TUGAS REVIEW TOPIK NUTRISI ENTERAL

OLEH:
Diah Utari M (052011133121)

DOSEN PEMBIMBING:
Helmy Yusuf S.Si., Apt., M.Sc., PhD.

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA
2023

0
 Selama 30 tahun terakhir, nutrisi enteral terus berkembang, terutama karena malnutrisi
telah ditetapkan sebagai faktor risiko independen untuk morbiditas, menyebabkan peningkatan
angka infeksi, lama tinggal di rumah sakit dan unit perawatan intensif, serta penyembuhan luka
yang lebih sulit, serta peningkatan angka kematian. Belakangan ini telah terjadi peningkatan
dalam panduan pemberian nutrisienteral, indikasi telah meningkat, rute pemberian yang paling
tepat telah ditetapkan, dan sistem infus dan nutrisi yang semakin spesifik telah dikembangkan.
Berkat studi kalorimetrik, hiperalimentasi dapat dihindari, dan pasokan substrat dapat lebih
disesuaikan dengan kebutuhan khusus untuk setiap situasi malnutrisi dan stres, sehingga
mengurangi insiden komplikasi dan meningkatkan hasil. (Seron-Arbeloa, et al.,2013)

Sebanyak 40% kasus pasien yang sakit kritis berisiko mengalami malnutrisi. Perubahan
metabolik yang terjadi sebagai respons terhadap stres menyebabkan peningkatan katabolisme
protein, mengakibatkan hilangnya massa tubuh tanpa lemak secara signifikan, yang pada
akhirnya akan menimbulkan insiden komplikasi yang lebih tinggi, terutama yang infeksius.
Tujuan utama pemberian dukungan nutrisi adalah untuk mencegah malnutrisi dan komplikasi,
dengan memodulasi respons stres pasien. Tujuan tersebut akan dicapai dengan: menyediakan
dosis makro dan mikronutrien yang tepat untuk memenuhi kebutuhan yang dihitung atau
diukur; menghindari komplikasi yang terkait dengan dukungan nutrisi; mengurangi defisit
nitrogen; dan memodulasi respon inflamasi melalui penggunaan substrat yang berbeda.
(Simpson F, et al.,2005)

Secara umum, pasien unit perawatan intensif yang datang dengan malnutrisi atau
kemungkinan besar mengalami malnutrisi selama tinggal di rumah sakit dan mereka yang tidak
memungkinkan untuk menjalani diet oral penuh dalam tiga hari harus menerima dukungan
nutrisi enteral dan/atau parenteral khusus. Dalam hal nutrisi enteral, pemberian makan harus
dimulai lebih awal dalam 24 - 48 jam pertama setelah masuk untuk memfasilitasi toleransi diet,
mengurangi risiko disfungsi penghalang usus dan infeksi, dan mengurangi lama tinggal di
rumah sakit dan ventilasi mekanis. (Fernandez, et al.,2013

Beberapa kondisi pasien yang dikontraindikasikan dengan nutrisi enteral adalah pasien
yang menderita gangguan pada ileus, trauma multiple dengan hematoma retroperitoneal yang
signifikan dan peritonis, pasien ibstruksi usus, pasien dengan pendarahan gastrointestinal aktif
dan ketidakstabilan hemodinamik karena pemberian nutrisi enteral pada usus halus dapat
memperburuk iskemia dan menyebabkan nekrosis dan pertumbuhan bakteri yang berlebihan
(Seron-Arbeloa, et al.,2013)

1
 Disfungsi usus sering terjadi pada pasien yang sakit kritis. Intoleransi nutrisi enteral
adalah tanda yang paling sederhana dan berguna untuk mengevaluasinya. Bakteri usus adalah
penyebab komplikasi infeksi pada pasien rawat inap, dan peningkatan permeabilitas usus dapat
mendukung translokasi bakteri. Iskemia usus akibat syok dan keadaan sepsis dapat
menghasilkan hipoksia dan cedera reperfusi yang memengaruhi permeabilitas dinding usus,
melalui radikal bebas oksigen, sitokin, asidosis, deplesi ATP. Selain itu, puasa juga
menyebabkan gangguan integritas usus, melalui atrofi dan penurunan ukuran mikrovili,
kedalaman kripta, berat usus dan massa seluler, yang mengakibatkan penurunan jumlah mitosis
seluler. (Alpers, 2002)

