STATUS REFERAT

SINDROM STEVEN-JOHNSON

Disusun oleh:

MARISSA CHYNTIA N. 1102007170

Pembimbing :
Dr. Andi Fauziah, SpKK

Kepaniteraan Kedokteran Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Rumah Sakit Umum Daerah Ciereng, Subang
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
PERIODE 22 Juli – 30 Agustus 2013

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb

Puji dan Syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT atas bimbingan dan
tuntunannya sehingga dapat terselesaikannya referat ini dengan judul Sindrom Stevens-
1
Johnson (SJS) sebagai salah satu tugas dalam menjalani kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit
dan Kelamin untuk periode 22 Juli 2013 sampai 30 Agustus 2013.
Penyelesaian laporan ini tidak terlepas dari bantuan para dokter pembimbing, dan
tenaga medis Rumah Sakit Ciereng Subang, serta orang-orang sekitar yang terkait. Oleh
karena itu, kami ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

1. Dr. Andi Fauziah. SpKK, selaku dokter pembimbing dan pengajar Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin RSUD Ciereng, Subang.
2. Dr. Didi Priyadi K. Spkk, selaku ketua SMF dan dokter pembimbing Ilmu Penyakit Kulit
dan Kelamin RSUD Ciereng, Subang.
3. Orang tua dan keluarga tercinta yang selalu memberikan do’a, restu, semangat, dan
motivasi.
4. Seluruh teman-teman sejawat Fakultas Kedokteran Universitas YARSI yang telah bekerja
sama dalam menyusun laporan ini.

Kami menyadari sepenuhnya masih banyak kekurangan dalam penyusunan laporan

referat ini. Oleh karena itu kami menerima kritik dan saran membangun sebagai perbaikan
bagi kami. Semoga tugas referat ini dapat bermanfaat bagi seluruh pihak yang terkait,
terutama bagi penyusun.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Jakarta, Juni 2013

Penyusun
DAFTAR ISI

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................. i

DAFTAR ISI.......................................................................................................... ii

DEFINISI.................................................................................................... 1
EPIDEMIOLOGI........................................................................................ 1
ETIOLOGI.................................................................................................. 2
GEJALA KLINIS....................................................................................... 3
Fase Akut..................................................................................................... 3
Fase Akhir atau Gejala Sisa......................................................................... 3
KOMPLIKASI............................................................................................. 4
PEMERIKSAAN LABORATORIUM........................................................ 5
DIAGNOSIS................................................................................................ 5
2
 DIAGNOSIS BANDING............................................................................. 6
PENATALAKSANAAN............................................................................. 6
Evaluasi cepat keparahan dan prognosis..................................................... 6
Penarikan Obat dari Pasien ....................................................................... 7
Perawatan Pendukung.................................................................................. 7
Terapi obat.................................................................................................... 8
Pengobatan Gejala Sisa................................................................................ 11
PROGNOSIS................................................................................................. 12

I. DEFINISI
Sindrom Stevens-Johnson (SJS) pertama kali dijelaskan pada 1922,
sebagai sindrom mukokutan akut pada dua anak laki-laki. Kondisi ini ditandai
dengan beratnya konjungtivitis purulen, stomatitis berat dengan nekrosis
mukosa luas, dan makula purpura. Ini menjadi dikenal sebagai SJS dan diakui
sebagai penyakit mukokutan yang parah dengan jalan berkepanjangan dan
berpotensi mematikan dalam banyak kasus diinduksi-narkoba, dan harus
dibedakan dari eritema multiforme (EM) majus(1-4).

Sindrom Stevens-Johnson (SJS) merupakan sindrom yang mengenai

kulit, selaput lendir di orifisium, dan mata dengan keadaan umum yang
bervariasi dari ringan sampai berat; kelianan pada kulit berupa eritema,
vesikel/bula, dapet disertai purpura(5).

II. EPIDEMIOLOGI
SJS adalah penyakit langka dalam jumlah mutlak dengan angka
kejadian 1,89 juta kasus penduduk per tahun yang dilaporkan di Jerman Barat
(6)
dan Berlin pada tahun 1996 . La Grant dkk melaporkan hasil yang sama,
dengan 1,9 juta kasus penduduk per tahun berdasarkan pada semua kasus yang
3
 dilaporkan kepada basis FDA data AERS di USA (7). Tingkat yang lebih rendah
dilaporkan oleh Chan di Singapura (8). Dalam studi lain hanya sepuluh dari 50
kasus SJS / TEN pada pasien HIV bisa jelas dikaitkan dengan penggunaan
obat, sedangkan di kasus lain penyebab tidak dapat ditentukan karena
kurangnya data asupan obat atau rincian (9). Salah peresepan obat, genetik dan
latar belakang pasien (HLA, metabolisme enzim), koesistensi kanker,
(10-11)
radioterapi dapat berdampak SJS . Tingkat yang lebih rendah infeksi
lainnya dilaporkan sesekali sebagai satu-satunya penyebab. Infeks
Mycoplasma Pneumonia secara luas dilaporkan menyebabkan SJS tanpa
(12-14)
paparan awal untuk obat . Selanjutnya Herpes simpleks virus diakui di
(15)
beberapa kasus SJS, terutama pada anak-anak . Pada laporan kasus tunggal
(16)
menggambarkan erythematodes Lupus atau reaktivasi Herpes simpleks
(17).
bahwa pengobatan dengan azytromicyn sebagai potensi penyebab SJS
Namun masih ada kasus SJS / tanpa sebab yang jelas diidentifikasi.

