Formulir Etik Palupi Dien Utami

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: etik.unpad@gmail.com
email-sistem: kep.unpad@gmail.com atau kepk.fk.unpad@gmail.com
FL/03-06
Formulir Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora/Sosial-Budaya/BBT & Non klinis lainnya 1*)
No. Register: 0 1 1 8 1 2 1 8 3 6
A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (nama dan gelar) Palupi Dien Utami
Keahlian/Spesialisasi -
Jabatan/kedudukan Mahasiswa S1 FKG Universitas Padjadjaran
Telp. Rumah: HP.: 087809270084 e-mail: palupidu@gmail.com
2. Asal Instansi Pengusul: Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Telp.: (022) 7794120
Padjadjaran Fax.: (022) 7794121
Email: fkg@unpad.ac.id
Sponsor (Individu/Swasta/hibah Individu
Nasional/Hibah Internasional)
Pembimbing/Peneliti Lain:
1. Dr. Hj. Irmaleny, drg., Sp.KG (K)
2. drg. Anna Muryani, Sp. KG (K)
3. Judul Penelitian: Deskripsi Indeks Kebersihan Rongga Mulut Dan DMF-T Pada Pasien Pengonsumsi Obat
Diabetes Melitus Perkumpulan Prolanis Di Puskesmas Telaga Bodas Bandung
4. Multisenter o Ya Senter Penelitian Utama:

Senter Penelitian Satelit:
Tidak
5. Penelitian
 Bukan kerja sama
o Kerjasama nasional
o Internasional, jumlah negara sebutkan:
o Melibatkan Ketua Peneliti asing (lampirkan ijin)
6. Diisi apabila melibatkan Ketua Peneliti asing
No. Nama, gelar, intitusi Ketua Peneliti Tugas & fungsi Telp., Fax, HP, e-mail:
asing
1.
2.
3.
7. Tempat Penelitian (Sebutkan nama rumah sakit, ruang perawatan, poliklinik atau tempat pelayanan
kesehatan lainnya): Puskesmas Talaga Bodas Kota Bandung
8. Rencana Waktu Penelitian: 1 bulan Mulai: 21 Januari 2018 Selesai: 21 Februari 2018
9. Waktu Pengumpulan Data Mulai: 21 Januari 2018
10. Apakah Protokol ini Pernah Diajukan ke Komisi Etik Lain?
o Ya o Diterima
Jika ya lampirkan fotocopy dokumen! o Ditolak
Rev-10102018
 Tidak
11. Alokasi dan Rincian Dana Penelitian:
1. Transportasi : Rp 300.000,00
2. Alat dan bahan pemeriksaan : Rp 700.000,00
3. Surat dan Lembar Kuesioner : Rp 150.000
B. Penelitian Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora-BBT & Non klinis lainnya

B.1. Metode Penelitian
1. Ringkasan usulan penelitian mencakup alasan/motivasi dilakukannya penelitian, tujuan/objektif dan
manfaat penelitian, serta risiko yang mungkin timbul disertai cara mengatasinya (ditulis dalam bahasa
yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter):
Alasan/Motivasi Dilakukannya Penelitian :

