PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

PIANO (PIONIR KESEHATAN GIGI DAN MULUT)

DI SD NEGERI PUDAKPAYUNG 02 SEMARANG

BIDANG KEGIATAN
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh:
Indriana ; 22020115130102; 2015
Hanifah Dian Anugeraheni ; 22020114120027; 2014
Ismaya Dwi Safitri ; 22020115120005; 2015
Athalaila Azzahrasukma Sakuntala ; 22010216140023; 2016
Hanny Tiara Asterlise Sinaga ; 22010216140007; 2016

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017

i
 PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan : PIANO (Pionir Kesehatan Gigi dan

2. Bidang Kegiatan
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan
d. Universitas
e. Alamat Rumah dan No. Tel./Hp
f. Email
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 4 orang
5. Dosen Pembimbing
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN
c. Alamat Rumah dan No Tel./ Hp : Perumahan Puri Pudakpayung Asri
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti
b. Sumber Lain
7. Jangka Waktu Pelaksanaan
Menyetujui,
Wakil Dekan Bidang Akademik dan
Kemahasiswaan Fakultas Kedokteran
Mulut) di SD Negeri Pudakpayung
02 Semarang
: PKM-M
: Indriana
: 22020115130102
: Ilmu Keperawatan
: Universitas Diponegoro
: Jl. Nakula Nganjuk, Jawa Timur /
085859780723
: indrianananut97@gmail.com
: Ns. Niken Safitri D. K, M.Si.Med
: 0027078103
Blok F No. 46 Semarang/
081228052220
: Rp.12.500.000,00
:-
: 5 Bulan
Semarang, 24 Oktober 2017
Ketua Pelaksana Kegiatan

(Dr. dr. Dwi Pudjonarko,M.Kes.,Sp.S(K)) (Indriana)

NIP. 196607201995121001 NIM. 22020115130102

Wakil Rektor Bidang Akademik dan Dosen Pendamping

Kemahasiswaan Universitas Diponegoro

(Prof. Dr. Ir. Muhammad Zainuri, DEA) (Ns. Niken Safitri D. K, M.Si.Med)
NIP. 196207131987031003 NIP. 198107272008122001

ii
 DAFTAR ISI
Halaman Sampul .................................................................................................... i
Halaman Pengesahan ............................................................................................ ii
Daftar Isi............................................................................................................... iii

1. BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 1

1.1 Latar Belakang .................................................................................... 1
1.2 Permasalahan....................................................................................... 1
1.3 Luaran yang Diharapkan ..................................................................... 2
1.4 Manfaat Kegiatan ................................................................................ 2
2. BAB II GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN..................... 3
2.1 Kondisi Masyarakat Sasaran ............................................................... 3
2.2 Permasalahan Masyarakat Sasaran ..................................................... 4
3. BAB III METODE PELAKSANAAN .......................................................... 5
3.1 Persiapan ............................................................................................. 5
3.2 Pelaksaan Kegiatan ............................................................................. 5
3.3 Evaluasi ............................................................................................... 7
4. BAB IV BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ............................................ 8
4.1 Anggaran Biaya ................................................................................... 8
4.2 Jadwal Kegiatan .................................................................................. 8
Daftar Pustaka ………………………………………………………………….. 9
Lampiran-Lampiran ............................................................................................ 10
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping .......................... 10
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan ........................................................ 20
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas ............. 23
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan ................................................... 24
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Kerja Sama dari Mitra ...................... 25
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja ................................................... 26

iii
 1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit gigi dan mulut terbanyak kedua setelah karies gigi adalah
penyakit periodontal. Penyakit ini banyak diderita masyarakat dunia dan
hampir 90% masyarakat Indonesia juga mengalami penyakit tersebut
(Soeroso Y, 2014). Data Riskesdas 2013 menunjukkan perawatan gigi siswa
SD/MI (2009 - 2013) baru mencakup 50% - 55% dari 35% jumlah siswa
SD/MI yang membutuhkan perawatan gigi dan mulut. Hal ini berarti masih
banyak siswa SD/MI yang belum mendapat pelayanan kesehatan gigi dan
mulut.
Perawatan kesehatan gigi dan mulut yang tidak dilakukan dengan baik
dapat menimbulkan plak gigi selanjutnya menjadi karies gigi. Hasil penelitian
yang dilakukan oleh Mustaqim dkk (2017) menunjukkan tingkat pengetahuan
siswa kelas 3, 4 dan 5 terhadap makanan dan minuman kariogenk masih
kurang yaitu sebesar 61,3%. Houwink dalam Widayati (2014) menyebutkan
bahwa faktor karies gigi pada anak adalah genetik, struktur dan susunan email
gigi, lingkungan dalam rongga mulut dan faktor perilaku sosial. Dampak
jangka panjang karena tidak merawat kesehatan gigi dan mulut yaitu
gangguan persepsi rasa untuk mendeteksi makanan, gangguan mengunyah,
terjadi ketidaknyamanan, malu, estetika berkurang dan pengaruh sosial
ekonomi. Rasa nyeri yang timbul dari karies gigi dapat menggangu pola tidur
sehingga mengganggu aktifitas dan prestasi anak di sekolah (Lendrawati,
2013).
Berdasarkan latar belakang tersebut, sebuah upaya pengabdian masyarakat
dapat menunjang kemampuan siswa SD Negeri Pudakpayung 02 Semarang.
Salah satu upaya yang dapat dilakukan yaitu membentuk PIANO (Pionir
Kesehatan Gigi dan Mulut) di SD Negeri Pudakpayung 02 Semarang. Kami
berharap dengan adanya pelatihan ini siswa SD Negeri Pudakpayung 02
Semarang memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam merawat dan
memeriksa kesehatan gigi. PIANO diharapkan dapat melakukan pemeriksaan
gigi dan mulut rutin kepada teman - temannya. Program ini diharapkan
mampu mendeteksi sejak dini masalah kesehatan gigi dan mulut siswa SD
Negeri Pudakpayung 02 Semarang karena adanya pemeriksaan rutin yang
dilakukan oleh PIANO.

