ASKEP KEJANG DEMAM

2.3.1

Pengkajian Pengkajian adalah pendekatan sistemik untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan pasien tersebut. (Santosa. NI, 1989, 15 ! "angkah#langkah dalam pengkajian meliputi pengumpulan data, analisa dan sintesa data serta perumusan diagnosa keperawatan. Pengumpulan data akan menentukan kebutuhan dan masalah kesehatan atau keperawatan $ang meliputi kebutuhan %isik, psikososial dan lingkungan pasien. Sumber data didapatkan dari pasien, keluarga, teman, team kesehatan lain, &atatan pasien dan hasil pemeriksaan laboratorium. 'etode pengumpulan data melalui obser(asi ($aitu dengan &ara inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi!, wawan&ara ($aitu berupa per&akapan untuk memperoleh data $ang diperlukan!, &atatan (berupa &atatan klinik, dokumen $ang baru maupun $ang lama!, literatur (men&akup semua materi, buku#buku, masalah dan surat kabar!. Pengumpulan data pada kasus kejang demam ini meliputi )

*.+.1.1 ,ata sub$ekti% 1. -iodata.Identitas -iodata anak men&akup nama, umur, jenis kelamin. -iodata orang tua perlu dipertan$akan untuk mengetahui status sosial anak meliputi nama, umur, agama, suku.bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat. *. /iwa$at Pen$akit (,arto Suharso, *000! /iwa$at pen$akit $ang diderita sekarang tanpa kejang ditan$akan ) 1pakah betul ada kejang 2 ,iharapkan ibu atau keluarga $ang mengantar dianjurkan menirukan gerakan kejang si anak 1pakah disertai demam 2 ,engan mengetahui ada tidakn$a demam $ang men$ertai kejang, maka diketahui apakah in%eksi in%eksi memegang peranan dalam terjadin$a bangkitan kejang. 3arak antara timbuln$a kejang dengan demam.. "ama serangan

Seorang ibu $ang anakn$a mengalami kejang merasakan waktu berlangsung lama. "ama bangkitan kejang kita dapat mengetahui kemungkinan respon terhadap prognosa dan pengobatan. Pola serangan Perlu diusahakan agar diperoleh gambaran lengkap mengenai pola serangan apakah bersi%at umum, %okal, tonik, klonik 2 1pakah serangan berupa kontraksi sejenak tanpa hilang kesadaran seperti epilepsi mioklonik 2 1pakah serangan berupa tonus otot hilang sejenak disertai gangguan kesadaran seperti epilepsi akinetik 2 1pakah serangan dengan kepala dan tubuh mengadakan %le4i sementara tangan naik sepanjang kepala, seperti pada spasme in%antile 2 Pada kejang demam sederhana kejang ini bersi%at umum. 5rekuensi serangan 1pakah penderita mengalami kejang sebelumn$a, umur berapa kejang terjadi untuk pertama kali, dan berapa %rekuensi kejang per tahun. Prognosa makin kurang baik apabila kejang timbul pertama kali pada umur muda dan bangkitan kejang sering timbul. 6eadaan sebelum, selama dan sesudah serangan Sebelum kejang perlu ditan$akan adakah aura atau rangsangan tertentu $ang dapat menimbulkan kejang, misaln$a lapar, lelah, muntah, sakit kepala dan lain#lain. ,imana kejang dimulai dan bagaimana menjalarn$a. Sesudah kejang perlu ditan$akan apakah penderita segera sadar, tertidur, kesadaran menurun, ada paralise, menangis dan sebagain$a 2

/iwa$at pen$akit sekarang $ang men$ertai 1pakah muntah, diare, truma kepala, gagap bi&ara (khususn$a pada penderita epilepsi!, gagal ginjal, kelainan jantung, ,75, ISP1, 8'1, 'orbili dan lain#lain. +. /iwa$at Pen$akit ,ahulu Sebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditan$akan apakah penderita pernah mengalami kejang sebelumn$a, umur berapa saat kejang terjadi untuk pertama kali 2 1pakah ada riwa$at trauma kepala, radang selaput otak, 6P, 8'1 dan lain#lain. . /iwa$at 6ehamilan dan Persalinan

