PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

PERMAINAN TRADISIONAL RAMAI CERDAS ASYIK SEBAGAI

SARANA EDUKASI KESEHATAN GIGI PADA SISWA SEKOLAH
DASAR

BIDANG KEGIATAN
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh:

Nisrina Salsabila Ketua 021911133020 2019

Devy Putri Kusumawardhani Anggota 021811133108 2018
Nabila Dian Pertiwi Anggota 021911133198 2019
Nadira Raevanisa Anggota 021911133087 2019
Daniella Gloria Thresdy Wijaya Anggota 021911133176 2019

UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2019

i
 PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan : Permain Tradisional Ramai Cerdas Asyik

Sebagai Sarana Edukasi Kesehatan Gigi
Pada Siswa Sekolah Dasar
2. Bidang Kegiatan : PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Nisrina Salsabila
b. NIM : 021911133020
c. Jurusan : S1 Pendidikan Dokter Gigi
d. Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga
e. Alamat Rumah dan Telp/HP : Jalan Ngagel Tirto Nomor 35
081216347331
f. Email : ninis.salsabila@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : 4 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Dr. Retno Palupi, drg., M.Kes
b. NIDN : 0026107404
c. Alamat Rumah dan Telp/HP : Jl Wonocolo 7 No.20A Surabaya
0822330229977
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp 4.355.000,-
b. Sumber lain : Rp 0,-
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 5 Bulan
Surabaya, 1 November 2018
Menyetujui
Wakil Dekan I Ketua Pelaksana Kegiatan
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga

(Prof. Dr. Anita Yuliati, drg.,M.Kes.) ( Nisrina Salsabila )

NIP. 195807091985032001 NIM 021911133020

Direktur Kemahasiswaan Dosen Pendamping

Universitas Airlangga

(Dr. M. Hadi Shubhan, S.H., M.H., CN.) (Dr.Retno Palupi,drg.,M.Kes)

NIP. 197304062003121002 NIDN. 0026107404

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL..........................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
BAB 1. PENDAHULUAN....................................................................................1
1.1 Latar Belakang...................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..............................................................................1
1.3 Tujuan Program.................................................................................2
1.4 Luaran Program.................................................................................2
1.5 Manfaat Program...............................................................................3
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN............................4
2.1 Kondisi Masyarakat Sasaran berdasarkan fakta................................4
2.2 Potensi................................................................................................4
BAB 3. METODE PELAKSANAAN...................................................................5
3.1 Waktu dan Tempat.............................................................................5
3.2 Teknik, Cara, dan Tahapan................................................................5
3.3 Metode Kerja.....................................................................................7
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN.....................................................8
4.1 Anggaran Biaya.................................................................................8
4.2 Jadwal Kegiatan.................................................................................8
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................9
LAMPIRAN...........................................................................................................10
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping yang
ditandatangani...........................................................................10
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...................................................19
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas........20
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan..............................................21
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra.....................................22
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja..............................................23
Lampiran 7. Desain Media PERCA……………….......................................24
Lampiran 7. Desain Banner PERCA………………......................................25

iii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesehatan gigi dan mulut merupakan salah satu indikator yang
menentukan apakah seseorang dapat dikatakan sehat atau tidak. Untuk itu,
banyak masyarakat yang memimpikan mempunyai kesehatan gigi dan mulut
yang baik. Untuk mewujudkan impian tersebut, diperlukan suatu pembiasaan
yang perlu kita lakukan sejak dini. Data dari Departemen Kesehatan Provinsi
Jawa Timur pada tahun 2016 di Kota Surabaya terdapat 11.233 murid SD/MI
sederajat yang masih memerlukan perawatan gigi dan mulut. Sehingga
dibutuhkan upaya preventif dalam menangani masalah kesehatan gigi dan
mulut anak-anak usia dini. Untuk itu kami disini mempunyai solusi untuk
meningkatkan kesehatan gigi dan mulut di Kota Surabaya dimana karies
menjadi masalah kesehatan gigi dan mulut yang utama di lingkungan tersebut.

