PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM :

MAGAZINE FAIRY TOOTH SEBAGAI PENCEGAHAN KARIES GIGI PADA ANAK DI

SD 005 AIE PACAH

BIDANG KEGIATAN :

PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh :

Raja Sindy Clodya Krisma (1910070110018)

Nabila Soraya Ulfa (2010070110030)

Wilda Dwi Zulfa (2110070110062)

UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
 PADANG

2022

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI......................................................................................................................2

RINGKASAN.....................................................................................................................4

BAB 1. PENDAHULUAN ................................................................................................5

1.1 Latar Belakang Masalah .........................................................................................5

1.2 Rumusan Masalah....................................................................................................6

1.3 Tujuan Kegiatan......................................................................................................6

1.4 Luaran yang diharapkan..........................................................................................6

1.5 Manfaat Kegiatan....................................................................................................7

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN........................................8

BAB 3. METODE PELAKSANAAN...............................................................................10

3.1 Desain dan Perancangan..........................................................................................10

3.2 Penentuan Perangkat................................................................................................10

3.3 Perangkat.................................................................................................................10

3.4 Perakitan Komponen Perangkat..............................................................................10

3.5 Uji Coba dan Evaluasi.............................................................................................11

3.6 Pelaksanaan Pengabdian..........................................................................................11

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN................................................................12

4.1 Anggaran Biaya.......................................................................................................12

4.2 Jadwal Kegiatan.......................................................................................................12

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................13

DAFTAR TABEL..............................................................................................................
 Tabel 4.1 Format Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya.............................................11

Tabel 4.2 Format Jadwal Kegiatan................................................................................11

DAFTAR GAMBAR.........................................................................................................

Gambar 2.1. SDN Sei Sapih, Kota Padang....................................................................8

Gambar 6.1. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja..............................................................24

Gambar 6.2 Contoh Aplikasi VR Fun Toothbrushing...................................................25

LAMPIRAN-LAMPIRAN................................................................................................14

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pendamping..............................14

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan........................................................................20

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas..............................21

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana..................................................................22

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra ..........................................................23

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja....................................................................24

 RINGKASAN

Penyakit periodontal dan karies merupakan penyakit paling sering dan umum ditemukan di
dalam rongga mulut. Hal ini menjadi perhatian khusus pada anak usia Sekolah Dasar. Pada anak
usia Sekolah Dasar ini lebih rentan terhadap gangguan kesehatan gigi dan mulut. Penyuluhan cara
menyikat gigi yang baik telah dilakukan secara berkesinambungan. Namun, masih banyak anak-
anak yang menyikat gigi secara tidak tepat sehingga risiko karies dan penyakit periodontal masih
butuh perhatian khusus terutama pada anak Sekolah Dasar (SD) Negeri 10 Sei Sapih Padang
sebagai SD Binaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Baiturrahmah. Oleh karena itu, solusi
atas permasalahan tersebut adalah dengan video edukasi cara menyikat gigi yang efektif berbasis
virtual reality (VR). Virtual reality ini dapat menjadi media informasi serta edukasi dengan gambar
3 dimensi yang dapat membantu untuk menyampaikan pesan secara jelas. Penggunaan VR
memotivasi anak-anak untuk berpartisipasi dan mempromosikan edukasi keterampilan motorik
secara interaktif dan menarik. Video ini agar bermanfaat luas dirancang dalam bentuk aplikasi yang
diberi nama “VR Fun Toothbrushing”. Simulasi cara menyikat gigi menggunakan aplikasi tersebut
dilakukan sebanyak 8 kali dalam jangka waktu 2 bulan pada masing-masing siswa SD kelas 1 yang
berjumlah 60 siswa. Peningkatan kemampuan menyikat gigi yang efektif dievaluasi melalui
pemeriksaan plak dengan PHPM dan penilaian motorik skill sebelum dan setelah intervensi
penggunaan video VR Fun Toothbrushing. Dari kegiatan PKM ini diharapkan 70% siswa
mengalami penurunan plak dan 70% siswa telah memiliki skill menyikat gigi yang benar.
 BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Usia sekolah merupakan usia penting dalam pertumbuhan dan perkembangan fisik anak.
Periode ini juga disebut sebagai periode kritis karena pada masa ini anak mulai mengembangkan
kebiasaan yang biasanya cenderung menetap sampai dewasa (Hariyanti, 2008). Salah satunya
adalah kebiasaan menjaga oral higin. Menurut Sondang (2008) perilaku anak Indonesia di dalam
menjaga kesehatan rongga mulut masih rendah. Perawatan gigi dianggap tidak terlalu penting,
padahal manfaatnya sangat vital dalam menunjang kesehatan dan penampilan (Pratiwi, 2007).
Perilaku tersebut timbul karena kurangnya pengetahuan anak mengenai pentingnya pemeliharaan
gigi dan mulut, sehingga mereka mengabaikan kebersihan gigi dan mulut. Hal ini, menjadi
penyebab timbulnya masalah kesehatan gigi dan mulut yang sering terjadi pada anak sekolah
(Fankari, 2004).