1.2 Permasalahan
SD Negeri Pudakpayung 02 Semarang sudah memiliki sarana pendukung
kesehatan, namun data hasil observasi dan pemeriksaan kesehatan gigi
menunjukkan bahwa 9 dari 10 siswa mengalami masalah kesehatan gigi.
Selain itu di SD Negeri Pudakpayung 02 Semarang pernah ada program
 2

pemeriksaan tentang kesehatan gigi dari puskesmas, namun dari pemeriksaan

tersebut tidak ada follow up untuk keberlanjutan program. Belum ada
pemeriksaan kesehatan rutin untuk mengetahui tanda gejala kelainan yang
berpotensi menjadi masalah serius bagi kesehatan gigi anak. Berdasarkan
uraian tersebut, masalah yang muncul adalah bagaimana cara meningkatkan
kesehatan gigi dan mulut siswa SD Negeri Pudakpayung 02 Semarang.

1.3 Luaran yang Diharapkan

Adanya program PIANO diharapkan agar para Pionir mampu
meningkatkan kemampuan dan ketrampilan dalam merawat kesehatan gigi
dengan indikator luaran sebagai berikut :
1. Tersusunnya buku panduan edukasi berupa komik PIANO yang
didalamnya berisi informasi tentang kesehatan gigi dan mulut.
2. Komik PIANO terdaftar ke Dirjen HAKI (Hak Atas Kekayaan
Intelektual).
3. Terbentuknya PIANO sebagai sarana untuk meningkatkan kesehatan
gigi dan mulut di SD Negeri Pudakpayung 02 Semarang.
4. Tersediannya poster sebagai media edukasi dan pengingat warga
sekolah akan pentingnya menjaga kesehatan gigi dan mulut.
5. PIANO mampu berperan sebagai edukator dan pemeriksa kesehatan
gigi dan mulut.
6. Hasil kegiatan dipresentasikan pada seminar nasional atau internasional.
7. Kegiatan program dipublikasikan melalui akun media sosial Instagram,
Line,dan Youtube.
8. Publikasi melalui media cetak, media elektronik (radio, TV), media
online.
9. Artikel jurnal ilmiah dipublikasikan di jurnal PPNI (Persatuan Perawat
Nasional Indonesia), jurnal Kedokteran Gigi, jurnal Pengabdian
Masyarakat Undip (Jurnal Info).
10. Mengadvokasikan program PIANO kepada pihak Puskesmas agar
program tersebut dapat diterapkan di sekolah yang lain.

1.4 Manfaat Kegiatan

Program pengabdian PIANO (Pionir Kesehatan Gigi dan Mulut) bertujuan
untuk membentuk pionir kesehatan gigi dan mulut yang akan diberikan
pelatihan sebanyak 4 kali. Program ini dapat meningkatkan pengetahuan dan
kesehatan gigi dan mulut siswa, membentuk soft skill (melakukan
pemeriksaan gigi dan mulut), meningkatkan derajat kesehatan siswa serta
meningkatkan kesadaran siswa akan pentingnya menjaga kesehatan gigi dan
mulut. Selain itu, dengan adanya program ini dapat menurunkan angka
kesakitan akibat kerusakan gigi dan mulut.
 3

