LAPORAN KASUS DIARE AKUT DENGAN MARASMIC KWASHIORKOR

Disusun Oleh: 1. Akhmad Afrianto 2. Bela Bagus Setiawan 3. Dadan Fakhrurijal 4. Febrina Dwi Haryani 5. Herizko Silvano K 6. Yudis Liling S

KEPANITAAN UMUM ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2012

BAB I PENDAHULUAN Salah satu penyakit utama pada balita di Indonesia adalah penyakit diare, diperkirakan angka kesakitan berkisar diantara 150 430/1000 penduduk setahunnya. Diare merupakan buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya. Neonatus dinyatakan diare bila frekuensi buang air besar sudah > 4 kali, sedangkan untuk bayi berumur lebih dari 1 bulan dan anak, bila frekuensi > 3 kali.1 Beberapa faktor yang menyebabkan diare,diantaranya :1 1. Faktor Infeksi a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Infeksi bakteri : vibrio, e.coli, salmonella, shigella, campylobacter, yersinia, aeromonas, dsb. Infeksi virus : enterovirus, adenovirus, rotavirus, astrovirus, dll. b. Infeksi parenteral yaitu indeksi dibagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti otitis media akut, tonsilofaringitis, dsb. 2. Faktor malabsorbsi: malabsorbsi karbohidrat, malabsorbsi lemak, malabsorbsi protein 3. 4. Faktor makanan : makanan basi, beracun,alergi terhadap makanan tertentu. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas. Pada dasarnya diare akut maupun kronis dapat mengakibatkan kehilangan cairan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan terjadinya gangguan keseimbangan asam-basa (asidosis metabolic, hipokalemia, dsb), gangguan gizi sebagai akibat kelaparan (masukan makanan kurang, pengeluaran bertambah), hipoglikemia, dan gangguan sirkulasi darah.1

Cara penularan diare pada umumnya adalah secara oro-fecal melalui makanan minuman yang telah terkontaminasi oleh enteropatogen, dan kontak langsung tangan dengan penderita atau baran-barang yang telah tercemar tinja penderita, atau tidak langsung melalui lalat. Di dalam bahasa Inggris maka terdapat 4 F di dalam cara penularan diare ini yaitu food (makanan), feces (tinja), finger (jari tangan), and fly (lalat) Prevalensi diare klinis adalah 9,0% (rentang: 4,2% - 18,9%), tertinggi di Provinsi NAD dan terendah di DI Yogyakarta. Kasus diare di sebagian besar provinsi (75%) terdeteksi berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan. Hanya 7 provinsi (Banten, Kalimantan Selatan, Kalimantan Tengah, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi Barat dan Sulawesi Selatan) kasus diare lebih banyak dideteksi berdasarkan gejala klinis. Beberapa provinsi mempunyai prevalensi diare klinis >9% (NAD, Sumatera Barat, Riau, Jawa Barat, Jawa Tengah, Banten, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tengara Timur, Kalimantan Selatan, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Gorontalo, Papua Barat dan Papua). Dehidrasi merupakan salah satu komplikasi penyakit diare yang dapat menyebabkan kematian. Secara nasional, proporsi responden diare klinis yang mendapat oralit adalah 42,2%. Dua belas provinsi mempunyai proporsi pemberian oralit kurang dari proporsi nasional, terendah ditemukan di Banten (29,4%). Berdasarkan dari uraian latar belakang diatas, maka pada laporan kasus ini akan lebih banyak dibahas mengenai penyakit diare akut dengan dehidrasi dan gizi buruk, sehingga dapat diharapkan memberikan informasi dan menambah pengetahuan yang benar kepada pasien,keluarga maupun masyarakat.

BAB II STATUS PASIEN A. IDENTITAS PASIEN Nama anak : An. Ivan Jenis kelamin Umur Alamat Agama No. CM Tgl. masuk RS : Laki laki : 7 bulan : Jl. Wonodri : Islam : A0110987 : 9 Juli 2012

AYAH Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Alamat Agama : Ranto : 35th : Tukang jam : SD : Jl. Wonodri : Islam

IBU Nama Ibu Umur Pekerjaan : Nurjanah : 30 th : Ibu rumah tangga : SD

Pendidikan Alamat Agama

: Jl. Wonodri : Islam

B. ANAMNESIS Anamnesa dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu anak pada hari Senintanggal 9 Juli 2012 pukul 13.00 WIB di Ruang IGD Rumah Sakit

