PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
TeBoTa (Teater Boneka Tangan) sebagai Media Edukatif Penyuluhan
KesGiLut pada Anak dalam Upaya Pencegahan Karies di SD Negeri 4
Bangbang Kecamatan Tembuku Kabupaten Bangli
BIDANG KEGIATAN:
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh:
Ketut Gde Rai Wijaya 1302405053 2013
Michael Ivan Limanto 1402405046 2014
Ni Putu Ratna Adyatmi Swari 1502405001 2015
Made Laurentina 1502405002 2015
Ni Putu Ayu Sakura 1502405004 2015

UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2015
 PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan : TeBoTa (Teater Boneka Tangan) sebagai

Media Edukatif Penyuluhan KesGiLut
pada Anak dalam Upaya Penegahan
Karies di SD N 4 Bangbang Kecamatan
Tembuku Kabupaten Bangli
2. Bidang Kegiatan : PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Ketut Gde Rai Wijaya
b. NIM : 1302405053
c. Jurusan : Pendidikan Dokter Gigi
d. Universitas/Institut/Politeknik: Universitas Udayana
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : Jalan A. Yani Gang Satria I No. 9 /
085739019166
f. Alamat email : Gde_rai@yahoo.co.id
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis: 4 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : dr. I G Kamasan Nyoman Arijana,
M.Si.Med
b. NIDN : 0012078107
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP : Jalan Pulau Nias VIII No.2 Tabanan /
085339644145
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti : Rp 8.427.500,00
b. Sumber lain :-
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 4 bulan

Denpasar, 13 September 2015

Menyetujui
Pembantu Dekan III Ketua Pelaksana Kegiatan
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

(Dr.dr. I Made Jawi, M.Kes) (Ketut Gde Rai Wijaya)

NIP. 195812311986611006 NIM. 1302405024

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan Dosen Pendamping

(Dr. I Nyoman Suyatna, S.H., M.H.) (dr. I G Kamasan Nyoman Arijana, M.Si.Med)

ii
NIP. 195909231986011001 NIDN. 0012078107

DAFTAR ISI

Halaman Sampul .............................................................................................. i

Halaman Pengesahan ....................................................................................... ii
Daftar Isi .......................................................................................................... iii
Ringkasan ......................................................................................................... iv
Bab 1 Pendahuluan .......................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ........................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ...................................................................................... 2
1.3 Tujuan ........................................................................................................ 2
1.4 Target Luaran ............................................................................................. 2
1.5 Manfaat Kegiatan ....................................................................................... 3
Bab 2 Gambaran Umum Masyarakat Sasaran ................................................. 4
Bab 3 Metode Pelaksanaan .............................................................................. 5
Bab 4 Biaya dan Jadwal Kegiatan ................................................................... 7
4.1 Jadwal Kegiatan ......................................................................................... 7
4.2 Rencana Biaya ........................................................................................... 7
Daftar Pustaka .................................................................................................. 8
Lampiran – Lampiran
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing ...................... 9
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan ..................................................... 15
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas .......... 19
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan ................................................ 21
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Mitra .............................................. 22
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja ................................................ 23

iii
 RINGKASAN

Kesehatan sangat penting bagi kehidupan kita. Saat ini pemahaman anak-
anak untuk menjaga kesehatannya sangatlah kurang apalagi pemahaman tentang
kesehatan gigi dan mulut. Sama juga halnya pada siswa-siswi di SD Negeri 4
Bangbang Kabupaten Bangli kurangnya perhatian untuk menggosok gigi baik
pagi hari saat sebelum berangkat kesekolah maupun pada malam hari saat
sebelum tidur, membuat gigi sebagian siswa-siswi tersebut menjadi mudah
berlubang dan mudah terjangkit penyakit karies. Dengan mengadakan penyuluhan
tentang pentingnya menjaga kesehatan gigi dan mulut dengan media edukatif
seperti boneka tangan yang dikemas dalam bentuk sebuah teater di SD Negeri 4
Bangbang Kabupaten Bangli ini diharapkan pengetahuan dari siswa-siswi SD
Negeri 4 Bangbang Kabupaten Bangli pentingnya menjaga kesehatan gigi dan
mulut semakin meningkat serta agar siswa-siswi tersebut dapat menggosok gigi
mereka secara teratur tanpa adanya paksaan sehingga karies pun dapat berkurang
khususnya di SD Negeri 4 Bangbang Kabupaten Bangli.
Kata kunci : karies, penyuluhan, boneka, menggosok gigi

