Kegawatdaruratan pada Syok Hipovolemik et causa Diare

Akut
Ratri Puspitaningrum

10.2011.447

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

ratritra@gmail.com

I. Pendahuluan

Renjatan hipovolemik adalah suatu kegawatdaruratan yang sering dijumpai baik diruang
perawatan intensif maupun di bangsal perawatan besar. Pada anak kejadian ini hampir selalu
disebabkan perdarahan, kehilangan cairan plasma atau trauma multiple yang menyebabkan
gangguan sirkulasi dan respirasi. Sempurnanya peredaran darah dan perfusi jaringan tubuh
tergantung dari tiga hal yaitu jumlah darah beredar, tahanan pembuluh darah dan kemampuan
jantung memompa darah. Bila terjadi gangguan dan kelainan salah satu dari ketiga hal tersebut
akan menimbulkan gambaran klinis berupa renjatan. Batasan renjatan secara tepat dan
memuaskan sampai saat ini tidaklah mudah karena terjadi bersama-sama dengan berbagai
perubahan klinis dan metabolisme. Manifestasi renjatan berubah-ubah tergantung dari penyebab
dan lamanya proses berlangsung. Sebagai batasan secara umum dapat dikaitkan bahwa renjatan
ialah keadaan tidak sempurna perfusi jaringan. Renjatan hipovolemik ialah keadaan
terganggunya perfusi jaringan yang disebabkan perdarahan, kehilangan plasma pada luka bakar,
kehilangan air dan elektrolit pada diare yang disertai dehidrasi akibat ekstravasasi karena
inflamasi, trauma, anafilaktik dan phacochromocytoma dan menatalkasana keadaan ini. Dalam
hal ini pengobatan ditujukan terhadap penyebab dan akibat renjatan tersebut.1

II. Pembahasan

1 | Page
 Anamnesis

Anamnesis adalah suatu teknik pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara untuk
mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya. Terdapat dua metode anamnesisi,
yaitu autoanamnesis dan alloanamnesis. Anamnesis yang diakukan langsung terhadap pasien
disebut autoanamnesis dan apabila dilakukan pada orang lain yang paling mengetahui keadaan
pasien disebut alloanamnesis.2

Identitas pasien

Pada anamnesis penting untuk ditanyakan identitas pasien. Identitas yang perlu diketahui
seperti nama pasien, umur, jenis kelamin, nama orang tua, alamat, agama, dan suku
bangsa. Selain identitas, pada anamnesis ditanyakan juga riwayat penyakit.2

Riwayat penyakit
Pada riwayat penyakit yang ditanyakan adalah keluhan utama, yaitu keluhan yang
menyebabkan pasien dibawa oleh orang tua berobat. Selain itu perlu juga untuk
menanyakan riwayat perjalanan penyakit seperti keadaan sebelum keluhan timbul sampai
berobat. Riwayat pengobatan sebelumnya juga perlu ditanyakan seperti obat apa yang
telah dikonsumsi dan hasil pengobatan. Pada dugaan penyakit menular, perlu dutanyakan
apakah di sekitar tempat tinggal terdapat orang lain yang menderita penyakit yang sama.2
Pada umumnya, terdapat beberapa hal yang perlu diketahui mengenai keluhan atau gejala
seperti lama berlangsungnya, sifat gejala (perlahan-lahan, terus-menerus, hilang timbul,
atau pada waktu tertentu), untuk keluhan local perlu dirinci lokalisasi dan sifatnya
(menetap, menjalar, berpindah-pindah), dan hal yang mendahului keluhan.2
o Diare : Karena pasien mengalami diare, maka ditanyakan riwayat diare pasien seperti
sejak kapan mengalami diare, frekuensi buang air besar, sebanyak apa tinja yang
dikeluarkan, dan karakteristik tinja yang dikeluarkan.
Riwayat makanan
Anamnesis mengenai riwayat makanan diharapkan dapat diperoleh keterangan tentang
makanan yang dikonsumsi anak. Kemudian dapat dinilai apakah kualitas dan
kuantitasnya adekuat, yaitu memenuhi angka kecukupan gizi yang dianjurkan. Pada bayi
perlu diketahui jenis susu yang diberikan (ASI atau PASI atau keduanya). Apabila ASI
perlu ditanyakan apakah ASI diberikan secara eksklusif.2
Riwayat imunisasi