Kebiasaan anak-anak juga menjadi faktor utama terjadinya karies. Seperti

makanan yang dikonsumsi dan kebiasaan yang malas menyikat gigi.
Mayoritas anak-anak pada umumnya lebih memilih makanan dan minuman
manis sebagai camilan di kala senggang. Tanpa sadar, gula dari makanan dan
minuman tersebut akan menjadi pakan lezat bagi bakteri untuk berkembang
dan menghasilkan asam, sehingga muncullah lubang atau karies gigi pada
anak. Untuk mencegah karies gigi tersebut, diperlukan pembiasaan menyikat
gigi secara rutin, yaitu dua kali sehari (pagi dan malam sebelum tidur).

Di lain hal, anak-anak pada usia sekolah lebih sering bermain di dalam
rumah dan tidak banyak beraktivitas. Game online, pemainan gadget, dan
menonton TV sering menjadi hiburan bagi anak-anak pada usia sekolah.
Padahal kegiatan tersebut banyak memberikan hal negatif, baik secara
psikologis dan kesehatan tubuh. Secara psiologis seperti membuat anak
menjadi cepat depresi, gelisah, dan pembentukan karakter anak juga
terganggu. Kesehatan tubuh anak juga menurun karena kurangnya
beraktivitas, seperti terlalu sering menatap layar gadget dapat menyebabkan
tubuh menjadi tidak sehat.

Anak-anak pada usia sekolah seharusnya sedang aktif bermain di luar

ruangan. Selain membuat tubuh menjadi lebih sehat, anak-anak dapat
berinteraksi antara satu sama lain. Dengan menggunakan permainan
tradisional berupa engklek, ular tangga, dan ular naga, kami berharap mereka
dapat bermain sekaligus memahami materi mengenai pentingnya kesehatan
gigi dan kemudian dapat diaplikasikan dalam kehidupan sehari – hari. Maka
dari itu, kami memiliki inovasi berupa media Permainan Tradisional Ramai
Cerdas Asyik yang diharapkan dapat membantu mencegah gigi karies sejak
dini.
 2

1.2 Rumusan Masalah

Dari latar belakang masalah yang telah dipaparkan diatas, didapat
rumusan masalah sebagai berikut:
a. Apakah Permainan Tradisional Ramai Cerdas Asyik dapat menjadi
terobosan baru untuk meningkatkan pravelensi kesehatan gigi dan
mulut anak sekolah dasar?

1.3 Tujuan Program

a. Meningkatkan kesadaran masyarakat akan pentingnya menjaga kesehatan
gigi dan mulut khususnya pada anak usia sekolah dasar dengan permainan
tradisional.
b. Melakukan tindakan pencegahan karies gigi kepada masyarakat,
khususnya pada anak usia sekolah dasar.
c. Memperkenalkan permainan tradisional kepada anak usia sekolah dasar.

1.4 Luaran Program

1.4.1. Luaran utama :

Permainan Tradisional khas Indonesia berup engklek, ular

tangga dan ular naga akan dijadikan sebagai sarana edukasi tentang
kesehatan gigi dengan menggabungkan antara hiburan dan edukasi
yang tepat untuk anak usia sekolah dasar. Media edukasi kesehatan
gigi ini merupakan modifikasi dari permainan tradisional tersebut.
Permainan engklek dan ular tangga akan menggunakan desain
visual yang berhubungan dengan kesehatan gigi serta warna yang
beranekaragam dan dicetak pada puzzle sehingga mudah disimpan
dan digunakan di berbagai tempat. Sementara untuk permainan ular
naga, akan menggunakan lagu yang berhubungan dengan kesehatan
gigi. Dengan tujuan agar siswa – siswi sekolah dasar mampu
menerima informasi dengan lebih mudah dan memahami
bagaimana cara untuk menjaga kesehatan gigi melalui permainan
yang seru dan menyenangkan. Selain itu metode yang kami
terapkan dalam edukasi ini menggunakan permainan tradisional
sehingga dapat melestarikan permainan tradisional Indonesia.