iv
 1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesehatan merupakan salah satu bagian terpenting dalam kehidupan
manusia, baik sehat secara fisik maupun mental. Kesehatan akan dapat dicapai
oleh setiap orang apabila mereka sadar terhadap pentingnya kesehatan, termasuk
juga dalam memperhatikan kesehatan gigi dan mulut. Kesehatan gigi dan mulut
sesungguhnya merupakan bagian integral dari kesehatan tubuh secara keseluruhan
yang tentunya tidak dapat dipisahkan dari kesehatan tubuh secara umum.
Masalah kesehatan gigi yang menonjol di Indonesia saat ini adalah
masalah kehilangan gigi akibat karies. Hal ini tentu saja menjadi masalah yang
sangat menghawatirkan mengingat karies tidak hanya menyerang orang dewasa,
tetapi karies juga sangat rentan menyerang anak usia dini. Karies gigi pada anak
menjadi masalah yang sangat serius pada kesehatan gigi dan mulut di Indonesia.
Menurut Riskesdas 2013, terjadi peningkatan pravalensi terjadinya karies aktif
pada penduduk Indonesia dibandingkan tahun 2007 lalu, yaitu dari 43,4% (2007)
menjadi 53,2% (2013) (Kemenkes RI, 2013). Hal ini merupakan salah satu bukti
kurangnya kesadaran perilaku masyarakat untuk menjaga kesehatan gigi dan
mulut, terutama pada anak-anak. Karies gigi sebenarnya mudah dicegah yaitu
dengan menanamkan kebiasaan pemeliharaan kesehatan gigi yang baik sejak usia
dini.
Anak-anak di pedesaan cenderung tidak memperhatikan kesehatan gigi
dan mulut mereka. Hal ini terbukti dari banyaknya anak yang sudah kehilangan
gigi mereka sejak kecil. Keadaan ini dikarenakan oleh kurangnya pengetahuan
dan kesadaran mereka tentang menjaga kesehatan gigi dan mulut. Hal ini juga
terlihat di banjar Nyanglan Kaja, Desa Bangbang. Anak-anak yang sebagian besar
bersekolah di SD Negeri 4 Bangbang ini cenderung kurang memperhatikan
kesehatan gigi dan mulut mereka. Mereka kurang terbiasa menggosok gigi pada
pagi hari setelah sarapan, maupun pada malam hari sebelum tidur. Hal ini juga
terbukti dari banyaknya anak yang mengeluh gigi berlubang dan menderita karies.
Salah satu faktor yang menyebabkan anak-anak tidak peduli terhadap
kesehatan gigi dan mulut mereka adalah kurangnya pengetahuan dan pemahaman
mereka akan dampak yang akan mereka hadapi apabila tidak menjaga kesehatan
gigi dan mulut. Gigi yang tidak mendapatkan perhatian khusus akan mudah
berlubang dan mudah terjangkit karies.
Berdasarkan alasan di atas, kami bermaksud untuk mengadakan
penyuluhan tentang pentingnya kesehatan gigi dan mulut dalam upaya
pencegahan penyakit karies gigi serta demonstrasi dan praktik langsung tentang
bagaimana cara menggosok gigi yang tepat bagi anak-anak di SD Negeri 4
Bangbang, Kecamatan Tembuku, Kabupaten Bangli. Namun, kegiatan penyuluhan
 2