6edaan ibu sewaktu hamil per trimester, apakah ibu pernah mengalami in%eksi atau sakit panas sewaktu hamil. /iwa$at trauma, perdarahan per (aginam sewaktu hamil, penggunaan obat#obatan maupun jamu selama hamil. /iwa$at persalinan ditan$akan apakah sukar, spontan atau dengan tindakan ( %or&ep.(akum !, perdarahan ante partum, as%iksi dan lain#lain. 6eadaan selama neonatal apakah ba$i panas, diare, muntah, tidak mau menetek, dan kejang#kejang. 5. /iwa$at Imunisasi 3enis imunisasi $ang sudah didapatkan dan $ang belum ditan$akan serta umur mendapatkan imunisasi dan reaksi dari imunisasi. Pada umumn$a setelah mendapat imunisasi ,P9 e%ek sampingn$a adalah panas $ang dapat menimbulkan kejang. :. /iwa$at Perkembangan ,itan$akan kemampuan perkembangan meliputi ) Personal sosial (kepribadian.tingkah laku sosial! ) berhubungan dengan kemampuan lingkungann$a. ;erakan motorik halus ) berhubungan dengan kemampuan anak untuk mengamati sesuatu, melakukan gerakan $ang melibatkan bagian#bagian tubuh tertentu saja dan dilakukan otot#otot ke&il dan memerlukan koordinasi $ang &ermat, misaln$a menggambar, memegang suatu benda, dan lain#lain. ;erakan motorik kasar ) berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh. -ahasa ) kemampuan memberikan respon terhadap suara, mengikuti perintah dan berbi&ara spontan. <. /iwa$at kesehatan keluarga. 1dakah anggota keluarga $ang menderita kejang (= *5 > penderita kejang demam mempun$ai %aktor turunan!. 1dakah anggota keluarga $ang menderita pen$akit s$ara% atau lainn$a 2 1dakah anggota keluarga $ang menderita pen$akit seperti ISP1, diare atau pen$akit in%eksi menular $ang dapat men&etuskan terjadin$a kejang demam. 8. /iwa$at sosial ?ntuk mengetahui perilaku anak dan keadaan emosionaln$a perlu dikaji siapakah $anh mengasuh anak 2 -agaimana hubungan dengan anggota keluarga dan teman seba$an$a 2 9. Pola kebiasaan dan %ungsi kesehatan mandiri, bersosialisasi, dan berinteraksi dengan

,itan$akan keadaan sebelum dan selama sakit bagaimana 2 Pola kebiasaan dan %ungsi ini meliputi ) Pola persepsi dan tatalaksanaan hidup sehat ;a$a hidup $ang berkaitan dengan kesehatan, pengetahuan tentang kesehatan, pen&egahan dan kepatuhan pada setiap perawatan dan tindakan medis 2 -agaimana pandangan terhadap pen$akit $ang diderita, pela$anan kesehatan $ang diberikan, tindakan apabila ada anggota keluarga $ang sakit, penggunaan obat#obatan pertolongan pertama. Pola nutrisi ?ntuk mengetahui asupan kebutuhan gi@i anak. ,itan$akan bagaimana kualitas dan kuantitas dari makanan $ang dikonsumsi oleh anak 2 'akanan apa saja $ang disukai dan $ang tidak 2 -agaimana selera makan anak 2 -erapa kali minum, jenis dan jumlahn$a per hari 2 Pola Aliminasi ) -16 ) ditan$akan %rekuensin$a, jumlahn$a, se&ara makroskopis ditan$akan bagaimana warna, bau, dan apakah terdapat darah 2 Serta ditan$akan apakah disertai n$eri saat anak ken&ing. -1- ) ditan$akan kapan waktu -1-, teratur atau tidak 2 -agaimana konsistensin$a lunak,keras,&air atau berlendir 2 Pola akti(itas dan latihan 1pakah anak senang bermain sendiri atau dengan teman seba$an$a 2 -erkumpul dengan keluarga sehari berapa jam 2 1kti(itas apa $ang disukai 2 Pola tidur.istirahat -erapa jam sehari tidur 2 -erangkat tidur jam berapa 2 -angun tidur jam berapa 2 6ebiasaan sebelum tidur, bagaimana dengan tidur siang 2 *.+.1.* ,ata 8b$ekti% 1. Pemeriksaan ?mum (Borr$ S, *000 hal ) +:! Pertama kali perhatikan keadaan umum (ital ) tingkat kesadaran, tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu. Pada kejang demam sederhana akan didapatkan suhu tinggi sedangkan kesadaran setelah kejang akan kembali normal seperti sebelum kejang tanpa kelainan neurologi. *. Pemeriksaan 5isik 6epala