1.4.2. Luaran tambahan :

a. Penempelan slogan edukasi tentang kesehatan gigi di
dinding sekolah dasar.
b. Edukasi secara berkala pada siswa usia sekolah dasar
tentang kesehatan gigi, berbagai tindakan dalam menjaga
kesehatan gigi yang harus dilakukan dengan permainan
tradisional.
 3

1.5 Manfaat Program

1.5.1 Bagi Masyarakat :
a. Meningkatkan kesadaran masyarakat mengenai pentingnya
menjaga kesehatan gigi dan mulut, terutama anak-anak yang
memiliki resiko tinggi terkena karies gigi.
b. Memperoleh informasi mengenai cara perawatan gigi dan
mulut yang baik dan benar untuk mencegah terjadinya
penyakit gigi.

1.5.2 Bagi Pemerintah :

a. Membantu pemerintah dalam mensosialisasikan pentingnya

menjaga kesehatan gigi dan mulut bagi masyarakat
khususya, anak-anak.
b. Membantu melestarikan permainan tradisional khas
Indonesia.

1.5.3 Bagi Pelaksana :

a. Mengembangkan kemampuan bersosialisasi dengan anak-
anak yang dapat dimanfaatkan saat terjun dalam
masyarakat.
b. Meningkatkan kemampuan pelaksana dalam menciptakan
inovasi dan program baru yang ke depannya akan berguna
bagi diri sendiri juga pemerintah.
 4

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

2.1 Kondisi Masyarakat Sasaran Berdasarkan Fakta

Sasaran program ini adalah siswa siswi SDN I Gubeng No. 204 yang
terletak di jalan Gubeng Jaya V No.2, Kecamatan Gubeng. Target kami yaitu
150 anak yang rata-rata berusia sekitar 8 sampai 10 tahun. Kami memilih
SDN I No. 204 sebagai sasaran karena siswa siswi pada sekolah tersebut
jarang mendapatkan sosialisasi edukasi mengenai kesehatan gigi dan mulut.
Sedangkan kesehatan gigi dan mulut merupakan aspek yang penting yang
harus diperhatikan sejak usia dini. Selain itu, membentuk suatu kebiasaan
menggosok gigi sejak dini juga termasuk hal yang penting. Kebiasaan inilah
yang kami harapkan dapat terbentuk dari penerapan program PERCA.

2.2 Potensi
SDN I No. 204 Gubeng memiliki fasilitas sarana/prasarana termasuk
infrastruktur memadai. Dengan kondisi fisik sekolah berupa lahan yang luas,
siswa siswi telah memanfaatkannya dalam aktif melaksanakan berbagai
aktivitas yang bermanfaat. Selain itu, SDN I No. 204 Gubeng memiliki siswa
siswi yang berprestasi dan unggul di bidang akademik maupun non
akademik. Hal ini dapat dibuktikan dengan banyaknya gelar kejuaraan yang
diperoleh. Dengan adanya potensi tersebut, sangat memungkinkan bahwa
kualitas siswa-siswi SDN I No. 204 Gubeng dapat dikembangkan lebih baik
lagi, terutama mengenai wawasan dalam hal kesehatan gigi dan mulut.
Sehingga dapat meningkatkan taraf kesehatan gigi para siswa dan membuat
SDN I No. 204 Gubeng menjadi sekolah yang tidak hanya produktif dalam
pendidikan, tetapi juga dapat mementingkan kesehatan gigi dan mulut.
 5

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1 Waktu dan Tempat

Kegiatan akan dilaksanakan pada hari Sabtu, 21 Maret 2020 dalam
rangka memperingati hari kesehatan gigi dan mulut sedunia yang telah
ditetapkan pada tanggal 20 Maret setiap tahunnya. Kegiatan akan
dilaksanakan di SDN Gubeng 1 No. 204, Kecamatan Gubeng, Kota
Surabaya, Jawa Timur.