dewasa ini sudah sangat umum dilakukan dan dengan bentuk yang monoton
sehingga membuat sasaran penyuluhan terutama anak-anak menjadi tidak tertarik
dengan materi penyuluhan yang diberikan. Oleh sebab itu, kami juga akan
mengemas kegiatan ini dalam sebuah pertunjukan teater dengan menggunakan
boneka tangan sebagai media. Melalui kegiatan ini diharapkan nantinya terdapat
peningkatan pengetahuan tentang kesehatan gigi dan mulut dan juga akan terjadi
perubahan perilaku mengenai kebiasaan menyikat gigi pada anak yang dilakukan
dalam kehidupan sehari-hari tanpa ada perasaan terpaksa.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, didapat rumusan sebagai berikut:
1. Bagaimana pemahaman anak, khususnya siswa di SD Negeri 4 Bangbang
tentang pentingnya merawat kesehatan gigi dan mulut?
2. Bagaimana cara memberikan media edukatif dan inovatif untuk
pembelajaran kesehatan gigi dan mulut pada anak untuk mencegah karies,
khususnya siswa di SD Negeri 4 Bangbang?
3. Bagaimana cara mengenalkan cara menggosok gigi yang baik dan benar
kepada siswa di SD Negeri 4 Bangbang?

1.3 Tujuan
Tujuan dari proposal ini yaitu:
1. Untuk mengetahui pemahaman anak, khususnya siswa di SD Negeri 4
Bangbang tentang pentingnya merawat kesehatan gigi dan mulut.
2. Untuk menyediakan media yang edukatif dan inovatif untuk pembelajaran
kesehatan gigi dan mulut pada anak untuk mencegah karies, khususnya
siswa di SD Negeri 4 Bangbang.
3. Untuk memberikan pengetahuan kepada siswa di SD Negeri 4 Bangbang
tentang cara menggosok gigi yang baik dan benar.

1.4 Target Luaran

Adapun target luaran yang hendak dicapai:
1. Anak-anak khususnya siswa di SD Negeri 4 Bangbang memiliki
pengetahuan tentang pentingnya merawat kesehatan gigi dan mulut.
2. Melatih mahasiswa menjadi tenaga penyuluh kesehatan gigi dan mulut
sebagai bentuk pengabdian kepada masyarakat.
3. Anak-anak khususnya siswa di SD Negeri 4 Bangbang mengetahui
tentang cara menggosok gigi yang baik dan benar.

1.5 Manfaat Kegiatan

Adapun manfaat kegiatan ini yaitu:
 3

1. Bagi anak-anak khususnya siswa SD Negeri 4 Bangbang

Bagi peserta mendapatkan manfaat sebagai berikut, yaitu :
a) Siswa memahami tentang pentingnya merawat kesehatan gigi dan
mulut melalui pertunjukan teater boneka tangan.
b) Siswa mengetahui bagaimana cara menggosok gigi yang baik dan
benar.
2. Bagi mahasiswa
Manfaat yang kegiatan ini bagi mahasiswa yaitu peran aktif mahasiswa
yang memiliki kemampuan dalam hal merawat kesehatan gigi dan mulut
pada sasaran sehingga tercapainya tujuan kegiatan ini.
 4

BAB II
GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

Banjar Nyanglan Kaja, Desa Bangbang termasuk ke dalam wilayah

Kecamatan Tembuku, Kabupaten Bangli. Batas-batas Banjar Nyanglan Kaja yaitu
sebelah barat berbatasan dengan Desa Undisan dan di sebelah utara berbatasan
dengan Desa Bangbang yang masih termasuk wilayah Kecamatan Tembuku,
Kabupaten Bangli. Selain itu, di sebelah timur, Banjar Nyanglan Kaja berbatasan
dengan Desa Nongan, Kecamatan Rendang, Kabupaten Karangasem, dan di
sebelah selatan berbatasan dengan Banjar Nyanglan Kelod yang termasuk dalam
wilayah Kecamatan Banjarangkan, Kabupaten Klungkung. Banjar Nyanglan Kaja
yang luasnya sekitar 275.000 m2 ini memliki jumlah penduduk 310 KK dengan 57
anak yang masih berusia 6 sampai 12 tahun. Anak-anak di Banjar Nyanglan Kaja
sebagian besar bersekolah di SD Negeri 4 Bangbang.
SD Negeri 4 Bangbang merupakan satu-satunya sekolah dasar yang ada di
Banjar Nyanglan Kaja. Walaupun demikian, jumlah siswa di sekolah dasar ini
tergolong sedikit, yaitu hanya 44 siswa dari kelas 1 hingga kelas 6. Seluruh siswa
yang bersekolah disini merupakan warga asli Banjar Nyanglan Kaja.
Sebagaimana halnya anak-anak di daerah lain, anak-anak di Banjar
Nyanglan Kaja juga kurang bahkan tidak memperhatikan kesehatan gigi dan
mulut mereka. Hal ini terbukti dari banyaknya anak yang mengeluh sakit gigi, gigi
berlubang dan juga terkena karies. Kebanyakan dari mereka tidak menggosok gigi
pada pagi saat setelah sarapan maupun pada malam hari sebelum tidur. Ini
dikarenakan kurangnya pengetahuan dan pemahaman mereka tentang pentingnya
menjaga kesehatan gigi dan mulut. Oleh sebab itu, penyuluhan tentang pentingnya
menjaga kesehatan gigi dan mulut sangat diperlukan untuk dilaksanakan di Banjar
Nyanglan Kaja, khususnya penyuluhan untuk anak-anak di SD Negeri 4
Bangbang. Dengan media berupa boneka tangan yang dikemas dalam pementasan
teater, diharapkan dapat menarik perhatian mereka sehingga mereka dapat
memahami pentingnya menjaga kesehatan gigi dan mulut serta dapat
menerapkannya dalam kehidupan sehari-hari.
 5

