Gastro Esofageal Reflux Disease

Disusun Oleh:

Roswita Arliani Da Marli / 102012049

Garba Prihatining Puri / 102012224

E-2

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Kampus II Jalan Terusan Arjuna No. 6, Jakarta 11510

Pendahuluan

Gastroesophageal Reflux Disease (GERD), atau yang biasa dikenal sebagai penyakit
lambung akibat refluks asam lambung, adalah masalah kesehatan yang cukup umum. Ini terjadi
karena adanya gangguan pada lower esophageal sphincter yang merupakan katup penghubung
antara lambung dan kerongkongan. Akibatnya, asam lambung yang seharusnya tetap berada di
perut, naik ke kerongkongan dan menimbulkan sensasi terbakar di dada.

Di Indonesia, penyakit ini sepintas tidak banyak ditemukan. Hanya sebagaian kecil pasien
GERD datang berobat pada dokter karena pada umumnya keluhannya ringan dan menghilang
setelah diobati sendiri dengan antasida. Dengan demikian hanya kasus yang berat dan disertai
kelainan endoskopi dan berbagai macam komplikasinya yang datang berobat ke dokter. Berbagai
survei menunjukkan bahwa pada orang dewasa menderita heartburn (rasa panas membakar di
daerah retrosternal), suatu keluhan klasik GERD. Sedangkan pada bayi dan balita, tidak ada gejala
kompleks yang dapat menegakan diagnosis GERD atau memprediksi respon terhadap terapi. 1

Pembahasan

1
Anamnesis

Anamnesis merupakan wawancara terarah antara dokter dan pasien. Tujuan anamnesis
adalah dokter dapat memperoleh informasi mengenai keluhan dan gejala penyakit yang dirasakan
oleh pasien,hal-hal yang diperkirakan sebagai penyebab penyakit dan hal-hal lain yang akan
mempengaruhi perjalanan penyakit dan proses pengobatan. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk
melihat dan menilai adanya kelainan dan gangguan pada tubuh pasien, baik terlihat keluhannya
ataupun tidak.

Anamnesis antara dokter dan pasien harus membina hubungan yang baik dapat dilakukan
dengan cara menyampaikan ucapan selamat datang dan mempersilahkan pasien duduk dengan
sopan, serta menampilkan sikap dan wajah yang ramah. Anamnesis dapat dilakukan dengan
menanyakan;2 (1) menanyakan identitas pasien, (2) keluhan utama dan lamanya sakit, (3) riwayat
penyakit sekarang dengan menanyakan karakter keluhan utama,perkembangan keluhan utama
seperti obat-obat yang telah diminum dan hasilnya, (4) riwayat penyakit dahulu, (5) riwayat
pribadi seperti kebiasaan makan, kebiasaan merokok, alkohol, dan penggunaan narkoba, serta
riwayat imunisasi, (6) riwayat sosial ekonomi seperti lingkungan tempat tinggal dan hygiene, (7)
riwayat kesehatan keluarga, dan (8) riwayat penyakit menahun keluarga seperti alergi, asma,
hipertensi, kencing manis, dll.

Kita harus ingat bahwa gejala tipical / khas (misalnya: heartburn, muntah, regurgitasi) pada
orang dewasa tidak dapat langsung dinilai pada bayi dan anak-anak. Pasien anak dengan refluks
gastroesophageal (RGE) biasanya menangis dan gangguan tidur serta penurunan nafsu makan.2

Identitas Pasien

1. Nama lengkap pasien

2. Jenis kelamin

3. Umur pasien

4. Tempat dan tanggal lahir pasien

5. Status perkawinan

6. Agama

2
 7. Suku bangsa

8. Alamat

9. Pendidikan

10. Pekerjaan

11. Riwayat keluarga yang meliputi kakek dan nenek sebelah ayah, kakek dan nenek sebelah
ibu, ayah, ibu, saudara kandung dan anak-anak

Keluhan utama

1. Anaknya ada keluhan apa?

Pada kasus keluhan yang dialaminya adalah bayinya sehabis minum susu sering
mengeluarkannya kembali melalui mulut

2. Sudah berapa lama?

Sejak 2 minggu yang lalu

3. Kira-kira,berapa banyak susu yang dikeluarkankembali oleh anak ibu?

1-2 sendok makan

Riwayat penyakit sekarang

Tanyakan tanda dan gejala gastroesophageal reflux pada bayi dan anak kecil seperti berikut :

Tangisan khas atau tidak khas / gelisah

Apnea / bradikardi
Kurang nafsu makan
Peristiwa yang mengancam nyawa/ALTE (Apparent Life Threatening Event)
Muntah
Mengi (heezing)
Nyeri perut / dada
Stridor
Berat badan atau pertumbuhan yang buruk (failure to thrive)

3
 Pneumonitis berulang
Sakit tenggorokan
Batuk kronis
Waterbrash
Sandifer sindrom (yaitu, sikap dengan opisthotonus atau torticollis)
Suara serak / laryngitis

Selain dari tanda-tanda yang diatas kita juga dapat menanyakan kepada pasien apakah ada
gejala lain seperti Heartburn dan riwayat muntah, regurgitasi, gigi tidak sehat, dan mulut
berbau( halitosis).3

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit dahulu (RPD) adalah bagian penting dari anamnesis. Penting untuk
mencatat secara rinci semua masalah medis yang pernah timbul sebelumnya dan terapi yang
pernah diberikan. Mencatat informasi ini secara kronologis juga bisa bermanfaat.2

Pernah bayinya mengalami penyakit seperti ini tidak sebelumnya ?

Apa ibu mencoba untuk mengobatinya?

Bayi ibu minum obat apa?

Bila minum obat, apa obatnya memberikan efek?