Hasil Riset Kesehatan Daerah (RISKESDAS) pada tahun 2007 oleh Departemen Kesehatan
RI menunjukkan bahwa prevalensi anak yang mengalami masalah kesehatan gigi dan mulut
berdasarkan karakteristik umur adalah 5-9 tahun sebesar 21,6%, umur 10-14 tahunsebesar 20,6%
dan terjadi di pedesaan sebesar 24,4 %.

Salah satu upaya yang dapat dikembangkan dalam era sekarang adalah pemberian edukasi
dan informasi mengenai menyikat gigi dengan menggunakan media Magazine Fairy Tooth
.Penggunaan sistem media yang “up to date”, simple,”real time”,interaktif dan responsif ,di
antaranya dengan memanfaatkan perkembangan media social ,agar dapat terbentuk komunitas
“Gaya Hidup Gigi dan Mulut Sehat “ pada anak-anak ,sehingga termonitor perkembangan dan
target keberhasilan pada setiap jangka waktu yang ditetapkan

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana mencegah karies gigi sejak dini pada anak-anak usia 7-9 tahun secara
preventif dan efektif
1.3 Tujuan Kegiatan
 1.Menjaga dan merawat gigi dari penyakit/gangguan karies gigi khususnya pada anak-anak
usia 7-9 tahun
1.4 Luaran yang diharapkan
a. Melalui sosialisasi dengan majalah tiga dimensi diharapkan anak sekolah dasar usia 7-9
tahun dapat lebih mengerti dan memahami tentang pentingnya menjaga kesehatan gigi
sehingga dapat menerapkan dalam kehidupan sehari-hari
b. Dengan diterapkannya cara menyikat gigi yang baik dan benar, diharapkan program ini
mampu meningkatkan kesehatan dan kebersihan gigi serta menurunkan tingkat karies gigi
pada anak sekolah dasar usia 7-9 tahun.
1.5 Manfaat Kegiatan
a. Anak Prasekolah mengetahui cara menyikat gigi yang baik dan benar
b. Mahasiswa dapat mensosialisasikan cara menyikat gigi yang baik dan benar kepada anak-
anak sekolah dasar

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

SD Negeri 055 Maransi merupakan salah satu satuan pendidikan dengan jenjang Sekolah
Dasar yang beralamat di Jl.Maransi, Kec. Koto Tangah, Kota Padang, Sumatera Barat.

Dari hasil survei yang kami lakukan di SD N 055 pada kelas 1-3 SD 80% siswa di SD
tersebut memiliki banyak karies pada gigi mereka maka perlu di adakannya penyuluhan tentang
cara menjaga kesehatan gigi yang efektif agar kedepannya bisa membuat para siswa kelas 1-3 SDN
005 Maransi menjadi tahu dan mereka selalu mempraktikannya di dalam kehidupan sehari-hari
sehingga tingkat karis gigi pada anak-anak tersebut bisa menurun. Selain itu kami juga berharap
agar mereka bisa menjadi sarana untuk memberitahukan dan mempraktikkannya kepada
 masyarakat sekitar agar kesehatan gigi pada masyarakat semakin meningkat.

