Effect of Not Monitoring Residual Gastric Volume on Risk of VentilatorAssociated Pneumonia in Adults Receiving Mechanical Ventilation and Early

Enteral Feeding
Pendahuluan
Pentingnya monitoring residu lambung dianjurkan untuk mencegah terjadinya VAP
(pneumonia terkait ventilator) pada pasien yang menerima nutrisi enteral dini. Namun
menurut penelitian ini hal tersebut banyak ditantang dikarenakan beberapa penelitian
mengatakan bahwa tidak ada hubungannya antara gastropulmonary, sehingga peneliti
ingin membuktikan hipotesisnya bahwa tidak dilakukannya monitoring residu
lambung untuk pemberian nutrisi enteral tidak meningkatkan angka kejadian VAP.
Intervensi
Intervensi dalam penelitian quasi eksperimen ini adalah membandingkan antara
kelompok kontrol dan kelompok intervensi apakah ada peningkatan terjadinya VAP
pada pasien yang tidak dilakukan monitoring residu lambung pada pemberian nutrisi
entreral dini. Intervensi berupa pengukuran residu lambung setiap 6 jam pada 222
pasien kelompok kontrol sebelum diberikan nutrisi enteral, dan tidak dilakukannya
pengukuran residu lambung pada 227 orang kelompok intervensi.
Hasil
Hasil primer dari penelitian ini menunjukkan bahwa pada kelompok intervensi angka
kejadian VAP (Ventilator Associated Pneumonia) adalah 38 dari 227 pasien (16,7%),
sedangkan pada kelompok kontrol angka kejadian VAP adalah 35 dari 222 pasien
(15,8%).

Pembahasan
Penelitian ini diambil secara acak yang terdiri dari kelompok kontrol dan
perlakuan. Pada kelompok kontrol sisa volume lambung di monitor sedangkan pada
pada kelompok intervensi sisa volume lambung tidak di monitoring. Pada kelompok
intervensi tanpa pemantauan sisa volume lambung tingkat muntah lebih tinggu pada
pasien yang mendapatkan terapi prokinetik dan pasien dapat mencapai target kalori
lebih tinggi. Tidak adanya monitoring sisa volume lambung tidak ada perbedaan
dengan kelompok yang dimonitoring sisa volume lambungnya dalam hal infeksi,
perawatan intensif, lama perawatan, tingkat kesakitan atau tingkat kematian.
Ada beberapa alasan yang menjelaskan hasil ini, yang sesuai dengan hasil dari
penelitian sebelumnya. Pertama, pengukuran volume lambung tidak berstandar.
Meskipun pemantauan sisa volume lambung lebih akurat dibandingkan pemeriksaan
fisik dan radiografi untuk mengetahui bagaimana intolenransi lambung terhadap
pemberian nutrisi enteral, akurasi sisa volume lambung dapat bervariasi sesuai
dengan posisi tabung dan diameter, jumlah bukaan tabung, tingkat aspirasi lambung,
dan pengalaman dari evaluator. Pengukuran refraktometry tidak layak dilakukan
dalam praktik.
Kedua, sisa volume lambung tidak berkaitan secara signifikan dengan risiko
muntah dan kejadian VAP. Kami menggunakan cutoff 250ml untuk menentukan
intoleransi nutrisi pada kelompok control, sesuai dengan pedoman yang suda ada.
Namun, dalam penelitian sebelumnya, sisa volume lambung yang kurang dari 250ml
tidak tidak berkaitan dengan penurunan tingkat komplikasi.
Ketiga, banyak penelitian menentang bahwa mikroorganisme dari lambung
dapat menyebabkan VAP karena tidak ada bukti yang menyatakan bahwa sisa volume
lambung dapat teraspirasi kemudian menjadi penyebab VAP karena berdasarkan
peneletian yang meneliti DNA bakteri VAP disebabkan oleh bakteri yang berasal dari
orofarungeal bukan bakteri dari lambung. Sehingga penggunaan antiseptic oral dapat
mencegah VAP, sedangkan penggunaan sukralfat untuk mengurangi bakteri lambung
dengan cara menurunkan pH lambung tidak mempengaruhi tingkat kejaidian VAP.

Berdasarkan data dari penelitian terbaru menunjukkan bahwa posisi semirekumben

(45o) dapat menutunkan risiko regurgitasi dan VAP.
Berdasarkan analisis dari kelompok control memiliki hasil yang sama, dimana
pada kelompok ini tingkat muntah lebih tinggi namun tidak terjadi peningkatan
kejadian VAP dibandingkan dengan kelompok yang dipantau sisa volume lambung.
Hasil

ini menjadi temuan baru yang menyatakan bagaimana pathogenesis

gastropulmonary dalam proses terjadinya VAP.