2 | Page
 Status imunisasi harus ditanyakan secara rutin khususnya BCG, DPT, polio, campak, dan
hepatitis B. data imunisasi sebaiknya dilihat pada KMS.2
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Status pertumbuhan anak diketahui dengan menanyakan apakah anak tampak kurus, berat
badan tidak naik bahkan turun atau anak tampak makin kurus. Demikian pula dengan
penambahan berat badan yang cepat sekali. Status pertumbuhan penting dikaitkan dengan
nafsu makan dan asupan makanan. Keadaan ini sebaiknya diperkuat dengan melihat
KMS.2

Status perkembangan juga sebaiknya diketahui secara teliti untuk mengetahui apakah
terdapat penyimpangan dari semua tahapan perkembangan. Banyak keadaan yang dapat
mempengaruhi perkembangan anak seperti penyakit kronis, hiperbilirubinemia, sindrom
down, dan sebagainya.2

Riwayat keluarga dan lingkungan

Data keluarga ditanyakan untuk mendapatkan gambaran keadaan pendidikan, social-

ekonomi-budaya dan kesehatan keluarga pasien. Lingkungan rumah juga perlu
ditanyakan dan apakah ada riwayat penyakit infeksi seperti tuberculosis dan penyakit
keturunan.2

Pemeriksaan Fisik

Prioritas pemeriksaan fisik pada pasien tidak sadar adalah memastikan terdapatnya
Airway (jalan napas), Breathing (pernapasan), dan Circulation (sirkulasi), dan Disability
(disabilitas). Setelah resusitasi telah adekuat, baru lakukan pemeriksaan fisik untuk menentukan
dalamnya koma, kemungkinan etiologi, dan akibat yang mungkin ditimbulkannya.3,4

Ketika memeriksa jalan napas, dokter harus memastikan bahwa peralatan penyokong
leher dan tulang belakang ada pada tempatnya jika terdapat kemungkinan adanya trauma dan
menentukan apakah jalan napas paten, terlindungi, dan berada pada posisi yang adekuat. Dokter
mengamati tingkat kesadaran, adanya mengiler dan sekresi, benda asing, luka bakar di wajah,
karbon dalam sputum. Selanjutnya dokter mempalpasi adanya deformitas wajah atau leher dan
memeriksa adanya refleks muntah (gag reflex), dan mendengarkan adanya suara stridor.4

3 | Page
 Untuk menilai keadekuatan sistem pernapasan, dokter akan mengamati tanda-tanda
deviasi trakea, pembesaran vena jugularis (jugular venous distension, JVD), tanda Kussmaul
(peningkatan JVD saat inspirasi), kesulitan bernapas (seperti usaha untuk mengambil napas /
indrawing, usaha untuk membatasi gerak nafas karena adanya nyeri / splinting dan penggunaan
otot pernapasan tambahan) serta trauma (kontusio, segmen gail/flail, luka terbuka). Lalu palpasi
adanya krepitasi tulang, udara subkutan atau nyeri tekan. Langkah selanjutnya mengauskultasi
untuk mengetahui adanya udara yang masuk, kesimetrisan, bunyi napas tambahan (ronki, mengi,
dan gesekan), dan melakukan perkusi jika perlu, untuk mengetahui adanya hiperresonansi atau
bunyi pekak pada kedua sisi.4

Menilai sirkulasi dilakukan dengan mempalpasi frekuensi, keteraturan irama, kontur dan
kekuatan denyut nadi. Denyut nadi harus diperiksa di keempat ekstremitas, dan jika tidak teraba,
palpasi denyut nadi sentral (femoral dan karotis). Dokter juga harus mempalpasi suhu tubuh dan
kelembapan kulit serta waktu pengisian kapiler di ekstremitas. Mengamati tanda-tanda
perdarahan yang nyata seperti eksanguinasi yang tampak, perut yang membengkak, panggul
yang tidak stabil atau deformitas tulang panjang. Mengukur tekanan darah, jarak antara sistol dan
diastol, dan jika perlu, membandingkan TD antar keempat ekstremitas. Mengauskultasi
prekordium untuk lebih jelas mendengar bunyi jantung, mendengar bunyi tambahan, murmur,
gesekan atau Hammons crunch (pneumomediastinum).4

Disabilitas menggambarkan penilaian status neurologis pada survey primer. Jika

memungkinkan, sebaiknya penilaian cepat dilakukan sebelum memberikan obat. Maka yang
harus dilakukan adalah menilai tingkat kesadaran denagn menggunakan skala koma Glasgow.
Mengamati ukuran dan kesimetrisan pupil, serta reaksinya terhadap cahaya, dan mengamati
keempat ekstremitas untuk melihat pergerakan kasarnya. Mempalpasi tonus rektum dengan colok
dubur.4