III. ETIOLOGI

Dalam 43 pasien (52,4%) dengan SJS, penyakit yang terkait dengan

pemberian obat paling umum dapat memicu SJS adalah antikonvulsan (12/82,
14,6%), antibiotik (9/82, 11%), non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAID)
(5/82,6,1%), obat herbal (5/82, 6,1%), allopurinol (2/82,2,4%), dan obat-
obatan antipsikotik (1/82, 1,2%). Proton inhibitor pompa, famsiklovir, L-
sistein, dan pewarna rambut di antaranya adalah etiologi pada pasien. Yang
paling penting obat penyebab adalah carbamazepine (7/82, 8,5%). Pada semua
pasien, penyebab atau obat yang dicurigai dihentikan setelah di diagnosis SJS.

Tabel 1. Kasus of Stevens-Johnson syndrome

Kasus No (%)
Drug-related 43 (52,4)
Single drug
Anticonvulsant 12 (14,6)
Carbamazepine 7 (8,5)
Phenytoin 2 (2,4)
Valporic acid 2 (2,4)
Phenobarbital 1 (1,2)
Antibiotics 9 (11)
Cephalosporin 4 (4,9)
Penicillin 2 (2,4)
Levofloxacin 1 (1,2)
4
 TMP-SMZ 1 (1,2)
Doxycyline 1 (1,2)
NSAID 5 (6,1)
Herb 5 (6,1)
Allopurinol 2 (2,4)
Antipsychotic 1 (1,2)
Famciclovir 1 (1,2)
L-cysteine 1 (1,2)
Hair dye 1 (1,2)
Multiple drugs
Diazepam and dantrolene sodium 1 (1.2)
Nimesulide and lansoprazole 1 (1.2)
Cefadroxil and naproxen 3 3 (3.7)
Hydantoin, meloxicam, and 1 (1.2)
levofloxacin 39 (47.6)
Non-drug-related

IV. GEJALA KLINIS

Fase Akut
43 pasien (52,4%) dari penderita SJS yang tekait dengan pemberian
obat. Gejala paling umum yang terkait mungkin tidak spesifik dan meliputi
gejala seperti demam, mata pedih, dan ketidaknyamanan pada saat menelan.
Biasanya manifestasi ini mendahului manifestasi kulit beberapa hari
sebelumnya.

Keterlibatan awal pada kulit adalah wilayah dari wajah, telapak tangan
dan kaki. Keterlibatan (eritema dan erosi) dari bukal, alat kelamin dan / okular
mukosa terjadi lebih dari 90% pasien. Dalam beberapa kasus pernapasan dan
pencernaan juga dipengaruhi(18-19). Dalam beberapa kasus seperti konjungtiva
membran atau pseudomembran adanya pembentuka erosi kornea dan dalam
beberapa kasus yang lebih parah terjadi lesi cicatrizing, symblephron, forniks
(20-21)
foreshortening, dan ulserasi kornea . Morfologi kulit dini termaksuk
eritematosa dan makula kehitaman yang mungkin dan memiliki
kecenderungan untuk koalesensi cepat (Tabel.2). Kulit yang disebutkan diatas
tanda-tanda yang berhubungan dengan keterlibatan mukosa yang jelas tanda-
tanda bahaya dan menjamin inisiasi cepat mengkonfirmasi diagnostik dengan
crysection kulit biopsi segera.

5
 Fase Akhir atau Gejala Sisa
Gejala sisa adalah fitur umum dari akhir fase. Menurut studi Magina et
(22)
al berikut gejala yang ditemukan: hiper-dan hipopigmentasi dari kulit
(62,5%), distrofi kuku (37,5%), dan komplikasi okular. Menurut sebuah studi
dari Yip et al. 50% dari pasien dengan SJS mengembangkan komplikasi okular
akhir termasuk, atas perintah penurunan frekuensi, kering yang parah mata
(46% kasus), trichiasis (16%), symblepharon (14%), distichiasis (14%),
kehilangan penglihatan (5%), entropion (5%), ankyloblepharon (2%),
lagophthalmos (2%), dan ulserasi kornea (2%) (23). Bekas luka hipertropi hanya
terlihat pada sangat sedikit pasien (24).

Tabel 2. Gambaran Klinis yang membedakan SJS, SJS-TEN, TEN

Klinis SJS SJS-TEN TEN

Lesi Primer Lesi Merah Kehitaman Lesi Merah Kehitaman Plak

Flat atipikal datar Flat atipikal datar eritematosa
yang parah
Datasemen
epidermal
Lesi merah
kehitaman
Flat atipikal
datar

Distribusi Lesi terisolasi Lesi terisolasi Lesi terisolasi

(jarang)
Konfluens (+) pada Konfluens (++) pada Konfluens (++
wajah dan tubuh wajah dan tubuh +) pada
wajah, tubuh
dan tempat
lainnya

Keterlibatan YA YA YA
Mukosa

Gejala Biasanya Selalu Selalu

Sistemik

Datasemen <10 10-30 >30

(Luas
Permukaan
Tubuh %)

6
V. KOMPLIKASI
Mata
Sepuluh pasien (12,2%) mengalami komplikasi okular. Gejala awal
termasuk debit okular (35,42,7%), penurunan penglihatan (17, 20,7%),
xerophthalmia (20, 24,4%), sakit mata (23, 28%), dan fotofobia (2,2,4%).
Sebuah pseudomembran okular ditemukan dalam empat pasien, dan cedera
kornea ditemukan pada dua pasien. Okuler edema dan cacat epitel, keratitis
superfisial, symblepharon, dan infiltrasi kornea juga ditemukan. Komplikasi
okular akhir terlihat pada 8 pasien (9,8%), tetapi tidak terlihat pada 71 pasien
(80,7%). Pada sembilan pasien, apakah komplikasi okular yang terjadi telah
diketahui.