Gambar 2.1. SDN 055 Maransi, Kota Padang

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1 Waktu dan Tempat

Kegiatan PKM Pengabdian Kepada Masyarakat ini dilaksanakan di SDN 055 Jl.Maransi
No.63, Aie Pacah , Kec Koto Tangah, Kota Padang, Sumatera Barat dalam jangka waktu 6
minggu (November-Desember 2021)
3.2 Teknik,Cara dan Tahapan
Kegiatan ini menggunakan media berupa majalah sebagai sarana untuk mnyalurkan edukasi
kepad para siswa tentang pentingnya kesadaran dalam menjaga kesehatan gigi mereka.Buku
cerita tersebut bercerita tentang seorang anak yang di dalam kehidupan sehari-harinya dikaitkan
dengan masalah kesehatan pada gigi seperti karies gigi.
Majalah ini memiliki enam materi secara bertahap, yaitu penyebab gigi berlubang, makanan
yang baik untuk kesehatan gigi,alat dan bahan untuk menyikat gigi, Cara menyikat gigi dengan
baik dan benar,waktu yang tepat untuk menyikat gigi, dan anjuran untuk periksa gigi ke dokter
gigi
3.3 Skema Kerja
Pre Test

Pembacaan Buku Cerita

Pembahasaan Materi

Kuis dan Permainan

Praktek Menyikat Gigi

Post Test
Gambar 3.1 Tahapan kerja

3.4 Cara Kerja

A. Pra Pengajuan Proposal
1. Pre Test
Sebelum melakukan penyuluhan tentang pentingnya menjaga kesehatan gigi,diadakanlah pre
test sebagai alat ukur tentang pengetahuan dan pola perilaku siswa dalam kehidupan sehari-
hari terhadap cara menjaga kesehatan pada gigi
2. Tabel Pendataan Kondisi Gigi
Setiap siswa SDN 055 diperiksa kondisi rongga mulutnya sehingga kami akan memperoleh
data yang berisi tentang apa saja masalah-masalah yang terdapat pada gigi siswa tersebut,
terutama masalah karies gigi.

B. Pasca Pengajuan Proposal

1.Sosialisasi dan Pembelajaran dengan Majalah
1.1 Pembacaan Majalah
Sosialisasi dimulai dengan pembacaan majalah yang bertujuan agar menarik pehatian siswa
di awal kegiatan. Tema sosialisasi yang akan disampaikan adalah sebagai berikut :
 Pertemuan 1 : Penyebab gigi berlubang.
 Pertemuan 2 : Makanan yang baik dan buruk untuk kesehatan gigi
  Pertemuan 3 : Alat dan bahan untuk menyikat gigi
 Pertemuan 4 : Cara menyikat gigi yang baik dan benar
 Pertemuan 5 : Waktu tepat untuk menyikat gigi
 Pertemuan 6 : Anjuran untuk ke dokter gigi
1.2 Pembahasan Materi
Setelah pembacaan salah satu judul cerita yang akan bersambung di minggu
selanjutnya, sosialisasi dilanjutkan dengan pembahasan materi yang sesuai dengan tema
pada pertemuan tersebut.Pembahasan materi akan dipermudah dengan alat bantu seperti
poster,model gigi, dan sikat
gigi.

2. Pengulangan Materi dengan Kuis dan Permainan

1.1 Kuis
Siswa akan diberikan pertanyaan dengan lisan seputar materi yang telah diberikan.
Siswa yang dapat menjawab pertanyaan paling awal dengan jawaban yang tepat
akan mendapatkan hadiah.Hadiah tersebut berupa alat-alat tulis
1.2 Permainan
Siswa mengikuti permainan yang berhubungan dengan materi sehingga siswa akan
lebih mudah mengingat dan menerapkan materi yang telah diberikan.
3. Praktek Menyikat Gigi
Rangkaian kegiatan akan diakhiri denga praktek cara menyikat gigi yang baik dan
benar.Setiap siswa mendapatkan dental kit yang berisi sikat gigi,pasta gigi, dan cangkir
plastic (cup). Siswa diharapkan mampu menerapkan cara menyikat gigi yang baik dan
benar yang sesuai dengan materi yang telah diberikan. Untuk pada pertemuan ke- 5,
siswa melakukan praktek menyikat gigi masih dengan bimbingan dari kakak – kakak
penyelenggara PKM . Namun pada pertemuan ke-6, siswa akan dilepas untuk
melakukan praktek menyikat gigi secara mandiri.

C.Evaluasi

1. Post Test

Evaluasi dilaksanakan dengan memberikan post test kepada para siswa untuk mengetahui
sejauh mana tingkat pemahaman siswa setelah dilakukannya sosialisasi tentang cara menjaga
kesehatan gigi. Hasil dari post test akan dibandingkan dengan tingkat pemahaman siswa pada hasil
post test.

