SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No HP :

Orang tua/Wali dari Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Baiturrahmah :

Nama :
NPM :
No HP :

Menyatakan bersedia untuk dilakukan Penahanan ijazah sampai menyelesaikan semua pekerjaan
reguiment dan administrasi pada batas waktu yang ditentukan.

Dengan ini saya telah menerima penjelasan dari Pihak FKG Universitas Baiturrahmah.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya tepati.

Padang. ………………………20
Hormat saya,

Materai Rp. 10.000,-

(………………………………………………)