Penyakit diabetes melitus merupakan penyakit menahun yang mempengaruhi kesehatan mulut dan
termanifestasi secara oral. Komplikasi oral sangat progresif pada pasien DM terutama apabila kontrol
glikemik buruk sehingga beresiko meningkat gangguan kesehatan rongga mulut yang meliputi karies,
kegoyangan gigi akibat attachment loss, dan oral hygiene yang buruk. Penggunaan obat antidiabetik oral
memiliki reaksi umum pada rongga mulut yaitu xerostomia yang ditandai dengan adanya kecepatan
aliran saliva lebih rendah dibanding orang normal. Pasien DM dengan perawatan obat antidiabetik
beresiko meningkatkan angka kejadian mulut kering dan rentan terhadap infeksi sehingga meningkatkan
pertumbuhan koloni bakteri kariogenik yang berakhir pada terjadinya karies. Golongan antidiabetik
seperti biguanide dan thiazolidinedione memiliki efek tersendiri terhadap kesehatan struktur gigi.
Biguanide memiliki sifat osteogenik pada tulang sehingga membantu penanganan kerusakan jaringan
tulang alveolar dan mempengaruhi kegoyangan gigi. Biguanide juga memiliki efek lactic acidosis yang
mana mempengaruhi proses demineralisasi gigi penyebab karies. Thiazolidinedione mempengaruhi
kadar lipid saliva sehingga mempengaruhi proses pembentukan plak gigi yang berakhir pada
pembentukan karies.
Tujuan Penelitian:
Tujuan dilakukannya penelitian ini adalah untuk mengetahui deskripsi indeks kebersihan rongga mulut
dan DMF-T pada pasien pengkonsumsi obat diabetes melitus
Jumlah Subjek Penelitian:

51 orang
Manfaat Penelitian:
Manfaat penelitian secara teoritis adalah untuk memberikan informasi mengenai deskripsi indeks
kebersihan rongga mulut dan dmf-t pada pasien pengkonsumsi obat diabetes melitus. Manfaat
penelitian secara praktis adalah sebagai upaya peningkatan promosi kesehatan dalam pencegahan
komplikasi penyakit gigi dan mulut pada penderita diabetes melitus
Risiko yang Mungkin Timbul Disertai Cara Mengatasinya:

1. Rasa tidak nyaman membuka mulut saat pemerikaan
Solusi: Responden diperbolehkan mengistirahatkan rahangnya untuk beberapa waktu
2. Pewarnaan disoluting agent yang tertinggal dirongga mulut
Solusi: Kumur-kumur lebih lama, atau menggunakan sikat gigi untuk menghilangkan stain
Rev-10102018
2 Rancangan  Observasi o Eksploratif o Kualitatif/Etnografis

Penelitian o Participatory
 Deskriptif o Studi Kasus
o Seri Kasus
 Potong lintang
o Registri
o Analitik o Korelasi
o Kasus Kontrol
o Kohort
o Intervensi o Studi o Eksperimental Semu
Eksperimental o Eksperimental Murni
o Mixed methods o Triangulasi o A one - phased
Design o Convergence
o Data Transformation
o Validating Quantitative Data
o Multilevel
o Embedded o Embedded Eksperimental
Design o Embedded Correlational
o Explanatory o Quan Emphasized
Design o Qual Emphasized
o Exploratory o Intrument Development
Design o Taxonomy Development
3. Unit Sampel
o Bahan Biologi Tersimpan (BBT) Linked (sampel yang diambil tidak hanya dari BBT saja tetapi
perlu ada kontak langsung kepada pemilik sampel)
o BBT Unlinked (sampel yang diambil hanya dari BBT tanpa harus ada kontak langsung ke
pemilik sampel)
 Individu
o Masyarakat
o Institusi (lampirkan draft surat permohonan izin ke institusi yang bersangkutan
4. Cara Penetapan Besar Sampel
o Berdasarkan besaran masalah dan presisi perkiraannya
 Berdasarkan jumlah kebutuhan minimal dalam kegiatannya
o Participant observation
o Indepth interview
o Berdasarkan total populasi (sensus)
5. Cara Penarikan Sampel
a. Probability o Acak sederhana o Acak sistematik o Acak bertingkat
o Lain-lain, sebutkan:
b. Non Probability  Purposive Samples o Quota Samples
o Snow Ball o Concecutive Samples
6. Jenis Data
Rev-10102018
 Data Primer o Rentan o Usia Anak < 12 tahun