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Sebanyak 45 (54,9%) pasien mengalami leukositosis (>10.000 / mL),

49 pasien (59,8%) mengalami anemia, dan 21 pasien (25,6%) memiliki
neutropenia (neutrofil absolut hitungan <4.000 / mL). Tingkat Protein C-
reaktif (CRP) adalah 0,2-42,1 mg / dL (Rata-rata, 8,75), jumlah sel darah putih
adalah 3.000 sampai 46.460 / mL (rata-rata,11,212), dan tingkat hemoglobin
adalah 3,8-15,1 g / dL (Rata-rata, 11,2). Tiga puluh sembilan pasien (47,6%)
telah mendasari penyakit, termasuk diabetes mellitus. Duabelas pasien
(14,6%) memiliki diabetes melitus saja, dan tiga pasien (3,6%) memiliki
penyakit yang mendasari lain dengan diabetes mellitus. Mendasari penyakit
lainnya termasuk gagal ginjal kronis, keganasan, sirosis hati, asam urat, infeksi
virus human immunodeficiency, iatrogenik Sindrom Cushing, dan TBC milier.
satu pasien memiliki beberapa penyakit yang mendasarinya. Dua belas pasien
memiliki sejarah pengobatan antikonvulsan, dan tiga pasien (3,7%) menderita
epilepsi. Pendarahan otak, infark serebral, tumor otak metastasis, otak palsy,
neuralgia trigeminal, tremor tangan, gangguan kecemasan, sakit kepala, dan
sakit punggung masing-masing hadir dalam satu pasien, masing-masing.

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis bergantung satu sisi pada gejala klinis dan di sisi lain pada
fitur histologis. Tanda-tanda klinis yang khas pada awalnya meliputi bidang
eritematosa dan makula merah pada kulit, nilai positif pada Tanda Nikolsky

7
 dapat disebabkan oleh tekanan mekanis pada kulit, diikuti dalam beberapa
menit sampai jam dengan onset detasemen epidermal ditandai dengan adanya
lecet. Perlu dicatat, bagaimanapun, bahwa Tanda Nikolsky tidak spesifik untuk
SJS. Untuk membedakan SJS dan TEN luas permukaan detasemen adalah
faktor pembeda utama (Tabel 2). Karya histologi up cryosections langsung
atau konvensional bagian formalin-fixed dari kulit mengungkapkan tersebar
luas nekrotik epidermis melibatkan semua lapisan untuk mengkonfirmasi
diagnosis. Dalam rangka untuk menyingkirkan respon autoimun, pewarnaan
kekebalan langsung fluoresensi harus dilakukan dan tidak ada tambahan
imunoglobulin dan / atau deposisi komplemen pada epidermis dan /atau zona
epidermal-dermal harus terdeteksi.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding utama dari SJS adalah penyakit yang menyerang
autoimun, termasuk IgA linear dan dermatosis paraneoplastic pemphigus
tetapi juga pemfigus vulgaris dan bulosa pemfigoid, exanthematous umum
akut pustulosis (AGEP), penyebaran bulosa akibat obat dan staphyloccocal
scalded skin syndrome (SSSS). SSSS adalah salah satu diagnosis banding
yang paling penting diagnosis di masa lalu, tapi kejadian saat ini sangat rendah
dengan 0,09 dan 0,13 kasus per satu juta penduduk per tahun (25).

IX. PENATALAKSANAAN
Pengobatan pada stadium akut
Manajemen dalam tahap akut melibatkan urutan evaluasi keparahan
dan prognosis penyakit, mengidentifikasi dan penarikan obat dari pasien, cepat
memulai perawatan suportif dalam pengaturan yang tepat, dan terapi obat
"khusus" seperti yang dijelaskan dalam rinci di bawah.

Evaluasi cepat keparahan dan prognosis

Segera setelah diagnosis SJS telah ditetapkan, keparahan dan prognosis
dari penyakit harus ditentukan sehingga dapat menentukan tindakan medis
yang sesuai pengaturan untuk pengelolaan selanjutnya. Dalam rangka untuk
mengevaluasi prognosis pada pasien dengan SJS, divalidasi penyakit
SCORTEN sistem penilaian keparahan dapat digunakan (lihat bagian yang
ditujukan untuk prognosis dan Tabel 3). Pasien dengan skor SCORTEN dari 3
atau di lebih harus dikelola di unit perawatan intensif jika memungkinkan.

