PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM:

PEMANFAATAN DENTAL LEGO SEBAGAI SARANA PENDIDIKAN

TERHADAP PENCEGAHAN KARIES GIGI ANAK USIA DINI

BIDANG KEGIATAN:

PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh:

Maryam Fathiya Rinthani Ketua 021911133186 2019

Putri Ayu Varasanti Anggota 021911133028 2019
Faradillah Putri Izzati Anggota 021911133088 2019
Khamidah Imania Anggota 021911133112 2019
Annisa Sabrina Iskandar Anggota 021811133114 2018

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2019

i
 PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan : Film Pendek Sebagai Media Pembelajaran

Menjaga Kesehatan Gigi Pada Siswa
Sekolah Dasar
2. Bidang Kegiatan : PKM Pengabdian Kepada Masyarakat
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Annisa Sabrina Iskandar
b. NIM : 021811133114
c. Jurusan : Pendidikan Dokter Gigi
d. Universitas : Airlangga
e. Alamat Rumah dan Telp/HP : Puri Indah A-53 Surabaya/081216328625
f. Email : icaiskndr@yahoo.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : 4 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Dr. Retno Pudji Rahayu, drg., M.Kes.
b. NIDN : 0014115906
c. Alamat Rumah/Telepon : Jl. Sidotopo Lor No. 10/085730249791
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp 11.092.000,00
b. Sumber lain :-
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 6 minggu

Surabaya, 4 November 2018

Menyetujui
Wakil Dekan I Ketua Pelaksana Kegiatan
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga

(Prof. Dr. Anita Yuliati, drg., M.Kes) (Annisa Sabrina Iskandar)

NIP. 195807091985032001 NIM. 021811133114

Direktur Kemahasiswaan Dosen Pendamping

Universitas Airlangga

(Dr. M. Hadi Shubhan, S.H., M.H., CN.) (Dr. Retno Pudji Rahayu, drg., M.Kes.)
NIP. 197304062003121002 NIP/NIK. 19591114 198603 20902

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL..........................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
BAB 1. PENDAHULUAN....................................................................................1
1.1 Latar Belakang...................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..............................................................................2
1.3 Tujuan Program.................................................................................2
1.4 Luaran Program.................................................................................2
1.5 Manfaat Program...............................................................................2
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN............................3
2.1 Kondisi Masyarakat Sasaran Berdasarkan Fakta...............................3
2.2 Potensi................................................................................................3
BAB 3. METODE PELAKSANAAN...................................................................4
3.1 Waktu dan Tempat.............................................................................4
3.2 Teknik, Cara, dan Tahapan................................................................4
3.3 Metode Kerja.....................................................................................4
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN.....................................................8
4.1 Anggaran Biaya.................................................................................8
4.2 Jadwal Kegiatan.................................................................................8
LAMPIRAN...........................................................................................................9
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping yang
ditandatangani............................................................................9
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...................................................15
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas........17
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan..............................................18
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra.....................................19
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja..............................................20