Namun terdapat perbedaan mutlak antara kelompok kontrol dan perlakuan,
kelebihan dari penelitian ini adalah sampel penelitian pada kelompok diambil secara
acak, ukuran sampel besar, dan hasil penelitian sesuai dengan pedoman dari
CONSORT untuk percobaan noninferiority. Penelitian ini dilakukan pada pasien yang
menggunakan ventilasi mekanik dan bedah yang dirawat di rumah sakit. Penelitian
ini memiliki SAPSII(skor seherhana fisiologis akut) dan skor SOFA yang
menunjukan penyakt akut yang parah. Efek dari pemberian dini nutrisi enteral pada
kelangsungan hidup pada pengakit yang parah. Tingkat muntah pada pemberian dini
nutrisi enteral dan tingal VAP 16,3% sesuai dengan penelitian sebelumnya. Selain itu
hasil dari penelitian yang dilakukan pada kelompok kontrok yang monitoring sisa
volume lambung dan kelompok intervensi yang sisa volume lambung tidak
dimonitoring tidak memiliki perbedaan signifikan berdasarkan skor SOFA, infeksi di
ICU, lama pemasangan, lama rawat, atau angkat kematian.
Pemantauan sisa volume lambung berdasarkan perawatan yang standar
mungkin memiliki keuntungan. Namun dalam penelitian ini tidak ada kaitannya
antara sisa volume lambung dengan kejadian VAP. Sisa volume lambung sering
menyebabkan penghentian nutrisi enteral yang akhirnya meningkatkan angka
kejadian mobiditas dan mortalitas. Kami tidak menemukan adanya perbedaan tingkat
kematian. Kesimpulan penelitian ini mendukung hipotesis bahwa pemberian nutrisi
tanpa monitoring tidak berpengaruh pada angka kejadian VAP.

ANALISIS PICO ISI JURNAL

No

Kriteria

Jawab

.
1.

Ya

Inti Jurnal

Permasalahan pada penelitian ini adalah kurangnya penelitian

yang dapat membuktikan peningkatan angka kejadian VAP
pada pasien dengan pemberian nutrisi enteral dini (36 jam
setelah intubasi) dengan atau tanpa monitoring residu
lambung, sehingga peneliti ingin membuktikan hipotesisnya
yaitu pasien dengan penggunaan ventilator yang mendapatkan
nutrisi enteral dini tanpa monitoring residu lambung tidak

meningkatkan angka kejadian VAP.

Populasi pada penelitian ini adalah 1.984 orang antara periode
Mei 2010 Maret 2011, 1532 orang masuk kriteria eksklusi
dan 3 orang mengundurkan diri, total populasi menjadi 449
orang yang dibagi menjadi 2 kelompok. 222 orang kelompok

2.

No

kontrol dan 227 orang kelompok intervensi.

Penelitian ini dilakukan pada 9 tempat ICU (2 Rumah Sakit:

RS universitas dan RS umum)

Penelitian ini sudah disetujui oleh komite kode etik.
Dalam intervensi penelitian ini, pasien maupun keluarga tidak
diberikan informed consent karena strategi yang digunakan
pada kelompok dianggap sesuai dengan standar asuhan
keperawatan. Akan tetapi pasien atau keluarga tetap dijelaskan

mengenai penelitian yang akan dilakukan.

Populasi pada penelitian ini ada 1984 orang. Sampel yang
masuk kriteria ekslusi ada 1532 orang, dan yang masuk
kriteria inklusi 452 orang, tetapi keluar 3 orang. Jadi tersisa
499 orang sampel. Peneliti membagi dua kelompok secara
acak yaitu kelompok kontrol 222 orang dan kelompok

intervensi 227 orang.

Sampel ini adalah yang berusia 18 tahun keatas dan

menggunakan ventilator mekanik lebih dari 48 jam dan

menggunakan NGT dalam memenuhi nutrisi enteral dalam

waktu 36 jam setelah intubasi.

Sampel yang masuk dalam kriteria eksklusi adalah pasien
dengan operasi perut (operasi lambung, esofagus, duodenum,
pankreas, perdarahan kerongkongan, kehamilan dan lainnya)

dalam 1 bulan terakhir.

Sampel yang masuk kriteria inklusi adalah pasien yang dalam
percobaan pencegahan terjadinya VAP dan pasien yang bisa

menerima nutrisi melalui enteral.

Pasien yang sudah terpilih secara acak dibagi dalam

kelompok dengan rasio 1:1 yaitu kelompok kontrol dan

kelompok intervensi.
Pengamatan pada kedua kelompok dilakukan selama 90 hari

(antara Mei 2010 dan Maret 2011).

Pada kelompok intervensi tidak melakukan monitoring residu
lambung. Sedangkan pada kelompok kontrol dilakukan

aspirasi atau monitoring residu lambung (>250 mL).