Dukungan nutrisi enteral telah terbukti dapat merangsang pertumbuhan dan fungsi
usus, baik secara langsung intraluminal, karena memasok substrat untuk oksidasi enterosit dan
secara tidak langsung mendorong sekresi hormon melalui efek trofik usus, yang akan
mengurangi translokasi bakteri dan masalah yang terkait dengannya. Menurut suatu penelitian
ditemukan nutrisi enteral berhubungan dengan jumlah infeksi yang lebih rendah, meskipun
tidak ada perbedaan dalam hal mortalitas, lama tinggal di rumah sakit atau lama ventilasi
mekanis (Gramlich, et al.,2004). Namun, penulis lain melaporkan hasil yang berbeda, nutrisi
enteral dikaitkan dengan kematian yang lebih rendah daripada nutrisi parenteral, tetapi dengan
jumlah komplikasi infeksi yang lebih tinggi (Simpson, et al.,2005). Penelitian lain juga
menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan mortalitas antara nutrisi enteral awal dan nutrisi
parenteral awal, meskipun kejadian komplikasi, baik infeksi maupun non-infeksi, lebih tinggi
pada pasien dengan nutrisi parenteral. (Peter JV, et al.,2005)

Salah satu kondisi sakit yang memerlukan tambahan terapi nutrisi enteral adalah
pankreatitis akut. Pankreatitis akut (AP) adalah gangguan inflamasi dengan tingkat keparahan
yang bervariasi termasuk kegagalan multiorgan (MOF), dan kematian yang tinggi pada kasus
yang parah (15%-40%). Pada fase pertama penyakit, proses inflamasi menyebabkan pelepasan
sitokin dan selanjutnya sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS) (Bengmark, et al.,2005).

Pankreatitis akut yang parah memicu respon inflamasi sistemik yang mengarah ke
keadaan hipermetabolik dan hiperdinamik (Frossard, et al.,2008). Pengobatan klasik sindrom
ini terdiri dari istirahat usus dan nutrisi parenteral, tetapi dalam beberapa tahun terakhir, banyak
penelitian telah menunjukkan bahwa pendekatan ini dikaitkan dengan mortalitas dan
morbiditas yang tinggi (Bordeje , et al.,2011). Disfungsi penghalang usus terjadi selama fase
awal pankreatitis akut, dan berhubungan dengan nekrosis, kegagalan multiorgan dan kematian

2
(Besselink, et al.,2009). Pendekatan terapeutik standar untuk pengelolaan pankreatitis akut
melibatkan pengurangan sekresi eksokrin dengan mengistirahatkan pancreas dengan
penghentian pemberian makan oral (Windsor, et al.,1998). Untuk ini, rute dukungan nutrisi
yang lebih disukai adalah pemberian makanan enteral ke jejunum, yang harus dimulai lebih
awal, dalam 48 jam pertama. Bahkan pada pasien yang tidak mentolerir nutrisi enteral dengan
baik, dianjurkan untuk mempertahankan suplai nutrisi enteral minimum (Bordeje , et al.,2011).

Suplementasi sinbiotik (suplemen nutrisi kombinasi yang terdiri dari probiotik dan
prebiotic) untuk pasien dengan pankreatitis akut sejauh ini hanya dilaporkan dalam satu
penelitian. Oleh karena itu, nutrisi enteral pre-pro atau prebiotic yang disuplementasi
merupakan bidang yang menantang dalam pengobatan pankreatitis parah. Studi multisenter
Belanda merumuskan PROPATRIA untuk mengevaluasi apakah pemberian probiotik dalam
kelompok studi besar mampu mengurangi komplikasi infektif pada pankreatitis akut dan studi
ini masih dalam proses. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan efek
menguntungkan dari nutrisi parenteral yang dilengkapi serat prebiotic pada perjalanan klinis
pankreatitis akut parah dibandingkan dengan nutrisi enteral standar. (Karakan, et al., 2007)

Desain studi pada penelitian ini adalah Randomized Control Trial Double Blind yang
membandingkan efek diet enteral suplemen serat prebiotic khusus dengan formula standar pada
pasien dengan Pankreatitis akut berat. Pasien dirawat di Divisi Gastroenterologi, Fakultas
Kedokteran, Universitas Gazi. Dewan etik institusi menyetujui penelitian dan semua pasien
memberikan persetujuan tertulis sebelum dimasukkan ke dalam penelitian. Baik pasien
maupun peneliti tidak mengetahui terapi apa yang diberikan (Double Blind).