8
 Tabel 3. SCORTEN ( Skor Keparahan Penyakit)

Parameter SCORTEN Skor Individu SCORTEN Prediksi Mortalitas (%)

(Rata-rata skor per individu)

Usia > 40 tahun Yes = 1, No = 0 0-1 3,2

Kehamilan Yes = 1, No = 0 2 12,1

Takikardi (>120) Yes = 1, No = 0 3 35,8

Permukaan awal detasemen Yes = 1, No = 0 4 58,3

epidermal > 10%

Serum urea >10 mmol/l Yes = 1, No = 0 >5 90

Serum glucose >14 mmol/l Yes = 1, No = 0

Bicarbonate >20 mmol/l Yes = 1, No = 0

Penarikan Obat dari Pasien

Penarikan obat penyebab harus menjadi prioritas ketika lepuh atau
erosi muncul dalam perjalanan dari erupsi obat. Garcia-Doval et al. telah
menunjukkan bahwa sebelumnya obat penyebab ditarik, maka semakin baik
prognosis, dan bahwa kausatif pasien terkena obat dengan masa pemakaian
panjang maka separuh kehidupan memiliki peningkatan risiko kematian (26).
Dalam rangka untuk mengidentifikasi obat dari pasien penting untuk
mempertimbangkan kronologi pemberian obat dan pelaporan obat yang
menginduksi SJS. Kronologi pemberian obat pasien, atau waktu antara
administrasi dan pengembangan pertama SJS, adalah antara 1 dan 4 minggu di
sebagian besar kasus.

Perawatan Pendukung
SJS adalah kondisi yang mengancam kehidupan dan karena itu
perawatan suportif merupakan bagian penting dari terapi pendekatan (27).
Sebuah studi multicenter yang dilakukan di USA (28), dan termasuk 15 pusat
membakar regional dengan 199 pasien yang dirawat, menunjukkan bahwa
tingkat kelangsungan hidup – independen dari tingkat keparahan penyakit
(APACHE-nilai dan TBSA = Total luas permukaan tubuh) - secara signifikan
lebih tinggi pada pasien yang dipindah ke unit luka bakar dalam waktu 7 hari
setelah onset penyakit dibandingkan dengan pasien mengakui setelah 7 hari

9
(29,8% vs 51,4% (p <0,05)). Ini hubungan positif rujukan dini dan
kelangsungan hidup memiliki telah dikonfirmasi dalam studi lain (29).
Sebuah studi retrospektif pusat tunggal pada hasil pasien setelah masuk
ke pusat luka bakar diidentifikasi sepsis pada saat masuk sebagai hal negatif
yang paling penting untuk faktor prognostik, diikuti oleh usia, dan persentase
dari total lebih rendah luas permukaan tubuh yang terlibat. Co-morbiditas dan
penggunaan steroid mungkin penting secara individual (30).
Sebuah elemen penting dari perawatan suportif adalah manajemen
cairan dan elektrolit. Cairan intravena harus diberikan untuk mempertahankan
output urine 50 -80 ml per jam dengan 0,5% NaCl dilengkapi dengan 20 mEq
KCl. Penggantian dini dan agresif yang tepat adalah terapi yang diperlukan
dalam kasus hiponatremia,hipokalemia atau hipofosfatemia yang cukup sering
terjadi. Luka harus diperlakukan secara konservatif, tanpa debridement kulit
yang sering dilakukan di unit membakar, kulit melepuh bertindak sebagai
biologis alami ganti yang kemungkinan nikmat re-epitelisasi. Nonadhesive
pembalut luka digunakan bila diperlukan, dan topikal obat sulfa yang
mengandung harus dihindari.
Terapi obat
Sampai saat ini, terapi khusus untuk SJS yang telah menunjukkan
keberhasilan dalam uji klinis terkontrol tidak tidak ada. Beberapa modalitas
pengobatan yang diberikan di samping untuk perawatan suportif dilaporkan
dalam literatur dan ini dibahas di bawah.
 Steroid sistemik adalah pengobatan standar sampai awal 1990-an,
meskipun tidak ada manfaat telah terbukti dalam percobaan
terkontrol. Dengan tidak adanya bukti kuat khasiat, dan karena
kebingungan yang dihasilkan dari banyak rejimen pengobatan
steroid melaporkan (pengobatan pendek dibandingkan durasi
panjang, berbagai regimen dosis), penggunaannya telah menjadi
semakin diperdebatkan. Sebuah studi retrospektif monocenter
terbaru menunjukkan bahwa singkat saja kortikosteroid dosis tinggi
(31)
(deksametason) mungkin bermanfaat . Di sisi lain, sebuah studi
kasus-kontrol retrospektif baru-baru ini dilakukan oleh Schneck et
al. di Perancis dan Jerman menyimpulkan bahwa kortikosteroid
tidak menunjukkan dampak yang signifikan terhadap mortalitas
dibandingkan dengan perawatan suportif hanya (32).