3.2 Teknik, Cara, dan Tahapan

3.2.1. Pengenalan Awal
Siswa akan diberikan pengenalan awal mengenai cara menjaga
kesehatan gigi dan mulut seperti, cara menggosok gigi yang baik
dan benar menggunakan phantom, cara berkumur dan pengenalan
makanan sehat yang tidak merusak gigi.

3.2.2. Sosialisasi dan Pembelajaran dengan media Permainan Tradisional

a. Siswa akan dibagi menjadi 3 kelompok besar untuk memainkan
3 Permainan Tradisional secara bergantian. Permainan yang
akan dimainkan yaitu Permainan Ular Naga, Permainan Ular
Tangga dan Permainan Engklek.
b. Siswa akan memainkan Permainan Ular Naga dengan cara :
1. Pelaksanaan permainan akan didampingi oleh 1 mahasiswa
dan dilaksanakan selama 10 menit. Memilih 2 orang siswa
yang akan menjadi "induk" dalam permainan.
2. Kedua siswa "induk" berpegangan tangan seperti
membentuk terowongan.
3. Kedua induk diberi pilihan untuk memilih satu kata masing-
masing yang berhubungan dengan gigi.
4. Siswa yang lain berbaris lurus kebelakang lalu melewati
terowongan sambil bersama-sama menyanyikan lagu
tentang kesehatan gigi.
5. Lagu yang akan dinyanyikan berjudul "Sikat Gigimu yang
benar"
'Menyikat gigimu pagi dan malam, setiap hari agar
gigimu sehat, dari gigi atas hingga gigi yang bawah,
membentuk bulat seperti bola'
 6

6. Pada saat kata 'bola' kedua "induk" menurunkan tangannya

untuk menangkap siswa. Lalu siswa diperbolehkan memilih
salah satu kata yang diberikan oleh "induk" dan bergerak ke
belakangnya.
7. Setelah itu, kedua induk akan memperebutkan "anak".
Anak yang terkena sentuh oleh induk lawan akan berpindah
ke tempat lawan.
8. Pemenang permainan ditentukan dari jumlah anak yang
dimiliki induk hingga waktu bermain selesai.
c. Siswa akan memainkan Permainan Ular Tangga dengan cara :
1. Pelaksanaan permainan akan didampingi oleh 1 mahasiswa
dan dilaksanakan selama 10 menit. Memilih 5 pasangan
yang akan bermain.
2. Setiap pasang pemain diberi papan ular tangga yang telah
dimodifikasi, satu buah dadu, dan satu buah bidak untuk
masing-masing anak.
3. Pemain pertama ditentukan dari pemenang suit.
4. Setiap pemain mulai dengan bidaknya di kotak pertama
5. Secara bergiliran melemparkan dadu.
6. Bidak dijalankan sesuai dengan jumlah mata dadu yang
muncul.
7. Bila pemain mendarat di ujung bawah sebuah sikat/pasta,
mereka dapat langsung pergi ke ujung sikat/pasta yang lain.
8. Bila mendarat di kotak dengan rantai gigi berlubang,
mereka harus turun ke kotak di ujung bawah rantai gigi
berlubang.
9. Pemenang adalah pemain pertama yang mencapai kotak
terakhir.
10. Bila seorang pemain mendapatkan angka 6 dari dadu,
mereka mendapat giliran sekali lagi. Bila tidak, maka
giliran jatuh ke pemain selanjutnya.
d. Siswa akan memainkan Permainan Engklek dengan cara :
1. Pelaksanaan permainan akan didampingi oleh 1 mahasiswa
dan dilaksanakan selama 15 menit.
2. Disediakan matras engklek bertema kesehatan gigi.
 7

3. Semua pemain melakukan hompimpa, yang menang berhak

melakukan permaian terlebih dahulu.
4. Pemain pertama melemparkan gaco (berupa balok
berbentuk gigi) ke kotak nomor satu.
5. Saat melemparkannya tidak boleh melebihi kotak yang
telah disediakan jika melebihi maka dinyatakan gugur.
6. Pemain pertama melompat dengan satu kaki (Engklek),
kotak yang terdapat gaco tidak boleh diinjak/ditempati oleh
setiap pemain.
7. Saat kembali ke kotak pertama, gaco diambil sang pemain.
8. Pemain yang telah menyelesaikan satu putaran
melemparkan gaco dengan cara membelakangi engkleknya,
9. Jika lemparan tepat pada petak yang dikehendaki maka
petak itu akan menjadi “sawah”nya, artinya pemain dapat
menginjak petak tersebut dengan dua kaki, sementara
pemain lain tidak boleh menginjak petak itu selama
permainan.
10. Peserta yang memiliki “sawah” paling banyak adalah
pemenangnya.