Pada kelompok intervensi, penentuan intoleransi terhadap
pemberian nutrisi enteral apabila terjadi muntah pada pasien.
Sedangkan Pada sampel kelompok kontrol, penentuan
diagnosis intoleransi terhadap nutrisi enteral apabila ada
muntah pada pasien dan atau ada residu lambung yang lebih

dari 250 mL.

Pengukuran residu lambung pada kelompok kontrol dilakukan
setiap 6 jam dengan aspirasi melalui spuit ukuran 50 cc.

Residu yang < 250 mL akan dikembalikan.

Tindakan kepada pasien (melakukan pemeriksaan residu dan
adanya muntah) dilakukan oleh perawat dan dokter yang

berpengalaman dalam protokol pemberian nutrisi enteral.

Pada kedua kelompok (kontrol dan intervensi) Posisi pasien
dalam penelitian ini adalah posisi semi rekumben (30-45o),

dan pasien selalu dilakukan perawatan oral hygiene setiap 6-8

jam dengan larutan clorhexidine.

Pada kedua kelompok (kontrol dan intervensi), muntah
didefinisikan apabila terdeteksi adanya isi lambung di

orofaring atau diluar mulut.

Pada penelitian ini sampel yang didiagnosis VAP adalah
pasien yang memiliki infiltrat baru dan terus-menerus atau
progresif pada foto toraks dengan minimal terdapat 2 kriteria
yaitu: leukosit perifer > 10.000/ L, Leukopenia (4000/ L)
Suhu tubuh minimal 38,5o C atau dibawah 35,5oC, dan

3.

Ya

terdapat purulent di trakea saat dilakukan suctioning.

Pada jurnal ini menjelaskan tentang teori bahwa pasien dengan
penggunaan ventilator tidak dianjurkan untuk pemberian
nutrisi dini tanpa adanya monitoring residu lambung karena
hal tersebut dapat menimbulkan refluk lambung dan
menyebabkan aspirasi yang dapat meningkatkan terjadinya

4.

Ya

VAP.
Pada jurnal ini terdapat beberapa penelitian yang diambil

peneliti untuk menguatkan penelitiannya.

Hasil primer dari penelitian ini menunjukkan bahwa pada
kelompok

intervensi

angka

kejadian

VAP

(Ventilator

Associated Pneumonia) adalah 38 dari 227 pasien (16,7%),

sedangkan pada kelompok kontrol angka kejadian VAP adalah

35 dari 222 pasien (15,8%).

Hasil sekunder dari penelitian ini adalah
Ada 58 mikroorganisme menyebabkan 43 kejadian VAP
pada penelitian ini diantaranya Staphylococcus aureus,
Streptococcusspp,

Enterobacteriaceae,

Pseudomonadaceae, dan bakteri gram negatif lainnya.

Proporsinya tidak berbeda antara 2 kelompok.
Proporsi pasien dengan muntah secara signifikan lebih
tinggi pada kelompok intervensi.

 Proporsi pasien memenuhi target nutrisi enteral lebih

tinggi pada kelompok kontrol.

ANALISIS PICO KELOMPOK

No.
1.

Kriteria
P

Jawab
Ya

Inti Jurnal
Pada penelitian quasi eskprerimen ini memiliki jumlah
pasien yang diteliti berjumlah 499 orang dengan kelompok
kontrol 222 orang dan kelompok intervensi 227 orang.
Menurut Gay dan Diehl apabila penelitian eksperimental,

sampel minimalnya adalah 15 subjek per kelompok.

Menurut teori dalam jurnal ini mengatakan bahwa pasien

dengan penggunaan ventilator tidak dianjurkan untuk

pemberian nutrisi dini tanpa adanya monitoring residu
lambung karena hal tersebut dapat menimbulkan refluk
lambung

dan

menyebabkan

aspirasi

yang

dapat

meningkatkan terjadinya VAP. Namun, karena tidak ada atau

kurangnya penelitian yang mendukung hal tersebut, peneliti
ingin membuktikan hipotesisnya bahwa pasien dengan
ventilator dengan pemberian nutrisi enteral dini tanpa
monitoring residu lambung tidak meningkatkan angka
kejadian VAP. Beberapa hal yang menguatkan peneliti ingin
membuktikan hipotesisnya adalah; pada pasien dengan
ventilator dengan diberikan posisi semirecumben 30-45
menurunkan angka kejadian VAP, bakteri penyebab
pneumonia banyak berada pada orofaringeal, dan angka
morbiditas tinggi pada pasien yang dihentikan pemberian
nutrisi enteral karena mempertimbangakan residu lambung
yang banyak. Dari beberapa alasan di atas menyebabkan
peneliti mengasumsikan bahwa pemberian nutrisi enteral
dini tanpa monitoring residu lambung pada pasien dengan
2.

No

ventilator tidak meningkatkan angka VAP.