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Siswa Sekolah Dasar yang merupakan anak-anak berusia sekitar 7
sampai 12 tahun sangat rentan terhadap kesehatan gigi, di antaranya karies
gigi. Karies gigi adalah suatu penyakit infeksi pada permukaan gigi yang
biasanya menyerang gigi molar atas, gigi molar bawah dan gigi anterior
rahang atas. Keries gigi disebabkan oleh bakteri yang memiliki sifat asam
sehingga dapat merusak email gigi dan membuat gigi menjadi berlubang.
Peneliti Ikatan Profesi Kedokteran Gigi Masyarakat Indonesia
(IPKESGIMI) drg. Mellisa Adiatman mengemukakan, berdasarkan hasil
survey Ikatan Profesi Kedokteran Gigi Masyarakat Indonesia dan PT.
Unilever Tbk, pada tahun 2015 sampai 2016, 42,3 persen anak usia 12 tahun
yang bebas dari karies gigi.
Di kota Surabaya, penilitian terhadap anak usia 7-12 tahun yang
dilakukan oleh Izzah dkk tahun 2012 menunjukkan bahwa 66% anak pada
rentang usia tersebut memiliki masalah mengenai karies gigi.
Karies gigi erat kaitannya dengan pengetahuan terhadap merawat
kebersihan gigi seperti menggosok gigi dengan benar. Hasil Riset Kesehatan
Dasar yang dilakukan oleh Kementerian Kesehatan RI Badan Penelitian dan
Peng embagan Kesehatan, menunjukkan masih minimnya masyarakat
Indonesia yang mengetahui pentingnya cara menggosok gigi dengan benar.
Penulis melihat dua poin yaitu perilaku menggosok gigi setiap hari, dan
menggosong gigi dengan cara yang benar pada tahun 2007, 2013 dan tahun
2018 disajikan pada tabel berikut:

95.00%

94.00%

93.00%

92.00% Indonesia
Jawa Timur
91.00%

90.00%

89.00%
2007 2013 2018
Gambar 1.1 Grafik Menggosok Gigi Setiap Hari

1
 8%
7%
6%
5%
4% Indonesia
Jawa Timur
3%
2%
1%
0%
2007 2013 2018
Gambar 1.2 Grafik Menggosok Gigi dengan Benar

Dari diagram tersebut perlu diperhatikan bahwa masyarakat Indonesia

khususnya daerah Jawa Timur meskipun mayoritas sudah menggosok gigi
setiap hari, tetapi sangat sedikit yang mengetahui dan menerapkan cara
menggosok gigi dengan benar di kehidupan sehari-hari.
Hal ini disebabkan antara lain kurangnya edukasi dan Role Mode dari
orang tua terhadap anak-anaknya, agar menyikat gigi secara benar, efektif,
rutin, dan teratur, terutama sebelum tidur dan setelah sarapan.
Hal yang dilakukan dalam rangka pencegahan karies gigi di antaranya
sikat gigi dengan pasta gigi ber-fluoride berkumur dengan ‘mouthwash’ 2 kali
sehari, pada pagi hari setelah sarapan dan malam hari sebelum tidur, Flossing
sekali dalam sehari untuk mengangkat plak dan sisa makanan yang tersangkut
di antara celah gigi, hindari makanan yang terlalu manis dan lengket juga
minuman ber-soda, dan lakukan kunjungan rutin ke dokter untuk memeriksa
dan merawat gigi setiap 6 bulan sekali.
Kekurangan pencegahan karies gigi pada anak selama ini karena
kurangnya kesadaran dan kebiasaan (budaya) di lingkungan keluarga yaitu
dalam hal pencegahan secara preventif, hal ini akan mengurangi atau bahkan
meniadakan gangguan kesehatan pada gigi. Siswa Sekolah Dasar kelas III
yang merupakan anak-anak berusia sekitar 9 tahun pada umumnya cenderung
tidak disiplin dan malas untuk menyikat gigi efektif, benar, dan teratur. Saat
berada di luar pengawasan orang tua dan guru maka mereka cenderung akan
mengikuti kebiasaan teman-temannya dan lingkungannya, di antaranya
makan permen, makan coklat, dan minuman bersoda secara berlebihan.
Budaya tidak rutin mengunjungi dokter gigi untuk memeriksa dan merawat
gigi karena faktor tidak memiliki biaya, jauh dari klinik/fasilitas dokter gigi,
belum meratanya penyuluhan oleh dokter gigi di seluruh Indonesia, dan
pemeriksaan gigi belum merupakan suatu prioritas dalam kehidupan sehari-
hari.
Keunggulan program kami bersifat interaktif dengan berbagai
perlombaan yang membuat anak-anak ikut pro aktif untuk mempraktikkan