BAB III
METODE PELAKSANAAN

Adapun metode pelaksanaan dalam menjalankan PKM Pengabdian Masyarakat

ini sebegai berikut :

1. Penentuan lokasi dan waktu serta observasi wilayah sasaran

Tahap awal yaitu mendapatkan informasi tentang lokasi, waktu, dan
penyampaian maksud dan tujuan kami kepada Guru dan Kepala Sekolah SD
Negeri 4 Bangbang serta Kepala Dusun Nyanglan Kaja Kecamatan Tembuku
Kabupaten Bangli.

2. Persiapan sarana dan prasarana yang dibutuhkan

Pada tahap ini merupakan tahap mempersiapkan sarana dan prasarana yang
mendukung kegiatan ini, persiapan yang perlu dipersiapkan adalah persiapan
lokasi, tempat, alat-alat, dan bahan-bahan yang diperlukan untuk kegiatan ini.

3. Pelaksanaan penyuluhan
Penyuluhan ini dilakukan dengan cara pementasan sebuah teater dengan
boneka tangan sebagai media edukatif tentang upaya pencegahan karies dan
diadakannya simulasi cara menggosok gigi yang benar kepada anak-anak SD
Negeri 4 Bangbang. Berikut ini cara menggosok gigi yang benar : (Sari et al,
2011).
1. Pilihlah sikat gigi yang benar. Untuk anak-anak sebaiknya menggunakan
sikat gigi khusus yang dirancang dengan bulu sikat yang lembut, kepala
sikat dan tangkai yang kecil dan memiliki tampilan yang menarik agar
anak-anak lebih tertarik untuk menyikat gigi, mudah dipegang dan tidak
merusak gusi.
2. Basahi sikat gigi terlebih dahulu lalu beri pasta gigi dan setelah itu
berkumur. Untuk anak-anak sebaiknya diberikan pasta gigi yang tidak
pedas dan memiliki rasa seperti rasa buah-buahan agar anak-anak
tertarik menyikat gigi.
3. Sikatlah gigi geraham atau gigi yang berada di bagian belakang untuk
dengan cara menyikat dari arah belakang ke depan atau dengan gerakan
maju mundur yang pendek.
4. Letakkan posisi sikat gigi membentuk sudut 45 o di daerah perbatasan
antara gigi dan gusi.
5. Menggosok gigi dengan gerakan dari gusi ke gigi dilakukan secara
berulang pada setiap gigi luar dan gigi dalam pada gigi bagian atas dan
bagian bawah.
6. Lakukan gerakan memutar perlahan searah jarum jam.
 6

7. Lakukan sikat gigi dengan santai dan perlahan.

8. Berkumurlah dengan air bersih

4. Monitoring dan evaluasi

Pada tahap monitoring dan evaluasi ini dilakukan sepenuhnya oleh guru-guru
atau orang tua dari SD Negeri 4 Bangbang. Dilakukannya monitoring ini
penting agar siswa-siswi SD Negeri 4 Bangbang menjaga kesehatan gigi dan
mulut secara terus-menerus tidak hanya pada saat penyuluhan ini saja. Proses
Verifikasi perlu dilakukan untuk memastikan terjadinya perubahan perilaku
dari siswa-siswi SD Negeri 4 Bangbang di tempat sasaran.
 7