Subjek penelitain adalah 30 pasien berturut-turut dengan Pankreatitis akut parah yang
dirawat di departemen kami antara September 2004 dan Mei 2006, yang membutuhkan
penghentian pemberian makan oral selama 48 jam. Pankreatitis akut didefinisikan sebagai
nyeri perut akut yang berhubungan dengan peningkatan kadar serum amilase atau lipase serum
(> 5 kali batas atas normal) dan ultrasound atau computed tomographic Pankreatitis berat
didefinisikan sebagai skor APACHE II > 8 atau skor CT > 7 atau tingkat protein C-reaktif
(CRP) lebih dari 150 mg/L [11-14]. Pasien dieksklusikan jika ada penundaan antara timbulnya
gejala dan pemberian makan ulang lebih dari 30 hari, pasien sudah diberi makan oral saat
datang, pasien mengalami eksaserbasi akut pankreatitis kronis, pasien membutuhkan
pembedahan untuk komplikasi pankreatitis akut, pasien dengan ileus paralitik. Skor APACHE
II dan CRP dinilai setiap hari setelah masuk untuk memantau respon inflamasi selama masa

3
studi. CT abdomen dengan kontras dilakukan 72 jam setelah onset pankreatitis akut dan tingkat
keparahan pankreatitis menurut skor Balthazar dicatat.

Nutrisi enteral yang diberikan adalah Tabung pengisi nasojejunal (NJ) (tabung pengisi
poliuretan Flocare® ukuran 8F, Nutricia Ltd) dimasukkan secara endoskopi di bawah panduan
fluoroskopi dengan posisinya diperiksa dengan aspirasi dan pengukuran pH. Jika aspirasi tidak
berhasil, dilakukan foto polos abdomen. Pasien mulai makan setelah posisi selang diperiksa
ulang dengan foto polos abdomen 12 jam setelah prosedur. Jika selang copot pada radiografi,
selang segera direposisi. Pemberian dimulai dengan kekuatan penuh dan laju 30 mL/jam
meningkat menjadi 100 mL/jam selama 24-48 jam. Target kalori adalah 2000 kkal/hari, yang
dipilih dari target yang dihitung secara individual dalam upaya untuk menyederhanakan
administrasi. Diet pada kedua kelompok memiliki kandungan kalori (125 kkal/100 mL), lemak
(35%) dan protein (20%) . Kelompok studi menerima tambahan multifiber termasuk 0,7 g/100
mL serat larut dan 0,8 g/100 mL serat tidak larut, total suplemen multifiber 1,5 g/100 mL (24
g per hari) sebagai prebiotic. Semua pasien menerima nutrisi parenteral perifer tambahan
dengan larutan standar yang mengandung glukosa 120 g/L, asam amino 50 g/L, lipid 20%
(Aminomix 2®, Fresenius-Kabi, Hamburg-Jerman).

Semua pasien memulai Nutrisi Enteral dalam waktu 24 jam setelah masuk. Makanan
enteral dapat ditoleransi dengan baik. Durasi rata-rata tinggal di rumah sakit lebih pendek pada
kelompok studi [10 ± 4 (8-14) hari vs 15 ± 6 (7-26) hari] (P <0,05). Tujuh pasien dalam
kelompok studi dan 6 pasien dalam kelompok kontrol dirawat di Unit Perawatan Intensif
(46,6% vs 40%, P > 0,05). Nilai rata-rata hari di Unit Perawatan Intensif juga serupa pada
kedua kelompok [6 ± 2 (5-8) hari vs 6 ± 2 (5-7) hari]. Semua pasien ini memerlukan terapi
ventilasi bantuan untuk gagal napas. Tidak ada komplikasi yang terkait dengan pemasangan
selang pada kedua kelompok. Pada kelompok kontrol, hanya satu pasien yang sengaja
melepaskan selang NJ dan selang dimasukkan dengan endoskopi. Dalam kelompok studi, tiga
pasien mengalami gejala kembung dan gas dalam 48 jam pertama. Namun, gejalanya mereda
pada hari-hari berikutnya. Durasi rata-rata EN adalah 8 ± 4 (6-12) hari vs 10 ± 4 (6-13) hari
masing-masing pada kelompok studi dan kontrol (P > 0,05). Kematian terjadi pada 6 pasien
(20%), 2 pada kelompok studi dan 4 pada kelompok kontrol (Tabel (Tabel 22).