1. Keluhan Utama: Diare 2. Riwayat Penyakit Sekarang: Saat masuk RS pasien datang dengan keluhan diare selama 4 hari. 4 hari SMRS pasien diare dengan konsistensi tinja cair, berwarna kuning, bau tidak asam, lendir (-), darah (-) ampas (+), tinja keluar tidak menyemprot. Pasien diare 4-6 kali dalam sehari dengan jumlah gelas, mual muntah (-), demam (-), nafsu makan menurun, kejang (-). 2 hari SMRS pasien mengalami keluhan diare dengan konsistensi cair, berwarna kuning, bau tidak asam, lendir(-) darah (-), ampas (+), tinja keluar tidak menyemprot. Pasien diare 5-10 kali dalam sehari dengan jumlah gelas tiap kali diare,mual muntah (-) demam (-), nafsu makan menurun, kejang (-), BAK berkurang . Pada saat masuk RS pasien tampak lemas, mengantuk, dan sudah BAB selama 3 kali, dengan konsistensi cair,berwarna kuning, bau tidak menyangat, lendir (-), darah(-), ampas (+), nafsu makan berkurang, mual muntah (-), demam (-). 3. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat alergi Riwayat diare Riwayat demam > 3 hari Riwayat ISPA Riwayat operasi Riwayat trauma : disangkal : (+) usia 3 bulan : disangkal : (+) usia 4 bulan : disangkal : disangkal 5

 Riwayat batuk lama Riwayat kejang Riwayat masuk RS 4. Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat batuk lama Riwayat diare Riwayat DM Riwayat penyakit jantung Riwayat hipertensi

: disangkal : disangkal : disangkal

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

5.

Riwayat kehamilan : An. I adalah anak ke-2 dari 2 bersaudara. Anak pertama, riwayat kehamilanya tidak ditanyakan. Selama hamil ibu tidak mengalami gangguan kesehatan. Pemeriksaan ANC 5 kali di bidan. Konsumsi jamu disangkal. Ibu mengkonsumsi vitamin dan kapsul penambah darah. Imunisasi TT 1 kali sebelum nikah dan 2 kali selama kehamilan

6.

Riwayat persalinan: Anak pertama berumur 3 tahun, ditolong bidan dan cukup bulan, lahir normal.Anak kedua persalinan normal, BBL 3 kg, panjang badan 50 cm cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung menangis.

7.

Riwayat pasca persalinan: ibu tidak kontrol ke bidan lagi, anak tidak pernah periksa di Posyandu, tidak punya KMS

8.

Riwayat imunisasi

Macam imunisasi BCG Hepatitis B Kesan 9. Riwayat Gizi : Umur 0-1 bulan 1-6 bulan

Frekuensi Umur Keterangan 1 kali 0 1 kali 0 Imunisasi dasar tidak lengkap

Makanan Anak hanya diberikan ASI, setelah itu ASI tidak keluar Susu formula

Jumlah

Frekuensi Semau anak 2 kali, tidak selalu habis 2 kali 1 kali 2 kali, tidak habis

6-7 bulan Kesan

Bubur instan Pisang kerok Nasi tim, tidak ditambah sayur dan lauk Kualitas dan kuantitas kurang

2 sdm dlm 60 cc air 1 sdm pisang mangkuk

10. Riwayat tumbuh kembang: Pertumbuhan BB Lahir BB Sekarang: PB Lahir PB Sekarang BB/U TB/U BB/TB : 3 kg : 3,3 kg : 50 cm : 63 cm : -5,5 SD ( berat badan sangat rendah/ Gizi Buruk) : -2,4 SD ( panjang badan pendek/Pendek) : -4,5 SD ( sangat kurus)

Kesan : pertumbuhan anak tidak sesuai dengan umur Perkembangan Senyum spontan Miring Tengkurap : 2 bulan : 5 bulan : 6 bulan

 Mengucapkan bapa : 7 bulan Duduk : belum bisa

Kesan: perkembangan sesuai dengan umur 11. Riwayat sosial ekonomi Ayah penderitan bekerja sebagai tukang jam, Jamkesmas Kesan : sosial ekonomi kurang 12. Riwayat Lingkungan Sumber air menggunakan air PAM. Untuk kebutuhan sehari-hari air dimasak terlebih dahulu. Memiliki kamar mandi sendiri. Dalam penyajian susu dengan dot/botol, sebelumnya di rebus terlebih dahulu dan cuci tangan. Silsilah Keluarga ibu tidak bekerja dan menanggung 2 orang anak, penghasilan tidak menentu. Pengobatan di tanggung