3.3 Metode Kerja

Gambar 3.1 Tahapan kerja

 8

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang Rp 3.830.000,-
2 Bahan habis pakai Rp 105.000,-
3 Perjalanan Rp 300.000,-
4 Lain-lain : Rp 120.000,-
Jumlah Rp 4.355.000,-

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No Jenis Kegiatan Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Studi pustaka
2 Pembuatan
proposal
3 Perancangan
alat
4 Perizinan dan
persetujuan
5 Pengujian
permainan
tradisional
sebagai media
komunikasi
6 Praktek
kegiatan
7 Laporan
kegiatan
8 Evaluasi
kegiatan
 9

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Epidemilogi FKM UA. 2014. Faktor Yang Berhubungan

Dengan Karies Gigi Pada Anak USia 4-6 Tahun.
https://ejournal.unair.ac.id/JBE/article/download/175/45. Diakses
tanggal:19 Oktober 2019.
Gayatri, Rara Warih. 2017. Hubungan Tingkat Pengetahuan Dengan Perilaku
Pemeliharaan Kesehatan Gigi Anak SDN Kauman, Malang.
https://journal.unnes.ac.id/sju/index.php/jhealthedu/article/view/22612/10768 .
Diakses tanggal: 20 Oktober 2019
Pitriyanti, Luh dan Ni Wayan Septarini. 2016. Determinan Kasries Gigi Pada Anak
Sekolah Dasar di Pulau Penida, Klungkung, Bali.
https://jurnal.undhirabali.ac.id/index.php/virgin/article/download/99/98.
 10

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping lengkap yang

ditandatangani
Lampiran Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Nisrina Salsabila
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Pendidikan Dokter Gigi
4 NIM 021911133020
5 Tempat dan Tanggal Lahir  Mataram, 07 Oktober 2001
6 Alamat E-mail ninis.salsabila@gmail.com
7 Nomer Telepon/HP 081216347331

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 EDE 2019 Anggota Sie 2019, SDN 1 Gubeng
Humas Surabaya
2 FKG Peduli 2019 Anggota Sie 2019, Fakultas Kedokteran
Materi Gigi Unair
3 Dentine 2020 Anggota Sie 2019-2020, Fakultas
Acara Kedokteran Gigi Unair

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Wisudawan Terbaik SMA Muhammadiyah 2 2019

1 Akademik Program MIPA Surabaya
Participation of UNSW Australia Global University 2018
2 Trivia Competition
Juara 1 Gyeorugi Pemula Koni Surabaya 2017
3 Putri
Juara 2 SMAMDA SMA Muhammadiyah 2 2017
Enterpreneurship Surabaya
4 Challange
5 Juara II Junior U-55 Putri Cafe Depanji Surabaya 2017
Penyaji Terbaik III Lomba Kota Mataram 2013
6 Tadarus Al-Qur’an
Juara II Terbaik Kelompok Kota Mataram 2012
7 Kompetisi Matematika
Juara III Cerdas Cermat SDIT Anak Sholeh Mataram 2012
8 Agama Islam
 11

8 Tutor Al-Qur’an Sebaya SDIT Anak Sholeh Mataram 2012

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M
Surabaya, 1 November 2018
Ketua,

(Nisrina Salsabila)
 12

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Daniella Gloria Thresdy Wijaya
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Pendidikan Dokter Gigi
4 NIM 021911133176
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 7 Mei 2001
6 Alamat E-mail daniellagloriathresdy@gmail.com
7 Nomer Telepon/HP 081214372001