Riwayat pribadi

Tanyakan riwayat vaksin pada bayi.2

Riwayat sosial

Penting untuk memahami latar belakang pasien, pengaruh penyakit yang mereka derita
terhadap hidup dan keluarga mereka. Pekerjaan tertentu berisiko menimbulkan penyakit tertentu
jadi penting untuk mendapatkan riwayat pekerjaan yang lengkap.2

4
 Bagian anamnesis ini dirancang untuk menemukan gejala yang belum diungkapkan oleh
pasien dalam anamnesis keluhan utama. Dalam suatu situasi klinis tertentu, pertanyaan ini harus
difokuskan tergantung dari sifat keluhan utama. Ditemukannya kelainan pada pemeriksaan fisik
atau setelah pemeriksaan penunjang bisa menimbulkan pertannyaan yang lebih terarah.2

Riwayat Keluarga

Penting untuk mencari penyakit yang pernah diderita oleh kerabat pasien karena terdapat
konstribusi genetik yang kuat pada berbagai penyakit.2

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik yang perlu kita ketahui adalah keadaan umum pasien dan
memeriksa tanda-tanda vital pada pasien. Keadaan umum : Keadaan umum ini dapat meliputi
kesan keadaan sakit termasuk ekspresi wajah dan posisi pasien, kesadaran yang dapat meliputi
penilaian secara kualitatif seperti compos mentis, apathis, somnolent, sopor, koma dan delirium.
Pemeriksaan tanda vital : Meliputi nadi (frekuensi, irama, kualitas), tekanan darah, pernafasan
(frekuensi, irama, kedalaman, pola pernafasan) dan suhu tubuh.

Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang biasanya terdiri
dari inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan
melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Palpasi adalah pemeriksaan yang
dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Auskultasi
adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Perkusi adalah pemeriksaan fisik
yang dilakukan dengan cara mengetuk dengan tangan atau dengan alat bantu.4
Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan fisik abdomen pada bayi.
Pemeriksaan ini meliputi inspeksi, palpasi dan auskultasi. Palpasi dilakukan terakhir, dikarenakan
palpasi dapat mengganggu bunyi normal abdomen. Untuk tujuan deskriptif abdomen dibagi
menjadi 4 kuadran(LUQ, LLQ, RUQ, RLQ).

Inspeksi.

Inspeksi kontur abdomen dengan anak pada posisi tegak dan telentang. Normalnya
abdomen bayi dan anak cukup silindris dan dalam posisi tegak agak menonjol dikarenakan

5
lordosis fiiologis spinal, pada posisi terlentang, abdomen tampak datar. Pada anak yang sehat,
tonjolan pada garis tengah biasanya merupakan variasi dari perkembangan otot yang normal.
Kulit yang menutupi abdomen harus terikat secara seragam , tanpa adanya kerutan atau
lipatan, terkadang ditemukan striae seperti perak keputih-putihan yang menunjukkan tanda
obesitas. Vena superfisialis biasanya terlihat pada bayi kulit putih, bayi yang kurus, tetapi distensi
vena merupakan hasil temuan yang abnormal.4
Observasi pergerakan abdomen. Normalnya pergerakan dada dan abdomen sinkron. Pada
bayi dan anak yang kurus, gelombang peristaltis dapat dilihat melalui dinding abdomen
diobservasi dengan cara berdiri sejajar mata dan didepan abdomen, hasil ini harus selalu
dilaporkan.4
Periksa ukuran, kebersihan, dan adanya tanda-tanda abnormalitas umbilikus, seperti hernia.
Umbilikus harus datar atau sedikit menonjol. Jika terdapat hernia, palpasi benjolan tersebut untuk
mengetahui isi abdomen dan perkirakan ukuran kira-kira lubang tersebut.5

Auskultasi

Temuan paling penting dalam permeriksaan auskultasi adalah peristaltik atau bising usus.
Yang bunyinya seperti logam pendek beradu atau seperti orang berkumur. Frekuensinya permenit
harus dicatat. Bising usus dapat distimulasi dengan cara menggetarkan permukaan abdomen
dengan kuku dan jari tangan. Tidak adanya bising usus atau terjadinya hiperperistaltik
menunjukkan adanya gangguan abdomen.5
Palpasi
Terdapat dua tipe palpasi yaitu palpasi superfisial dan dalam. Palpasi superfisial, yaitu
dengan cara lembut menempelkan tangan pada kulit dan rasakan tiap kuadran, perhatikan adanya
nyeri, tonus otot, dan lesi superfisial.4
Palpasi dalam. Palpasi dalam digunakan untuk melakukan palpasi organ dan pembuluh
darah besar dan mendeteksi massa serta nyeri tekan yang tidak dapat ditemukan selama palpasi
superfisial. Palpasi ini dilakukan dari bawah ke atas untuk menghindari tidak terpalpasinya bagian
tepi hati atau limpa yang membesar. Tepi bawah hati kadang-kadang dapat dirasakan oleh bayi dan
anak yang masih kecil sebagai masa superfisial 1-2cm di bawah tepi iga kanan. Normalnya hati
turun pada saat inspirasi saat diafragma bergerak kebawah.4
Palpasi nadi femoralis. Meletakan dua atau tiga ujung jari pada sepanjang ligament
inguinal sekitar pertengahan antara Krista iliaka dan simfisis pubis. Rasakan kedua nadi secara
simultan untuk meyakinkan bahwa denyut kedua nadi itu sama dan kuat.4

6
 Dan yang didapatkan pada kasus,pada pemeriksaan fsik dan tanda-tanda fisik pada bayi
tersebut dalam batas yang normal dan bayi juga masih terlihat aktif dan bagus dalam menyusui.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendiagnosa GERD yaitu:

Endoskopi

Dewasa ini endoskopi merupakan pemeriksaan pertama yang dipilih oleh evaluasi pasien
dengan dugaan PRGE.Namun harus diingat bahwa PRGE tidak selalu disertai kerusakan mukosa
yang dapat dilihat secara mikroskopik dan dalam keadaan ini merupakan biopsi.Endoskopi
menetapkan tempat asal perdarahan, striktur, dan berguna pula untuk pengobatan (dilatasi
endoskopi).

