RUMAH SAKIT ISLAM SITI KHADIJAH

Jl. Demang Lebar Daun - Pakjo, Palembang 30137

Telp. 0711-356008 Fax. 0711-311884

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : /RSI.ST.KH/ / /

‫الر ْح َمن ﱠ‬
Bismillahirrahmanirrahim (‫الر ِح م‬ ‫) ْسم ا ِ ﱠ‬
ِ ِ
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………..……………………………………………
Umur : ………………………………………………Tahun
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………..……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..……………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………..……………………………………………
: ……………………………………………………………………………..……………………………………………

Perlu istirahat karena sakit selama ...........................................................................(....................) hari

Terhitung dari tanggal : …………………………………………………s/d…………………..……………………………………………

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan sebagai dokter

14 H
Palembang,
20 M

Dokter yang menerangkan,

( )