BAB 2
GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

2.1 Kondisi Masyarakat Sasaran

Lokasi pengabdian masyarakat berada di SD Negeri Pudakpayung 02
Semarangyang merupakan salah satu SD di daerah Pudakpayung Semarang,
tepatnya di jl. Payung Asri Raya RT 02/RW 01 Pudakpayung, Semarang. SD
Negeri Pudakpayung 02 Semarang memiliki 9 ruang kelas, sebuah UKS yang
cukup luas, ruang guru dan kantor kepala sekolah. Jarak antara SD Negeri
Pudakpayung 02 Semarang dengan Universitas Diponegoro 8,2 km.
Terdapat sekitar 306 siswa di SD Negeri Pudakpayung 02 Semarang.
Sebanyak 136 siswa berjenis kelamin perempuan dan sebanyak 162 siswa
berjenis kelamin laki-laki. Jumlah karyawan dan guru di SD Negeri
Pudakpayung 02 Semarang yaitu 16 orang.
SD Negeri Pudakpayung 02 Semarang memiliki UKS yang di dalamnya
terdapat timbangan berat badan 3, kotak obat 1 tanpa obat-obatan, kotak
perawatan luka, 4 kasur, alat pengukur tinggi badan 1. Program edukasi dan
pelatihan tentang kesehatan gigi oleh pihak luar sekolah belum masuk,
sehingga pengetahuan anak tentang kesehatan gigi sangat minim. Hal tersebut
didukung oleh data hasil wawancara dan observasi yang dilakukan oleh Tim
PKM-M PIANO bahwa 9 dari 10 siswa mengalami masalah gigi, 6 dari 10
siswa menyukai makanan manis, 8 dari 10 siswa masih salah dalam cara
menggosok gigi, 1 dari 10 siswa sikat gigi sehari sekali, dan 9 dari 10 siswa
memiliki gigi berlubang. Sepuluh pedagang makanan dan minuman manis
juga ditemukan berjualan di depan SD Negeri Pudakpayung 02 Semarang.
SD Negeri Pudakpayung 02 Semarang belum memiliki program menggosok
gigi secara rutin, dan program pemeriksaan gigi. Pernah ada program
penyuluhan kesehatan gigi dari puskesmas tahun lalu dan tidak berjalan rutin.
Hasil dari pemeriksaan tersebut hanya siswa yang memiliki sakit gigi yang
ditangani, namun untuk siswa yang beresiko karies gigi dan yang sehat gigi
tidak diberikan penanganan lebih lanjut.

Gambar 2.1 Ruang UKS SD Negeri Pudakpayung 02

 4

2.2 Permasalahan Masyarakat Sasaran

Frekuensi penyuluhan kesehatan gigi pada anak SD tidak berpengaruh
terhadap peningkatan derajat pengetahuan kesehatan gigi dan mulut
(Handayani, 2009). Meskipun ada penyuluhan tahun lalu namun pengetahuan
siswa dan perilaku siswa tidak menunjukkan adanya perilaku menjaga
kesehatan gigi dan mulut. Berdasarkan analisis situasi yang dilakukan dapat
disimpulkan bahwa permasalahan dari masyarakat sasaran adalah siswa
belum mengetahui cara merawat gigi dan mulut secara baik dan benar serta
belum ada pelopor pemeriksaan gigi dan mulut secara rutin setiap bulannya
untuk siswa SD Negeri Pudakpayung 02 Semarang.
 5

BAB 3
METODE PELAKSANAAN

3.1 Persiapan
Persiapan dilakukan pada bulan pertama program. Kegiatan yang akan
dilakukan pada tahap persiapan yaitu:
1. Survei tempat pelaksanaan kegiatan, penjajakan, dan lobying Program
PIANO di SD Pudakpayung 02 yaitu di Jl. Payung Asri Raya RT
02/RW 01 Pudakpayung, Semarang.
2. Pembuatan modul pelatihan PIANO
3. Penyiapan sarana dan prasarana berupa seminar kit dan alat penunjang
pelatihan kader PIANO lainnya:
a. Pembuatan materi dan video materi pelatihan PIANO
b. Perekrutan kandidat PIANO dengan persyaratan sebagai berikut :
1) Siswa kelas 4 dan 5
2) Bersedia menjadi bagian dari PIANO
3) Tekun dan mau belajar
4) Bersedia mengimplementasikan apa yang sudah didapatkan dari
pelatihan
5) Peserta pelatihan sejumlah 40 siswa

3.2 Pelaksanaan kegiatan

Pelaksaan kegiatan meliputi pelatihan dan pemeriksaan yang dilaksanakan
pada bulan kedua dan ketiga. Kegiatan pengabdian akan dilaksanakan setelah
semua perizinan dan persiapan peralatan sudah selesai dilakukan. Kegiatan
akan dilaksanakan di SD Negeri Pudakpayung 02 Semarang yaitu di Jl.
Payung Asri Raya RT 02/RW 01 Pudakpayung, Semarang. PIANO akan
diedukasi kesehatan gigi dan mulut di joglo sekolah dengan dibimbing oleh
pemateri dari tim PKM-M. Materi disampaikan melalui lagu/nyanyian,
permainan, dan materi disajikan dalam bentuk cerita dengan media boneka
tangan. Peningkatan pengetahuan, sikap, dan praktik terhadap kesehatan gigi
dan mulut lebih tinggi pada kelompok yang mendapatkan penyuluhan dengan
media permainan dari pada dengan media cerita bergambar (2013). Selain itu,
dilakukan demonstrasi pemeriksaan gigi yang secara langsung direkam dan
ditayangkan di layar proyektor. Pendidikan kesehatan dengan media video
lebih efektif secara bermakna dalam meningkatkan pengetahuan kesehatan
gigi dan mulut anak dibanding dengan media flip chart (Kantohe, 2016).
Prasko (2016) menjelaskan bahwa penyuluhan dengan metode audio visual
menunjukkan skor pengetahuan anak sebagian besar masuk pada kriteria
sedang. Bulan ketiga pelaksanaan prgram PIANO melakukan pemeriksaan
dan edukasi plak gigi pada teman – teman sekolahnya. Kegiatan pelatihan
 6

akan dibuat semenarik mungkin, fun learning, dan mereka juga akan diberi
motivasi. Adapun silabus pelaksanaan kegiatan yaitu sebagai berikut :