o Narapidana
o Orang dengan gangguan fungsi kognitif/tidak sadar
o Ibu Hamil
o TNI dan Kepolisian
 Lainnya, sebutkan : Diabetes melitus terkontrol (konsumsi
obat)
o Tidak Rentan
o Data Sekunder
7. Cara Pengumpulan Data (boleh lebih dari satu)
o Wawancara o Pemeriksaan Laboratorium o Penelusuran Dokumen
 Pemeriksaan fisik o Pengamatan o Kuesioner
8. a) Perkiraan Waktu yang Diperlukan untuk Waktu pengumpulan data : 6 hari
b) Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi dalam
penelitian Saudara):
 Respect for person (menghormati harkat dan martabat manusia):
Pada penelitian ini, peneliti harus menghormati harkat dan martabat manusia. Yang pertama,
peneliti tidak boleh memaksakan kehendak tanpa persetujuan subjek. Peneliti terlebih dahulu
melakukan perizinan etik dan menjelaskan informed consent kepada subjek dan wali subjek.
Yang kedua, peneliti harus memperhatikan cara penangangan subjek pada saat penelitian.
Peneliti harus memperhatikan aspek higienitas dan prosedur teknis yang sesuai sehingga tidak
terjadi kesalahan pada proses pemeriksaan. Yang ketiga peneliti harus mendiskusikan terlebih
dahulu dengan pihak yang mewakili subjek, dalam hal ini pihak puskesmas mengenai jadwal
penelitian agar tidak menggangu kepentingan subjek.
 Beneficence (bermanfaat) Non-maleficence (tidak merugikan):
Penelitian ini akan memberikan manfaat secara teoritis yaitu untuk memberikan informasi
mengenai deskripsi indeks kebersihan rongga mulut dan dmf-t pada pasien pengkonsumsi obat
diabetes melitus. Selain itu juga terdapat manfaat penelitian secara praktis yaitu sebagai upaya
peningkatan promosi kesehatan dalam pencegahan komplikasi penyakit gigi dan mulut pada
penderita diabetes melitus.
 Justice (keadilan):
Pada penelitian ini, subjek diperlakukan sama/atau tidak dibeda-bedakan subjek.
9. Data penelitian terduhulu sebagai penunjang perumusan masalah (dapat lebih dari satu jurnal):
1) Nama peneliti: Diogo Machado, Ana Coelho,dkk
Judul penelitian: Prevalence of Dental Caries in Patients with Type 1 Diabetes Mellitus Treated with
Multiple Insulin Injections and that of Individuals without Diabetes
Hasil Penelitian: Patients with diabetes mellitus showed similar caries levels to that of individuals
without diabetes. Patients with diabetes mellitus had a higher dental plaque
index.
2) Nama peneliti: Lola Carola
Judul penelitian: Perbandingan Nilai OHI-S Dan DMF-T Antara Penderita Diabetes Melitus
Terkontrol Dengan Penderita Diabetes Melitus Tidak Terkontrol Di Rsud Dr. H.
Soewondo Kendal
Hasil Penelitian: Hasil penelitian didapatkan rata-rata nilai OHI-S kelompok terkontrol sebesar 3.00
+ 0.45 lebih rendah dari pada kelompok tidak terkontrol sebesar 4.96 + 0.80
Rev-10102018
adapun nilai DMF-T kelompok terkontrol sebesar 2.66 + 1.52 lebih rendah dari
pada kelompok tidak terkontrol sebesar 6.40 + 1.14. Dari hasil penelitian dapat
disimpulkan bahwa nilai OHI-S dan DMF-T pada kelompok diabetes melitus
terkontrol memiliki kecenderungan lebih rendah dibanding dengan kelompok
diabetes melitus tidak terkontrol.
10. Bagaimana Cara Memilih Subjek Penelitian?
Kriteria Inklusi:
1. Pasien diabetes melitus yang bersedia menjadi subjek penelitian.
2. Pasien diabetes melitus yang terdaftar sebagai anggota Prolanis di Puskesmas Talaga Bodas.
3. Pasien diabetes melitus yang mengkonsumsi ≥1 obat antidiabetik
4. Pasien yang mengkonsumsi obat antidiabetik ≥1 tahun.
Kriteria Eksklusi:
1. Pasien diabetes yang tidak mengkonsumsi obat antidiabetik
2. Pasien diabetes melitus tidak bergigi seluruh rahang.
3. Pasien diabetes melitus dengan kesulitan membuka mulut
C. Proses Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/Informed Consent (IC) –

