertahankan integritas kulit
KRITERIA HASIL : kulit anak tidak menunjukan kemerahan dan iritasi
NO. INTERVENSI RASIONAL
1. Atur atau ubah posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi Mobilisasi tempat tidur setiap 2 jam atau
sesuai kondisi dimaksudkan untuk mencegah terjadinya dekubitus
2. Pertahanan bebersihan tubuh anak setiap hari dan pengalas tempat tidur Menjaga kebersihan
tubuh anak dan pengalas menegah kemudahan gesekan atau trauma
3. Hindari pakaian yang ketat Pakaian yang terlalu ketat dapat menyebabkan area tertekan dan
bisa menyebabkan decubitus
4. Gunakan lotion bila kulit kering Lotion dapat menjaga kelembaban kulit

d. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang menurun

TUJUAN : tidak menunjukan bukti infeksi
KRITERIA HASIL : - Anak dan keluarga menerapkan praktik sehat yang baik
- Anak tidak menunjukan bukti – bukti infeksi 
NO. INTERVENSI RASOINAL
1. Gunakan teknik mencuci tangan yang baik pada pasien dan staf Menurunkan resiko
kontaminasi silang
2. Kaji integritas kulit Ekskoriasis akibat gesekan dapat menjadi infeksi sekunder
3. Pantau TTV Demam merupakan bukti awal infeksi. Demam disertai peningkaan nadi dan
pernafasan adalah tanda peningkatan laju metabolic dari proses inflamasi

e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan nafsu makan
TUJUAN : pesien mendapatkan nutrisi optimal
KRITERIA HASIL : anak mengkonsumsi jumlah makanan bernutrisi yang adekuat
NO. INTERVENSI RASIONAL
1. Beri makanan sedikit tapi sering Meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan
status uremik atau menurunkan peristaltic
2. Berikan makanan special(yang disukai anak) dan dengan cara yang menarik Merangsang
nafsu makan anak sehingga anak mau makan 
3. Tawarkan perawatan mulut sering atau olesin dengan gliserin atau berikan permen diantara
makan Membrane mukosa menjadi kering dan pecah. Perawatan mulut menyejukkan,
meminyaki dan membantu menyegarkan rasamulut yang tidak nyaman. Larutan gliserin
diberikan supaya bibir tidak pecah – pecah dan kering
4. Puji anak atas apa yang mereka makan Pujian dapat berupa motivasi agar anak mau makan.
5. Libatkan anak dalam pemilihan makanan Anak dapat memilih makanan sesuai dengan yang
diingginkan.

4. IMPLEMENTASI
a. Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi air dan natrium 
• Mencatat masukan dan pengeluaran cairan 
• Menimbang berat badan pasien 
• Memberikan diuretik
• Mengatur masukan 
b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan (intravascular) berhubungan dengan 
kehilangan protein 
• Memantau TTV
• Mengkaji kualitas dan frekuensi nadi
• Melaporkan adanya penyimpangan dari normal
c. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan pertahanan tubuh
• Mengatur mengubah posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi
• Mempertahankan kebersihan tubuh anak setiap hari dan pengalas tempat tidur
• Menghindari pakaian yang ketat
• Menggunakan lotion bila kulit kering
d. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang menurun
• Menggunakan teknik mencuci tangan yang baik pada perawat dan staf
• Mengkaji integritas kulit
• Memantau TTV
e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan nafsu makan
• Memberikan makan sedikit tapi sering
• Memberikan makanan special (yang disukai anak) den dengan cara menarik
• Menawarkan perawatan mulut sering atau olesi dengan larutan gliserin atau memberikan
permen diantara makan
• Memberi pujian atas apa yang mereka makan
• Melibatkan anak dalam memilih makanan
f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan (malaise)
• Menginstruksikan anak untuk istirahat bila ia mulai merasa lelah
• Menberikan bantuan dalam aktivitas sehari-hari dan ambulasi
g. Kecemasan pada anak atau keluarga berubungan dengan hospitalisasi pada anak
• Mengenalkan anak dan keluarga pada anggota-anggota staf atau perawat
• Memberikan penjelasan tentang syndrome nefrotik, perawatan, dan pengobatan
• Memberikan aktifitas bermain yang sesuai dengan kondisi anak
• Mengajakan pada orang tua untuk membantu perawatan pada anaknya
h. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan
• Memberikan penjelasan pada anak dan keluarga tentang perubahan yang dialami.
• Memberi dukungan positif dalam menyikapi penyakit yang diderita pada anak.
i. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan gangguan fungsi pernafasan
• Memberikan oksigenasi.
• Meberikan posisi yang adekuat untuk efisieni ventilasi. 

j. Nyeri, gangguan rasa nyaman berhubungan dengan asites

• Memberikan obat analgesic seperlunya.
• Menggunakan cara-cara nonfarmakologik yang sesuai untuk mengurangi nyeri.

5. EVALUASI
a. Fungsi ginjal anak membaik yang terlihat dari tidak adanya tanda-tanda dan gejala klinis
b. Tingkat aktivitas anak sesuai dengan usia
c. Anak tidak menunjukkan dan tanda dan gejala infeksi