Keterangan : (garis putus tinggal serumah) Laki-laki Perempuan C. PEMERIKSAAN FISIK: Anak Ivan

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Senin tanggal 9 Juli 2012 pukul 14.00 WIB Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: RR Nadi Suhu Status internus Kulit Kepala Rambut Mata : pucat (+), turgor kulit melambat. : messosefal, UUB sangat cekung, lingkar kepala 39 cm. : tipis, kemerahan, mudah dicabut : reflek pupil (+/+), pupil isokor dengan diameter 3mm konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), air mata (-/-) mata cekung (+/+). Hidung Telinga Mulut Tenggorok Leher : deformitas (-), secret (-), mukosa hiperemis (-) napas cuping hidung (-), konka hiperemis (-) : discharge (-), aurikula hiperemis (-) membrane timpani intak : bibir sianosis (-), lidah kotor (-), bibir kering (+) : T 1-1, faring hiperemis (-), kripte melebar (-), detritus (-) pseudomembran (-), jaringan granulose pada faring (-) : bentuk simetris, deviasi trakea (-) warna kulit sama dengan sekitar pembesaran kelenjar limfe (-) PARU: Anterior : 30x/ menit, abdominal : 120x/ menit, isi dan tegangan cukup, regular : 37,1oC (axilla) : tampak lemas, tampak sangat kurus. : somnolen

 Inspeksi Palpasi Perkusi

: gerakan dada simetris statis dinamis, warna kulit sesuai dengan sekitar, tidak tampak otot bantu pernafasan, retraksi (-) : stem fremitus sulit dinilai : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan: ronchi (-/-), wheezing (-/-) Kesan : dalam batas normal Posterior Tidak dilakukan JANTUNG: Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tak tampak, : ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tidak melebar, tidak kuat angkat : batas inferior sinistra : SIC V LMCS batas inferior dextra : SIC V LPSD batas superior dextra : SIC II LPSS batas pinggang jantung : SIC III LPSS Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni, tidak ada suara jantung tambahan Kesan ABDOMEN: Inspeksi : bentuk cekung, warna sesuai dengan kulit sekitar, spider navy (-), umbilikus tidak menonjol, gambaran usus tampak/darm countour (+). Auskultasi : bunyi peristaltik 8x/menit Perkusi Palpasi : timpani di seluruh lapangan abdomen, pekak sisi (+), pekak alih (-), pekak hepar (-) : nyeri tekan (-), turgor kulit melambat, hepar tidak teraba ginjal tidak teraba, lien tidak teraba, defance muscular(-) GENITALIA: : konfigurasi jantung dalam batas normal

10

 Laki-laki dalam batas normal, belum di sirkumsisi, testis sudah turun, phimosis (-) EKTREMITAS : Superior Akral dingin Oedem Sianosis Muscle wasting Crazy pavement dermatosis Baggy pant -/-/-/+/+ +/+ Inferior -/+/+ (non pitting) -/+/+ +/+ +

11

D. PEMARILSAAN PENUNJANG NO 1. PEMERIKSAAN Tes darah rutin : Hemoglobin Tombosit Leukosit Eritrosit Laju Endap Darah HASIL 10.1 261.000 13.900 3.6.106 Normal NILAI NORMAL L: 12-17,5 P: 11,5-16 g/dl 150.000-400.000/ mm3 4.000-11.000/ mm3 4-6 juta/ mm3 L < 15 P < 20 mm/jam Anemia Leukositosis

1. Dif. Count : Eosinofil Basofil Monosit limfosit 2. Tes tinja Makroskopis warna bau darah lendir ampas buih Mikroskopis darah bakteri cacing amoeba lemak KH Protein eritrosit lekosit 3. Elektrolit: -Natrium -Kalium -Klorida -Kalsium E. DAFTAR MASALAH

0% 0% 2% 30 %

2-6 % 0.1 % 2-8 % 20-40 %

Kuning Tidak menyengat (-) (-) (-) (-) (+2) (-) (-) (+1) (+1) (-) (-) (-) Bakteri + 2