2
 sikat gigi yang efektif dan benar serta bersemangat untuk menerapkan dalam
keseharian mereka. Melalui penggunaan media alat-alat peraga yang menarik,
di antaranya sikat gigi yang bagus baik dari warna-warnanya, bentuknya, dan
gambar-gambar yang menarik dapat meningkatkan antusias dan keinginan
anak untuk menyikat gigi secara teratur.
Menanamkan kedisiplinan dan teladan merupakan faktor yang penting di
lingkungan anak-anak terkini melalui media cerita atau dongeng. Di harapkan
metode tersebut dapat menumbuhkan budaya gemar menyikat gigi sebagai
trend positif dan gaya hidup sehat dilingkungan anak-anak, dengan
menunjukkan bahwa memiliki gigi dan mulut sehat sangat beruntung di
antaranya bisa menjadi bintang iklan dan sukai teman-temannya.
Menggunakan sistem dan media yang ‘up to date’, simple, ‘real time’,
interaktif, dan responsif, di antaranya dengan memanfaatkan perkembangan
media sosial, agar dapat terbentuk komunitas ‘Gaya Hidup Gigi dan Mulut
Sehat’ pada anak-anak, sehingga termonitor perkembangan dan target
keberhasilan pada setiap jangka waktu yang ditetapkan.

1.2 Rumusan Masalah

Dari latar belakang masalah yang telah dipaparkan diatas, didapat rumusan
masalah sebagai berikut: Bagaimana mencegah karies gigi sejak dini pada anak-
anak usia 7-12 tahun secara preventif dan efektif?

1.3 Tujuan Program

Menjaga dan merawat gigi dari penyakit/gangguan karies gigi khususnya
pada anak-anak usia 7-12 tahun.

1.4 Luaran Program

a. Melalui sosialisasi dengan film pendek diharapkan para siswa kelas III
SDN Babat Jerawat II No. 498 Surabaya lebih mengerti dan memahami
tentang pentingnya menjaga kesehatan gigi sehingga dapat menerapkan
dalam kehidupan sehari-hari.
b. Dengan diterapkannya cara menyikat gigi yang baik dan benar, diharapkan
program ini mampu meningkatkan kesehatan dan kebersihan gigi serta
menurunkan tingkat karies gigi pada siswa sekolah dasar.

1.5 Manfaat Program

a. Siswa dan siswi SDN Babat Jerawat II No. 498 Surabaya mengetahui cara
menyikat gigi yang baik dan benar.
b. Mahasiswa dapat mensosialisasikan cara menyikat gigi yang baik dan
benar kepada anak-anak sekolah dasar.

3
 BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

1.1 Kondisi Masyarakat Sasaran Berdasarkan Fakta

1. Sebagian besar siswa SDN Kalirungkut I Surabaya terutama siswa kelas III
masih banyak yang belum mengetahui bagaimana cara menjaga kesehatan
gigi yang efektif. Makanan manis yang sering dikonsumsi serta kurangnya
kepedulian Orang Tua dan para Guru dalam memberikan penjelasan tentang
bagaimana cara menjaga kesehatan gigiyang efektif membuat sebagian
besar siswa kelas III SDN Kalirungkut I Surabaya memiliki tingkat karies
gigiyang tinggi. Oleh karena itu perlu dilakukan penyuluhan tentang
bagaimana cara menjaga kesehatan gigi yang efektif untuk menurunkan
tingkat karies gigi kepada siswa kelas III SDN Kalirungkut I Surabaya.