4
 Diagnostik awal endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) dengan
endoskopi sphincterotomy (ES) dilakukan pada 10 pasien pada kelompok studi dan 11 pasien
pada kelompok kontrol. Semua pasien ini menderita pankreatitis bilier. ERCP tidak dilakukan
hanya pada satu pasien dengan pankreatitis bilier karena kolaps kardiovaskularnya yang parah.
Semua indeks dinormalisasi lebih awal pada kelompok studi dibandingkan pada kelompok
control. Durasi rata-rata normalisasi CRP juga lebih pendek pada kelompok studi (7 ± 2 hari
vs 10 ± 3 hari, P <0,05). Durasi rata-rata normalisasi APACHE II (skor APACHE II <8) lebih
pendek pada kelompok studi dibandingkan kelompok kontrol (4 ± 2 hari vs 6,5 ± 3 hari, P
<0,05). Durasi rata-rata normalisasi skor CT (skor CT = 0 atau 1) juga lebih pendek pada
kelompok studi dibandingkan kelompok kontrol (12 ± 4 hari vs 16 ± 3 hari, P <0,05).

Tingkat komplikasi keseluruhan terkait pankreatitis lebih tinggi pada kelompok kontrol
Berbeda dengan probiotik, yang secara menguntungkan mempengaruhi inang dengan
meningkatkan keseimbangan mikroba ususnya. Sebagai kesimpulan, nutrisi enteral nasojejunal
dengan suplementasi serat prebiotic pada pankreatitis akut parah menurunkan durasi rawat
inap, durasi terapi nutrisi, respons fase akut, dan komplikasi keseluruhan dibandingkan dengan
terapi nutrisi enteral standar.

5
 DAFTAR PUSTAKA

Alpers DH. 2002. Enteral Feeding And Gut Atrophy. Curr Opin ClinNutMetaCare.;5(6):679–
683
Bengmark S. 2005. Bio-Ecological Control Of Acute Pancreatitis: The Role Of Enteral
Nutrition, Pro And Synbiotics. Curr Opin Clin Nutr Metab Care.8. 557–561.
Besselink MG, van Santvoort HC, Renooij W, de Smet MB, Boermeester MA, Fischer K,
Timmerman HM. et al. 2009. Intestinal Barrier Dysfunction In A Randomized Trial Of A
Specific Probiotic Composition In Acute Pancreatitis. Ann Surg ;250(5):712–719.
Bordeje Laguna L, Lorencio Cardenas C, Acosta Escribano J. 2011. Guidelines For
Specialized Nutritional And Metabolic Support In The Critically Ill-Patient. Update.
Consensus Of The Spanish Society Of Intensive Care Medicine And Coronary Units-
Spanish Society Of Parenteral And Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Severe
Acute Pancreatitis]. Med Intensiva. 35(Suppl 1):33–37.
Fernandez-Ortega JF, Herrero Meseguer JI, Martinez Garcia P. 2011. [Guidelines For
Specialized Nutritional And Metabolic Support In The Critically-Ill Patient. Update.
Consensus Of The Spanish Society Of Intensive Care Medicine And Coronary Units-
Spanish Society Of Parenteral And Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Indications,
Timing And Routes Of Nutrient Delivery] Med Intensiva. 2011;31(Suppl 1):7–11.
Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis. Lancet. 2008;371(9607):143–152.
Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK. 2004. Does Enteral
Nutrition Compared To Parenteral Nutrition Result In Better Outcomes In Critically Ill
Adult Patients? A systematic review of the literature. Nutrition ;20(10):843–848.
Karakan T, Ergun M, Dogan I, Cindoruk M, Unal S. 2007. Comparison Of Early Enteral
Nutrition In Severe Acute Pancreatitis With Prebiotic Fiber Supplementation Versus
Standard Enteral Solution: A Prospective Randomized Double-Blind Study. World J
Gastroenterol. ;13(19):2733-7. doi: 10.3748/wjg.v13.i19.2733. PMID: 17569144;
PMCID: PMC4147124.
Seron-Arbeloa C, Zamora-Elson M, Labarta-Monzon L, Mallor-Bonet T. 2013. Enteral
Nutrition In Critical Care. J Clin Med Res ;5(1):1-11. doi: 10.4021/jocmr1210w. Epub
2013 Jan 11. PMID: 23390469; PMCID: PMC3564561.
Simpson F, Doig GS. 2005. Parenteral Vs. Enteral Nutrition In The Critically Ill Patient: A
Meta-Analysis Of Trials Using The Intention To Treat Principle. Intensive Care Med
;31(1):12–23.

6
Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J. 2005. A Metaanalysis Of Treatment Outcomes Of Early
Enteral Versus Early Parenteral Nutrition In Hospitalized Patients. Crit Care Med
;33(1):213–220. discussion 260-211.
Windsor AC, Kanwar S, Li AG, Barnes E, Guthrie JA, Spark JI, Welsh F, Guillou PJ, Reynolds
JV. 1998. Compared With Parenteral Nutrition, Enteral Feeding Attenuates The Acute
Phase Response And Improves Disease Severity In Acute Pancreatitis. Gut ;42:431–435