120 mmol/l 2,7 mmol/l 101 mmol/l 2,38 mmol/l

135-155 mmol/l 3,6-5,5 mmol/l 95-108 mmol/l 3,6-5,5 mmol/l

Hiponatremia Hipokalemia Hipokalsemia

12

1. Diare 4 hari 2. Nafsu makan menurun 3. BAK kurang 4. Imunisasi tidak lengkap 5. Kualitas makan kurang 6. Ekonomi kurang 7. Kesadaran somnolen 8. Status gizi buruk 9. Perawakan pendek 10. Sangat kurus 11. Ubun-ubun besar sangat cekung 12. Rambut kemerahan, mudah rontok 13. Konjungtiva anemis 14. Mata cekung 15. Tidak ada air mata

16. Bibir kering 17. Iga menggantung (gambang) 18. Perut cekung 19. Gambaran usus (+) 20. Oedem ekstrimitas inferior non pitting 21. Turgor kulit melambat 22. Muscle wasting 23. Baggy pants 24. Crazy pavement dermatosis 25. Anemia 26. Leukositosis 27. Hiponatremi 28. Bakteri tinja (+) 29. Hipokalemi 30. Hipokalsemi

Masalah Aktif 1. Diare akut dengan dehidrasi berat (1,2,3,7,11,13,14,15,21,25,26,27,28,29,30) 2. Marasmic kwashiorkor

Masalah pasif 1. Ekonomi kurang 2. Imunisasi dasar tidak lengkap

13

(8,9,10,12,17,18,19,20,22,23,24)

3. Kualitas makanan kurang

F. INITIAL PLANS 1. Diare akut dengan dehidrasi berat Subjektif Objektif Terapi : faktor infeksi, malabsobsi, makanan, psikologis : :

Rehidrasi dengan Pemberian infus: 1 jam pertama diberi RL 30 ml/kg BB 100 ml. 5 jam kemudian diberi RL 70 ml/kg BB 230 ml. Monitoring vital sign, balance cairan dan derajat dehidrasinya selama 15 30 menit jika nadi belum teraba diberikan tetesan infus lebih cepat. Sesudah 3 4 jam berikan oralit 15 ml setelah anak mau minum dan tablet zink 20 mg/hari selama 10 hari. Setelah 6 jam monitoring kembali vital sign, balance cairan dan derajat dehidrasi Edukasi : Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit anak dan tanda-tanda dehidrasi Menyarankan kepada keluarga untuk tetap memberi makanan dan cairan kepada anak setiap habis BAB dengan oralit Menjelaskan tentang pentingnya menjaga kebersihan dalam penyajian makanan kepada anak. 2. Marasmic kwashiorkor Subjektif : sangat kurus, perut cekung, iga gambang, rambut tipis 14

kemerahan mudah dicabut, baggy pant, crazy pavement dermatosis, muscle wasting. Objektif Terapi : gizi buruk :

10 Langkah Prinsip Dasar Pengobatan Marasmus Kwashiorkor 1. Pengobatan/Pencegahan Hipoglikemia Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersamaan seringkali sebagai tanda adanya infeksi. Bila hipotermi (suhu axilla atau rectal <36 C atau rectal). maka memeriksa kadar gula darah. Bila kadar gula darah dibawah 50 mg/dl, berikan: a. 50 ml bolus (pemberian sekaligus) glukosa 10% atau larutan sukrosa 10% (1 sdt gula dalam 5 sdm air) secara oral atau pipa naso-gastrik. b. Selanjutnya berikan larutan tsb. setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali berikan bagian dari jatah untuk 2 jam). c. Berikan antibiotika d. Secepatnya berikan makan setiap 2 jam, siang dan malam Pemantauan: a. Bila kadar glukosa darah rendah, ulangi pemeriksaan gula darah dengan darah dari ujung jari atau tumit setelah 2 jam. b. Sekali diobati, kebanyakan anak akan stabil dalam 30 menit c. Bila gula darah turun lagi sampai <50 mg/dl, ulangi pemberian 50 ml (bolus) larutan glukosa 10% atau sukrosa, dan teruskan pemberian setiap 30 menit sampai stabil. 2. Pengobatan / Pencegahan Hipotermia Bila suhu ketiak <36Cperiksalah suhu dubur. Bila suhu dubur <36C :