BAB IV

BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Jadwal Kegiatan

Bulan ke-
No. Kegiatan
1 2 3 4
1. Perencanaan

Penentuan Lokasi dan

2.
Waktu

Observasi Wilayah dan

3.
Perjanjian

4. Pelaksaan

5. Monitoring dan Evaluasi

6. Pembuatan Laporan

4.2 Rancangan Biaya

No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang 2.467.000
2 Bahan habis pakai 3.467.500
3 Perjalanan 1.600.000
4 Lain-lain 893.000
JUMLAH 8.427.500
 8

DAFTAR PUSTAKA

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.

Riset Kesehatan Dasar 2013. Jakarta: Menteri Kesehatan RI; 2013. 110-119.

Sari, Sekar Arum Novita, Ferry Efendi dan Praba Dian. Pengaruh Pendidikan
Kesehatan Metode Simulasi Menggosok Gigi Teknik Modifikasi Bass Dengan
Ketrampilan Dan Kebersihan Gigi Mulut Pada Anak Mi At-Taufiq Kelas V.
Surabaya: Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga; 2011.1-9.
 9

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri Ketua

1 Nama Lengkap (dengan gelar) Ketut Gde Rai Wijaya
2 Jenis Kelamin Laki – laki
3 Program Studi Pendidikan Dokter Gigi
4 NIM/NIDN 1302405053
5 Tempat dan Tanggal Lahir Denpasar, 20 November 1994
6 E-mail Gde_rai@yahoo.co.id
7 Nomor Telepon/HP 085739019166

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SD N 5 SMP N 5 SMA
PEGUYANGAN DENPASAR DHARMAPRAJA
BADUNG
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2001 - 2007 2007 - 2010 2010 - 2013
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
No Ilmiah Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
/ Seminar

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau　

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM – Pengabdian Masyarakat.

Denpasar, 14 September 2015

Pengusul

(Ketut Gde Rai Wijaya)

 10

A. Identitas Diri Anggota 1

1 Nama Lengkap (dengan gelar) Michael Ivan Limanto
2 Jenis Kelamin Laki – laki
3 Program Studi Pendidikan Dokter Gigi
4 NIM/NIDN 1402405046
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 3 Februari 1995
6 E-mail l.michaelivan@yahoo.com
7 Nomor Telepon/HP 0838333332240

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi YPPI II YPPI I SMA FRATERAN
SURABAYA SURABAYA SURABAYA
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2001 - 2007 2007 - 2010 2010 - 2013
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
No Ilmiah Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
/ Seminar

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau　

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
Juara 3 Literature Review
Fakultas Kedokteran
Competition 9th Dental Scientific
1. Gigi Universitas 2015
Meeting Fakultas Kedokteran Gigi
Indonesia
Universitas Indonesia

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM – Pengabdian Masyarakat.

Denpasar, 14 September 2015

Pengusul
 11

(Michael Ivan Limanto)

A. Identitas Diri Anggota 2

1 Nama Lengkap (dengan gelar) Ni Putu Ratna Adyatmi Swari
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Pendidikan Dokter Gigi
4 NIM/NIDN 1502405001
5 Tempat dan Tanggal Lahir Denpasar, 22 Maret 1997
6 E-mail ratna_adyatmi@yahoo.co.id
7 Nomor Telepon/HP (0361)726768 / 08970944454

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDK HARAPAN SMP N 3 SMA N 5
DENPASAR DENPASAR
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2003 - 2009 2009 - 2012 2012 - 2015
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
No Ilmiah Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
/ Seminar

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau　

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM – Pengabdian Masyarakat.

Denpasar, 14 September 2015

Pengusul
 12

(Ni Putu Ratna Adyatmi Swari)

A. Identitas Diri Anggota 3

1 Nama Lengkap (dengan gelar) Ni Putu Ayu Sakura
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Pendidikan Dokter Gigi
4 NIM/NIDN 1502405004
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jepang, 3 Maret 1998
6 E-mail Ayu39ra@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP (0361)737688 / 082144119572

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SD N 1 SMP N 1 SMA N 1 KUTA
KEROBOKAN KUTA UTARA
KELOD UTARA
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2004 - 2010 2010 - 2013 2013 - 2015
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
No Ilmiah Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
/ Seminar

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau　

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM – Pengabdian Masyarakat.