1dakah tanda#tanda mikro atau makrosepali2 1dakah dispersi bentuk kepala2 1pakah tanda#tanda kenaikan tekanan intrakarnial, $aitu ubun# ubun besar &embung, bagaimana keadaan ubun#ubun besar menutup atau belum 2. /ambut ,imulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristik lain rambut. Pasien dengan malnutrisi energi protein mempun$ai rambut $ang jarang, kemerahan seperti rambut jagung dan mudah di&abut tanpa men$ebabkan rasa sakit pada pasien. 'uka. Cajah. Paralisis %asialis men$ebabkan asimetri wajahD sisi $ang paresis tertinggal bila anak menangis atau tertawa, sehingga wajah tertarik ke sisi sehat. 1dakah tanda rhisus sardoni&us, opistotonus, trimus 2 1pakah ada gangguan ner(us &ranial 2 'ata Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan ketajaman penglihatan. 1pakah keadaan sklera, konjungti(a 2 9elinga Periksa %ungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda#tanda adan$a in%eksi seperti pembengkakan dan n$eri di daerah belakang telinga, keluar &airan dari telinga, berkurangn$a pendengaran. 7idung 1pakah ada pernapasan &uping hidung2 Polip $ang men$umbat jalan napas 2 1pakah keluar sekret, bagaimana konsistensin$a, jumlahn$a 2 'ulut 1dakah tanda#tanda sardoni&us2 1dakah &$nosis2 -agaimana keadaan lidah2 1dakah stomatitis2 -erapa jumlah gigi $ang tumbuh2 1pakah ada &aries gigi 2

9enggorokan 1dakah tanda#tanda peradangan tonsil 2 1dakah tanda#tanda in%eksi %aring, &airan eksudat 2 "eher 1dakah tanda#tanda kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid 2 1dakah pembesaran (ena jugulans 2 9hora4

Pada in%eksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan, %rekwensin$a, irama, kedalaman, adakah retraksi Inter&ostale 2 Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan 2 3antung -agaimana keadaan dan %rekwensi jantung serta iraman$a 2 1dakah bun$i tambahan 2 1dakah bradi&ardi atau ta&h$&ardia 2 1bdomen 1dakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen 2 -agaimana turgor kulit dan peristaltik usus 2 1dakah tanda meteorismus2 1dakah pembesaran lien dan hepar 2 6ulit -agaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnan$a2 1pakah terdapat oedema, hemangioma 2 -agaimana keadaan turgor kulit 2 Akstremitas 1pakah terdapat oedema, atau paralise terutama setelah terjadi kejang2 -agaimana suhun$a pada daerah akral 2 ;enetalia 1dakah kelainan bentuk oedema, sekret $ang keluar dari (agina, tanda# tanda in%eksi 2 *.+.1.+ Pemeriksaan Penunjang 9ergantung 1. ,arah ;lukosa ,arah -?N ) 7ipoglikemia merupakan predisposisi kejang (N E *00 mF.dl! ) Peningkatan -?N mempun$ai potensi kejang dan merupakan Alektrolit ) 6, Na 6etidakseimbangan predisposisi kejang 6alium ( N +,80 G 5,00 meF.dl ! Natrium ( N 1+5 G 1 *. +. meF.dl ! Bairan Berebo Spinal ) 'endeteksi tekanan abnormal dari BBS tanda in%eksi, pendarahan pen$ebab kejang. Skull /a$ ) ?ntuk mengidenti%ikasi adan$a proses desak elektrolit merupakan indikasi nepro toksik akibat dari pemberian obat. sarana $ang tersedia dimana pasien dirawat, pemeriksaann$a meliputi )