Radiologi

Pemeriksaan ini kurang peka dan seringkali tidak menunjukkan kelainan, terutama pada
kasus esofagitis ringan.Di samping itu hanya sekitar 25 % pasien PRGE menunjukkan refluks
barium secara spontan pada pemeriksaan fluoroskopi. Pada keadaan yang lebih berat, gambar
radiologi dapat berupa penebalan dinding dan lipatan mukosa, tukak, atau penyempitan lumen.

Tes Provokatif

a. Tes Perfusi Asam (Bernstein) untuk mengevaluasi kepekaan mukosa esofagus terhadap
asam. Pemeriksaan ini dengan menggunakan HCL 0,1 % yang dialirkan ke esofagus. Tes
Bernstein yang negatif tidak memiliki arti diagnostik dan tidak bisa menyingkirkan nyeri
asal esofagus. Kepekaan tes perkusi asam untuk nyeri dada asal esofagus menurut
kepustakaan berkisar antara 80-90%.
b. Tes Edrofonium
Tes farmakologis ini menggunakan obat endrofonium yang disuntikan intravena. Dengan
dosis 80 g/kg berat badan untuk menentukan adanya komponen nyeri motorik yang dapat
dilihat dari rekaman gerak peristaltik esofagus secara manometrik untuk memastikan nyeri
dada asal esofagus.

Pengukuran pH dan tekanan esofagus

7
 Pengukuran pH pada esofagus bagian bawah dapat memastikan ada tidaknya RGE, pH
dibawah 4 pada jarak 5 cm diatas SEB dianggap diagnostik untuk RGE. Cara lain untuk
memastikan hubungan nyeri dada dengan RGE adalah menggunakan alat yang mencatat secara
terus menerus selama 24 jam pH intra esofagus dan tekanan manometrik esofagus. Selama
rekaman pasien dapat memeberi tanda serangan dada yang dialaminya, sehingga dapat dilihat
hubungan antara serangan dan pH esofagus/gangguan motorik esofagus.Dewasa ini tes tersebut
dianggap sebagai gold standar untuk memastikan adanya PRGE. Namun tidak semua bayi yang
muntah atau regurgitasi diindikasikan untuk melakukan pemeriksaan ini.1
Tuttle test acid reflux
Tes ini menggunakan asam hidrokhloric (0.1N per 1.7m2) atau dengan jus apel yang tidak
dimaniskan (300ml per 1.7m2) yang ditelan oleh pasien lalu pH dimonitor selama 30 menit,
penurunan pH dibawah 4 merupakan kasus abnormal.1

Tes Gastro-Esophageal Scintigraphy

Tes ini menggunakan bahan radio isotop untuk penilaian pengosongan esofagus dan
sifatnya non invasive.

Pemeriksaaan Esofagogram

Pemeriksaan ini dapat menemukan kelainan berupa penebalan lipatan mukosa esofagus,
erosi, dan striktur.

Manometri esofagus

Tes ini untuk menilai pengobatan sebelum dan sesudah pemberian terapi pada pasien
NERD.Pemeriksaan ini juga untuk menilai gangguan peristaltik/motilitas esofagus.

Histopatologi

Pemeriksaan untuk menilai adanya metaplasia, displasia atau keganasan.Tetapi bukan

untuk memastikan NERD.

Gastro Esophageal Reflux Disease

Penyakit Refluks Gastro Esofageal (PRGE) atau GastroEsophageal Reflux Disease

(GERD), umumnya disebut sebagai PRGE/GERD atau refluks asam (acid reflux), adalah kondisi

8
dimana isi cairan dari lambung dimuntahkan/dialirkan kembali (refluxes) kedalam esofagus.
Cairan dapat meradang dan merusak lapisan (menyebabkan esophagitis) dari esofagus meskipun
tanda-tanda peradangan yang terlihat terjadi pada minoritas dari pasien-pasien. Cairan yang
dimuntahkan biasanya mengandung asam dan pepsin yang dihasilkan oleh lambung. Pepsin adalah
enzim yang memulai pencernaan dari protein-protein dalam lambung. Cairan yang dialirkan
kembali juga mungkin mengandung empedu yang telah membalik kedalam lambung dari
duodenum (usus dua belas jari). Duodenum adalah bagian pertama dari usus kecil yang
menyambung pada lambung.Asam (acid) dipercayai adalah komponen yang paling
berbahaya/melukai dari cairan yang dialirkan kembali. Pepsin dan empedu juga mungkin melukai
esofagus, namun peran mereka dalam menghasilkan peradangan dan kerusakan esofagus adalah
tidak sejelas peran dari asam.5

Pada orang normal, refluks ini terjadi pada posisi tegak sewaktu habis makan. Karena
sikap posisi tegak tadi dibantu oleh adanya kontraksi peristaltik primer, isi lambung yang mengalir
masuk ke esofagus segera dikembalikan ke lambung. Refluks sejenak ini tidak merusak mukosa
esofagus dan tidak menimbulkan keluhan atau gejala. Oleh karena itu, dinamakan refluks
fisiologis. Keadaan ini baru dikatakan patologis, bila refluks terjadi berulang-ulang yang
menyebabkan esofagus distal terkena pengaruh isi lambung untuk waktu yang lama. Istilah
esofagitis refluks berarti kerusakan esofagus akibat refluks cairan lambung, seperti erosi dan
ulserasi epitel skuamosa esophagus.5