2.2Potensi
1. Dari hasil survei yang kami lakukan di SDN Kalirungkut I Surabaya
terdapat empat ruangan untuk kelas III yaitu; III A, III B, III C, dan III D.
Setiap ruangan kelas memiliki ruangan yang cukup besar sehingga sangat
memungkinkan untuk kami melaksanakan penyuluhan di dalam kelas-kelas
tersebut. Selain itu kami juga melihat bahwa halaman sekolah SDN
Kalirungkut I Surabaya bisa digunakan untuk tempat mempraktikkan
bagaimana cara menyikat gigi yang efektif karena halamannya yang cukup
luas dan sangat mudah untuk mendapatkatkan air.
2. Karena 80% siswa kelas III SDN Kalirungkut I Surabaya memiliki banyak
karies pada gigi mereka maka perlu di adakannya penyuluhan tentang cara
menjaga kesehatan gigi yang efektif agar kedepannya bisa membuat para
siswa kelas III SDN 1 Kalirungkut menjadi tahu dan mereka selalu
mempraktikkannya di dalam kehidupan sehari-harisehingga tingkat karies
gigi pada anak-anak tersebut bisa menurun. Selain itu kami juga berharap
agar mereka bisa menjadi sarana untuk memberitahukan dan
mempraktikkannya kepada masyarakat sekitar agar kesehatan gigi pada
masyarakat semakin meningkat.

4
 BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1 Waktu dan Tempat

Kegiatan PKM Pengabdian Kepada Masyarakat ini dilaksanakan di SDN
Babat Jerawat II No. 498 Surabaya di Jl. DK Jerawat No. 10, Babat Jerawat,
Pakal, Surabaya, dalam jangka waktu 6 minggu (Januari-Februari 2019).

3.2 Teknik, Cara, dan Tahapan

Kegiatan ini menggunakan media berupa film pendek sebagai sarana untuk
menyalurkan edukasi kepada para siswa tentang pentingnya kesadaran dalam
menjaga kesehatan gigi mereka. Film pendek tersebut bercerita tentang seorang
anak yang di dalam kehidupan sehari-harinya dikaitkan dengan masalah kesehatan
pada gigi seperti karies gigi.
Film pendek ini berupa cerita bersambung yang akan tamat dalam enam
episode. Dengan begitu, dalam satu minggu dengan satu kali pertemuan akan
diputarkan satu episode dari film pendek ini. Setelah diputarkan film pendek
tersebut, para siswa diharapkan akan lebih mengerti tentang masalah-masalah
pada gigi yang sering terjadi di seusianya.
Para siswa kelas III SDN Babat Jerawat II No. 498 Surabaya akan
diberikan tiga tema materi secara bertahap, yaitu pentingnya menjaga kesehatan
gigi, makanan sehat dan tidak sehat, dan cara menyikat gigi yang baik dan benar.

3.3 Metode Kerja

Pre Test

Pemutaran Film Pendek

Pembahasan Materi

Kuis dan Permainan

Praktek Menyikat Gigi

Post Test

Gambar 3.1 Tahapan kerja

A. Pra Pengajuan Proposal

5
 1. Pre Test
Sebelum melakukan penyuluhan tentang pentingnya menjaga kesehatan
gigi, diadakanlah pre test sebagai alat ukur tentang pengetahuan dan pola
perilaku siswa dalam kehidupan sehari-hari terhadap cara menjaga
kesehatan pada gigi serta mengetahui minat mereka pada film pendek
sebagai metode pembelajaran.
2. Tabel Pendataan Kondisi Gigi
Setiap siswa kelas III SDN Babat Jerawat II No. 498 Surabaya diperiksa
kondisi rongga mulutnya sehingga kami akan memperoleh data yang
berisi tentang apa saja masalah-masalah yang terdapat pada gigi siswa
tersebut, terutama masalah karies gigi.