Tabel 1. Skala Koma Glasgow.4

Membuka Mata Motorik Verbal

4 | Page
1 Tidak ada Tidak bergerak Tidak bersuara
2 Dengan rangsang nyeri Postur deserebrasi Mengerang
3 Dengan perintah Postur dekortikasi Berupa kata-kata
4 Spontan Usaha menghindari rangsang nyeri Kebingungan
5 Mampu melokalisasi nyeri Terorientasi
6 Bergerak dengan perintah
Skor minimum = 3 (koma berat); skor maksimum = 15

Lalu, lakukan pemeriksaan tanda-tanda dan gejala dehidrasi. Dengan mencari tanda-tanda
pada anak, yaitu kondisi umum pasien (waspada, gelisah, lesu, atau tidak sadar), periksa mata
normal atau cekung, dan pada saat ditawarkan untuk minum, apakah diambil dengan semangat
atau anak tidak bias minum karena lesu atau koma. Dilakukan juga pemeriksaan turgor kulit
dengan mencubit kulit diatas perut dan melihat kecepatan kulit kembali ke kondisi normal.
Capillary Refill Time juga dilakukan untuk memeriksa tanda dehidrasi dengan cara menekan
kuku pasien dan melihat kecepatan warna kembali menjadi merah.4

Kemudian, periksalah tanda-tanda masalah penting lainnya dengan mencari tanda-tanda

ini:4

Apakah tinja anak mengandung darah merah?

Apakah anak kekurangan gizi? Buka seluruh pakaian bagian atas anak untuk melihat
bahu, lengan, bokong dan paha, untuk bukti dari tanda berkurangnya otot (marasmus).
Cari juga untuk edema pada kaki, jika ada disertai pengurangan otot, artinya anak
menderita gizi buruk. Jika memungkinkan, nilai berat badan anak-untuk-umur, dengan
menggunakan grafik pertumbuhan, atau berat badan-untuk-panjang. Atau, mengukur
lingkar lengan pertengahan.

Apakah anak batuk? Jika demikian, hitung jumlah pernapasan untuk menentukan apakah
pernafasannya cepat dan mencari tidak simetris.

Dilakukan juga pemeriksaan untuk mencari tanda-tanda syok. Bila syok disebabkan oleh
kehilangan darah atau cairan, tanda-tandanya adalah:5
Penurunan tekanan darah
Kenaikan frekuensi nadi
Pucat
Berkeringat

5 | Page
 Kulit dingin

Singkatnya, syok telah terjadi bila pasien yang sebelumnya hangat, kering, merah jambu, dan
dengan nadi bagus, menjadi dingin, lembap dan pucat, dengan nadi buruk.5

a. Nadi
Lihat dan awasi nadi pasien dengan seksama, dengan memperhatikan khusus:5
Kecepatan
Volume, yang menunjukkan tekanan darah

Irama, aritmia tidak jarang pada anestesia, tetapi maknanya tidak selalu jelas.

Nadi mudah di amati pada:5

A. temporalis superficialis tepat di depan tragus
A. facialis di mana ini menyilang mandibulum, langsung di depan M. Masseter
A. carotis di leher khususnya jika nadi tidak teraba di tempat lain
A. radialis

A. dorsalis pedis tepat di samping (lateral) tendo ekstensor ibu jari kaki.

Jika pada operasi besar, tensimeter dan stetoskop harus melekat ke lengan pasien dan
pengecekan nadi dan tekanan darah setiap sepuluh menit dicatat pada sebuah kartu. Informasi
yang didapat dari observasi ini bernilai, tetapi tidak menggantikan penilaian klinik yang baik
juga pengawasan kartu tidak harus mengalihkan ahli anestesia dan tugasnya yang lebih
penting.5

b. Warna: Perhatikan tidak hanya sianosis tetapi juga kepucatan. Ini juga dilihat pertama pada
cuping telinga.5
c. Kulit: Sentuh pasien untuk memperhatikan adanya keringatan dan suhu kulit kira-kira.5
d. Kehilangan darah: Taksir selalu jumlah darah yang hilang. Sekurang-kurangnya pasien dapat
diklasifiksikan sebagai: berdarah banyak, berdarah sedang, tidak berdarah banyak.5

e. Pernapasan: Takipnea adalah karakteristik dan alkalosis respiratorius sering ditemukan apda
tahap awal dari syok.6

Adanya syok memerlukan terapi segera, serta tegakkan diagnosis akurat. Periksa dengan
teliti status hidrasi;6
Periksa turgor kulit
Periksa membran mukosa
Periksa JVP, meningkat atau menurun.