Epidemiologi

Gastroesophageal reflux disease (GERD) umum ditemukan pada populasi di negara barat
namun dilaporkan relatif rendah insidennya di Asia-Afrika. Divisi Gastroenterohepatologi
Departemen IPD FKUI RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta, mendapatkan kasus esofagitis
22,8% dari semua pasien yang menjalani pemeriksaan endoskopi atas indikasi dyspepsia,
gastrofageal refluks didapatkan 45-89% penderita asma, hal ini mungkin disebabkan oleh refluks
esofageal, refluksesofagopulmoner. Pada bayi mengalami refluks ringan sekitar 1 : 300 sampai 1 :
1000. Gastrorefluksesofagus pada bayi banyak terjadi pada bayi sehat berumur 4 bulan, dengan >
1x episode regurgitas, pada umur 6 sampai 7 bulan, gejala berkurang dari 61% menjadi 21% .
Hanya 5 % bayi berumur 12 bulan yang mengalami GERD.

9
 Di Indonesia sendiri insidens RGE sampai saat ini belum diketahui, tetapi menurut
beberapa ahli RGE terjadi pada 50% bayi baru lahir dan merupakan suatu keadaan yang normal.1,3

Etiologi

Penyebab dari PRGE/GERD adalah kompleks. Mungkin ada berbagai penyebab-penyebab,

dan penyebab-penyebab yang berbeda mungkin bekerja pada individu-individu yang berbeda, atau
bahkan pada individu yang sama pada waktu-waktu yang berbeda. Faktor-faktor yang
berkontribusi pada PRGE/GERD adalah menurunnya tonus LES (Lower Esophageal Sphincter),
bersihan asam dari lumen esofagus menurun, ketahanan epitel esofagus menurun, bahan refluksat
mengenai dinding esofagus yaitu Ph < 2, adanya pepsin, garam empedu, HCL, kelainan pada
lambung, infeksi H. Pylori dengan corpus predominan gastritis, non acid refluks (refluks gas)
menyebabkan hipersensitivitas, alergi makanan atau tidak bisa menerima makanan juga membuat
refluks.6

Mengkonsumsi makanan berasam, coklat, minuman berkafein dan berkarbonat, alkohol,

merokok, dan obat-obatan yang bertentangan dengan fungsi esophageal sphincter bagian bawah
termasuk yang memiliki efek antikolinergik (seperti beberapa antihistamin), penghambat saluran
kalsium, progesteron, dan nitrat juga berperan dalam menyebabkan GERD, selain itu terdapat
kelaianan anatomi seperti penyempitan kerongkongan.6

Patofisiologi

Esofagus dan gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi (high pressure zone) yang
dihasilkan oleh kontraksi Lower esophageal sphincter. Pada individu normal, pemisah ini akan
dipertahankan kecuali pada saat terjadinya aliran antegrad yang terjadi pada saat menelan, atau
aliran retrograd yang terjadi pada saat sendawa atau muntah. Aliran balik dari gaster ke esophagus
melalui LES hanya terjadi apabila tonus LES tidak ada atau sangat rendah (<3 mmHg).6

Terjadinya aliran balik / refluks pada penyakit GERD diakibatkan oleh gangguan
motilitas / pergerakan esofagus bagian ujung bawah. Pada bagian ujung ini terdapat otot pengatur
(sfingter) disebut LES, yang fungsinya mengatur arah aliran pergerakan isi saluran cerna dalam
satu arah dari atas ke bawah menuju usus besar. Pada GERD akan terjadi relaksasi spontan otot
tersebut atau penurunan kekuatan otot tersebut, sehingga dapat terjadi arus balik atau refluks
cairan atau asam lambung, dari bawah ke atas ataupun sebaliknya.6

10
 Patogenesis terjadinya GERD menyangkut keseimbangan antara faktor defensif dari
esophagus dan faktor efensif dari bahan reflukstat.Yang termasuk faktor defensif esophagus,
adalah pemisah antirefluks, bersihan asam dari lumen esophagus, dan ketahanan ephitelial
esophagus. Sedangkan yang termasuk faktor ofensif adalah sekresi gastrik dan daya pilorik.6

Pemisah antirefluks

Pemeran terbesar pemisah antirefluks adalah tonus LES. Menurunnya tonus LES dapat
menyebabkan timbulnya refluks retrograde pada saat terjadinya peningkatan tekanan
intraabdomen. Sebagian besar pasien GERD ternyata mempunyai tonus LES yang normal. Faktor-
faktor yang dapat menurunkan tonus LES adalah adanya hiatus hernia, panjang LES (makin
pendek LES, makin rendah tonusnya), obat-obatan (misal antikolinergik, beta adrenergik), dan
faktor hormonal. Selama kehamilan, peningkatan kadar progesteron dapat menurunkan tonus
LES.6

Bersihan asam dari lumen esophagus

Faktor-faktor yang berperan dalam bersihan asam dari esophagus adalah gravitasi,
peristaltik, eksrkresi air liur, dan bikarbonat. Setelah terjadi refluks sebagian besar bahan refluksat
akan kembali ke lambung dengan dorongan peristaltik yang dirangsang oleh proses menelan.6

Ketahanan epithelial esophagus

Berbeda dengan lambung dan duodenum, esophagus tidak memiliki lapisan mukus yang
melindungi mukosa esophagus. Mekanisme ketahanan ephitelial esophagus terdiri dari :

1. Membran sel
2. Batas intraseluler (intracellular junction) yang membatasi difusi H+ ke jaringan esophagus
3. Aliran darah esophagus yang mensuplai nutrien, oksigen, dan bikarbonat, serta
mengeluarkan ion H+ dan CO2
4. Sel-sel esophagus memiliki kemampuan untuk mentransport ion H+ .