Denpasar, 14 September 2015

 13

Pengusul

(Ni Putu Ayu Sakura)

A. Identitas Diri Anggota 4

1 Nama Lengkap (dengan gelar) Made Laurentina
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Pendidikan Dokter Gigi
4 NIM/NIDN 1502405002
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bangli, 10 Agustus 1997
6 E-mail mdlaurent10@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 083114619685

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SD N 1 SMP N 1 SMA N 1 BANGLI
TEMBUKU BANGLI
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2003 - 2009 2009 - 2012 2012 - 2015
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
No Ilmiah Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
/ Seminar

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau　

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM – Pengabdian Masyarakat.
 14

Denpasar, 14 September 2015

Pengusul

(Made Laurentina)

A. Identitas Diri Dosen Pembimbing

dr. I G Kamasan Nyoman Arijana,
1 Nama Lengkap (dengan gelar) M.Si.Med
2 Jenis Kelamin Laki - laki
3 Program Studi Pendidikan Dokter
4 NIP 0012078107
5 Tempat dan Tanggal Lahir Tabanan, 21 Juli 1981
6 E-mail nyomanarijana@yahoo.com
7 Nomor Telepon/HP 085339644145

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2
Nama FAKULTAS FAKULTAS
Institusi KEDOKTERAN KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UNIVERSITAS
UDAYANA DIPONOGORO
Jurusan PENDIDIKAN DOKTER BIOMEDIK

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
No Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Ilmiah/ Seminar

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau　

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
 15

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM – Pengabdian Masyarakat.

Denpasar, 14 September 2015

Pembimbing

(dr. I G Kamasan Nyoman Arijana, M.Si.Med)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan penunjang
 16

Harga
Justifikasi Jumlah
Material Kuantitas Satuan
Pemakaian (Rp)
(Rp)
Untuk menjahit atau
menyatukan pola-pola
Jarum 1 set 5.000 5.000
dalam pembuatan
boneka
Untuk memberi rasa
Dakron 1 kg 85.000 85.000
timbul pada boneka
2. Bahan Habis Pakai
Untuk mewarnai
1 kotak isi
Pensil warna poster dan untuk 19.000 19.000
12
membuat pola
Gunting Untuk memotong pola 2 buah 9.500 19.000
Cutter Untuk memotong pola 1 buah 15.000 15.000
Untuk membuat pola,
membuat poster dan
Pensil 2 kotak 35.000 70.000
menulis untuk panitia
dan peserta
Untuk membuat pola
Pulpen dan menulis untuk 4 kotak 12.000 48.000
panitia dan peserta
Untuk menghapus
Penghapus 3 buah 7.000 21.000
pola yang salah
Untuk menggaris pola
Penggaris 3 buah 12.000 36.000
dan pada poster
Spidol warna-
Untuk membuat poster 2 set 17.000 34.000
warni
Sewa LCD dan
Untuk presentasi 1 buah 1.000.000 1.000.000
layar
Gantungan Untuk hadiah yang
kunci berbentuk bisa menjawab 15 buah 10.000 150.000
gigi atau unik pertanyaan dari panitia
Poster edukatif
tentang Untuk menyampaikan
2 buah 110.000 220.000
kesehatan gigi materi
dan mulut
Untuk menarik
perhatian siswa agar
Spanduk 3mx1m 1 buah 70.000 70.000
tertarik mengikuti
penyuluhan
untuk mencatat materi
Note yang diberikan selama 45 buah 15.000 675.000
penyuluhan
SUB TOTAL (Rp) 2.467.000
 17

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

4. Lain-Lain

Harga
Justifikasi Jumlah
Material Kuantitas Satuan
Pemakaian (Rp)
(Rp)
Untuk transportasi dari
Sewa mobil atau Denpasar ke Bangli
4 kali 250.000 1.000.000
kendaraan dan sebaliknya dan
membawa konsumsi
Pembelian alat Perjalanan ke toko-
10 kali 15.000 150.000
dan bahan toko