Tabel 3.1 Silabus Pelatihan dan Pemeriksaan

Pertemu Materi Ajar Waktu Alat/ Bahan/ Penilaian
an Sumber Ajar
Ke-1 Pemberian materi Materi: LCD, Partisipasi
Bulan Anatomi, Fisiologi 60 menit Proyektor, peserta,
kedua dan Patologi dasar Laptop, pemahama
kesehatan gigi Phantom n peserta,
gigi/ model keaktifan
gigi. peserta,
Ke-2 Pemberian materi Materi: LCD, Partisipasi
Bulan Biokimia Dasar 60 menit Proyektor, peserta,
kedua Laptop, pemahama
Phantom n peserta,
gigi/ model keaktifan
gigi. peserta,
Ke-3 Pelatihan pemeriksaan Materi: LCD, Partisipasi
Bulan dan menegintrepretasi 20 menit Proyektor, peserta,
kedua hasil pemeriksaan Praktek: Laptop, pemahama
plak gigi I. 70 menit Kamera,Phan n peserta,
tom gigi/ keaktifan
model gigi, peserta,
sikat gigi, ketrampila
pasta gigi, n peserta.
gel pengecek
plak/
disclosing
solution.
Ke-4 Pelatihan pemeriksaan Praktek: sikat gigi,Partisipasi
Bulan dan menegintrepretasi 90 menit pasta gigi,peserta,
kedua hasil pemeriksaan gel pengecek pemahama
plak gigi II. plak/ n peserta,
disclosing keaktifan
solution. peserta,
ketrampila
n peserta.
Ke-5 Pemeriksaan plak gigi Materi: Sikat gigi, Partisipasi
Bulan dan mengintrepretasi 30 menit pasta gigi,gel peserta,
ketiga hasil oleh PIANO Praktek: pengecek pemahama
 7

kepada siswa-siswi 70 menit plak/ n peserta,

kelas 1 dan 2. disclosing keaktifan
solution. peserta,
ketrampila
n peserta.
Ke-6 Pemeriksaan Plak gigi Materi: Sikat gigi, Partisipasi
Bulan dan mengintrepretasi 30 menit pasta gigi, peserta,
ketiga hasil oleh PIANO Praktek: meriksa pemahama
kepada siswa-siswi 70 menit plak,gel n peserta,
kelas 3 dan 4. pengecek keaktifan
plak/ peserta,
disclosing ketrampila
solution. n peserta.
Ke-7 Pemeriksaan Plak gigi Materi: Sikat gigi, Partisipasi
Bulan dan mengintrepretasi 30 Menit pasta gigi, peserta,
ketiga hasil oleh PIANO Praktek: gel pengecek pemahama
kepada siswa-siswi 70 menit plak/ n peserta,
kelas 5 dan 6 disclosing keaktifan
solution. peserta,
ketrampila
n peserta.
Ke-8 Pemeriksaan Plak gigi Materi: Sikat gigi, Partisipasi
Bulan dan mengintrepretasi 30 menit pasta gigi, peserta,
ketiga hasil oleh PIANO Praktek: gel pengecek pemahama
kepada guru dan 70 menit plak/ n peserta,
karyawan. disclosing keaktifan
solution. peserta,
ketrampila
n peserta.

3.3 Evaluasi
Evaluasi dilakukan pada bulan keempat. Evalusi dilakukan untuk melihat
perkembangan program yang dilaksanakan secara keseluruhan yaitu
mengenai keberjalanan program, kendala yang ada, cara menanganinya
sehingga program pengabdian yang dilakukan benar-benar efektif dan
maksimal. Evaluasi juga diberikan saat pelatihan, yang meliputi pretest dan
posttes PIANO dan diakhir tiap pertemuan juga dilakukan evaluasi internal
anggota tim PKM-M agar pertemuan berikutnya menjadi lebih baik dan
berjalan lebih lancar.
 8

BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

1.1 Anggaran Biaya

Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M
No. Jenis Biaya (Rp)
1. Peralatan Penunjang 3.230.000
2. Bahan Habis Pakai dan Peralatan 7.470.000
3. Perjalanan 600.000
4. Lain – lain 1.200.000
Total (Keseluruhan) Rp 12.500.000

4.2 Jadwal Kegiatan

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan ke-
Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Persiapan
Pemberian
materi dan
pelatihan kepada
PIANO
Pemeriksaan
gigi dan mulut
oleh PIANO
Evaluasi
Pembuatan
Laporan Akhir
 9