10
 Siklosporin (CSA). CSA, sebuah kalsineurin-inhibitor, merupakan
obat yang efisien dalam transplantasi dan penyakit autoimun.
Arevalo et al. telah melakukan penelitian sebagai kasus
seri dengan dua kelompok pengobatan: CSA versus siklofosfamid
dalam kombinasi dengan kortikosteroid. Pasien yang diobati
dengan CSA punya waktu lebih pendek secara signifikan
untuk menyelesaikan re-epithelialisation, dan pasien lebih sedikit
dengan kegagalan multi-organ dan kematian (33). Serangkaian kasus
kecil dengan tiga pasien yang diobati awalnya dengan dosis tinggi
deksametason intravena diikuti oleh CSA menunjukkan adanya
pemberhentian dalam perkembangan penyakit dalam waktu 72 jam
(34). Laporan kasus tunggal lainnya juga melaporkan
(35,36)
efek positif dari penggunaan CSA . Baru-baru ini, Valeyrie-
Allanore L melakukan, percobaan tahap II untuk menentukan
(37)
keamanan dan manfaat yang mungkin dari siklosporin . Dua
puluh sembilan pasien termasuk (10 SJS, 12 SJS-TEN tumpang
tindih dan 7 TEN), dan 26 menyelesaikan pengobatan dengan CSA
dikelola secara oral (3 mg / kg / hari selama 10 hari) dan
meruncing lebih dari sebulan. Skor prognostik diprediksi 2,75
kematian dan tidak terjadi (p = 0,1), menunjukkan bahwa,
meskipun tidak signifikan secara statistik, siklosporin mungkin
berguna untuk pengobatan.
 Plasmaferesis / plasma exchange (PE). PE juga telah dicoba pada
SJS, namun data saat ini tidak memungkinkan kesimpulan
mengenai potensi dari pendekatan ini untuk ditarik karena sejumlah
kecil pasien yang diobati,faktor pembaur termasuk sering berbeda
(38,40)
atau perawatan gabungan, dan bias potensial lainnya . Selain
itu, sebuah penelitian retrospektif tunggal kecil menggunakan PE
oleh Furubacke et al., yang membandingkan kasus mereka seri
dengan dua diterbitkan serangkaian kasus yang berfungsi sebagai
kontrol, menunjukkan tidak ada perbedaan dalam hal kematian (41).
 Cyclophosphamide (CPP). Telah diuji dalam kasus seri yang kecil,
(33)
baik dalam kombinasi dengan pengobatan lain sebagai CsA ,
(42)
dalan konjugasi dengan kortikostreroid dosis tinggi , atau
11
 tunggal(43). Bagaimanapun keuntungan dari CPP masih disarankan
oleh penulis dalam kasus penelitian ini. Banyak studi
membutuhkan penjelasan dari hasil dan potensial efek sampingnya.

 Thalidomide, obat dengan dikenal anti-TNFa dengan kegiatan yang

imunomodulator dan anti-angiogenetic telah dievaluasi untuk
(44,45)
pengobatan . Sayangnya, dalam double-blind, acak,
placebocontrolled adanya kematian lebih tinggi diamati di
kelompok yang diobati thalidomide menunjukkan thalidomide
yang merugikan.
 Imunoglobulin intravena dosis tinggi. Sebagai konsekuensi dari
penemuan potensi anti-Fas dari pooled human intravenous
immunoglobulins (IVIG) in vitro, IVIG telah diuji untuk
pengobatan, dan efeknya dilaporkan dalam studi tidak terkontrol
yang berbeda. Sampai saat ini, banyak laporan kasus dan 12 studi
klinis non-terkontrol yang mengandung 10 atau lebih pasien telah
menganalisis efek terapi IVIG. Semua kecuali satu penelitian,
mengkonfirmasi dikenal baik tolerabilitas dan potensi racun rendah
dari IVIG bila digunakan dengan tindakan pencegahan yang tepat
pada pasien dengan faktor risiko potensial (insufisiensi ginjal,
insufisiensi jantung, defisiensi IgA, risiko thrombo-emboli)(46).
Secara keseluruhan, meskipun studi masing-masing memiliki
potensi bias dan 12 studi yang tidak secara langsung sebanding, 9
dari 12 studi menunjukkan bahwa mungkin ada manfaat
dosis tinggi IVIG pada kematian terkait dengan SJS. Analisis
penelitian yang diterbitkan, menunjukkan bahwa jumlah IVIG
dosis lebih dari 2 g / kg dapat memberikan manfaat lebih besar
daripada dosis 2 g / Kg atau kurang. Untuk menentukan apakah
hubungan respon dosis ada, Trent et al. menganalisis literatur yang
diterbitkan antara tahun 1992 dan 2006, memilih semua studi yang
dilakukan pada orang dewasa di dimana dosis IVIG dikelola
dilaporkan untuk setiap kasus pasien, dikecualikan tampil sebagai
duplikat publikasi terpisah di mana mungkin, dan melakukan
analisis regresi logistik multivariat untuk mengevaluasi kematian
12
 dan jumlah IVIG dosis setelah mengontrol usia dan
mempengaruhi luas permukaan tubuh(47) . Meskipun studi ini
memiliki keterbatasan dinyatakan oleh penulis dan termasuk
publikasi Bias, definisi diagnostik heterogen dan
metode studi masing-masing, serta mengesampingkan 2 studi
karena kurangnya data dosis IVIG individu, logistik
Hasil regresi menunjukkan bahwa, dengan masing-masing 1 g / Kg
peningkatan IVIG dosis, ada peningkatan 4,2 kali lipat dalam
SJS kelangsungan hidup pasien, yang secara statistik signifikan.
Pasien yang diobati dengan dosis tinggi IVIG memiliki signifikan
kematian yang lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang
dirawat dengan menurunkan dosis, dan terutama kematian adalah
nol persen dalam subset dari 30 pasien yang diobati dengan lebih
dari 3 g / kg dosis total IVIG. Mengingat profil efek samping yang
menguntungkan IVIG dan data yang ada sampai saat ini, di
pendapat administrasi awal penulis dari dosis tinggi
imunoglobulin (3 g / kg dosis total yang diberikan selama 3-4 hari)
harus dipertimbangkan bersamaan perawatan suportif untuk
pengobatan SJS, mengingat adanya terapi spesifik lainnya
divalidasi alternatif. Pemberian kortikosteroid bersamaan atau
agen imunosupresif masih kontroversial. IVIG juga telah
diterapkan di beberapa anak dengan SJS / TEN, dan dua studi non-
terkontrol menyarankan manfaat yang mungkin (48,49).