B. Pasca Pengajuan Proposal

1. Sosialisasi dan Pembelajaran dengan Film Pendek
1.1 Pemutaran Film Pendek
Sosialisasi dimulai dengan pemutaran film pendek yang bertujuan agar
menarik perhatian siswa di awal kegiatan. Tema sosialisai yang akan
disampaikan adalah sebagai berikut:
 Pertemuan 1-2: “Pentingnya Menjaga Kesehatan Gigi”
 Pertemuan 3-4: “Makanan Sehat dan Tidak Sehat”
 Pertemuan 5-6: “Cara Menyikat Gigi Yang Baik dan Benar”
1.2 Pembahasan Materi
Setelah pemutaran film pendek yang akan bersambung di minggu
selanjutnya, sosialisasi dilanjutkan dengan pembahasan materi yang
sesuai dengan tema pada pertemuan tersebut. Pembahasan materi akan
dipermudah dengan alat bantu seperti poster, model gigi, dan sikat
gigi.
2. Pengulangan Materi dengan Kuis dan Permainan
1.1 Kuis
Siswa akan diberikan pertanyaan dengan lisan seputar materi yang
telah diberikan. Siswa yang dapat menjawab pertanyaan paling awal
dengan jawaban yang tepat akan mendapatkan hadiah. Hadiah tersebut
berupa alat-alat tulis.
1.2 Permainan
Siswa mengikuti permainan yang berhubungan dengan materi
sehingga siswa akan lebih mudah mengingat dan menerapkan materi
yang telah diberikan.
3. Praktek Menyikat Gigi
Rangkaian kegiatan akan diakhiri dengan praktek cara menyikat gigi
yang baik benar. Setiap siswa mendapatkan dental kit yang berisi sikat
gigi, pasta gigi, dan cangkir plastik (cup). Siswa diharapkan mampu
menerapkan cara menyikat gigi yang baik dan benar yang sesuai dengan
materi yang telah diberikan. Untuk pada pertemuan ke-5, siswa
melakukan praktek menyikat gigi masih dengan bimbingan dari kakak-

6
 kakak penyelenggara PKM. Namun pada pertemuan ke-6, siswa akan
dilepas untuk melakukan praktek menyikat gigi secara mandiri.

C. Evaluasi
1. Post Test
Evaluasi dilaksanakan dengan memberikan post test kepada para siswa
untuk mengetahui sejauh mana tingkat pemahaman siswa setelah
dilakukannya sosialisasi tentang cara menjaga kesehatan gigi. Hasil dari
post test akan dibandingkan dengan tingkat pemahaman siswa pada hasil
pre test.
2. Praktek Mandiri
Pada saat sebelum menyikat gigi di pertemuan ke-6, setiap siswa akan
dioleskan bahan pewarna plak atau disclosing solution yang berupa
pewarna makanan berwarna merah pada seluruh pemukaan gigi siswa
tersebut. Para siswa diharapkan mampu menyikat gigi dengan baik dan
benar sehingga bahan pada permukaan gigi tersebut dapat hilang. Hal ini
bertujuan agar kami dapat mengukur tingkat keberhasilan siswa dalam
menjalankan praktek menyikat gigi dengan baik dan benar.

D. Rundown
1. Hari ke-1
NO WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
1 06.00-07.00 Perjalanan
2 07.00-07.15 Persiapan
3 07.15-07.30 Pembukaan
4 07.30-08.00 Pre Test Pentingnya Menjaga
Kesehatan Gigi
5 08.00-08.30 Screening
6 08.30-08.45 Pemutaran Film Pendek
7 08.45-09.15 Materi
8 09.15-09.30 Penutupan

2. Hari ke-2
NO WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
1 06.00-07.00 Perjalanan
2 07.00-07.15 Persiapan
3 07.15-07.30 Pembukaan
4 07.30-07.45 Pemutaran Film Pendek Pentingnya Menjaga
Kesehatan Gigi
5 07.45-08.15 Kuis
6 08.15-08.45 Permainan
7 08.4-09.00 Penutupan

3. Hari ke-3

7
NO WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
1 06.00-07.00 Perjalanan
2 07.00-07.15 Persiapan
3 07.15-07.30 Pembukaan
4 07.30-07.45 Pemutaran Film Pendek Makanan Sehat dan
Tidak Sehat
5 07.45-08.15 Materi
6 08.15-08.45 Praktek
7 08.45-09.00 Penutupan

