54

Lampiran 1
INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan tentang tujuan dan manfaat serta kemungkinan
resiko penelitian yang berjudul “Hubungan Pengetahuan Ibu Menyusui Tentang
ASI Perah Dengan Efikasi Diri Di Ruang Edelweis RSUD Mardi Waluyo Blitar”,
menyatakan :
(setuju atau tidak setuju) menjadi responden penelitian dengan catatan apabila
sewaktu-waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membetalkan
persetujuan ini.

Blitar, Desember 2019

Responden

( )
Nama terang dan tanda tangan
 55

Lampiran 2
KISI-KISI KUESIONER
HUBUNGAN PENGETAHUAN IBU MENYUSUI TENTANG ASI PERAH
DENGAN EFIKASI DIRI
DI RUANG EDELWEIS RSUD MARDI WALUYO

A. Variabel Pengetahuan Ibu

No Item pertanyaan No. Soal Skor Jawaban

Benar = 1
1. Pengertian ASI perah 1, 2 Salah = 0
Manfaat Pemberian ASI
2 3, 4 Dikategorikan:
perah
Cara menyimpan ASI 1. Baik = 76-100%
3 5, 6 2. Cukup = 56-75%
perah
3. Kurang = < 55%
4 Dampak ASI Tidak perah 7 (Arikunto, 2015)
Total pertanyaan 7

B. Variabel Self Efikasi Dalam Pemberian Asi perah

No Item pertanyaan No. Soal Skor Jawaban

Kognitif - Ya = 1
1. 1, 2 - Tidak = 0
2 Motivasi 3, 4 Dikategorikan:
Afeksi 1. Baik = 76-100%
2. Cukup = 56-75%
3 5
3. Kurang = < 55%
(Arikunto, 2015)
Total pertanyaan 15
 56

Lampiran 3
KUISIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PENGETAHUAN IBU MENYUSUI TENTANG ASI PERAH
DENGAN EFIKASI DIRI
DI RUANG EDELWEIS RSUD MARDI WALUYO

1. Identitas Ibu
Nama :
Umur :............. tahun
Pendidikan : Tidak Sekolah
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Pekerjaan : Tani
IRT
Tidak bekerja
PNS
Swasta
Wiraswasta
Lain-lain
Hubungan dengan bayi : Ibu kandung
Ibu asuh
Anak ke : 1
: 2
>3

2. Identitas Bayi
Nama :
Jenis kelamin : Laki-laki
Perempuan
Usia : ............. bulan
 57

3. Pertanyaan Pengetahuan Tentang ASI perah

Petunjuk Pengisian:
Pilihlah jawaban dengan memberi tanda (√) pada salah satu jawaban yang
tersedia. Tidak ada jawaban yang salah, semua jawaban adalah benar, karena
itu pilihlah jawaban sesuai dengan diri anda sendiri.

Pilihan Jawaban
No Pernyataan
Benar Salah
ASI perah merupakan tindakan pemberian ASI
1 tanpa makanan tambahan lain sampai bayi usia
6 bulan.
ASI perah yaitu air susu ibu yang di perah
dengan
2
menggunakan pompa ASI atau dengan
menggunakan tangan.
Apakah memberikan ASI secara perah dapat
3
meningkatkan daya tahan tubuh bayi
Apakah memberikan ASI secara ekslusif dengn
4 cara di perah dapat mengurangi resiko kanker
payudara pada ibu
Sebaiknya ASI yang sudah di perah
5
dimasukkan ke dalam freezer
Sebaiknya ASI yang dari freezer dihangatkan
6
terlebih dahulu sebelum diberikan kepada bayi
7 Ibu merasa bahagia saat memberikan ASI perah

4. Pertanyaan Self Efikasi Dalam Pemberian Asi perah

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah ASI perah penting bagi tumbuh kembang bayi ?
2 Apakah ASI perah mampu meningkatkan IQ bayi ?
Apakah ibu memberikan ASI saja sampai bayi berusia 6
3
bulan ?
4 Apakah ibu merasa bahagia saat memberikan ASI perah ?
Apakah ibu meminta bantuan kepada suami untuk
5
mengurusi bayi ?
===============☺☺☺☺ Terima Kasih☺☺☺☺==============