(Diisi bila menggunakan data primer)
1. Kepada siapa PSP dijelaskan?  Individu o Kelompok o Wali
2. a. Siapa yang memberikan penjelasan? Peneliti
b. Kapan akan dijelaskan? Sebelum Penelitian
c. Apakah subjek diberi waktu cukup untuk membuat keputusan? Ya
c. Tempat memberikan penjelasan: Puskesmas Talaga Bodas Kota Bandung
d. Siapa yang menandatangani PSP? Peneliti, Subjek Penelitian, Saksi
e. Siapa yang menyaksikan penandatanganan PSP? Peneliti, Subjek Penelitian, Saksi
3. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek
a. Risiko penelitian
1. Menggangu kegiatan pelayanan kesehatan rutin o Ya  Tidak
2. Menimbulkan efek samping terhadap subjek o Ya  Tidak
3. Bertentangan dengan norma, adat istiadat setempat o Ya  Tidak
4. Timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi dari subjek o Ya  Tidak
b. Manfaat untuk ikut serta
1. Bertambahnya pengetahuan baru  Ya o Tidak
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan oYa  Tidak
3. Insentif o Uang tunai  Tidak
o Barang/Cendramata
4. Kompensasi o Asuransi o Uang tunai
 Tidak o Lain-lain
c. Mempengaruhi secara berlebihan (coercion)
1. Hubungan antara Ketua Peneliti dengan subjek  Tidak o Ada
2. Bila ada: o Dokter-pasien o Guru/dosen o Atasan-bawahan o Lain-lain
murid/mahasiswa
d. Jika penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya:
Rev-10102018
Jika penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab: individu yang memiliki nilai Gula Darah Puasa (GDP) ≥ 126 mg/dl dan telah
didiagnosis oleh dokter menderita diabetes mellitus.
D. Isi Penjelasan/Informasi ke Subjek – (Diisi bila menggunakan data primer)