Pengobatan Gejala Sisa

Karena sering adaya keterlibatan kulit, mata dan selaput lendir (oral,
pencernaan, paru, genital, serta kemih), tindak lanjut dan pengobatan gejala
sisa harus interdisipliner. Perhatian khusus harus diberikan kepada pencegahan
komplikasi okular. Rujukan dini ke dokter mata adalah wajib untuk penilaian
tingkat keterlibatan mata dan pengobatan yang tepat dengan steroid topikal.
Hasil visual dilaporkan secara signifikan lebih baik pada pasien yang
menerima pengobatan ophtalmological tertentu selama minggu pertama
(21)
penyakit . Beberapa komplikasi okular memiliki latar belakang inflamasi
dan untuk diperlakukan sesekali dengan steroid tetes mata dan / atau

13
 (24)
pelumasan yang luas dari mata untuk mencegah perkembangan sehingga
pada akhirnya kebutuhan untuk transplantasi kornea. Sebuah studi retrospektif
tunggal kecil dengan IVIG menunjukkan tidak berpengaruh signifikan
terhadap komplikasi okular pada frekuensi dan tingkat keparahan, tapi
(23)
kekuatan dari penelitian ini adalah lemah . Manfaat pengobatan antibiotik
lokal (salep) tidak jelas. Yip et al. telah melaporkan bahwa penggunaan
pengobatan antibiotik lokal menyebabkan komplikasi yang lebih akhir,
(23)
termasuk, misalnya, kekeringan pada mata . Stenosis Hypopharyngeal
dikombinasikan dengan disfagia dan striktur esofagus adalah komplikasi
(51,52)
jangka panjang yang sulit untuk mengobati dan mungkin memerlukan
laryngectomy.

X. PROGNOSIS
SJS yang parah dan mengancam jiwa. Rata-rata tingkat kematian
dilaporkan dari SJS adalah 1-5%, bisa lebih tinggi pada pasien usia lanjut dan
(27)
orang dengan luas permukaan besar detasemen epidermal . Dalam rangka
standarisasi evaluasi risiko dan prognosis pada pasien dengan SJS, sistem
penilaian yang berbeda telah diusulkan. Sekarang ini SCORTEN paling
banyak digunakan untuk sistem penilaian dan mengevaluasi parameter berikut:
umur, keganasan, takikardia, luas permukaan tubuh awal detasemen
(53)
epidermal, urea serum, glukosa serum, dan bikarbonat . Yun et al.
melaporkan bahwa baru-baru laktat dehidrogenase (LDH) dapat menjadi
parameter tambahan yang berguna dalam evaluasi keparahan penyakit (54).

DAFTAR PUSTAKA

1. Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, Shear NH, Naldi L, Roujeau JC: Clinical
classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome,
and erythema multiforme. Arch Dermatol 1993, 129:92-96.

2. Fiessinger N, Rendu R: Sur un syndrome charactérisé par l’inflammation

simultanée de toutes les muqueuses externes coexistant avec une éruption
vésiculeuse des quatre membres, non douloureuse et non recidivante. Paris
médical 1917, 25:54-58.

14
3. Stevens AM, Johnson FC: A new eruptive fever associated with stomatitis and
ophtalmia; report of two cases in children. American Journal of Diseases in
Children 1922, 24:526-533.

4. Lyell A: Toxic epidermal necrolysis: an eruption resembling scalding of the skin.

Br J Dermatol 1956, 68:355-361.

5. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S: Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin 2009, 163-
165. Jakarta.

6. Rzany B, Correia O, Kelly JP, Naldi L, Auquier A, Stern R: Risk of Stevens-

Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis during first weeks of
antiepileptic therapy: a case-control study. Study Group of the International Case
Control Study on Severe Cutaneous Adverse Reactions. Lancet 1999, 353:2190-
2194.

7. La Grenade L, Lee L, Weaver J, Bonnel R, Karwoski C, Governale L, Brinker

A:Comparison of reporting of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal
necrolysis in association with selective COX-2 inhibitors. Drug Saf 2005, 28:917-
924.

8. Chan HL: Toxic epidermal necrolysis in Singapore, 1989 through 1993: incidence
and antecedent drug exposure. Arch Dermatol 1995,131:1212-1213.

9. Saiag P, Caumes E, Chosidow O, Revuz J, Roujeau JC: Drug-induced toxic

epidermal necrolysis (Lyell syndrome) in patients infected with the human
immunodeficiency virus. J Am Acad Dermatol 1992, 26:567-574.