4. Hari ke-4

NO WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1 06.00-07.00 Perjalanan
2 07.00-07.15 Persiapan
3 07.15-07.30 Pembukaan
4 07.30-07.45 Pemutaran Film Pendek Makanan Sehat dan
Tidak Sehat
5 07.45-08.15 Kuis
6 08.15-08.45 Permainan
7 08.4-09.00 Penutupan

5. Hari ke-5

NO WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1 06.00-07.00 Perjalanan
2 07.00-07.15 Persiapan
3 07.15-07.30 Pembukaan
4 07.30-07.45 Pemutaran Film Pendek Cara Menyikat Gigi
Yang Baik dan
Benar
5 07.45-08.15 Materi
6 08.15-08.45 Praktek
7 08.45-09.00 Penutupan

6. Hari ke-6

NO WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1 06.00-07.00 Perjalanan
2 07.00-07.15 Persiapan
3 07.15-07.30 Pembukaan
4 07.30-07.45 Pemutaran Film Pendek Cara Menyikat Gigi
Yang Baik dan
Benar
5 07.45-08.15 Permainan
6 08.15-08.45 Praktek
7 08.45-09.15 Post Test

8
 8 09.15-09.30 Penutupan
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan Penunjang Rp1.920.000,00

2 Bahan Habis Pakai Rp 1.792.000,00

3 Perjalanan Rp 962.000,00

4 Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, Rp 6.418.000,00

laporan, lainnyasebutkan

Jumlah Rp 11.092.000,00

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan ke-I Bulan ke-II Bulan ke-III Bulan ke-IV Bulan ke-V

Minggu ke Minggu ke Minggu ke Minggu ke Minggu ke

No Jenis Kegiatan
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

Perencanaan
1
Program

2 Perizinan

3
Pemantapan Materi
4 Persiapan

5 Pre Test

Penyuluhan dan
6
Pelatihan
Peninjauan Ulang
7 dan Perbaikan
Metode
8 Post Test
Laporan Pasca
9
Kegiatan
10 Evaluasi Program

9
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing yang ditandatangani

Lampiran Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Annisa Sabrina Iskandar
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S-1 Kedokteran Gigi
4 NIM 021811133114
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 01 Februari 2000
6 E-mail icaiskndr@yahoo.com
7 NomorTelepon/HP 081216328625

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
SD Al-Hikmah
Nama Institusi SMPN 35 Surabaya SMAN 2 Surabaya
Surabaya
Jurusan - - MIPA
Tahun Masuk-Lulus 2006-2012 2012-2015 2015-2018

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
1 - - -

Penghargaan Dalam 10 Tahun Terakhir

Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
Juara II Lomba COSMIC
1 SMAN 2 Surabaya 2017
Kategori Biologi SMA

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.

Surabaya, 4 November 2018

Pengusul,

(Annisa Sabrina Iskandar)

10
Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Amalia Rizka
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S-1 Kedokteran Gigi
4 NIM 021811133048
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bekasi, 17 Januari 2000
6 E-mail amalia_rizka38@yahoo.com
7 NomorTelepon/HP 082113471478

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
SDN Mekarjaya 20
Nama Institusi SMPN 2 Depok SMAN 4 Depok
Depok
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 2006-2012 2012-2015 2015-2018

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
1 - - -

Penghargaan Dalam 10 Tahun Terakhir

Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.

Surabaya, 4 November 2018

Pengusul,

(Amalia Rizka)

11
Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Melani Erty Barung
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S-1 Kedokteran Gigi
4 NIM 021811133124
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jayapura, 05 Maret 2000
6 E-mail melaniebarung@gmail.com
7 NomorTelepon/HP 082137860774

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
SMA Santa Maria
Nama Institusi SDN 1 Wamena SMPN 2 Wamena
Yogyakarta
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 2006-2012 2012-2015 2015-2018

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
1 - - -

Penghargaan Dalam 10 Tahun Terakhir

Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.