Daftar Pustaka

Hamdalah, Afif. 2013. Efektifitas Media Cerita Bergambar Dan Ular Tangga
Dalam Pendidikan Kesehatan Gigi Dan Mulut Siswa SDN 2 Peterongan
Kabupaten Jember. Jurnal Promkes. Vol. 1(2): 118 – 123
Handayani, Fitri. Rahmawati D.A. 2009. Pengaruh Frekuensi Penyuluhan Di
UKGS Pada Anak SD Terhadap Derajat Pengetahuan Kesehatan Gigi Dan
Mulut. Jurnal Mutiara Medika.Vol. 9(2): 46- 51
Kadinkes Provinsi Jawa Tengah. 2013. Riset Kesehatan Dasar. Semarang
Kantohe. Zakarias R., dkk. 2016. Perbandingan Efektifitas Pendidikan Kesehatan
Gigi Menggunakan Media Video Dan Flip Chart Terhadap Peningkatan
Pengetahuan Kesehatan Gigi Dan Mulut Anak. Jurnal E-Gigi. Vol. 4(2): 96 –
101
Lendrawati. 2014. Motivasi Masyarakat Dalam Memelihara Dan
Mempertahankan Gigi. Andalas Dental Journal. Vol. 1(1): 90 – 101. ISSN:
2338 - 4891
Mustaqim., Dkk. 2017. Gambaran Tingkat Pengetahuan Anak Terhadap Makanan
Dan Minuman Kariogenik Pada Siswa Kelas 3, 4 Dan 5 Sekolah Dasar
Negeri 47 Banda Aceh. Journal Caninus Denstistry. Vol. 2(1): 1 – 6
Prasko, Bambang Sutomo, Bejdo Santoso. 2016. Penyuluhan Metode Audio
Visual Dan Demonstrasi Terhadap Pengetahuan Menyikat Gigi Pada Anak
Sekolah Dasar. Jurnal Kesehatan Gigi. Vol. 3(2): 53 – 57. ISSN: 2407.0866
Soeroso, Y. 2014. Perkembangan Terapi Periodontal Non Bedah Pada
Periodontitis Kronis In The Third National Scientific Seminar In
Periodontics. Hotel Aryaduta, Jakarta 6–7 September 2014, Hal. 11–7
Widayati, Nur. 2014. Faktor Yang Berhubungan Dengan Karies Gigi Pada Anak
Usia 4 – 6 Tahun. Jurnal Berkala Epidemiologi. Vol. 2(2): 196 – 205
 10

LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping

Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Indriana
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Ilmu Keperawatan
4 NIM 22020115130102
5 Tempat dan Tanggal Lahir Nganjuk, 10 Juni 1997
6 E-mail indriana.ana74@yahoo.co.id
7 Nomor Telepon/HP 085859780723
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN SMPN 1 SMAN 1
Kampungbaru IV Tanjunganom Tanjunganom
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 2003-2009 2009-2012 2012-2015
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Seminar Tempat
1 - - -
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1 Lolos Pendanaan Hibah PKM Dikti Dikti 2016

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah dana PKM-M “PIANO (Pionir Kesehatan
Gigi dan Mulut) di SD Negeri Pudakpayung 02 Semarang”

Semarang, 23 November 2017

Pengusul,

(Indriana)
NIM 22020115130102
 11

Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Hanifah Dian Anugraheni
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Ilmu Keperawatan
4 NIM 22020114120027
5 Tempat dan Tanggal Lahir Semarang, 26 April 1996
6 E-mail hanifahdian11@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 085727496796
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SD Negeri SMP Negeri 5 SMA Negeri 4
Bendungan Semarang Semarang
Semarang
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 2002-2008 2008-2011 2011-2014
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Seminar Tempat
1 - - -
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1 Juara 2 Lomba Festival Tari Fakultas Kedokteran 2016
Nusantara Diponegoro Universitas Diponegoro

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah dana PKM-M “PIANO (Pionir Kesehatan
Gigi dan Mulut) di SD Negeri Pudakpayung 02 Semarang”

Semarang, 24 November 2017

Pengusul,

(Hanifah Dian Anugraheni)

NIM 22020114120027
 12

Anggota 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Ismaya Dwi Safitri
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Ilmu Keperawatan
4 NIM 22020115120005
5 Tempat dan Tanggal Lahir Blora, 16 Maret 1997
6 E-mail ismayadwisafitri16@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 085876809075
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 2 Kepoh SMPN 2 SMAN 1
Doplang Randublatung
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 2003-2009 2009-2012 2012-2015
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Seminar Tempat
1 - - -
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1 16 besar tim peserta Debat Nasional UIN SUTAN 2017
di UIN SUSKA RIAU SYARIF KHASIM

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah dana PKM-M “PIANO ( Pionir Kesehatan
Gigi dan Mulut ) di SD Negeri Pudakpayung 02 Semarang”

Semarang, 24 November 2017

Pengusul,

(Ismaya Dwi Safitri)

NIM 22020115120005
 13

Anggota 3
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Athalaila Azzahrasukma Sakuntala
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Kedokteran Gigi
4 NIM 22010216140023
5 Tempat dan Tanggal Lahir Grobogan, 24Desember 1996
6 E-mail athalailasakuntala@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 089668479889
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 04 SMP Negeri SMA Negeri 1
Purwodadi 01 Purwodadi Purwodadi
Jurusan - - -
Tahun Masuk-Lulus 2003-2009 2009-2012 2012-2015
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Seminar Tempat
1 - - -
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah dana PKM-M “PIANO ( Pionir Kesehatan
Gigi dan Mulut ) di SD Negeri Pudakpayung 02 Semarang”

Semarang, 24 November 2017

Pengusul,

(Athalaila Azzahrasukma Sakuntala)

NIM 220216140023
 14

Anggota 4
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Hanny Tiara Asterlise Sinaga
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Kedokteran Gigi
4 NIM 22010216140007
5 Tempat dan Tanggal Lahir Medan, 04Januari 1997
6 E-mail hannysinaga07@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 082272998405
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Marubun SMP Budi SMA Budi
Jaya Mulia Mulia

Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 2003-2009 2009-2012 2012-2015
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Seminar Tempat
1 - - -
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah dana PKM-M“PIANO (Pionir Kesehatan
Gigi dan Mulut) di SD Negeri Pudakpayung 02 Semarang”

Semarang, 24 November 2017

Pengusul,

(Hanny Tiara Asterlise Sinaga)

NIM 2201021614007
 15

Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Ns. Niken Safitri Dyan K, M.Si.Med
2. Jenis Kelamin P
3. Jabatan Fungsional Lektor
4. NIP 198107272008122001
5. NIDN 0027078103
6. Tempat dan Tanggal Klaten, 27 Juli 1981
Lahir
7. E-mail niken.safitridk@fk.undip.ac.id
8. No. HP 081228052220
9. Alamat Kantor Jl. Prof Soedarto S.H, Tembalang Semarang
10. No. Telp / Fax (024) 76480919/ (024)7646848
11. Lulusan yang Telah S-1 = 1610 orang
Dihasilkan
12. Mata Kuliah yang 1. Kewirausahaan
Diampu 2. Komunikasi
3. Konseling dalam Keperawatan
4. Keperawatan Dewasa I
5. Keperawatan Dewasa II
6. Manajemen Asuhan Keperawatan Dewasa
7. Home Care Nursing

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2
Nama Perguruan Universitas Diponegoro Universitas Diponegoro
Tinggi
Bidang Ilmu Keperawatan Ilmu Biomedik
Tahun Masuk – Lulus 2000 – 2004 2011-2013
Judul Skripsi/Tesis Peran Orang Tua terhadap Sikap Orang Tua
Remaja pada Pendidikan terhadap Penerimaan
Seksual di Kel. Konseling Genetika pada
Pudakpayung Kec. Down Syndrome
Banyumanik Kota
Semarang
Nama Pembimbing 1. Meidiana Dwidiyanti, 1. Prof. dr. Sultana MH
S.Kp, M.Sc Faradz, Ph.D
2. Suhartini, S.Kp 2. Costrie Ganes W,
S.Psi, M.Si.Med
 16

C. Pengalaman Penelitian dalam 5 Tahun Terakhir

No. Tahun Judul Penelitian Pendanaan
Sumber Jumlah
1. 2013 Pengetahuan mahasiswa BOPTN Rp. 7.625.000
keperawatan tentang topik
genetika
2. 2014 Model pembelajaran genetika PNBP Rp 62.000.000
yang efektif bagi mahasiswa UNDIP
keperawatan dan perawat klinik
3. 2015 Analisis Faktor-faktor yang PNBP FK Rp 10.000.000
Mempengaruhi Kualitas Hidup
Pasien Penyakit Ginjal Kronik
yang Menjalani Hemodialisis
4. 2015 Gambaran Kontrol dan Kadar Mandiri Rp 7.500.000
Gula Darah pada Pasien Diabetes
Melitus di Poliklinik Penyakit
Dalam RSJ Prof. Dr. Soeraji
Magelang
5. 2016 Identifikasi Karakteristik PNBP Rp 45.000.000
Individu dengan Prediabetes di UNDIP
Semarang
6. 2016 Uji Potensi Ganoderma Lucidum PNBP Rp 45.000.000
sebagai Antibakteri dan Beta UNDIP
Glukan sebagai
Immunomodulator terhadap
Multi Drug Resistant
Mycobacterium Tuberculosis
(MDRMTB) dengan
Polimorfisme Gen
7. 2017 Identifikasi Karakteristik PNBP Rp 40.000.000
Individu dengan Prediabetes di UNDIP
Semarang (lanjutan)
8. 2017 Uji Potensi Ganoderma Lucidum PNBP Rp 50.000.000
sebagai Antibakteri dan Beta UNDIP
Glukan sebagai (lanjutan)
Immunomodulator terhadap
Multi Drug Resistant
Mycobacterium Tuberculosis
(MDRMTB) dengan
Polimorfisme Gen
 17

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir

No Tahun Judul Pengabdian Kepada Pendanaan

Masyarakat Sumber Jumlah
1. 2013 Workshop Optimalisasi Peran DIPA Rp 25.000.000
Kader dalam Peningkatan UNDIP
Derajat Kesehata Masyarakat
2. 2013 Pelatihan Screening HIV/ AIDS DIPA Rp 25.000.000
dan Basic Life Support (BLS) UNDIP
3. 2014 Pelatihan Genetika bagi Mandiri Rp 10.000.000
Mahasiswa Keperawatan dan
Perawat Klinik
4. 2014 IBM Penderita Diabetes dengan DIKTI Rp 45.000.000
Gula Darah Tidak Terkontrol
5. 2015 Optimalisasi Holistic Nursing DIPA Rp 17.000.000
Center dalam Peningkatan FK
Derajat Kesehatan Masyarakat
melalui Pemberian Pelayanan
Keperawatan
6. 2016 IBM Gerakan Masyarakat peduli DRPM Rp 35.000.000
Kesehatan (GEMA SEHAT) DIKTI
untuk Meningkatkan Derajat 2016
Kesehatan Masyarakat Sekitar
Kampus
7. 2017 Pengabdian kepada Masyarakat FK Rp 5.000.000,-
pada Klinik Kesehatan dan UNDIP
Laboratorium Kebencanaan
Universitas Diponegoro di Desa
Gulon Kab. Magelang

E. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

No. Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Ilmiah / Seminar Tempat
1. Seminar Ilmiah Research Based Nursing 18 Juni 2014
Nasional Keperawatan Practice (RBNP): Intervensi Semarang
Musik untuk Menurunkan
Kecemasan Pasien pada
Setting Perioperatif di Instalasi
Bedah Sentra RSUD dr.
Kariadi Semarang
th
2. The 6 International Implementation of 19-20
 18

graduate students and GeneticscourseforNursing November

scholar’s conference in StudentsandClinicalNurses 2014
Indonesia Yogyakarta
3. The 6th International Community Service: Self-Help 19-20
graduate students and Group in Persadia Salatiga, November
scholar’s conference in Central Java 2014
Indonesia Yogyakarta
4. Seminar Ilmiah Studi Literatur: Ipswich Touch 13 Juni 2015
Nasional Keperawatan Test sebagai Metode Sederhana Semarang
3rd Adult Nursing untuk Skrinig Diabetic Foot
Practice: Using Ulcer
Evidence in Care
5. 2nd WOC Scientific Assessment of Diabetic Foot 27–28
Meeting 2015 Ulcer (DFU) in Semarang November
2015
Makasar
6. Seminar Ilmiah Kebutuhan Spiritual Pasien 5 Mei 2016
Nasional Keperawatan Kanker Nasofaring di RSUP Semarang
4th Adult Nursing dr. Kariadi Semarang
Practice: Using
Evidence in Care
7. 7th APETNA – 3rd JEIM Quality of Life in Patients with 14-16 April
– 3rd ISM Wound, Stoma: Study in Dr. Moewardi 2017
Ostomy, and Hospital Surakarta Bogor,
Continence Care Indonesia
Conference 2017
8. The 2017 International Screening and Scoring of Pre- 26-28
Nursing Conference diabetes in Indonesia: A October 2017
th
and The 5 Association Systematic Review of the Makasar,
of Indonesia Nurse Literature Indonesia
Education Center
(AINEC) General
Meeting

F. Buku yang Dihasilkan dalam 10 Tahun Terakhir

Tahun Judul Penerbit ISBN Jumlah
Halaman
2014 Buku Ajar: UPT UNDIP 978-602- 226
Konseling dalam Press Semarang 1065-08-2
Keperawatan

G. Publikasi dalam Jurnal 10 Tahun Terakhir

 19

Tahun Judul Artikel Jurnal Vol. No

2014 Male Partners’ Involvement toward Nurse Media Vol.4,
Prenatal Screening and Diagnostic Journal of No.2
Testing for Down Syndrome Nursing
2014 Sikap Orang Tua terhadap Jurnal Vol. 2,
Penerimaan Konseling Genetika Keperawatan No. 1
pada Down Syndrome Anak PPNI
2014 Aktivitas Fisik pada Diabetisi di Jurnal Vol. 2,
Persatuan Diabetes Indonesia Keperawatan No.1
(PERSADIA) Salatiga Komunitas PPNI
2014 Hubungan antara Dukungan Sosial Jurnal Vol.2,
Keluarga dan Stres Emosional di Keperawatan No.2
Persatuan Diabetes Indonesia Komunitas PPNI
(PERSADIA) Unit Rumah Sakit
Panti Wilasa Citarum Semarang
2015 Pilot Study of Nursing Student’s Nurse Media Vol.5,
Knowledge towards Genetic Topics Journal of No.1
Nursing
2016 Identifikasi Risiko Diabetic Foot Jurnal Luka Vol. 3,
Ulcer (DFU) pada Pasien dengan Indonesia No.1
Diabetes Melitus
2016 Gambaran Neuropati Perifer pada Jurnal Luka Vol. 3,
Responden di Semarang Indonesia No.3

H. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

No. Jenis Penghargaan Institusi Tahun
Pemberi
Penghargaan
1. Dosen Terbaik dengan kategori PSIK FK UNDIP 2010
Pengabdian Masyarakat

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya. Semua data yang saya
isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Semarang, 24 November 2017

Pendamping,

Ns. Niken Safitri Dyan K, M.Si.Med

NIP. 198107272008122001
 20

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. PERALATAN PENUNJANG
Material Justifikasi Kuantitas Harga Jumlah
pemakaian satuan (Rp) (Rp)
Sewa LCD + Untuk media 1 x 3 kali 100.000 300.000
Proyektor presentasi pelatihan
PIANO
Sewa Sound Untuk menunjang 1 set x 3 100.000 300.000
system presentasi. kali
Sewa kamera Untuk menunjang 1 x 3 kali 60.000 180.000
demonstrasi
pelatihan PIANO
Boneka Untuk menunjang 10 buah 25.000 250.000
tangan keberhasilan
penyerapan ilmu
PIANO
Sewa alat Untuk media 5 x 3 kali 50.000 750.000
phantom gigi presentasi
gigi kebersihan gigi
Komik Untuk panduan 50 buah 25.000 1.250.000
PIANO materi PIANO
Poster Untuk sarana 3 50.000 150.000
pengingat menjaga
kesehatan gigi dan
mulut
Plakat Tanda terima kasih 1 50.000 50.000
untuk mitra
SUB TOTAL 3.230.000
2. BAHAN HABIS PAKAI DAN PERALATAN
Material Justifikasi Kuantitas Harga Jumlah
Pemakaian satuan (Rp) (Rp)
Blocknote Perlengkapan Mitra 40 buah 2.500 100.000
siswa
Ballpoint Perlengkapan Mitra 40 buah 1.500 60.000
siswa
Tas Kit Perlengkapan Mitra 40 buah 7.000 280.000
siswa
Sikat gigi Perlengkapan 300 buah 7.000 2.100.000
pemeriksaan oleh
PIANO
Pasta gigi Perlengkapan 10 buah 5.000 50.000
 21