Episode refluks bervariasi tergantung kandungan isinya, volume, lamanya, dan

hubungannya dengan makan. Pada proses terjadinya refluks, sfingter esofagus bawah dalam
keadaan relaksasi atau melemah oleh peningkatan tekanan intra abdominal sehingga terbentuk
rongga diantara esofagus dan lambung. Isi lambung mengalir atau terdorong kuat ke dalam
esofagus. Jika isi lambung mencapai esofagus bagian proksimal dan sfingter esofagus atas

11
berkontraksi, maka isi lambung tersebut tetap berada di esofagus dan peristaltik akan
mengembalikannya ke dalam lambung. Jika sfingter esofagus atas relaksasi sebagai respon
terhadap distensi esofagus maka isi lambung akan masuk ke faring, laring, mulut atau nasofaring.6

Gambaran Klinis

Simtom khas PGRE adalah heartburn yaitu rasa terbakar di dada disertai nyeri dan
regurgitasi yaitu rasa pahit dari lambung yang terasa di lidah. Salah satu dari keduanya cukup
untuk mendiagnosa PRGE secara klinis. Selain kedua gejala tersebut, PRGE dapat menimbulkan
keluhan nyeri atau rasa tidak enak di epigastrium atau retrosternal bahwa, disfagia atau kesulitan
dalam menelan makanan, odonifagia yaitu adanya rasa sakit waktu menelan, mual dan rasa pahit
di lidah. Keluhan ekstraesofagial juga yang dapat ditimbulkan oleh PRGE adalah nyeri dada non
kardiak, suara serak, laryngitis, erosi gigi, batuk kronis, bronkiekstasis dan asma.7

Diferential Diagnosis

Atresia esophagus

Atresia esophagus adalah suatu keadaan tidak adanya lubang atau muara (buntu), pada
esophagus. Atresia esofagus adalah esophagus (kerongkongan) yang tidak terbentuk secara
sempurna. Pada atresia esophagus, kerongkongan menyempit atau buntu ; tidak tersambung
dengan lambung. Kebanyakan Bayi yang menderita atresia esophagus juga memiliki fistula
trakeoesofageal (suatu hubungan abnormal antara kerongkongan dan trakea/pipa udara).8

Etiologi atresia esophagus merupakan multifaktorial dan masih belum diketahui dengan
jelas. Atresia esophagus merupakan suatu kelainan bawaan pada saluran pencernaan. Terdapat
beberapa jenis atresia, tetapi yang sering ditemukan adalah kerongkongan yang buntu dan tidak
tersambung dengan kerongkongan bagian bawah serta lambung. Atresia esophagus dan fistula
ditemukan pada 2-3 dari 10.000 bayi.8

Hingga saat ini, teratogen penyebab kelainan ini masih belum diketahui. Terdapat laporan
yang menghubungkan atresia esophagus dalam keluarga juga dihubun terdapat 2% resiko apabila
saudara telah terkena kelainan ini. Kelainan ini juga dihubungkan dengan trisomi 21, 13, 18.
Angka kejadian pada anak kembar dinyatakan 6x lebih banyak dibanding bukan kembar.8

12
 Manifestasi Klinisnya biasa timbul setelah bayi berumur 2-3 minggu, yaitu berupa muntah
yang proyektil beberapa saat setelah minum susu ( yang dimuntahkan hanya susu ), bayi tampak
selalu haus dan berat badan sukar naik.8

a. Biasanya disertai dengan hidramnion (60%) dan hal ini pula yang menyebabkan kenaikan
frekuensi bayi lahir premature, sebaiknya dari anamnesis didapatkan keterangan bahwa
kehamilan ibu disertai hidrmnion hendaknya dilakukan kateterisasi esophagus . bila kateter
berhenti pada jarak < 10 cm, maka diduga artesia esophagus.
b. Bila pada BBL timbul sesak yang disertai dengan air liur yang meleleh keluar, dicurigai
terdapat atresia esophagus.
c. Segera setelah diberi minum, bayi akan berbangkis, batuk dan sianosis karena aspirasi
cairan kedalam jalan napas.
d. Pada fistula trakeaesofagus, cairan lambung juga dapat masuk kedalam paru, oleh karena
itu bayi sering sianosis.

Gejalanya bisa berupa mengeluarkan ludah yang sangat banyak, terbatuk atau tersedak setelah
berusaha untuk menelan, tidak mau menyusu, sianosis (kulitnya kebiruan), adanya fistula
menyebabkan ludah bisa masuk kedalam paru-paru sehingga terjadi resiko terjadinya pneumonia
aspirasi.8

Klasifikasi atresia esofagus

a. Kalasia
Chalasia ialah keadaan bagian bawah esophagus yang tidak dapat menutup secara
baik, sehingga menyebabkan regurgitasi, terutama kalau bayi dibaringkan.Pertolongan :
memberi makanan dalam posisi tegak, yaitu duduk dalam kursi khusus.Kalasia adalah
kelainan yang terjadi pada bagian bawah esophagus (pada persambungan dengan lambung
yang tidak dapat menutup rapat sehingga bayi sering regurgitasi bila dibaringkan.
b. Akalasia
Ialah kebalikan chalasia yaitu bagian akhir esophagus tidak membuka secara baik
sehingga keadaan seperti stenosis atau atresia. Disebut pula spasmus cardio-oesophagus.
Sebabnya : karena terdapat cartilage trachea yang tumbuh ektopik dalam esophagus bagian
bawah, berbentuk tulang rawan yang ditemukan secara mikroskopik dalam lapisan otot.
c. Classification System Gross

13
 Atresia esophagus disertai dengan fistula trakeoesofageal distal adalah tipe yang
paling sering terjadi. Varisi anatomi dari atresia esophagus menggunakan system
klasifikasi gross of bostom yang sudah popular digunakan.