1. Apakah Narasi dalam Persetujuan Setelah Penjelasan Subjek Menerangkan Tentang:
a. Keterangan ringkasan penelitian  Ya o Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subjek  Ya o Tidak o Not Avaliable
c. Manfaat untuk subjek  Ya o Tidak o Not Avaliable
d. Bahaya potensial o Ya  Tidak o Not Avaliable
e. Hak untuk mengundurkan diri  Ya o Tidak o Not Avaliable
f. Adanya insentif untuk subjek (bila ada) o Ya o Tidak  Not Avaliable
g. Jenis insentif yang diberikan (bila ada) o Ya o Tidak  Not Avaliable
h. Jenis kompensasi (bila ada) o Ya o Tidak  Not Avaliable
2. Pengambilan Spesimen (bila tidak, langsung ke poin 3)
a. Apakah ada spesimen yang diambil dari subjek o Tidak o Ya, sebutkan
b. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil o Ya o Tidak
c. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan o Ya o Tidak
d. Adakah keterangan tentang cara pengambilan o Ya o Tidak
e. Adakah keterangan tentang cara penanganan o Ya o Tidak
f. Adakah keterangan tentang risiko potensial pengambilan o Ya o Tidak
g. Apakah ada tindakan invasif pada subjek o Tidak o Ya, sebutkan
3. Kerahasian Subjek
a.Adakah keterangan tentang kerahasian subjek? Ya
a.Adakah keterangan tentang kerahasian spesimen? Tidak mengambil spesimen
b.Adakah keterangan tentang kerahasian data? Ya
4. Kontak person lokal bagi responden, sebutkan: Palupi Dien Utami (087809270084)
Kontak person pusat bagi responden, sebutkan: : Dr. Hj. Irmaleny, drg., Sp.KG (K) (08122109534), drg.
Anna Muryani, Sp. KG(K) (089619972132)
E. Pernyataan
1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat/dihukum karena tindak kriminal/disiplin oleh masyarakat
atau organisasi kedokteran swasta/suatu badan yang berwenang?
 Tidak o Ya, jelaskan:
2. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Peneliti Utama ? 5 tahun setelah penelitian selesai.
3. Apa tindakan pencegahan yang dilakukan untuk menjaga kerahasian data kesehatan?
 Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat diakses oleh
petugas yang terlibat dalam penelitian
 Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian dan dapat
diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi
 Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas harus
menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi keamanan dan kerahasiaan
informasi kesehatan subjek
 Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan untuk
menjaga kerahasiaan dokumen
Rev-10102018
 Apabila memungkinkan, indentifikasi subjek penelitian dihapus (anonim) dari informasi yang
berhubungan dengan penelitian
o Lainnya, jelaskan
4. Isi formulir ini akan saya pertanggungjawabkan dan akan dilaksanakan sesuai dengan proposal/usulan
penelitian yang diajukan serta sesuai dengan prinsip etika penelitian.
Rev-10102018
INFORMASI
“Deskripsi Indeks Kebersihan Rongga Mulut Dan DMF-T Pada Pasien Pengkonsumsi Obat Diabetes
Melitus Perkumpulan Prolanis Di Puskesmas Telaga Bodas Bandung”
Saya adalah Palupi Dien Utami yang berasal dari Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran yang
sedang melakukan penelitian untuk skripsi mengundang Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini,
keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, jadi Anda dapat memutuskan untuk
berpartisipasi atau sebaliknya.
Tujuan Penelitian:
Tujuan dilakukannya penelitian ini adalah untuk mengetahui deskripsi indeks kebersihan rongga mulut dan
DMF-T pada pasien pengkonsumsi obat diabetes melitus
Mengapa Subjek terpilih:

Bapak/Ibu terpilih karena saudara merupakan penderita diabetes melitus yang sudah mengonsumsi obat
antidiabetik ≥ 1 tahun merupakan anggota prolanis dan bersedia menjadi subjek penelitian
Tata Cara/Prosedur:
Jika Bapak/Ibu bersedia, peneliti akan memberikan lembar persetujuan penelitian untuk dibaca dan
dipahami, kemudian ditandatangani oleh Bapak/Ibu. Setelah itu, peneliti melakukan pemeriksaan
keseluruhan gigi. Pemeriksaan gigi dilakukan menggunakan kaca mulut dan probe WHO. Peneliti memeriksa
setiap permukaan gigi untuk melihat adanya karies atau tambalan untuk mendapatkan nilai DMF-T. Peneliti
juga memberikan cairan untuk mendeteksi adanya plak dan karang gigi dengan cara diteteskan di bawah
lidah dan didiamkan selama 5 detik, setelah itu dikumur dan diratakan ke seluruh rongga mulut dan
dibuang. Peneliti akan memeriksa perubahan warna pada gigi yang terdapat plak dan karang gigi. Kemudian
peneliti mencatat hasil pemeriksaan di lembar pemeriksaan. Setelah mencatat hasil penelitian, data
dianalisis dan disajikan dalam bentuk tabel.
Risiko dan ketidaknyamanan:

Penelitian ini memerlukan pembukaan rongga mulut yang cukup lama sehingga akan membuat pegal.
Bapak/Ibu mungkin akan merasakan sedikit tidak nyaman karena ada benda asing (probe WHO dan kaca
mulut) yang akan kami masukan ke dalam mulut bapak/ibu
Manfaat (langsung untuk subjek dan umum):

