KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Faculty of Dentistry Universitas Padjadjaran
Jl. Raya Bandung – Sumedang Km.21 Jatinangor 45363 Telp. (022) 7794120 Fax. (022) 7794121
Jalan Sekeloa Selatan I, Bandung 40132 Tlp. (022) 2504985 Fax. (022) 2532805
e-mail : fkg@unpad.ac.id – Home Page : http:/fkg.unpad.ac.id

Bandung , 26 September 2018

Hal : Permohonan Pengambilan Data Penelitian

Yth. Ketua Bidang SDM BPJS Kesehatan

Kota Bandung

Dengan hormat,

Sehubung dengan penelitian skripsi Program Sarjana Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran
dengan data dibawah ini:

Nama : Palupi Dien Utami

NPM : 160110150120
Judul Skripsi : Pengaruh Konsumsi Obat Diabetes Melitus Terhadap
Kesehatan Rongga Mulut Pada Pasien Perkumpulan Prolanis
Di Puskesmas Telaga Bodas Bandung

Bermaksud mengajukan permohonan izin untuk pengambilan data penelitian skripsi dengan
detail sebagai berikut:

1) Data puskesmas yang melaksanakan Prolanis di Kota Bandung

2) Rekapitulasi jumlah peserta aktif prolanis dari setiap puskesmas di Kota Bandung
3) Rekapitulasi jumlah peserta aktif prolanis dengan diabetes melitus dari setiap
puskesmas di Kota Bandung

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan
terima kasih.

Pembimbing Utama , Pembimbing Pendamping ,

Dr. drg. Hj. Irmaleny, Sp.KG drg. Anna Muryani, Sp.KG

NIP. 19660729 199303 2 001 NIP. 19790613 200812 2 001

Hormat saya,
Pemohon

Palupi Dien Utami

160110150120

Tembusan Yth: 1. Koordinator Program Studi Sarjana Kedokteran Gigi

2. Manajer Program Studi Sarjana Kedokteran Gigi
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Faculty of Dentistry Universitas Padjadjaran
Jl. Raya Bandung – Sumedang Km.21 Jatinangor 45363 Telp. (022) 7794120 Fax. (022) 7794121
Jalan Sekeloa Selatan I, Bandung 40132 Tlp. (022) 2504985 Fax. (022) 2532805
e-mail : fkg@unpad.ac.id – Home Page : http:/fkg.unpad.ac.id