15

a. Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu) b. Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala, letakkan dekat lampu atau pemanas atau peluk anak di dada ibu, selimuti (metoda kanguru). Pemantauan: a. Periksa suhu dubur setiap 2 jam sampai suhu mencapai >36,5 C, bila memakai pemanas ukur setiap 30 menit b. Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutama malam hari c. Raba suhu anak d. Bila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia. Pencegahan: a. Segera beri makan / formula khusus setiap 2 jam b. Sepanjang malam selalu beri makan c. Selalu diselimuti dan hindari keadaan basah (baju, selimut, alas tempat tidur) d. Hindari paparan langsung dengan udara (mandi atau pemeriksaan medis terlalu lama). 3. Pengobatan/Pencegahan Dehidrasi Memberikan larutan garam/elektrolit khusus yaitu Resomal. Tidak mudah untuk memperkirakan status dehidrasi pada KEP berat/gizi buruk dengan menggunakan tanda-tanda klinis saja. Jadi, anggap semua anak KEP berat/gizi buruk dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi: a. Cairan Resomal / pengganti sebanyak 5 ml/KgBB setiap 30 menit selama 2 jam secara oral atau lewat pipa nasogastrik.

16

b. Selanjutnya beri 510 ml/kg/jam untuk 410 jam berikutnya; jumlah tepat yang harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan banyaknya kehilangan cairan melalui tinja dan muntah. c. Ganti Resomal/cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus sejumlah yang sama bila keadaan rehidrasi menetap/stabil. Pemantauan: Lakukan penilaian atas kemajuan proses rehidrasi setiap -1 jam selama 2 jam pertama, kemudian setiap jam untuk 6-12 jam selanjutnya dengan memantau: denyut nadi, pernafasan, frekwensi kencing, frekwensi diare / muntah. Pencegahan: a. Bila diare encer berlanjut:Teruskan pemberian formula khusus b. Ganti cairan yang hilang dengan Resomal / pengganti (jumlah + sama) c. Sebagai pedoman, berikan Resomal/pengganti sebanyak setiap kali buang air besar cair d. Bila masih mendapat ASI, teruskan. 4. Koreksi Gangguan Keseimbangan Elektrolit Pada semua KEP berat terjadi kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) sering terjadi dan paling sedikit perlu 2 minggu untuk pemulihan. Ketidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan pada terjadinya edema (jangan obati edema dengan pemberian diuretikum). Berikan : Tambahan Kalium 2-4 mEq/kg BB/hari (= 150-300 mg KCl/kgBB/hari) Tambahkan Mg 0.3-0.6 mEq/kg BB/hari (= 7.5-15 mg MgCl2 /kgBB/hari) Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah natrium (Resomal/pengganti) Siapkan makanan tanpa diberi garam/rendah garam. Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang ditambahkan langsung pada makanan. Penambahan 20 ml larutan tersebut pada 1 17 50-100 ml

liter formula, dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg. (Lihat lampiran 6 untuk cara pembuatan larutan). 5. Pengobatan Dan Pencegahan Infeksi Pada KEP berat / gizi buruk, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak.Karenanya pada semua KEP berat/gizi buruk beri secara rutin: Antibiotik spektrum luas Vaksinasi Campak bila umur anak >6 bulan dan belum pernah diimunisasi (tunda bila ada syok). Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik. Catatan: Beberapa ahli memberikan metronidazol (7.5 mg/kg, setiap 8 jam selama 7 hari) sebagai tambahan pada antibiotik spektrum luas guna mempercepat perbaikan mucosa usus dan mengurangi resiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik akibat pertumbuhan bakteri anaerobik dalam usus halus. 6. Pemberian Makanan Pemberian makanan dengan kandungan energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal. Pemberian nutrisi pada fase stabilisasi ini adalah : porsi kecil tapi sering dengan formula laktosa rendah dan hipo/iso-osmolar, memberikan secara oral/nasogastrik dengan energi 80-100 kal/kgBB/hari, protein 1-1.5 g/kgBB/hari, cairan 130 ml/kgBB/hari (100 ml/kgBB/hari bila terdapat edema), bila masih mendapat ASI, tetap diberikan tetapi setelah pemberian formula. Formula khusus seperti F-WHO 75 yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian. Selama fase stabilisasi, diare secara perlahan berkurang dan BB mulai naik, tetapi pada penderita dengan edema BB-nya akan menurun dulu bersamaan dengan menghilangnya edema, baru kemudian BB mulai naik.