Survey lokasi ke
SD Negeri 4 Survey lapangan 1 kali 150.000 150.000
Bangbang
Penyuluhan di Perjalanan dari
SD Negeri 4 Denpasar ke SD
1 kali 150.000 150.000
Bangbang, Bangbang dan
Bangli sebaliknya
Perjalanan dari
Monitoring dan Denpasar ke SD
1 kali 150.000 150.000
Evaluasi Bangbang dan
sebaliknya
SUB TOTAL (Rp) 1.600.000
 18

No Nama / Program Bidang Alokasi Uraian Tugas

NIM
Studi Ilmu Waktu
(jam /
minggu)
Mengkoordinir atau
bertugas memimpin
pelaksanaan seluruh
Ketut Gde PKM-M
Rai Wijaya/ Kedokteran
1 PSPDG 10 Jam
Gigi
1302405053
Mengurus pembuatan
proposal PKM-M

Berkoordinasi dengan
Michael
mitra yang diajak
Ivan Kedokteran
2 PSPDG 10 Jam bekerjasana dan
Limanto/ Gigi tempat pelaksanaan
1402045046 kegiatan

Bertanggung jawab
dan saling
berkoordinasi dengan
Ni Putu
ketua dan anggota
Ratna
Kedokteran mengenai pendataan
3 Adyatmi PSPDG 10 Jam
Gigi peserta pelatihan dan
Swari/
mengdokumentasikan
1502405001

Bertanggung jawab
dan saling
Made berkoordinasi dengan
Laurentina/ Kedokteran ketua dan anggota
4 PSPDG 10 Jam
Gigi mengenai pengadaan
1502405002 peralatan penyuluhan

Bertanggung jawab
Ni Putu Ayu dan saling
Sakura/ Kedokteran berkoordinasi dengan
5 PSPDG 10 Jam
Gigi ketua dan anggota
1502405004 mengenai pembuatan
proposal
 19

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
Jalan Kampus Bukit Jimbaran, Bali 80364
Telepon : (0361) 701812, 701954, 701797
Laman : www.unud.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ketut Gde Rai Wijaya
NIM : 1302405053
Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM – Pengabdian Kepada Masyarakat

(PKM-M) saya dengan judul: TeBoTa (Teater Boneka Tangan) sebagai Media
Edukatif Penyuluhan KesGiLut pada Anak dalam Upaya Pencegahan Karies di SD
Negeri 4 Bangbang Kecamatan Tembuku Kabupaten Bangli yang diusulkan untuk
tahun anggaran 2015 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Denpasar, 15 September 2015

Yang menyatakan,

(Ketut Gde Rai Wijaya)

NIM. 1302405053
Mengetahui,
Pembantu Dekan III

Denpasar, 15 September-2015

(Dr.dr. I Made Jawi, M.Kes)

 20

Mengetahui,
Pembantu Rektor III

(Dr. I Nyoman Suyatna, S.H., M.H.)

NIP. 195909231986011001

Mengetahui,
Mengetahui,
Pembantu
Pembantu Dekan
Dekan III
III

(Dr.dr.
(Dr.dr. II Made
Made Jawi,
Jawi, M.Kes)
M.Kes)
 21

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Kerjasama Dari Mitra Usaha

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

USAHA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS
MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Made Buda
Pimpinan Mitra Usaha : Kepala Sekolah SD Negeri 4 Bangbang
Bidang Usaha : Sosial
Alamat : Banjar Nyanglan Kaja, Tembuku, Bangli

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana

Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa – TeBoTa ( Teater Boneka Tangan)
sebagai Media Edukatif Penyuluhan KesGiLut Pada Anak dalam Upaya
Pencegahan Karies di SD Negeri 4 Bangbang, Kecamatan Tembuku,
Kabupaten Bangli

Nama Ketua Tim Pengusul : Ketut Gde Rai Wijaya

Nomor Induk Mahasiswa : 1302405053
Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi
Nama Dosen Pembimbing : dr. I G Kamasan Nyoman Arijana, M.Si.Med
Perguruan Tinggi : Universitas Udayana
guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan
ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaaan di dalam pembuatannya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Tembuku, 1 Oktober 2015

Yang menyatakan,

(Made Buda)

Tembuku, 1 Oktober 2015

 22

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja (Made Buda)