6 | Page
 Periksa semua kemungkinan sumber kehilangan volume (misalnya ruptur aneurisma
aorta, pendarahan gastrointestinal, dan lain-lain). Periksa tanda-tanda penyakit jantung atau
pernapasan mayor. Periksa dengan teliti tanda-tanda sepsis dan patologi abdomen. Periksa tanda-
tanda yang sesuai dengan reaksi anafilaktik.6

Dari semua pemeriksaan yang dilakukan, didapatkan hasil pada tanda-tanda vital berupa
suhu 38,5oC, nadi 110x/menit teraba sangat lemah, nafas 40x/menit, tekanan darah 100/80
mmHg, keadaan umum somnolen dan tampak lemah. Didapati juga akral yang terasa dingin,
capillary refill time 3 detik. Pada pemeriksaan abdomen, inspeksi menunjukkan hasil
membuncit, pada palpasi tidak terdapat nyeri tekan, pada perkusi didapatkan hipertimpani dan
auskultasi menunjukkan hiperperistaltik.

Pemeriksaan Penunjang

Hitung darah lengkap, anemia atau trombositosis mengarahkan dugaan adanya penyakit
kronis. Albumin yang rendah bisa menjadi patokan untuk tingkat keparahan penyakit namun
tidak spesifik.5

Kultur tinja bisa mengidentifikasi organisme penyebab. Bakteri C. difficle ditemukan

pada 5% orang sehat, oleh karenanya diagnosis ditegakan berdasarkan adanya gejala disertai
ditemukannya toksin, bukan berdasarkan ditemukannya organisme saja.5

Keberadaan analisis elektrolit darah di tempat semakin bertambah dan sangat membantu.
Pengetahuan akan kadar elektrolit pada menit-menit awal dapat memungkinkan upaya intervensi
penting dilakukan lebih awal. Pada beberapa kasus, terapi semacam itu bahkan dapat dimulai
sebelum data tentang elektrolit diperoleh (misal, memberikan terapi darurat untuk hiperkalemia
berdasar data gambaran EKG yang khas dan riwayat klinis).4

Meskipun untuk hipoksia dan hiperkapnia harus dibuat secara klinis, gas darah arteri
memiliki peranan yang penting ketika pemeriksaan saturasi oksigen tidak dapat dilakukan atau
tidak dapat dipercaya, untuk menilai zat racun tertentu seperti karbon monoksida dan
methemoglobinemia, dan untuk membantu penanganan ventilasi mekanis. Nilai pH dan
kelebihan basa (base excess) yang diperoleh dari pemeriksaan gas darah (termasuk gas vena)

7 | Page
juga dapat digunakan sebagai pemeriksaan penunjang untuk mengukur derajat keparahan syok
dan respons terhadap upaya resusitasi.4

Diagnosis Banding

Syok Hipovolemik et causa Diare Akut

Gejala dan tanda yang disebabkan oleh syok hipovolemik akibat kehilangan cairan
(dehidrasi) adalah sama meski ada sedikit perbedaan kecepatan timbulnya syok. Respon fisiologi
yang normal adalah mempertahankan perfusi terhadap otak dan jantung sambil memperbaiki
volume darah dalam sirkulasi dengan efektif. Disini akan terjadi peningkatan kerja simpatis,
hiperventilasi, pembuluh vena yang kolaps, pelepasan hormon stress serta ekspansi besar guna
pengisian volume pembuluh darah dengan menggunakan cairan intersisial, intraselular dan
menurunkan produksi urin.5

Hipovolemia ringan (<20% volume darah) menimbulkan takikardi ringan dengan sedikit
gejala yang tampak, terutama pada penderita muda yang sedang berbaring. Pada hipovolemia
sedang (20-40% dari volume darah) pasien menjadi lebih cemas dan takikardi lebih jelas, meski
tekanan darah bisa ditemukan normal pada posisi berbaring, namun dapat ditemukan dengan
jelas hipotensi ortostatik dan takikardi. Pada hipovolemia berat maka gejala klasik syok akan
muncul, tekanan darah menurun drastic dan tak stabil walaupun dalam posisi berbaring, pasien
menderita takikardi hebat, oliguria, agitasi atau bingung.5

Perfusi ke susunan syaraf pusat dipertahankan dengan baik sampai syok bertambah berat.
Penurunan kesadaran adalah gejala penting. Transisi dari syok hipovolemik ringan ke berat dapat
terjadi bertahap atau malah sangat cepat, terutama pada pasien usia lanjut dan yang memiliki
penyakit berat dimana kematian mengancam. Dalam waktu yang sangat pendek dari terjadinya
kerusakan akibat syok maka dengan resusitasi agresif dan cepat.5