ruang dan adan$a lesi . 9ansiluminasi ) Suatu &ara $ang dikerjakan pada ba$i dengan ??- masih terbuka (di bawah * tahun! di kamar gelap dengan lampu khusus untuk transiluminasi kepala. 5. AA; ) 9eknik untuk menekan akti(itas listrik otak melalui tengkorak $ang utuh untuk mengetahui %okus akti(itas kejang, hasil biasan$a normal. :. B9 S&an ) ?ntuk mengidenti%ikasi lesi &erebral in%aik hematoma, &erebral oedem, trauma, abses, tumor dengan atau tanpa kontras. 2.3.2 Analisa dan Sintesa Data 1nalisa data merupakan proses intelektual $ang meliputi kegiatan mentabulasi, men$eleksi, mengelompokkan, mengaitkan data, menentukan kesenjangan in%ormasi, melihat pola data, membandingakan dengan standar, menginterpretasi dan akhirn$a membuat kesimpulan. 7asil analisa data adalah pern$ataan masalah keperawatan atau $ang disebut diagnosa keperawatan.

2.3.3

Diagnosa Keperawatan ,iagnosa keperawatan adalah pern$ataan $ang jelas, singkat, dan pasti tentang masalah pasien.klien serta pen$ebabn$a $ang dapat dipe&ahkan atau diubah melalui tindakan keperawatan. ,iagnosa keperawatan $ang mun&ul adalah )

*.+.1 *.+.* *.+.+

Potensial terjadin$a kejang ulang berhubungan dengan hiperthermi. Potensial terjadin$a trauma %isik berhubungan dengan kurangn$a koordinasi otot ;angguan rasa n$aman berhubungan dengan hiperthermi $ang ditandai ) 1. *. Suhu meningkat 1nak tampak rewel pengetahuan keluarga berhubungan dengan keterbatasan

*.+.

6urangn$a

in%ormasi $ang ditandai ) keluarga sering bertan$a tentang pen$akit anakn$a. 2.3.4 Peren anaan

Peren&anaan merupakan keputusan awal tentang apa $ang akan dilakukan, bagaimana, kapan itu dilakukan, dan siapa $ang akan melakukan kegiatan tersebut. /en&ana keperawatan $ang memberikan arah pada kegiatan keperawatan. (Santosa. NI, 1989D1:0! *.+. .1 ,iagnosa 6eperawatan ) potensial terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi 9ujuan ) 6lien tidak mengalami kejang selama berhubungan dengan hiperthermi 6riteria hasil ) 1. *. +. . 5. 1. 9idak terjadi serangan kejang ulang. Suhu +:,5 G +<,5 H B (ba$i!, +: G +<,5 H B (anak! Nadi 110 G 1*0 4.menit (ba$i! 100#110 4.menit (anak! /espirasi +0 G 0 4.menit (ba$i! * G *8 4.menit (anak! 6esadaran &omposmentis "onggarkan pakaian, berikan pakaian tipis $ang mudah men$erap keringat. /asional *. +. . ) proses kon(eksi akan terhalang oleh pakaian $ang ketat dan tidak men$erap keringat. -erikan kompres dingin /asional /asional /asional 5. ) perpindahan panas se&ara konduksi ) saat demam kebutuhan akan &airan tubuh meningkat. jam ) Pemantauan $ang teratur menentukan tindakan $ang akan dilakukan. -atasi akti(itas selama anak panas /asional :. ) akti(itas dapat meningkatkan metabolisme dan meningkatkan panas. -erikan anti piretika dan pengobatan sesuai ad(is. /asional ) 'enurunkan panas pada pusat hipotalamus dan sebagai propilaksis *.+. .* ,iagnosa 6eperawatan ) potensial terjadi trauma %isik berhubungan dengan kurangn$a koordinasi otot 9ujuan ) 9idak terjadi trauma %isik selama perawatan. -erikan ekstra &airan (susu, sari buah, dll! 8bser(asi kejang dan tanda (ital tiap /en&ana 9indakan )