Stenosis pilorus

Stenosis pilorus timbul karena hipertrofi dari otot-otot outlet gaster. Penyakit ini
merupakan salah satu kelainan gastrointestinal yang paling sering pada 3 bulan pertama kelahiran.
Penting untuk menyadari bahwa stenosis pilorus merupakan suatu emergensi medis akut dan
bukan suatu emergensi bedah. Koreksi preoperatif terhadap defisit cairan dan elektrolit yang berat
mungkin membutuhkan waktu dalam beberapa hari tetapi persiapan preoperatif yang teliti sangat
penting untuk hasil yang positif.9

Anak dengan stenosis pilorus dapat menunjukkan gangguan metabolik yang bervariasi,
paling sering terjadi hipokloremia responsif klorida (atau saline), hipokalemia, hipovolemia dan
alkalosis metabolik hiponatremia. Hipokalsemia mungkin berhubungan dengan hiponatremia.
Normalnya setiap 1 mEq dari asam lambung yang disekresikan menyebabkan 1 mEq HCO3-
dihasilkan. Asam lambung ini melewati lambung menuju duodenum dan dinetralisir oleh HCO3-
pankreas.9

Pada kasus ini, asam lambung yang dihasilkan hilang dari tubuh akibat muntah atau
aspirasi gaster saat HCO3- yang dihasilkan terus meningkat dalam plasma. Peningkatan beban
HCO3- ini tidak dapat ditanggulangi oleh tubulus proksimal ginjal dan meningkatkan sejumlah
NaHCO3 yang dibawa ke tubulus distal, dimana tidak dapat reabsorbsi. Sehingga ginjal
menghasilkan urine yang alkalis dengan pH > 7,0. Karena adanya juga deplesi volume cairan
ekstrasel (ECFV) maka ginjal berusaha untuk menghemat Na+ dengan menstimulasi sekresi
aldosteron. Hipokalemia timbul karena K+ hilang akibat muntah dan melalui urin yang bertukar
dengan H+ (dalam usaha untuk menghemat Na+). Keadaan ini juga menyebabkan perubahan
intrasel yang membuat pHnya menjadi lebih alkalis.9

Dengan adanya deplesi Na+ dan K+, ginjal mensekresikan urine lebih asam (paradoxical
aciduria) meningkatkan lebih lanjut alkalosis metabolik. Hipokloremia timbul karena hilangnya
Cl- akibat sekresi gaster dan pada usaha menghemat Cl-, maka Cl- urin dikeluarkan < 20 mEq/L.
Konsentrasi Cl- dan Na+ urin biasanya sama dan keduanya menjadi rendah pada keadaan

14
hipovolemia karena keduanya direabsorbsi bersama-sama. Akan tetapi pada stenosis pilorus,
sejumlah Na+ yang hilang merupakan keharusan dengan adanya kelebihan HCO3- sehingga Na+
yang ditemukan dalam urin tidak sesuai dengan deplesi ECFV. Sebaliknya, semua Cl- direabsorbsi
dalam pertukaran sehingga kadar Cl- urin merupakan suatu prediktor yang lebih akurat terhadap
status volume pasien.9

Gambaran klinik stenosis pilorus muncul antara 3-5 minggu setelah lahir dengan riwayat
muntah nonbilier yang progresif yang mana dapat menjadi proyektil.Sering disertai konstipasi.
Ikterus timbul sebagai akibat dari defisiensi glucoronyl transferase yang disebabkan oleh starvasi
(17%).9

Non erosive reflux desease

NERD secara umum didefinisikan sebagai adanya gejala GERD tanpa adanya cedera
mukosa esofagus selama endoskopi saluran cerna atas.

GERD Pada Anak

Bayi sehat mengalami refluks untuk banyak sebab. Kumpulan pita bundar otot pada
kerongkongan dan perut (bagian bawah esophageal sphincter) secara normal menjaga isi perut
memasuki kerongkongan. Pada bayi, otot ini kemungkinan tidak berkembang, atau bisa rileks
pada waktu yang tidak sesuai, membuat isi perut bergerak ke belakang (mengalir kembali) ke
dalam kerongkongan. Menjadi tetap datar selama waktu makan atau berbaring setelah makan
mengakibatkan refluks karena gravitasi tidak bisa membantu menjaga makanan di dalam perut
mengalir kembali naik ke kerongkongan.

Makan berlebihan dan minum minuman berkarbonat memberi kecendrungan refluks

dengan meningkatkan tekanan di dalam perut . Asap rokok (seperti asap bekas) dan kafein (pada
minuman ringan atau air susu ibu) mengendurkan bagian bawah esophageal sphincter, membuat
refluks terjadi lebih sering. Kafein dan nikotin (pada air susu ibu) juga merangsang produksi asam
sehingga setiap refluks yang terjadi lebih bersifat asam. Alergi makanan atau tidak bisa menerima
makanan juga membuat refluks, tetapi hal ini adalah penyebab yang kurang sering terjadi.

Kelainan anatomi, seperti penyempitan kerongkongan, sebagian menyumbat perut (pyloric

stenosis), atau kelainan posisi usus (malrotation), bisa sebagai awal menyerupai refluks. Meskipun

15
begitu, kelainan ini lebih serius dan bisa menjadi muntah dan gejala-gejala kerusakan lainnya,
seperti nyeri perut, lesu, dan dehidrasi. Gejala-gejala termasuk muntah, meludah berlebihan,
kerusakan pada kerongkongan (pipa yang menghubungkan tenggorokan dengan perut), dan
masalah makan atau pernafasan.