18

7. Fasilitasi Tumbuh Kejar Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari risiko gagal jantung dan intoleransi saluran cerna yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak. Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khusus awal ke formula khusus lanjutan: a. Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama. b. Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (=200 ml/kgBB/hari). Pemantauan pada masa transisi: frekwensi nafas, frekwensi denyut nadi. Bila terjadi peningkatan detak nafas >5x/menit dan denyut nadi >25x/menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula.Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas. Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering, energi : 150-220 Kkal/kgBB/hari, protein 4-6 gram/kgBB/hari, bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar. Pemantauan setelah periode transisi : kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan : timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan, evaluasi kenaikan BB setiap minggu. Bila kenaikan BB: a. kurang ( <50 g/minggu ), perlu re-evaluasi menyeluruh : cek apakah asupan makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi.

19

b. baik ( 50 g/minggu ), lanjutkan pemberian makanan

8. Koreksi Defisiensi Mikro Nutrien Semua KEP berat menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik infeksinya. Berikan setiap hari: suplementasi multivitamin, asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama), seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari, tembaga (Cu) 0.2 mg/kgBB/hari. Bila BB mulai naik : Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferrosus 10 mg/kgBB/hari, vitamin A oral pada hari I : umur > 1 tahun : 200.000 SI, 6-12 bulan : 100.000 SI, < 6 bulan : 50.000 SI, kecuali bila dapat dipastikan anak sudah mendapat suplementasi vitamin A pada 1 bulan terakhir. Bila ada tanda / gejala defisiensi vitamin A, berikan vitamin dosis terapi. 9. Memberikan Stimulasi Sensorik Dan Dukungan Emosional Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan: kasih sayang, suasana lingkungan yang ceria, terapi bermain terstruktur selama 15 30 menit/hari, aktifitas fisik segera setelah sembuh dan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb). 10. Tindak Lanjut Di Rumah Bila gejala klinis sudah tidak ada dan BB anak sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan anak sembuh. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah penderita dipulangkan. Edukasi orang tua untuk : a. Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di Puskesmas (biasanya setelah minggu ke-2). Pemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan

20

b. Pelayanan di PPG untuk memperoleh PMT-Pemulihan selama 90 hari. dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu / puskesmas. c. pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat d. penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu e. Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal f. Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus

PEMBAHASAN Kasus yang dibahas adalah diare. Dimana diare diartikan sebagai baung air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya. Neonatus dinyatakan diare bila frekuensi buang air besar sudah lebih

21

dari 4 kali, sedangkan untuk bayi berumur lebih dari 1 bulan dan anak, bila frekuensi lebih dari 3 kali.1 Pada kasus diatas, pasien datang tampak lemas, mengantuk, dan sudah BAB selama 3 kali ebelum datang kerumah sakit, dengan konsistensi cair,berwarna kuning, dan berampas. Definisi diare yang diberikan oleh depkes RI (2003) adalah penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk dan konsistensi feses melembek sampai mencair dan bertambahnya frekuensi baung air besar (BAB) lebih banyak dri biasanya ( lazimya 3 kali atau lebih dalam sehari). Pada anamnesis didapatkan keluhan muncul pada 4 hari yang lalu, BAB 4-6x/ hari dengan konsistensi cair, berwarna kuning, dan terdapar ampas, jumlah feses sebanyak seperempat gelas sekali BAB. Dan 2 hari ysng lalu gejala semakin meningkat dimana, buang air besar 5 sampai 10 kali perhari dengan konsistensi cair, berwarna kuning, dan terdapat ampas, jumlah feses sebanyak setengah gelas sekali buang air besar. Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan, nadi 120 x/menit, frekuensi nafas 30x/menit, suhu rectal : 37,1 C, lingkar kepala 39 cm, status gizi didapatkan berat badan 3,3 kg panjang badan 63 cm, pasien dikatakan dalam katagori gizi buruk dikarenakan pada pengukur z skore : BB/U : -5,5 SD ( berat badan sangat rendah/ Gizi Buruk), TB/U: -2,4 SD ( panjang badan pendek/Pendek), BB/TB: -4,5 SD ( sangat kurus). Pemeriksaan status fisik didapatkan ubun-ubun cekung, rambut berwarna merah dan mudah dicabut, mata cekung, conjungtiva anemis (+), air mata tidak keluar, bibir kering, iga menggambang. Pemeriksaan pada ektremitas di dapatkan muscle wasting, edem tipe non pitting pada ektremitas inferior, baggy pant, crazy pavement dermatosis. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil pemeriksaan darah, hemoglobin turun, leukosit meningkat, pada pemeriksaan elektrolit hiponatremi,hipo kalsemi dan hipo kalemi. di dapatkan