Surabaya, 4 November 2018

Pengusul,

(Melani Erty Barung)

12
Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 NomorTelepon/HP
Vindy Juliska Masirri
Perempuan
S-1 Kedokteran Gigi
021811133110
Kolaka, 04 Juli 2000
vndyjlska@gmail.com
085240416141

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 1 Lamokato SMPN 2 Kolaka SMAN 1 Kolaka
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 2006-2012 2012-2015 2015-2018

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
1 - - -

Penghargaan Dalam 10 Tahun Terakhir

Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.

Surabaya, 4 November 2018

Pengusul,

(Vindy Juliska Masirri)

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri

13
1 Nama Lengkap Mahela Sefrian Luthfimaidah
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S-1 Kedokteran Gigi
4 NIM 021711133131
5 Tempat dan Tanggal Lahir Ponorogo, 19 September 1998
6 E-mail mahela.sefrian@gmail.com
7 NomorTelepon/HP 082131075790

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
SDIT SMP Negeri 1 SMA Negeri 1
Nama Institusi
QurrotaA’yunPonorogo JetisPonorogo Ponorogo
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 2005-2011 2011-2014 2014-2017

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
1 - - -

Penghargaan Dalam 10 Tahun Terakhir

Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
Juara 3 Literature Review
1 Competition Dentistry Universitas Indonesia 2018
Scientific Meeting

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.

Surabaya, 4 November 2018

Pengusul,

(Mahela Sefrian Luthfimaidah)

14
Lampiran Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Dr. Retno Pudji Rahayu, drg., M.Kes.
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Pendidikan Dokter Gigi
4 NIDN 0014115906
5 Tempat dan Tanggal Lahir 14 November 1959
a-retno-p-r@fkg.unair.ac.id
6 E-mail
retnorahayu@yahoo.com
7 Nomer Telepon/HP 085730249791

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Hiroshima University-Universit
Nama Institusi Universitas Airlangga Universitas Airlangga
Airlangga
Ilmu Kedokteran Ilmu Kedokteran (Imunopatolog
Jurusan Pendidikan Dokter Gigi
Dasar/Biologi Molekuler Patologi Molekuler)
Tahun Masuk-Lulus 1979-1984 1992-1995 2000-2004

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Judul Artikel
No Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar Waktu dan Tempat
Ilmiah

D. Penghargaan Dalam 10 Tahun Terakhir

No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, 4 November 2018
Dosen Pembimbing,

(Dr. Retno Pudji Rahayu, drg., M.Kes.)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
1. Peralatan Utama dan Penunjang

15
 Material Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
Sewa LCD Penyuluhan 1 Rp 600.000,00 Rp 600.000,00
dan Proyektor
Sewa Sound Penyuluhan 1 Rp 1.200.000,00 Rp 1.200.000,00
System
Peralatan Penyuluhan 2 Rp 60.000,00 Rp 120.000,00
Media Tutorial
SUB TOTAL (RP) Rp 1.920.000,00

2. Bahan Habis Pakai

Material Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
Sikat Gigi Penyuluhan 100 biji Rp 9.900,00 Rp 990.000,00
Pasta Gigi Penyuluhan 100 biji Rp 6.900,00 Rp 690.000,00
Gelas Plastik Penyuluhan 4 bungkus Rp 16.000,00 Rp 64.000,00
@isi 25
Tissue Penyuluhan 4 kotak Rp 12.000,00 Rp 48.000,00
SUB TOTAL (RP) Rp 1.792.000,00

3. Biaya Akomodasi
Material Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
Bensin Akomodasi Transportasi 13 kali Rp 74.000,00 Rp 962.000,00
(Kendaraan Online)
SUB TOTAL (RP) Rp 962.000,00