pemeriksaan oleh
PIANO
Cottonbud Perlengkapan 10 5.000 50.000
pemeriksaan oleh bungkus
PIANO
Tissue Perlengkapan 1 pak 50.000 50.000
pemeriksaan oleh besar
PIANO
Gel pengecek Perlengkapan 8 tube 300.000 2.400.000
plak/ pemeriksaan oleh
disclosing PIANO
solution
Magkuk kecil Perlengkapan 10 buah 3.000 30.000
pemeriksaan oleh
PIANO
Gelas plastic Perlengkapan 4 pack 25.000 100.000
kecil pemeriksaan oleh
PIANO
Loog book Diberikan di UKS 1 buah 20.000 20.000
Soal pretest Untuk media 80 buah x 500 160.000
& post test evaluasi 4
pengetahuan
PIANO
Lembar Digunakan PIANO 300 500 150.000
pemeriksaan untuk dokumentasi lembar
hasilpemeriksaan
Pin Mitra siswa 50 buah 3.000 150.000
Konsumsi Snack 60 buah x 8.000 1.920.000
kegiatan 4 pelatihan
SUB TOTAL 7.470.000
3. PERJALANAN
Material Justifikasi Kuantitas Harga Jumlah
Perjalanan Satuan (Rp) (Rp)
Transportasi Permohonan 2 orang 15.000 30.000
1 observasi dan
lobbying mitra
Transportasi Membeli 2 orang 15.000 30.000
2 peralatan dan
bahan pelatihan
Transportasi Perekrutan 4 orang 15.000 60.000
3 PIANO dan
 22

lobbying tempat
dan waktu
pelaksanaan
kegiatan
Transportasi Pelaksanaan 4 orang 15.000 60.000
4 pelatihan 1
Transportasi Pelaksanaan 3 orang 15.000 45.000
5 pelatihan 2
Transportasi Pelaksanaan 3 orang 15.000 45.000
6 pelatihan 3
Transportasi Pelaksanaan 4 orang 15.000 60.000
7 pelatihan 4
Transportasi Pemeriksaan 1 4 orang 15.000 60.000
8
Transportasi Pemeriksaan 2 2 orang 15.000 30.000
9
Transportasi Pemeriksaan 3 2 orang 15.000 30.000
10
Transportasi Pemeriksaan 4 2 orang 15.000 30.000
11
Transportasi Evaluasi 4 orang 15.000 60.000
12
Transportasi Penutupan 4 orang 15.000 60.000
13
SUB TOTAL 600.000
4. LAIN-LAIN
Material Justifikasi Kuantitas Harga Jumlah
Pembekalan Satuan (Rp) (Rp)
Penggandaan Proposal dan 4 buah 50.000 200.000
dan laporan penelitian
penjilidan
proposal dan
laporan
penelitian
Publikasi di Biaya 4 kali 250.000 1.000.000
jurnal/ administrasi
seminar/ publikasi
conference
SUB TOTAL 1.200.000
Total (Keseluruhan) 12.500.000
 23

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Nama/NIM Program Bidang Alokasi Uraian Tugas

Studi Ilmu Waktu
(Jam/
Minggu)
1 Indriana S1-Ilmu Kesehatan Koordinasi
22020115130 Keperawatan anggota tim,
10
102 konsep dan
ide
2 Hanifah Dian S1-Ilmu Kesehatan
Anugraheni Keperawatan
22020114120 Penulisan
8
027 proposal,
editing dan
finishing.
3 Ismaya Dwi S1-Ilmu Kesehatan Administrasi
Safitri Keperawatan dan
8
22020115120 bendahara
005
4 Athalaila S1- Kesehatan Kesekretariat
Azzahrasukm Kedokteran an
a Sakuntala Gigi 8
22010216140
023
5 Hanny Tiara S1- Kesehatan Publikasi dan
A Sinaga Kedokteran komunikasi
8
22010216140 Gigi eksternal
007
 24

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Indriana
NIM : 22020115130102
Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM M saya dengan judul PIANO
(Pionir Kesehatan Gigi dan Mulut) di SD Negeri Pudakpayung 02 Semarang yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2017 adalah asli dan belum pernah dibiayai
lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Semarang, 24 November 2017

Mengetahui
Wakil Dekan Bidang Akademik dan
Kemahasiswaan Fakultas Kedokteran Ketua Pelaksana Kegiatan

(Dr. dr. Dwi Pudjonarko, M.Kes.,Sp.S(K)) (Indriana)

NIP. 196607201995121001 NIM. 22020115130102
25
 26

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Jl. Prof Soedarto