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
Olimpiade Dentine Kampus A Unair Fakultas
1 2020 Sie Danus Kedokteran Gigi
Kampus A Unair Fakultas
2 FKG Peduli 2019 Sie Pubdekdok Kedokteran Gigi
3 EDE 2019 Sie Humas SDN Ketabang Surabaya

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M
Surabaya, 1 November 2018
Anggota Tim,

(Daniella Gloria Thresdy Wijaya)

 13

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Nabila Dian Pertiwi
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Pendidikan Dokter Gigi
4 NIM 021911133198
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 09 September 2001
6 Alamat E-mail nabiladianpertiwi@gmail.com
7 Nomer Telepon/HP 081332034394

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 FKG PEDULI Anggota Sie PDD 2019
2 EDE Anggota Sie PDD 2019
3 Dentine 2020 Anggota Sie 2019
Humas

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M
Surabaya, 1 November 2018
Anggota Tim,

(Nabila Dian Pertiwi)

 14

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Nadira Raevanisa
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Pendidikan Dokter Gigi
4 NIM 021911133087
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 27 Juli 2001
6 Alamat E-mail nadiraraevanisa@gmail.com
7 Nomer Telepon/HP 08115924492

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 EDE 2019 Anggota Sie 2019
Pubdok
2 FKG Peduli 2019 Anggota Sie 2019
Pubdok
3 Dentine 2020 Anggota Sie 2019-2020
Pupbdok

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1 Peringkat 2 NOPEC ITS Kota 2019

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M
Surabaya, 1 November 2018
Anggota Tim,

(Nadira Raevanisa)
 15

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Devy Putri Kusumawardhani
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Pendidikan Dokter Gigi
4 NIM 021811133108
5 Tempat dan Tanggal Lahir Malang, 30 Maret 2002
6 Alamat E-mail devy.putri30@gmail.com
7 Nomer Telepon/HP 081252417010

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
Badan Eksekutif Sektetaris II 2019
Mahasiswa Fakultas
1 Kedokteran Gigi UNAIR
2 Dentine 2019 Anggota Sie 2018-2019
Danus
3 Dentine 2020 Koor Sie Danus 2019
4 6th ADS Meeting Sekretaris II 2019
5 Dentition Anggota Sie 2019
Linguae
6 Stovit League 2019 Anggota Sie 2019
Sponsor
7 FKG PEDULI Anggota Sie 2018
Konsum
8 LKMM-TD FKG UNAIR 2019

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1 Peringkat 8 Peraih UN SD 2014

Tertinggi
2 Peringkat 8 lomba Kota 2012
computer
3 Peringkat 1 tryout Kota 2014
primagama
4 Peringkat 8 lomba Kota 2014
matematika
5 3 tingkat diatas kelas SD 2011
kumon
6 5 tingkat diatas kelas SD 2012
kumon (1)
7 5 tingkat diatas kelas SD 2013
 16

kumon (2)
8 Lulus tashih pembelajaran SD 2013
alquran metode sabilillah
9 Lulus Manuqasyah tartil SMP 2016
alquran ummi fondation
10 Juara 1 lomba Essay Kota 2015
SMP/MTs
11 Juara 1 lomba debat SMP 2016
Pendidikan
12 Peringkat 4 Dentine 2018 Kota 2018
13 Top 5 semifinalist HDSC Indonesia 2019
2019
14 Top 10 SEMIFINALIST Indonesia 2019
DEPA’S 2019

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M
Surabaya, 1 November 2018
Anggota Tim,

(Devy Putri Kusumawardhani)

 17

Lampiran Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Dr.Retno Palupi,drg.,M.Kes
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Asisten Ahli
4 NIP/NIDN 0026107404
5 Alamat E-mail Retno-p@fkg.unair.ac.id
6 Nomer Telepon/HP +6282233029977
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Airlangga Airlangga Airlangga University
Institusi University University
Jurusan/Prodi Dentistry Public Health Biomoleculer