10. Aguiar D, Pazo R, Duran I, Terrasa J, Arrivi A, Manzano H, Martin J, Rifa J:Toxic
epidermal necrolysis in patients receiving anticonvulsants and cranial irradiation:
a risk to consider. J Neurooncol 2004, 66:345-350.

11. Aydin F, Cokluk C, Senturk N, Aydin K, Canturk MT, Turanli AY: Stevens
Johnson syndrome in two patients treated with cranial irradiation and phenytoin. J
Eur Acad Dermatol Venereol 2006, 20:588-590.

12. Fournier S, Bastuji-Garin S, Mentec H, Revuz J, Roujeau JC: Toxic epidermal

necrolysis associated with Mycoplasma pneumoniae infection. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 1995, 14:558-559.

13. Mulvey JM, Padowitz A, Lindley-Jones M, Nickels R: Mycoplasma pneumoniae

associated with Stevens Johnson syndrome. Anaesth Intensive Care 2007, 35:414-
417.

14. Schalock PC, Dinulos JG: Mycoplasma pneumoniae-induced Stevens-Johnson

syndrome without skin lesions: fact or fiction? J Am Acad Dermatol 2005,
52:312-315.

15
15. Forman R, Koren G, Shear NH: Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome
and toxic epidermal necrolysis in children: a review of 10 years’ experience. Drug
Saf 2002, 25:965-972.

16. Mandelcorn R, Shear NH: Lupus-associated toxic epidermal necrolysis: a novel

manifestation of lupus? J Am Acad Dermatol 2003, 48:525-529.

17. Aihara Y, Ito S, Kobayashi Y, Aihara M: Stevens-Johnson syndrome associated

with azithromycin followed by transient reactivation of herpes simplex virus
infection. Allergy 2004, 59:118.

18. Lebargy F, Wolkenstein P, Gisselbrecht M, Lange F, Fleury-Feith J,Delclaux C,

Roupie E, Revuz J, Roujeau JC: Pulmonary complications intoxic epidermal
necrolysis: a prospective clinical study. Intensive Care Med 1997, 23:1237-1244.

19. Revuz J, Penso D, Roujeau JC, Guillaume JC, Payne CR, Wechsler J,Touraine R:
Toxic epidermal necrolysis. Clinical findings and prognosis factors in 87 patients.
Arch Dermatol 1987, 123:1160-1165.

20. Chang YS, Huang FC, Tseng SH, Hsu CK, Ho CL, Sheu HM: Erythema
multiforme, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis:acute
ocular manifestations, causes, and management. Cornea 2007,26:123-129.

21. Sotozono C, Ueta M, Koizumi N, Inatomi T, Shirakata Y, Ikezawa Z,Hashimoto

K, Kinoshita S: Diagnosis and treatment of Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidermal necrolysis with ocular complications.Ophthalmology 2009, 116:685-
690.

22. Magina S, Lisboa C, Leal V, Palmares J, Mesquita-Guimaraes J:Dermatological

and ophthalmological sequels in toxic epidermal necrolysis. Dermatology 2003,
207:33-36

23. Yip LW, Thong BY, Lim J, Tan AW, Wong HB, Handa S, Heng WJ: Ocular
manifestations and complications of Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidermal necrolysis: an Asian series. Allergy 2007, 62:527-531.

24. Sheridan RL, Schulz JT, Ryan CM, Schnitzer JJ, Lawlor D, Driscoll DN, Donelan
MB, Tompkins RG: Long-term consequences of toxic epidermal necrolysis in
children. Pediatrics 2002, 109:74-78.

25. Mockenhaupt M, Messenheimer J, Tennis P, Schlingmann J: Risk of Stevens-

Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in new users of antiepileptics.
Neurology 2005, 64:1134-113.

26. Garcia-Doval I, LeCleach L, Bocquet H, Otero XL, Roujeau JC: Toxic epidermal
necrolysis and Stevens-Johnson syndrome: does early withdrawal of causative
drugs decrease the risk of death? Arch Dermatol 2000, 136:323-327.

16
27. Roujeau JC, Stern RS: Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med
1994, 331:1272-1285.

28. Palmieri TL, Greenhalgh DG, Saffle JR, Spence RJ, Peck MD, Jeng JC, Mozingo
DW, Yowler CJ, Sheridan RL, Ahrenholz DH, et al: A multicenter review of toxic
epidermal necrolysis treated in U.S. burn centers at the end of the twentieth
century. J Burn Care Rehabil 2002, 23:87-96.

29. McGee T, Munster A: Toxic epidermal necrolysis syndrome: mortality rate

reduced with early referral to regional burn center. Plast Reconstr Surg 1998,
102:1018-1022.

30. Ducic I, Shalom A, Rising W, Nagamoto K, Munster AM: Outcome of patients

with toxic epidermal necrolysis syndrome revisited. Plast Reconstr Surg 2002,
110:768-773.

31. Kardaun SH, Jonkman MF: Dexamethasone pulse therapy for Stevens-Johnson
syndrome/toxic epidermal necrolysis. Acta Derm Venereol 2007,87:144-148.

32. Schneck J, Fagot JP, Sekula P, Sassolas B, Roujeau JC, Mockenhaupt M:Effects
of treatments on the mortality of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal
necrolysis: A retrospective study on patients included in the prospective
EuroSCAR Study. J Am Acad Dermatol 2008,58:33-40.