6riteria 7asil ) 1. *. +. 1. 9idak terjadi trauma %isik selama perawatan. 'empertahankan tindakan $ang mengontrol akti(itas kejang. 'engidenti%ikasi tindakan $ang harus diberikan ketika terjadi kejang. -eri pengaman pada sisi tempat tidur dan penggunaan tempat tidur $ang rendah. /asional ) meminimalkan injuri saat kejang *. +. . 9inggalah bersama klien selama %ase kejang.. /asional ) meningkatkan keamanan klien. -erikan tongue spatel diantara gigi atas dan bawah. /asional ) menurunkan resiko trauma pada mulut. "etakkan klien di tempat $ang lembut. /asional ) membantu menurunkan resiko injuri %isik pada ekstimitas ketika kontrol otot (olunter berkurang. 5. :. Batat tipe kejang (lokasi,lama! dan %rekuensi kejang. /asional ) membantu menurunkan lokasi area &erebral $ang terganggu. Batat tanda#tanda (ital sesudah %ase kejang /asional ) mendeteksi se&ara dini keadaan $ang abnormal *.+. .+ ,iagnosa 6eperawatan . 'asalah ) ;angguan rasa n$aman berhubungan dengan hiperthermi. 9ujuan 6riteria hasil ) /asa n$aman terpenuhi ) Suhu tubuh +: G +<,5H B, N D 100 G 110 4.menit, // ) * G *8 4.menit, 6esadaran &omposmentis, anak tidak rewel. /en&ana 9indakan ) 1. 6aji %aktor G %aktor terjadin$a hiperthermi. /asional ) mengetahui pen$ebab terjadin$a hiperthermi karena penambahan pakaian.selimut jam sekali dapat menghambat penurunan suhu tubuh. *. 8bser(asi tanda G tanda (ital tiap /asional ) Pemantauan tanda (ital $ang teratur dapat menentukan perkembangan keperawatan $ang selanjutn$a. +. Pertahankan suhu tubuh normal /asional ) suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh tingkat akti(itas, suhu lingkungan, kelembaban tinggiakan mempengaruhi panas atau dinginn$a tubuh.

/en&ana 9indakan )

. 1jarkan pada keluarga memberikan kompres dingin pada kepala . ketiak . /asional ) proses konduksi.perpindahan panas dengan suatu bahan perantara. 5. 1njurkan untuk menggunakan baju tipis dan terbuat dari kain katun /asional ) proses hilangn$a panas akan terhalangi oleh pakaian tebal dan tidak dapat men$erap keringat. :. 1tur sirkulasi udara ruangan. /asional /asional ) Pen$ediaan udara bersih. ) 6ebutuhan &airan meningkat karena penguapan tubuh meningkat. 8. -atasi akti(itas %isik /asional ) akti(itas meningkatkan metabolismedan meningkatkan panas. *.+. . ,iagnosa 6eperawatan . 'asalah ) 6urangn$a pengetahuan keluarga sehubungan keterbataaan in%ormasi 9ujuan 1. *. +. 1. ) Pengetahuan keluarga bertambah tentang pen$akit anakn$a. 6riteria hasil ) 6eluarga tidak sering bertan$a tentang pen$akit anakn$a. 6eluarga mampu diikutsertakan dalam proses keperawatan. keluarga mentaati setiap proses keperawatan. 6aji tingkat pengetahuan keluarga /asional ) 'engetahui sejauh mana pengetahuan $ang dimiliki keluarga dan kebenaran in%ormasi $ang didapat. *. -eri penjelasan kepada keluarga sebab dan akibat kejang demam /asional ) penjelasan tentang kondisi $ang dialami dapat membantu menambah wawasan keluarga +. . 3elaskan setiap tindakan perawatan $ang akan dilakukan. /asional ) agar keluarga mengetahui tujuan setiap tindakan perawatan -erikan 7ealth Adu&ation tentang &ara menolong anak kejang dan men&egah kejang demam, antara lain ) 1. 3angan panik saat kejang *. -aringkan anak ditempat rata dan lembut. +. 6epala dimiringkan. . Pasang gagang sendok $ang telah dibungkus kain $ang basah, lalu <. -eri ekstra &airan dengan menganjurkan pasien ban$ak minum