Gejala yang paling nyata pada gastroesophageal refluks pada bayi adalah muntah dan
meludah berlebihan. Refluks biasanya memburuk pada beberapa bulan pertama kehidupan,
puncaknya sekitar 6 sampai 7 bulan, dan kemudian secara bertahap berkurang. Hampir semua bayi
dengan refluks yang membesar diusia kira-kira 18 bulan. Pada beberapa, meskipun begitu, refluks
menyebabkan komplikasi dan menjadi diketahui sebagai penyakit gastroesophageal reflus
(GERD).

Beberapa komplikasi termasuk sifat lekas marah disebabkan perut tidak nyaman, masalah
makan yang bisa mengakibatkan pertumbuhan yang buruk, dan mengigau pada pada pemuntiran
dan posturing yang kemungkinan dibingungkan dengan kejang.Jarang terjadi, asam dalam jumlah
kecil yang berasal dari perut bisa masuk ke pipa udara (aspirasi). Asam pada pipa udara dan
saluran pernafasan bisa menghasilkan batuk, bunyi menciut-ciut, berhenti bernafas (apnea), atau
pneumonia.

Kebanyakan anak yang menderita asma juga mengalami refluks. Nyeri telinga, suara
parau, tersedak, dan sinusitis juga bisa terjadi sebagai akibat GERD. Jika kerongkongan secara
signifikan terititasi (esophagitis), kemungkinan terjadi beberapa pendarahan, akibat pada anemia
kekurangan zat besi.Sebaliknya, esophagitis bisa menyebabkan jaringan luka parut, yang bisa
membuat kerongkongan menjadi sempit (stricture).Panas dalam perut, sebuah gejala umum remaja
dan orang dewasa dengan GERD, lebih sering terjadi terlihat sebagai nyeri dada atau nyeri perut
pada anak kecil.

Tes yang dapat membantu dokter mendiagnosa kondisi tersebut termasuk penelitian
barium, pemeriksaan pH yang berhubungan dengan kerongkongan, pindai pengosongan lambung,
dan endoskopi. Pilihan pengobatan termasuk mengentalkan makanan, memposisikan khusus,
sering bersendawa, penghambat histamine-2 (H2), proton pump inhibitor, dan, pada kasus tertentu,
metoclopramide dan operasi. Hampir semua bayi mengalami peristiwa gastroesophageal refluks,
yang ditandai dengan gumoh, bersendawa, atau meludah. Gumoh tersebut biasanya terjadi segera
setelah makan dan dianggap normal.

16
Komplikasi-Komplikasi GERD

Ulcers

Cairan dari lambung yang mengalir balik (refluks) kedalam esofagus merusak sel-sel yang
melapisi esofagus. Tubuh akan merespon kerusakan tersebut dan terjadilah peradangan
(esophagitis). Tujuan dari peradangan adalah untuk menetralkan agen yang merusak dan memulai
proses penyembuhan. Jika kerusakannya masuk kedalam esophagus akan terbentuk borok. Borok
adalah hanya pecahan pada lapisan esofagus yang terjadi pada area peradangan.

Borok-borok dari esofagus sembuh dengan pembentukan luka-luka parut (fibrosis).

Dengan berjalannya waktu, jaringan parut menyusut dan menyempitkan lumen (rongga dalam)
dari esofagus. Penyempitan yang akibat luka parut ini disebut penyempitan (stricture). Makanan
yang ditelan mungkin tersangkut dalam esofagus sekali penyempitan menjadi cukup parah
(biasanya ketika ia menyempitkan lumen esofagus ke garis tengah dari 1 cm). Situasi ini mungkin
memerlukan pengangkatan makanan yang tersangkut secara endoskopi. Kemudian, untuk
mencegah makanan menempel, penyempitan harus diregangkan (diperlebar). Lebih dari itu, untuk
mencegah kekambuhan dari penyempitan, refluks juga harus dicegah.

Barrett's esophagus

PRGE/GERD yang sudah berjalan lama dan/atau yang parah menyebabkan perubahan-
perubahan pada sel-sel yang melapisi esofagus pada beberapa pasien-pasien.Sel-sel ini adalah
bersifat prakanker dan akhirnya menjadi bersifat kanker. Kondisi ini dirujuk sebagai Barrett's
esophagus dan terjadi pada kira-kira 10% dari pasien-pasien dengan PRGE/GERD. Tipe dari
kanker esofagus yang berhubungan dengan Barrett's esophagus (adenocarcinoma) meningkat
dalam frekwensinya.10

Batuk Dan Asma

Banyak syaraf-syaraf berada pada esofagus bagian bawah. Beberapa dari syaraf-syaraf ini
distimulasi oleh asam yang dialirkan balik (refluks), dan stimulasi ini berakibat pada nyeri
(biasanya heartburn). Syaraf-syaraf lain yang distimulasi tidak menghasilkan nyeri. Sebagai
gantinya, mereka menstimulasi syaraf-syaraf lain yang membangkitkan batuk. Pada cara ini,
cairan yang dialirkan balik dapat menyebabkan batuk tanpa pernah mencapai tenggorokan! Dalam

17
cara yang serupa, pengalira balik kedalam esofagus bagian bawah dapat menstimulasi syaraf-
syaraf esofagus yang menghubung ke dan dapat menstimulasi syaraf-syaraf yang ke paru-paru.
Syaraf-syaraf ini ke paru-paru kemudian dapat menyebabkan tabung-tabung pernapasan yang
lebih kecil untuk menyempit, berakibat pada serangan asma.