Syok Anafilaktik

Gejala reaksi anafilaktik bukan akibat langsung reaksi antigen-antibodi tetapi akibat
dilepaskannya bahan farmakologik aktif. Bahan farmakologik aktif ini bertindak sebagai
perantara (mediator) untuk terjadinya kerusakan jaringan. Manifestasi klinik dari syok
anafilaktik merupakan gabungan dari reaksi kulit, saluran pernafasan, pencernaan dan sistem

8 | Page
kardiovaskular. Pada umumnya syok anafilaktik timbul mendadak dan progresif dalam waktu
beberapa detik-menit. Makin pendek antara timbulnya gejala dan masuknya antigen makin cepat
dan hebat reaksi yang terjadi.7

Manifestasi klinis Syok Anafilaktik7

Timbul serangan beberapa detik/menit

Penyebab nya bisa dari suntikan (antibiotic seperti penisilin, sera, vaksin, lokal anastesi),
gigitan serangga, jodium, asam acetylsalicylate
Manifestasi di kulit : urtikaria, eritem, edema angioneurotik
Manifestasi di pencernaan : mual dan muntah, mencret, kolik
Manifestasi di pernapasan : rhinitis, batuk, edema laring, bronchospasme dengan gejala
asma, cyanosis, kegagalan pernafasan (insufisiensi)
Manifestasi kardiovaskuler : hipotensi, kolaps sirkulasi, cardiac arrest

Syok Septik

Penyebab : infeksi kuman gram negatif (endotoksin).7

Ditandai dengan gambaran syok dan infeksi7

Demam
Gangguan kardiovaskular
Gangguan pernafasan
Gagal ginjal
Gangguan hematologik
Pendarahan gastrointestinal
Gangguan metabolism
Disfungsi multi organ

Syok Kardiogenik

Suatu sindroma dengan ciri-ciri :7

Hipotensi, tekanan sistolik kurang dari 90 mmHg

Perfusi jaringan yang tidak memadai, comfusion, atau koma, vasokonstriksi perifer,
oliguria dan asidosis metabolik.
Penyebab : kegagalan pompa jantung karena komplikasi infark miokard (5%), pengisian
diastolic ventrikel tidak adekuat, curah jantung yang tidak adekuat.

9 | Page
 Syok Neurogenik

Mirip dengan analgesia spinal tinggi atau sindroma Gullain Barre berat. Adanya hipotensi
dan penimbunan darah pada pembuluh tamping (Capa Citance Vessels). Klinis mirip dengan
gejala syok hipovolemik. Penyebab adalah trauma medulla spinalis dengan quadriplegia atau
paraplegia (syok spinal).7

Diagnosis Kerja

Diagnosis yang diambil dari keluhan pasien adalah Syok Hipovolemik et causa Diare
Akut.

Penatalaksanaan

Ketika syok hipovolemik diketahui maka tindakan yang harus dilakukan adalah
menempatkan pasien dalam posisi kaki lebih tinggi, menjaga jalur pernapasan dan diberikan
resusitasi cairan dengan cepat lewat askes intravena atau cara lain yang memungkinkan seperti
pemasangan kateter CVP (central venous pressure) atau jalur intra arterial. Cairan yang diberikan
adalah garam isotonus yang ditetes dengan cepat (hati-hati dengan asidosis hiperkloremia) atau
dengan cairan garam seimbang seperti Ringers Laktat (RL) dengan jarum infus yang terbesar.
Tak ada bukti medis tentang kelebihan pemberian cairan koloid pada syok hipovolemik.
Pemberian 2-4 L dalam 20-30 menit diharapkan dapat mengembalikan keadaan hemodinamik.8

Guna mengetahui cairan sudah memenuhi kebutuhan untuk meningkatkan tekanan

pengisian ventrikel dapat dilakukan pemeriksaan tekanan baji paru dengan menggunakan kateter
Swan-Ganz. Bila hemodinamik tetap tidak stabil, berarti pendarahan atau kehilangan cairan
belum teratasi. Jenis darah transfuse tergantung kebutuhan. Disarankan agar darah yang
digunakan telah melalui test cross-match (uji silang), bila sangat darurat maka dapat digunakan
Packed red cells tipe darah yang sesuai atau O-negatif.8

Pada keadaan yang berat atau hipovolemia yang berkepanjangan dukungan inotropic
dengan dopamine, vasopressin atau dobutamin dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan

10 | P a g e
kekuatan ventrikel yang cukup setelah volume darah dicukupi terlebih dahulu. Pemberian
norepinefrin infus tidak banyak memberikan manfaat pada hipovolemik. Pemberian nalokson
bolus 30 mcg/kg dalam 3-5 menit dilanjutkan 60 mcg/kg dalam 1 jam dalam dekstros 5 % dapat
membantu meningkatkan MAP.8

Selain resusitasi cairan, saluran pernapasan harus dijaga. Kebutuhan oksigen pasien harus
terpenuhi dan bila dibutuhkan intubasi dapat dikerjakan. Kerusakan organ akhir jarang terjadi
dibandingkan dengan syok septik atau traumatic. Kerusakan organ dapat terjadi pada susunan
syaraf pusat, hati dan ginjal dan ingat ginjal merupakan komplikasi yang penting pada syok ini.8

Urutan Tatalaksana Syok Hipovolemik Secara Umum:8

1 Letakan pasien dalam posisi telentang.

2 Beri O2 5-10 liter/menit dengan kaul nasal atau sungkup muka.
3 Beri infus (kateter no 16,14) dengan cairan : Kristaloid (NaCl 0,9%, Ringers Laktat,
Ringers Acetat), Kaloid [darah pendarahan lebih 25% , plasma, komponen darah,
pengganti plasma (Dextran 40,70)]
Larutan NaCl isotonis dianjurkan untuk penanganan awal syok hipovolemik dengan
hiponatremik, hipokhloremia atau alkalosis metabolik. Larutan RL adalah larutan isotonis
yang paling mirip dengan cairan ekstraseluler. RL dapat diberikan dengan aman dalam
jumlah besar kepada pasien dengan kondisi seperti hipovolemia dengan asidosis
metabolik, kombustio, dan sindroma syok. NaCl 0,45% dalam larutan Dextrose 5%
digunakan sebagai cairan sementara untuk mengganti kehilangan cairan insensibel.

4 Monitor resusitasi
Penuntun resusitasi : Tekanan Vena Sentral (TVS) dan Tekanan Baji Kapiler
(TBKP) bila berhasil nilai TVS 3-8 cm H 2O menandakan kesadaran membaik dan
perfusi perifer membaik, diuresis, analisa gas darah, pengukuran curah jantung
Tanda-tanda kegagalan : TVS dan diuresis lebih dari normal, TVS dan diuresis
kurang dari normal, TVS meningkat diuresis menurun
Evaluasi terapi : tekanan darah, nadi, pernafasan, hematocrit periodik, analisis gas
darah, dan kadar elektrolit
5 Tindakan suportif

11 | P a g e
 Terapi elektrolit dan asam basa : asidosis metabolik merupakan indikasi
pemberian bikarbonat.
Obat-obat inotropik : stimulant jantung diberi bila syok tetap ada seperti
dopamine dengan dosis 5-30 mog/kgBB/menit
Diuretic : bila oliguria meskipun volume darah, cukup diberikan furosemide 10
mg IV
Steroid (Hidrokortison 150 mg/kgBB diulang 4-6 jam selama 24-48 jam) :
penggunaan masih kontrovesional, ada manfaat melalui efek vasodilatasi,
inotropik, lysosome stabilizing dan efek metabolism seluler.

Untuk penggantian cairannya, aspek paling penting dari terapi diare adalah untuk
menjaga hidrasi yang adekuat dan keseimbangan elektrolit selama episode akut. Ini dilakukan
dengan rehidrasi oral, dimana harus dilakukan pada semua pasien kecuali yang tidak dapat
minum atau yang terkena diare hebat yang memerlukan hidrasi intavena yang membahayakan
jiwa. Idealnya, cairan rehidrasi oral harus terdiri dari 3,5 g Natrium klorida, dan 2,5 g Natrium
bikarbonat, 1,5 g kalium klorida, dan 20 g glukosa per liter air. Cairan seperti itu tersedia secara
komersial dalam paket-paket yang mudah disiapkan dengan mencampurkan dengan air. Jika
sediaan secara komersial tidak ada, cairan rehidrasi oral pengganti dapat dibuat dengan
menambahkan sendok teh garam, sendok teh baking soda, dan 2 4 sendok makan gula per
liter air.8

Jumlah cairan yang hendak diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari
badan. Kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan memakai rumus :8

Kebutuhan cairan = BD Plasma 1,025 X Berat badan (Kg) X 4 ml

0,001

Metode Pierce berdasarkan keadaan klinis :8

- Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan 5% X KgBB
- Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan 8% X KgBB