22

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, maka pasien didiagnosis diare akut dengan dehidrasi berat . Kemudian dilakukan penatalaksanaan, rehidrasi dengan Pemberian infus cairan RL, 1 jam pertama diberi 100 ml, 2 6 jam selanjutnya diberikan cairan infus RL sebanyak 230 ml, kemudian Monitoring vital sign, balance cairan dan derajat dehidrasinya selama 15 30 menit jika nadi belum teraba diberikan tetesan infus lebih cepat. Sesudah 3 4 jam berikan oralit 15 ml setelah anak mau minum dan tablet zink 10 mg/hari selama 10 hari. Setelah 6 jam monitoring kembali vital sign, balance cairan dan derajat dehidrasi. Untuk penatalaksanaan Marasmic Kwashiorkor dilakukan dengan 10 prinsip pengobatan yaitu : pengobatan/pencegahan hipoglikemia, pengobatan/pencegahan hipotermia, pengobatan/pencegahan dehidrasi, koreksi gangguan keseimbangan elektrolit, pengobatan dan pencegahan infeksi, pemberian makanan, fasilitasi tumbuh kejar, koreksi defisiensi mikro nutrien, memberikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional dan tindak lanjut di rumah.

RESUME An. I usia 7 bulan datang dengan keluhan diare selama 4 hari yang lalu sampai pasien datang ke RS. Awal mula 4 hari sebelum datang ke rumah sakit pasien mengeluh diare dengan konsistensi tinja cair berwarna kuning , bau tidak menyangat, ampas (+), tinja mengucur 4-6 kali per hari dengan jumlah gelas, nafsu makan menurun.

23

2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan frekuensi BAB menjadi 5-10 kali per hari dan jumlah bertambah menjadi gelas, nafsu makan semakin menurun dari hari sebelumnya. Pada saat masuk rumah sakit pasien sudah BAB 3 kali pada saat pagi hari dan nafsu makan menurun, pasien tampak lemas dan mengantuk. Riwayat dahulu ibu pasien mengaku anaknya pernah mengalami diare dan ISPA. Pemberian gizi anak tidak begitu baik hal tersebut dapat dilihat dari penambahan berat badan anak dari lahir (3kg) sampai 7 bulan menjadi 3,3 kg. berdasarkan z-score anak tampak kurus dan pendek. Pemeriksaan status fisik didapatkan ubun-ubun cekung, rambut berwarna merah dan mudah dicabut, mata cekung, conjungtiva anemis (+), air mata tidak keluar, bibir kering, iga menggambang. Pemeriksaan pada ektremitas di dapatkan muscle wasting, edem tipe non pitting pada ektremitas inferior, baggy pant, crazy pavement dermatosis. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil pemeriksaan darah, hemoglobin turun, leukosit meningkat, pada pemeriksaan elektrolit di dapatkan hiponatremi,hipo kalsemi dan hipo kalemi. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pasien mengalami diare akut dengan dehidrasi berat (konsensus anak) dan disertai anak marasmic kwashiorkor. Penanganan pada pasien ini yaitu penanganan diare akut dengan dehidrasi berat meliputi rehidrasi. Untuk penatalaksanaan Marasmic Kwashiorkor dilakukan dengan 10 prinsip pengobatan yaitu : pengobatan/pencegahan hipoglikemia, pengobatan/pencegahan hipotermia, pengobatan/pencegahan dehidrasi, koreksi gangguan keseimbangan elektrolit, pengobatan dan pencegahan infeksi, pemberian makanan, fasilitasi tumbuh kejar, koreksi defisiensi mikro nutrien, memberikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional dan tindak lanjut di rumah.

DAFTAR PUSTAKA

24

Depkes RI. 2008. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit, Jakarta: Depkes Depkes RI. 2010. Manajemen Terpadu Balita Sakit, Jakarta: Depkes Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 2007. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Ilmu Anak jilid 1. Jakarta : FKUI

25