2. Praktek Mandiri
Pada saat sebelum menyikat gigi di pertemuan ke-6, setiap siswa akan dioleskan bahan
pewarna plak atau disclosing solution yang berupa pewarna makanan berwarna merah pada
seluruh permukaan gigi siswa tersebut dapat hilang. Hal Ini bertujuan agar kami dapat
mengukur tingkat keberhasilan siswa dalam menjalankan praktek menyikat gigi dengan baik
dan benar.
 BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Tabel 4.1 Format Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)

1 Perlengkapan yang butuhkan 2.040.000,00

2 Bahan Habis Pakai 2.903.000,00

3 Perjalanan 400.000,00

4 Lain-lain 500.000,00

Jumlah 5.843.000,00

4.2 Jadwal Kegiatan

Tabel 4.2 Format Jadwal Kegiatan

Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

1 Perencanaan Program

2 Perizinan

3 Pemantapan Materi

4 Persiapan

5 Pre Test

6 Penyuluhan dan Pelatihan

7 Peninjauan Ulang dan Perbaikan Metode

8 Post Test

9 Laporan Pasca Kegiatan

10 Evaluasi Program

Daftar Pustaka
Apri Utami Parta Santi, Siti Khamimah. (2019, Oktober). Pengaruh Cara Menggosok Gigi
Terhadap Karies Gigi Anak Kelas Iv Di Sdn Satria Jaya 03 Bekasi. Seminar Nasional
Pendidikan.

Nashriatul Mawaddah, Kusuma Arbianti, Niluh Ringga W. (2017, July). Perbedaan Indeks
Kebutuhan Perawatan Periodontal (Cpitn) Anak Normal Dan Anak Tunarungu (SD N 1
Tegaldowo dan SLB-B YPSLB Gemolong). ODONTO Dental Journal, 4(1).

Slamet Riyadi, Retno Dwi Sari, Ervon Veriza, Sri Wahyuni. (2020). Perbedaan Perilaku Menyikat
Gigi Sebelum Dan Sesudah Penyuluhan Dengan Metode Video Untuk Meningkatkan
Pembelajaran Bina Diri Anak Tunagrahita Slb N 1 Kota Jambi Tahun 2019. Jurnal Bahana
Kesehatan Masyarakat, 4(2).

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

Biodata Ketua

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Raja Sindy Clodya K

2 Jenis Kelamin Perempuan

3 Program Studi Pendidikan Dokter Gigi

4 NIM 1910070110018

5 Tempat dan Tanggal Lahir Rengat, 05 November 2000

6 Alamat E-mail Cindyclaudyakrisma@gmai

l.com

7 Nomor Telepon/HP 082284564029

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1 BEM FKG Bendahara 2021/2022

UNBRAH

2 Panitia DENSITY Divisi registrasi 2021/2022

VI FKG UNBRAH

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratandalam
pengajuan PKM-M.
Padang, 12 Januari 2022

Ketua Tim

(Raja Sindy Clodya K)

Biodata Anggota 1

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Nabila Soraya Ulfa

2 Jenis Kelamin Perempuan

3 Program Studi Pendidikan Dokter Gigi

4 NIM 2010070110030

5 Tempat dan Tanggal Lahir Manna,11 April 2002

6 Alamat E-mail nabilasorayaulfa@gmail.co

m

7 Nomor Telepon/HP 085368983579

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1 BEM FKG Staff PSDM 2021/2022

UNBRAH

2 Panitia DENSITY Divisi registrasi 2021/2022

VI FKG UNBRAH

3 Panitia Sekolah Bendahara 2021

Kastrad

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratandalam
pengajuan PKM-M.
 Padang. 12 Januari 2022

Anggota Tim 1

(Nabila Soraya Ulfa)

Biodata Anggota 2

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Wilda Dwi Zulfa

2 Jenis Kelamin Perempuan

3 Program Studi Pendidikan Dokter Gigi

4 NIM 2110070110062

5 Tempat dan Tanggal Lahir Bangko, 06 mei 2003

6 Alamat E-mail wildadwi2018@gmail.com

7 Nomor Telepon/HP 085253244102

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1 Panitia New Dental Sekretaris 2021/2022

FKG UNBRAH

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

 1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratandalam
pengajuan PKM-M.