Peradangan Dan Infeksi Paru-Paru

Cairan yang dialirkan balik (refluks) yang melewati larynx dapat memasuki paru-paru.
Refluks dari cairan kedalam paru-paru (disebut aspiration) seringkali berakibat pada batuk dan
tercekik.

Penatalaksanaan

Terapi GERD ditujukan untuk mengurangi atau menghilangkan gejala-gejala pasien,

mengurangi frekuensi atau kekambuhan dan durasi refluks esofageal, mempercepat penyembuhan
mukosa yang terluka, dan mencegah berkembangnya komplikasi. Terapi diarahkan pada
peningkatan mekanisme pertahanan yang mencegah refluks dan atau mengurangi faktor-faktor
yang memperburuk agresifitas refluks atau kerusakan mukosa.11

Modifikasi Gaya Hidup

a. Tidak merokok

b. Tempat tidur bagian kepala ditinggikan

c. Tidak minum alkohol

d. Diet rendah lemak

e. Hindari mengangkat barang berat

f. Penurunan berat badan pada pasien gemuk

g. Jangan makan terlalu kenyang

h. Hindari pakaian yang ketat, terutama di daerah pinggang

Terapi Endoskopik

18
 Terapi ini masih terus dikembangkan. Contohnya adalah radiofrekuensi, endoscopic
suturing, dan endoscopic emplatation. Radiofrekuensi adalah dengan memanaskan
gastroesophageal junction. Tujuan dari jenis terapi ini adalah untuk mengurangi penggunaan obat,
meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi reflux.11

Terapi medika mentosa

Sampai pada saat ini dasar yang digunakan untuk terapi ini adalah supresi pengeluaran asam
lambung. Ada dua pendekatan yang biasa dilakukan pada terapi medika mentosa:

a. Step up

Awal pengobatan pasien diberikan obat-obat yang kurang kuat menekan sekresi asam
seperti antacid, antagonis reseptor H2 ( simetidin, ranitidine, famotidin, nizatidin) atau golongan
prokinetik (metoklorpamid,domperidon,cisaprid) bila gagal berikan obat-obat supresi asam yang
lebih kuat dengan masa terapi lebih lama (PPI).11

b. Step down

Pada terapi ini pasien langsung diberikan PPI dan setelah berhasil lanjutkan dengan supresi
asam yang lebih lemah untuk pemeliharaan.11

Terapi terhadap Komplikasi

Komplikasi yang sering terjadi adalah perdarahan dan striktur. Bila terjadi rangsangan
asam lambung yang kronik dapat terjadi perubahan mukosa esophagus dari squamous menjadi
kolumnar yang metaplastik sebagai esophagus barrets (premaligna) dan dapat menjadi karsinoma
barrets esophagus.11

a. Striktur esophagus

Bila pasien mengeluh disfagia dan diameter strikturnya kurang dari 13 mm maka dapat
dilakukan dilatasi busi, bila gagal juga lakukanlah operasi.

b. Barrets esophagus

19
 Bila pasien telah mengalami hal ini maka terapi yang dilakukan adalah terapi bedah
(fundoskopi). Selain terapi bedah dapat juga dilakukan terapi endoskopi (baik menggunakan
energy radiofrekuensi, plikasi gastric luminal atau dengan implantasi endoskopi) walapun cara ini
masih dalam penelitian.11

Prognosis

Prognosis dari penyakit ini baik jika derajat kerusakan esofagus masih rendah dan
pengobatan yang diberikan benar pilihan dan pemakaiannya. Namun jika tidak dapat ditangani
dengan benar maka dapat menyebabkan komplikasi yaitu striktur, Barrets esophagus, dan
perdarahan.

Kesimpulan

Gastroesofageal reflux disease (GERD) adalah suatu kondisi dimana cairan lambung
mengalami refluks ke esofagus sehingga menimbulkan gejala khas berupa rasa terbakar, nyeri di
dada, regurgitasi, dan komplikasi. Manifestasi klinis GERD meliputi gejala tipikal (esofagus) dan
atipikal (ekstraesofagus).Faktor yang berperan untuk terjadinya GERD yaitu mekanisme
antirefluks, kandungan cairan lambung, mekanisme bersihan oleh esofagus, dan resistensi sel
epitel esofagus.Untuk menegakkan diagnosis GERD dapat ditegakkan berdasarkan analisa gejala
klinis dan pemeriksaan penunjang.

Daftar Pustaka

1. Suraatmaja, Sudaryat. Refluks gastroesofageal. Jakarta: Sagung Seto; 2007.

2. Gleadle J. At a Glance: anamnesis dan pemeriksaan. edisi bahasa indonesia, ahli bahasa:
anisa rahmalia. Jakarta: Erlangga Medical Series; 2005.h.10-21
3. Orienstein SR, Peters J, Khan S, Youssef N, Hussain Z. The Esophagus.
Philadelphia: Sounders; 2004.
4. Sunoto. Esofagus. Buku ajar ilmu kesehatan anak. Jakarta : FKUI, 2002
5. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi .Jakarta : EGC; 2009. h.432
6. Grace PA, Borley NR. At a glance ilmu bedah. Jakarta : Erlangga; 2006.h. 94-5

20
7. Ndraha S. Bahan ajar gastroenterohepatologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran UKRIDA;
2013.h.22
8. Paulette S, Haws. Asuhan neonatus rujukan cepat. Jakarta: EGC;2007 .h.323-5.
9. Behrman, Klirgman, Arvin .Ilmu kesehatan anak. Jakarta : EGC; 2000. h.1305-7
10. Mitchell, Kumar, Abbas & Fausto. Buku saku dasar patologis penyakit. Jakarta: EGC;
2008.h.470-1
11. Davey P.At a glance medicine. Jakarta: Erlangga; 2003.h. 205

21