- Dehidrasi berat, kebutuhan cairan 10% X KgBB

Patofisiologi

12 | P a g e
 Pasien diare yang dirawat biasanya sudah dalam keadaan dehidrasi berat dengan rata
rata kehilangan cairan sebanyak 12,5%. Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga
dapat terjadi syok hipovolemik dengan gejala denyut jantung menjadi cepat, nadi cepat dan kecil,
tekanan darah menurun, pasien sangat lemah, kesadaran menurun (apatis, somnolen, kadang
sampai soporokomateus). Akibat dari diare adalah oliguria atau anuria dan asidosis metabolik.
Bila sudah terjadi asidosis metabolik pasien akan tampak pucat dengan pernapasan yang cepat
dan dalam atau pernapasan Kussmaul.9

Akibat kehilangan banyak cairan dan elektrolit yang terjadi dalam waktu 24 jam dapat
timbul ganguan sirkulasi darah berupa renjatan (syok). Selain itu, akan terjadi Gangguan gizi
akibat kehilangan air dan kurangnya masukan makanan. Adapun Hipoglikemi terjadi karena
habisnya persediaan glikogen di dalam tubuh. Hal ini dapat menyebabkan kejang, stupor sampai
koma. Bahkan, sampai terjadi kematian apabila lalai dalam menangani dehidrasi tersebut.9

Kehilangan cairan eksternal menimbulkan volume darah menurun sehingga tekanan balik
vena pun menurun. Hal inilah yang menimbulkan penurunan curah jantung. Curah jantung yang
rendah dibawah normal akan menimbulkan beberapa kejadian pada beberapa organ:9

Mikrosirkulasi

Ketika curah jantung turun, tahanan vaskular sistemik akan berusaha untuk meningkatkan
tekanan sistemik guna menyediakan perfusi yang cukup bagi jantung dan otak melebihi jaringan
lain seperti otot, kulit dan khususnya traktus gastrointestinal. Kebutuhan energi untuk
pelaksanaan metabolisme di jantung dan otak sangat tinggi tetapi kedua sel organ itu tidak
mampu menyimpan cadangan energy. Sehingga keduanya sangat bergantung akan ketersediaan
oksigen dan nutrisi tetapi sangat rentan bila terjadi iskemia yang berat untuk waktu yang
melebihi kemampuan toleransi jantung dan otak. Ketika tekanan arterial rata-rata (mean arterial
pressure/MAP) jatuh hingga < 60 mmHg, maka aliran ke organ akan turun drastis dan fungsi sel
di semua organ akan terganggu.9

Neuroendokrin

13 | P a g e
 Hipovolemia, hipotensi dan hipoksia dapat dideteksi oleh baroreseptor dan kemoreseptor
tubuh. Kedua reseptor tadi berperan dalam respons autonomi tubuh yang mengatur perfusi serta
substrak lain.9

Kardiovaskular

Tiga variable seperti ; pengisian atrium, tahanan terhadap tekanan (ejeksi) ventrikel dan
kontraktilitas miokard, bekerja keras dalam menontrol volume sekucup. Curah jantung, penentu
utama dalam perfusi jaringan, adalah hasil kali volume sekuncup dan frekuensi jantung.
Hipovolemia menyebabkan penurunan pengisian ventrikel, yang pada akhirnya menurunkan
volume sekuncup. Suatu peningkatan frekuensi jantung sangat bermanfaat namun memiliki
keterbatasan mekanisme kompensasi untuk mempertahankan curah jantung.9

Gastrointestinal

Akibat aliran darah yang menurun ke jaringan intestinal, maka terjadi peningkatan
absorpsi endotoksin yang dilepaskan oleh bakteri gram negative yang mati di dalam usus. Hal ini
memicu pelebaran pembuluh darah serta peningkatan metabolisme dan bukan memperbaiki
nutrisi sel dan menyebabkan depresi jantung.9

Ginjal

Gagal ginjal akut adalah salah satu komplikasi dari syok dan hipoperfusi, frekuensi
terjadinya sangat jarang karena cepatnya pemberian cairan pengganti. Yang banyak terjadi kini
adalah nekrosis tubular akut akibat interaksi antara syok, sepsis dan pemberian obat yang
nefrotoksik seperti aminoglikosida dan media kontras angiografi. Secara fisiologi, ginjal
mengatasi hipoperfusi dengan mempertahankan garam dan air. Pada saat aliran darah di ginjal
berkurang, tahanan arteriol aferen meningkat untuk mengurangi laju filtrasi glomerulus, yang
bersama-sama dengan aldosterone dan vasopressin bertanggung jawab terhadap menurunnya
produksi urin.9