4. Lain-lain
Material Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
Selama
Biaya
Komunikasi Pembuatan Rp 150.000,00 Rp 150.000,00
Komunikasi
PKM
Biaya Pre Test
80 buah Rp 2000 Rp 160.000,00
dan Post Test
Aqua botol 4 kardus Rp 27.000,00 Rp 108.000,00
Snack Konsumsi 100 kotak Rp 7.000,00 Rp 700.000,00
Makan Siang 100 kotak Rp 20.000,00 Rp 2.000.000,00

Alat Tulis:
100 pcs Rp 7000,00 Rp 700.000,00
Buku
100 pcs Rp 5000,00 Rp 500.000,00
Pensil Hadiah Saat Kuis
100 pcs Rp 6.000,00 Rp 600.000,00
Penghapus
100 pcs Rp 5.000,00 Rp 500.000,00
Penggaris

Pot Tanaman Souvenir Untuk Sekolah 50 pot Rp 20.000,00 Rp 1.000.000,00

SUB TOTAL (RP) Rp 6.418.000,00

16
 Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No. Nama / NIM Program Studi Bidang Ilmu Alokasi Waktu Uraian Tugas

Annisa Sabrina I. / Penentuan dan konsultasi

1 S-1 Kedokteran Gigi - 3 jam/minggu
021811133114 dosen pembimbing.
Mahela Sefrian L. /
2 S-1 Kedokteran Gigi - 3 jam/minggu Pengurusan perijinan.
021711133131
Amalia Rizka / Survei tempat dan
3 S-1 Kedokteran Gigi - 3 jam/minggu
021811133048 lingkungan objek.
Melani Erty B. / Survei harga alat-alat
4 S-1 Kedoktern Gigi - 3 jam/minggu
021811133124 kebutuhan PKM.
Melakukan segala kegiatan
Vindy Juliska M. / pencatatan dan membua
5 S-1 Kedokteran Gigi - 3 jam/minggu
021811133110 tsurat-surat yang dibutuhkan
untuk pelaksanaan PKM.

17
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Unair Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5929970, 5922267, Fax (031) 5911444
Website: http://www.km.unair.ac.id ; e-mail: km@unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Annisa Sabrina Iskandar
NIM : 021811133114
Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteran Gigi

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Pengabdian Kepada Masyarakat

saya dengan judul: Film Pendek Sebagai Media Pembelajaran Menjaga
Kesehatan Gigi Pada Siswa Sekolah Dasar, yang diusulkan untuk tahun
anggaran 2018 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Surabaya, 4 November 2018

Mengetahui, Yang menyatakan,

Wakil/Pembantu Dekan atau Kepala
Jurusan/Departemen/Program Studi/Pembimbing
Unit Kegiatan Mahasiswa

(Dr. M. Hadi Shubhan, S.H., M.H., CN.) (Annisa Sabrina Iskandar)

NIP. 197304062003121002 NIM. 021811133114

18
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

USAHA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS
MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ........................................
Pimpinan Mitra Usaha : SDN Babat Jerawat II No. 498 Surabaya
Bidang Usaha : SDN Babat Jerawat II No. 498 Surabaya
Alamat : Jl. DK Jerawat No. 10, Pakal, Surabaya

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana

Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa – Pengabdian Masyarakat

Nama Ketua Tim Pengusul : Annisa Sabrina Iskandar

Nomor Induk Mahasiswa : 021811133114
Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi
Nama Dosen Pembimbing : Dr. Retno Pudji Rahayu, drg., M.Kes.
Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan program kegiatan pada tempat SDN

Babat Jerawat II No. 498 Surabaya.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak Mitra
dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 4 November 2018

Yang menyatakan,

(.............................................)

19
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Denah SDN Babat Jerawat II No. 498 Surabaya

Jl. DK Jerawat No. 10, Babat Jerawat, Pakal, Surabaya, Jawa Timur 60197

20