Manfaat langsung ke subjek adalah evaluasi mengenai keadaan gigi dan mulut tiap individu dan edukasi
tentang cara menjaga kesehatan dan kebersihan gigi dan mulut, perawatan gigi yang mengalami kerusakan,
dan rehabilitasi gigi bila mengalami kehilangan gigi.
Manfaat umum adalah edukasi kepada masyarakat mengenai penyakit gigi dan mulut yang mungkin terjadi
pada penderita diabetes melitus dengan pengobatan antidiabetik.
Rev-10102018
Prosedur alternatif:
tidak ada
Kerahasiaan data:
Selama Bapak/Ibu ikut serta dalam penelitian ini, setiap informasi dan data penelitian ini akan diperlakukan
secara rahasia sehingga tidak memungkinkan untuk diketahui oleh orang lain.
Perkiraan jumlah subjek yang akan diikut sertakan:
Jumlah subjek yang akan ikut serta adalah 51 orang penderita diabetes melitus anggota prolanis di
Pukesmas Talaga Bodas Bandung.
Kesukarelaan:
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela.
Periode Keikutsertaan Subjek:

Periode keikutsertaan Bapak/Ibu selama satu hari.
Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian:

Bapak/Ibu dapat mengundurkan diri dari penelitian apabila memiliki alasan yang dapat diterima.
Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau peneliti:

Tidak ada asuransi yang diberikan kepada subjek dalam penelitian ini
Insentif dan kompensasi:

Tidak ada insentif dan kompensasi yang akan diberikan kepada Bapak/Ibu dalam penelitian ini.
Pertanyaan:
Jika ada pertanyaan sehubungan dengan penelitian ini, Bapak/Ibu dapat menghubungi Palupi Dien Utami,
No. Telp 087809270084, Alamat Wisma Nagoya Dusun Cincin RT 5/RW 7 Desa Hegarmanah Kabupaten
Sumedang.
Rev-10102018
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami
tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan
untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari
keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang berjudul:
“Deskripsi Indeks Kebersihan Rongga Mulut Dan DMF-T Pada Pasien Pengonsumsi Obat Diabetes Melitus
Perkumpulan Prolanis Di Puskesmas Telaga Bodas Bandung”
Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan siapapun. Saya
akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah saya tandatangani untuk
arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)
Tgl.: Tanda tangan (bila tidak bisa

dapat digunakan cap jempol)
Nama Peserta:
Usia:
Alamat:
Nama Peneliti: Palupi Dien Utami
Nama Saksi:
*) coret yang tidak perlu
Rev-10102018
BIO DATA PENELITI UTAMA
Nama lengkap : Palupi Dien Utami

NPM : 160110150120
Tempat/tgl. lahir : Tangerang, 14 Juli 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat & No. Telp. : Wisma Nagoya Dusun Cincin RT 5/RW 7, Desa Hegarmanah, Kecamatan
Jatinangor, Kabupaten Sumedang No. Telp 087809270084
Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)
Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi
Pengalaman Penelitian
Judul Penelitian Tahun
Rev-10102018
BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING I
Nama lengkap : Dr. Irmaleny., drg., Sp.KG(K)

N.I.P. : 196607291992001
Tempat/tgl. lahir : Pekanbaru, 29 Juli 1966
Alamat & No. Telp. : Jl. Turangga Timur No. 95, Bandung / 08122109534
Fakultas Kedokteran Gigi Bandung/Indonesia 1991 Pendidikan Dokter Gigi

Universitas Padjadjaran
Fakultas Kedokteran Gigi Bandung/Indonesia 2006 Program Kedokteran Gigi Spesialis
Universitas Padjadjaran Konservasi Gigi
Fakultas Kedokteran Gigi Depok/Indonesia 2010 S3 Ilmu Kedokteran Gigi
Universitas Indonesia
Fakultas Kedokteran Gigi Bandung/Indonesia 2017 Program Kedokteran Gigi Spesialis
Universitas Padjadjaran Konservasi Gigi Konsultan
Perbedaan Kebocoran Mikro Restorasi Resin 2006