Kekurangan pada penelitian ini:
Pada penelitian ini, tindakan yang diterapkan pada
kelompok pelakuan/kelompok intervensi kurang begitu
dijelaskan secara detail. Oleh sebab itu Kelompok
berasumsi bahwa peneliti tidak melakukan aspirasi residu
lambung pada kelompok intervensi, sehingga hal tersebut
menyebabkan risiko aspirasi terjadi pada pasien apabila
pasien intoleransi terhadap nutrisi enteral. Peneliti hanya
meneggakkan pasien intoleransi terhadap nutrisi enteral

apabila pasien ada muntah.

Pada penelitian ini (pada kelompok kontrol) menyebutkan

bahwa apabila jumlah residu < 250 mL maka residu

lambung tersebut akan dikembalikan dan kemudian akan
tetap diberikan nutrisi enteral. Kelompok berpendapat
bahwa hal tersebut kurang baik karena apabila jumlah residu
(misal: 200 mL) dikembalikan ke lambung dan kemudian
diberikan nutrisi enteral maka risiko aspirasi akan sangat
tinggi terjadi

pada pasien

membahayakan

pasien.

menetapkan angka

dan hal

Sebaiknya

tersebut
peneliti

dapat
harus

pengembalian residu lambung lebih

spesifik lagi.
Pada penelitian ini tidak dijelaskan maksud dari 90 hari
pengamatan

pada

pasien/sampel.

Apakah

peneliti

melakukan pengamatan selama 90 hari per 1 pasien atau

seperti apa.
Kelebihan dari penelitian ini:
Penelitian ini menggunakan banyak tempat penelitian untuk
melakukan pengamatan (yaitu 9 ruang ICU pada 2 Rumah

Sakit yang berbeda)

Penelitian ini juga menggunakan banyak sampel (yaitu 499
sampel) sebagai penguat hasil penelitian.
Penelitian tentang efek monitoring residu lambung terhadap
risiko terjadinya VAP (Ventilator Associated Pneumonia)
pada pasien yang terpasang ventilator mekanik ini juga
jarang dilakukan oleh para peneliti, jadi penelitian ini cukup

3.

Ya

baik dilakukan untuk mengetahui pengaruhnya

Pada jurnal ini peneliti membahas tentang teori bahwa
overdistensi lambung dapat menimbulkan regurgutasi dan
aspirasi gastropulmonary, tetapi berdasarkan beberapa
penelitian lain yang dijadikan peneliti penguat adalah bahwa
kurangnya pembuktian untuk hal tersebut. Beberapa
penelitian yang dijadikan peneliti penguat misalnya seperti

penelitian yang mengatakan bahwa bakteri pneumonia

banyak terdapat pada daerah orofharingeal sehingga tidak
ada hubungannya dengan gastrointestinal.

Di ICU RSUD Ulin Banjarmasin untuk mencegah tingginya

angka kejadian VAP sudah dilakukan beberapa hal seperti
melakukan oral hygiene secara rutin, mulai beralih dari open
suction ke close suction, dan pengecekan residu lambung
dan bising usus untuk menentukan apakah pasien dapat
menerima nutrisi enteral atau belum.

Berdasarkan penelitian lain tahun 2013 tentang perawatan

oral hygiene pada pasien dengan ventilator, menyatakan
bahwa perawatan kesehatan mulut yang efektif penting
untuk pasien dengan ventilator di ruang perawatan intensif
untuk mengurangi terjadinya VAP. Pada penelitian ini
perawatan oral hygiene dilakukan dengan menggabungkan
clorhexidine dengan obat kumur (untuk kebersihan gigi dan

4.

Ya

gusi) serta menghilangkan sekresi dengan suction.

a. Bagi Mahasiswa Keperawatan
Hasil penelitian ini

dapat dijadikan sebagai sumber

informasi dan bahan acuan bagi mahasiswa untuk

melakukan penelitian lebih lanjut karena masih tingginya
angka kejadian pneumonia pada pasien yang terpasang
ventilator
b. Bagi Institusi Keperawatan
Diharapkan dengan hasil penelitian ini dapat dijadikan
sebagai bahan acuan bagi institusi keperawatan agar dapat
terus melakukan penelitian lebih lanjut tentang hubungan
peningatan angka kejadian VAP dengan pemberian nutrisi
enteral dini tanpa monitoring residu lambung, dan
membuktikan berdasarkan teori apakah hasil penelitian

sudah sesuai.
c. Bagi Institusi Rumah Sakit (RSUD ULIN)
Bagi rumah sakit diharapkan agar mempertahankan dan
terus meningkatkan intervensi untuk mencegah angka
kejadian Ventilator-Associated Pneumonia di Rumah Sakit
dengan cara-cara yang sudah dilakukan seperti oral hygiene,
penggunaan closesuction, pengecekan residu lambung dan
bising usus.