33. Arevalo JM, Lorente JA, Gonzalez-Herrada C, Jimenez-Reyes J: Treatment of

toxic epidermal necrolysis with cyclosporin A. J Trauma 2000, 48:473-478.

34. Rai R, Srinivas CR: Suprapharmacologic doses of intravenous dexamethasone

followed by cyclosporine in the treatment of toxic epidermal necrolysis. Indian J
Dermatol Venereol Leprol 2008, 74:263-265.

35. Hashim N, Bandara D, Tan E, Ilchyshyn A: Early cyclosporine treatment of

incipient toxic epidermal necrolysis induced by concomitant use of lamotrigine
and sodium valproate. Acta Derm Venereol 2004, 84:90-91.

36. Robak E, Robak T, Gora-Tybor J, Chojnowski K, Strzelecka B, Waszczykowska

E, Sysa-Jedrzejowska A: Toxic epidermal necrolysis in a patient with severe
aplastic anemia treated with cyclosporin A and GCSF.J Med 2001, 32:31-39.

37. Valeyrie-Allanore L, Wolkenstein P, Brochard L, Ortonne N, Maitre B, Revuz J,

Bagot M, Roujeau J: Open trial of ciclosporin treatment for Stevens-Johnson
syndrome and toxic epidermal necrolysis. Br J Dermatol 2010,163(4):847-853.

38. Kamanabroo D, Schmitz-Landgraf W, Czarnetzki BM: Plasmapheresis in severe

drug-induced toxic epidermal necrolysis. Arch Dermatol 1985, 121:1548-1549.

17
39. Lissia M, Figus A, Rubino C: Intravenous immunoglobulins and plasmapheresis
combined treatment in patients with severe toxic epidermal necrolysis:
preliminary report. Br J Plast Surg 2005, 58:504-510.

40. Yamada H, Takamori K, Yaguchi H, Ogawa H: A study of the efficacy of

plasmapheresis for the treatment of drug induced toxic epidermal necrolysis. Ther
Apher 1998, 2:153-156.

41. Furubacke A, Berlin G, Anderson C, Sjoberg F: Lack of significant treatment

effect of plasma exchange in the treatment of drug-induced toxic epidermal
necrolysis? Intensive Care Med 1999, 25:1307-1310.

42. Frangogiannis NG, Boridy I, Mazhar M, Mathews R, Gangopadhyay S, Cate T:

Cyclophosphamide in the treatment of toxic epidermal necrolysis. South Med J
1996, 89:1001-1003.

43. Heng MC, Allen SG: Efficacy of cyclophosphamide in toxic epidermal

necrolysis. Clinical and pathophysiologic aspects. J Am Acad Dermatol 1991,
25:778-786.

44. Wolkenstein P, Latarjet J, Roujeau JC, Duguet C, Boudeau S, Vaillant L, Maignan

M, Schuhmacher MH, Milpied B, Pilorget A, et al: Randomised comparison of
thalidomide versus placebo in toxic epidermal necrolysis. Lancet 1998, 352:1586-
1589.

45. Namazi MR: Increased mortality in toxic epidermal necrolysis with thalidomide:
corroborating or exonerating the pathogenetic role of TNFalpha Br J Dermatol
2006, 155:842-843.

46. Prins C, Gelfand EW, French LE: Intravenous immunoglobulin: properties, mode
of action and practical use in dermatology. Acta Derm Venereol 2007, 87:206-218.

47. Trent JT, Fangchao M, Kerdel F, Fie S, French LE, Romanelli p, Kirsner RS: Dose
of intravenous immunoglobulin and patient survival in SJS and toxic epidermal
necrolysis. Expert Review of Dermatology 2007, 2:299-303

48. Mangla K, Rastogi S, Goyal P, Solanki RB, Rawal RC: Efficacy of low dose
intravenous immunoglobulins in children with toxic epidermal necrolysis: an open
uncontrolled study. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2005, 71:398-400.

49. Tristani-Firouzi P, Petersen MJ, Saffle JR, Morris SE, Zone JJ: Treatment of toxic
epidermal necrolysis with intravenous immunoglobulin in children. J Am Acad
Dermatol 2002, 47:548-552.

50. Yip LW, Thong BY, Tan AW, Khin LW, Chng HH, Heng WJ: High-dose
intravenous immunoglobulin in the treatment of toxic epidermal necrolysis: a
study of ocular benefits. Eye (Lond) 2005, 19:846-853.

18
51. Barrera JE, Meyers AD, Hartford EC: Hypopharyngeal stenosis and dysphagia
complicating toxic epidermal necrolysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998,
124:1375-1376.

52. Herman TE, Kushner DC, Cleveland RH: Esophageal stricture secondary to drug-
induced toxic epidermal necrolysis. Pediatr Radiol 1984, 14:439-440

53. Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, Roujeau JC, Revuz J, Wolkenstein P:

SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest
Dermatol 2000, 115:149 153.

54. Yun SJ, Choi MS, Piao MS, Lee JB, Kim SJ, Won YH, Lee SC: Serum lactate
dehydrogenase is a novel marker for the evaluation of disease severity in the early
stage of toxic epidermal necrolysis. Dermatology 2008,217:254-259.

19