Komposit Kelas V Yang Menggunakan Dental
Bonding Agent One Bottle dengan Self Etching
Adhesives. Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis
FKG Unpad (Thesis)
Pengembangan Jatropha curcas Linn Menuju Obat 2010

Herbal Terstandar dan Pengaruhnya terhadap
Konsentrasi Substance P (SP) dan COX-2 pada
Hewan Coba (In Vivo)
Rev-10102018
BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING II
Nama lengkap : Anna Muryani, drg. Sp.KG (K)

N.I.P. : 197906132008122201
Tempat/tgl. lahir : Bandung, 13 Juni 1979
Alamat & No. Telp. : Jl. Palem V. No.28 Komp Adipura Bandung/ 089619972132
Fakultas Kedokteran Gigi Bandung 2001 Sarjana

Universitas Padjadjaran
2004 Dokter Gigi
2012 Spesialis Konservasi Gigi
2017 Konsultan Spesialis Konservasi Gigi
Perbedaan jumlah ekstrusi debris ke periapkal 2016

sesudah preparasi saluran akar dengan teknik crown
down (hand-use) dan gerakan rotary
continue
Pengaruh Larutan Irigasi EDTA 18% terhadap Daya 2017

Larut Kalsium Hidroksida menggunakan Analisis
Computational Fluid Dynamic
RISKESDAS 2018
Pengaruh Larutan Irigasi EDTA 18% dengan Agitasi 2018

Ultrasonik terhadap Daya Larut Kalsium Hidroksida
menggunakan Analisis Computational Fluid Dynamic
Rev-10102018

Formulir Etik Palupi Dien Utami

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Etik Palupi Dien Utami

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

4. Multisenter o Ya Senter Penelitian Utama:

B. Penelitian Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora-BBT & Non klinis lainnya

Alasan/Motivasi Dilakukannya Penelitian :

Jumlah Subjek Penelitian:

Risiko yang Mungkin Timbul Disertai Cara Mengatasinya:

2 Rancangan  Observasi o Eksploratif o Kualitatif/Etnografis

 Data Primer o Rentan o Usia Anak < 12 tahun

C. Proses Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/Informed Consent (IC) –

D. Isi Penjelasan/Informasi ke Subjek – (Diisi bila menggunakan data primer)

Mengapa Subjek terpilih:

Risiko dan ketidaknyamanan:

Manfaat (langsung untuk subjek dan umum):

Periode Keikutsertaan Subjek:

Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian:

Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau peneliti:

Insentif dan kompensasi:

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak bisa

*) coret yang tidak perlu

BIO DATA PENELITI UTAMA

Nama lengkap : Palupi Dien Utami

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

Judul Penelitian Tahun

BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING I

Nama lengkap : Dr. Irmaleny., drg., Sp.KG(K)

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

Fakultas Kedokteran Gigi Bandung/Indonesia 1991 Pendidikan Dokter Gigi

Judul Penelitian Tahun

Perbedaan Kebocoran Mikro Restorasi Resin 2006

Pengembangan Jatropha curcas Linn Menuju Obat 2010

BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING II

Nama lengkap : Anna Muryani, drg. Sp.KG (K)

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

Fakultas Kedokteran Gigi Bandung 2001 Sarjana

2012 Spesialis Konservasi Gigi

2017 Konsultan Spesialis Konservasi Gigi

Judul Penelitian Tahun

Perbedaan jumlah ekstrusi debris ke periapkal 2016

Pengaruh Larutan Irigasi EDTA 18% terhadap Daya 2017

Pengaruh Larutan Irigasi EDTA 18% dengan Agitasi 2018

Anda mungkin juga menyukai