Padang, 12 Januari 2022

Anggota Tim 2

(Wilda Dwi Zulfa)

Biodata Dosen Pendamping
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Perlengkapan yang dibutuhkan Jumlah Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

- Sewa LCD dan 1 600.000,00 600.000,00
Proyektor
- Sewa Sound System 1 1.3000.000,00 1.300.000,00
- Peralatan Media
2 70.000,00 140.000,00
Tutorial
SUBTOTAL (Rp) 2.040.000,00
2. Pembelian bahan habis pakai
- Kertas A4 2 Rim 50.000 100.000
- ATK 1 Paket 250.000 250.000
- Fotokopi 1 Paket 200.000 200.000
- Sikat gigi 100 buah 10.000 1000.000
- Masker 2 Kotak 100.000 100.000
- Handsanitizer 5 Botol 45.000 225.000
- Surgical Gown 3 Buah 48.000 144.000
- Aqua gelas 4 Dus 30.000 120.000
- Pasta Gigi 100 buah 7.000.00 700.000
- Gelas Plastik 4bungkus 16.000 64.000
SUBTOTAL (Rp) 2.903.000
3.Perjalanan
- Perjalanan (survey awal
dan persetujuan mitra) ke 1 kali
SDN 055 Maransi 100.000 100.000

- Perjalanan (penyuluhan)
3 kali
100.000 300.000
SUBTOTAL (Rp) 400.000
4. Lain-lain
- Proposal 4 jilid 25.000 100.000
- Laporan 4 jilid 25.000 100.000
- Kartu Nama 3 kartu 100.000 300.000
SUBTOTAL (Rp) 500.000
TOTAL (1+2+3+4) (Rp) 5.843.000

Lima Juta Delapan Ratus Empat

Puluh Tiga Ribu
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Nama/NIM Program Bidang Alokasi Waktu Uraian Tugas

Studi Ilmu (jam/ minggu)
1 Raja Sindy Pendidikan Kedokt 4 jam/minggu Mengkoordinir
Clodya K Dokter Gigi eran pembagian tugas
(1910070110018 Gigi pelaksaan pengabdian,
) penanggung jawab
kegiatan kunjungan ke
sdn 055 maransi,
pembuatan laporan
kemajuan,penentuan
dan konsultasi dosen
pembimbing

2 Nabila Soraya Pendidikan Kedokt 4jam/minggu Melakukan pemesanan

Ulfa Dokter Gigi eran perlengkapan,Penguru
(2010070110030) Gigi san perijinan,survei
tempat dan
lingkungan ,survei
harga alat-alat
kebutuhan PKM

3 Wilda Dwi Zulfa Pendidikan Kedokt 4 jam/minggu notulensi setiap hasil

(2110070110062) Dokter Gigi eran kunjungan,
Gigi mengkoordinir
pengisian
kuesioner,membuat
surat-surat yang
dibutuhkan untuk
pelaksanaan PKM
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raja sindy clodya krisma

NIM : 1910070110018

Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi

Fakultas : Kedokteran Gigi

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-M saya dengan judul MAGAZINE
FAIRY TOOTH SEBAGAI PENCEGAHAN KARIES GIGI PADA ANAK DI
SD 005 AIE PACAH yang diusulkan untuk tahun anggaran 2022 adalah asli
karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya.

Padang, 12 Januari 2022

Dosen Pendamping, Yang menyatakan,

Tanda tangan Meterai Rp. 6.000

Tanda tangan
(drg. Sri. Pandu Utami,SKg,Msi) (Raja Sindy Clodya Krisma)

NIDN. 1029098202 NIM. 1910070110018

Mengetahui,

Ketua Jurusan

CAP + Tanda tangan

(Nama Lengkap + Gelar)

NIP/NIK. (isi no NIP/NIK)

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………

Pimpinan Mitra :……………………

Bidang Kegiatan : ……………………

Alamat : ……………………

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

PKM-M dengan judul: MAGAZINE FAIRY TOOTH SEBAGAI

PENCEGAHAN KARIES GIGI PADA ANAK DI SD 005 AIE PACAH

Nama Ketua Tim Pengusul : Raja Sindy Clodya Krisma

Nomor Induk Mahasiswa : 1910070110018

Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi

Nama Dosen pendamping : drg. Sri. Pandu Utami,SKg,Msi

Perguruan Tinggi : Universitas Baiturrahmah

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam
wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Padang, 12 Januari 2022

Yang menyatakan,
Meterai Rp6.000,-

Tanda tangan dan Cap

( Nama Pemimpin Mitra )