/en&ana 9indakan )

dimasukkan ke mulut. 5. Setelah kejang berhenti dan pasien sadar segera minumkan obat tunggu sampai keadaan tenang. :. 3ika suhu tinggi saat kejang lakukan kompres dingin dan beri ban$ak minum <. Segera bawa ke rumah sakit bila kejang lama. /asional 5. ) sebagai upa$a alih in%ormasi dan mendidik keluarga agar mandiri dalam mengatasi masalah kesehatan. -erikan 7ealth Adu&ation agar selalu sedia obat penurun panas, bila anak panas. /asional :. ) men&egah peningkatan suhu lebih tinggi dan serangan kejang ulang. 3ika anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena pen$akit in%eksi dengan menghindari orang atau teman $ang menderita pen$akit menular sehingga tidak men&etuskan kenaikan suhu. /asional <. ) sebagai upa$a pre(enti% serangan ulang -eritahukan keluarga jika anak akan mendapatkan imunisasi agar memberitahukan kepada petugas imunisasi bahwa anakn$a pernah menderita kejang demam. /asional ) imunisasi pertusis memberikan reaksi panas $ang dapat men$ebabkan kejang demam 2.3.! Pelaksanaan Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan $ang dilakukan sesuai dengan ren&ana $ang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersi%at mandiri dan kolaborati%. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien ( Santosa. NI, 1989D1:* ! 2.3." E#al$asi 9ahap e(aluasi dalam proses keperawatan men$angkut pengumpulan data sub$ekti% dan ob$ekti% $ang akan menunjukkan apakah tujuan pela$anan keperawatan sudah di&apai atau belum. -ila perlu langkah e(aluasi ini merupakan langkah awal dari identi%ikasi dan analisa masalah selanjutn$a ( Santosa.NI, 1989D1:*!. Tabel 2.2 Evaluasi Pada Kasus Kejang Demam N8. ,iagnosa.'asalah A(aluasi

1.

Potensial kejang berulang berhu# 6lien bungan dengan hiperthermi.

tidak

mengalami

kejang

selama *4* jam. 6riteria ) # # # # 9idak terjadi serangan ulang Suhu ) +: G +<,5 H B N ) 100 G 110 kali.menit 6esadaran ) &omposmentis

Potensial si otot.

terjadi

trauma

%isik 9idak terjadi trauma %isik selama 6riteria ) # # 9idak terjadi traumas %isik selama kejang. 'empertahankan $ang kejang. # 'engidenti%ikasi terjadi kejang. /asa n$aman terpenuhi 6riteria ) # N // # 9anda (ital ) Suhu ) +: G +<,5HB ) 100 G 110 kali. menit ) * G *8 kali.menit 6esadaran ) &omposmentis 1nak tidak rewel keluarga bertambah tindakan $ang harus diberikan ketika mengontrol tindakan akti(itas

berhubungan kurangn$a koordina# perawatan.

+.

;angguan rasa n$aman berhu# bungan dengan hiperthermi.

6urangn$a pengetahuan keluarga in%ormasi.

berhubungan dengan keterbatasan Pengetahuan 6riteria ) # # . #

tentang pen$akit anakn$a. 6eluarga tidak sering bertan$a tentang pen$akit anakn$a. 6eluarga mampu diikutserta# kan dalam proses perawatan. 6eluarga mentaati setiap proses perawatan.