Beberapa karasteristik patogenesis syok sama tanpa memperhatikan penyebab yang

mendasari. Jalur end dari syok adalah kematian sel. Begitu sejumlah besar sel dari organ vital
telah mencapai stadium ini, syok menjadi irreversible, dan kematian terjadi meskipun dilakukan

14 | P a g e
koreksi penyebab yang mendasari. Konsep irreversibilitas ini berguna karena menekankan
diperlukannya mencegah berkembangnya syok.9

Mekanisme patogenetik yang menyebabkan kematian sel tidak seluruhnya dimengerti.

Satu dari denominator yang lazim dari ketiga bentuk syok adalah curah jantung yang rendah.
Pada pasien syok oligemik, kardiogenik dan obstruktif ekstrakardiak dan pada sebagian kecil
pasien dengan syok distributive timbul penurunan curah jantung yang berat dan dengan demikian
penurunan perfusi organ vital. Pada awalnya, mekanisme kompensasi seperti vasokonstriksi
dapat mempertahankan tekanan arteri pada tingkat yang mendekati normal. Bagaimanapun jika
proses yang menyebabkan syok terus berlangsung, mekanisme kompensasi endnya gagal,
menyebabkan manifestasi klinis sindroma syok. Jika syok tetap ada, kematian sel akan terjadi
dan menyebabkan syok irreversible.9

Di antara bentuk syok dengan curah jantung rendah, syok oligemik paling cermat
dipelajari, baik pada manusia maupun pada hewan. Orang dewasa dapat mengkompensasi
kehilangan 10% volume darah total yang mendadak terutama vasokonstriksi yang diperantarai
sistem simpatis. Akan tetapi jika 20 sampai 25 persen volume darah hilang dengan cepat,
mekanisme kompensasi biasanya mulai gagal dan terjadi sindroma klinis syok. Curah jantung
menurun, dan terjadi hipotensi meskipun terjadi vasokonstriksi menyeluruh. Pengaturan aliran
darah lokal mempertahankan perfusi jantung dan otak sampai end perjalanan, bila mekanisme ini
juga gagal. Vasokonstriksi, yang dimulai dengan mekanisme kompensasi pada syok mungkin
menjadi berlebihan pada beberapa jaringan dan menyebabkan lesi destrukstif seperti nekrosis
iskemik intestinal atau jari-jari.9

III. Kesimpulan

Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit dapat menyebabkan kondisi medis yang cukup
membahayakan, terutama pada usia lanjut dan anak-anak. Pada diare akut, terjadi kehilangan
cairan secara mendadak sehingga terjadi syok hipovolemik yang cepat. Keadaan diare tersebut
perlu ditangani secara adekuat dengan pemberian infus fisiologis sebagai rehidrasi, agar
mencegah terjadinya syok hipovolemik berat sampai kematian. Syok hipovolemik merupakan
kasus gawat darurat, sehingga diperlukan penanganan yang cepat dan tepat oleh tenaga medis
agar tidak membahayakan jiwa pasien.

15 | P a g e
IV. Daftar Pustaka
1. Staf Pengajar Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Kuliah Ilmu
Anak. Edisi 2. Jakarta: FKUI, 2000
2. Buku ajar respirologi anak; Nastiti N. Raharjoe, Bambang Supriyatno, Darmawan
Budi Setyanto. Edisi pertama. Jakarta : Badan Penerbit IDAI, 2008. h. 51-69.
3. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2006.
4. Henderson SO. Vademecum kedokteran emergensi. Jakarta: EGC; 2013.
5. Azis AL, Dharmawati I, Kushartono. 2008. Renjatan Hipovolemi Pada Anak in:
Pedoman Diagnosa dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak. Edisi III. Buku 3.
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soetomo. Surabaya. h. 4-7.
6. Hasan R, Atlas H. 2005. Ilmu Penyakit Anak. Buku Kuliah 3. Infomedika, Jakarta.
7. Robbins. Patologi. Edisi 7 Volume 1. Penerbit buku ECG 2004. Hl.108-112
8. Zimmerman J. Diagnosis and Management of Shock. Dalam: Fundamental Critical
Support. London: Chapman and Hall; 2009.h.65-70.
9. Guyton AC, Hall JE. 2006. Syok Sirkulasi dan Fisiologi Pengobatan in: Buku Ajar
Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. EGC. Jakarta. pp. 359-372.

16 | P a g e