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1 Epidemiologi Wajib 2
2 Kesehatan Lingkungan Wajib 2
3 Metode Penelitian Wajib
4 Mikropraktising Wajib 1
C.2. Penelitian
Penyandang
No Judul Penelitian Tahun
Dana
Imunoterapi kanker rongga mulut DP2M 2009
1 Pada Suku Jawa
Kesenjangan antara persepsi Hibah kompetesi 2010
manajemen dan persepsi pasien berbasis institusi
terhadap harapan pasien RSGM
2 Universitas Airlangga tahun 2010
Kesenjangan antara standar Hibah kompetesi 2010
spesifikasi kualitas pelayanan dan berbasis institusi
pelayanan yang diberikan kepada
pasien RSGM Universitas
3 Airlangga tahun 2010
Studi epidemiologi erosi gigi pada Hibah institusi 2014
pekerja tambang belerang Kawah
Ijen
C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat
Judul Pengabdian kepada
No Penyandan Dana Tahun
Masyarakat
1 Pelatihan kader kesehatan gigi PT Unilever Tbk 2008
dan cuci tangan dan FKG
Universitas
 18

Airlangga
Bakti Sosial pelayanan kesehatan RSI SURABAYA 2008
untuk tindakan bedah minor dan
2 bibir sumbing
Modul pendidikan kesehatan gigi Dana DIPA PNBP 2007
masyarakat bagi Tenaga
kesehatan lapangan dalam rangka FKG Universitas
Airlangga
meningkatkan pengetahuan
kesehatan gigi ibu 5peserta
3 Posyandu Surabaya Timur
Peningkatan kapasitas komunikasi Departemen 2013
SDM Puskesmas Trawas 2013 IKGM Universitas
Airlangga
Upaya peningkatan kualitas Departemen 2012
kesehatan gigi dan mulut IKGM Universitas
masyarakat Airlangga
Upaya peningkatan kualitas Departemen 2013
kesehatan gigi dan mulut IKGM Universitas
masyarakat Airlangga

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M
Surabaya, 1 November 2018
Dosen Pendamping,

(Dr.Retno Palupi,drg.,M.Kes)
 19

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1.Jenis Perlengkapan Volume Harga Satuan (RP) Nilai (RP)

- Media Banner 2 Rp. 250.000,00 Rp.500.000,00

PERCA
- Media Banner 1 Rp. 250.000,00 Rp. 250.000,00
Sosialisasi
- Phantom Gigi 4 Rp. 120.000,00 Rp. 480.000,00

- Flipchart 2 Rp.150.000,00 Rp. 300.000,00

- Dokumentasi 2 Rp. 750.000,00 Rp. 1.500.000,00

- Puzzle 6 Rp. 600.000,00 Rp. 600.000,00

- Karton Ular 5 Rp. 40.000,00 Rp. 200.000,00

Tangga
- SUB TOTAL (Rp) Rp. 3.830.000.00

2. Bahan Habis Volume Harga Satuan (RP) Nilai (RP)

- Kertas HVS 1 rim Rp. 45.000,00 Rp. 45.000,00

40x60 60gsm
- Bolpoin 2 kotak Rp.30.000,00 Rp. 60.000,00

SUB TOTAL (Rp) Rp.105.000,00

3. Perjalanan Volume Harga Satuan (RP) Nilai (RP)

- Transportasi Bus 2 kali Rp. 150.000,00 Rp. 300.000,00

SUB TOTAL (Rp) Rp. 300.000,00

4. Lain-lain Volume Harga Satuan (RP) Nilai (RP)

- Jilid Flipchart 2 Rp. 30,000,00 Rp. 60.000,00

- Konsumsi 4 Rp, 30.000,00 Rp. 60.000,00

SUB TOTAL (Rp) Rp. 120.000,00

TOTAL 1+2+3+4 (Rp) Rp. 4.355.000,00

Terbilang (empat juta dua ratus lima puluh lima ribu)

 20

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Alokasi
Program Waktu
No. Nama / NIM Bidang Ilmu Uraian Tugas
Studi (jam/min
ggu)
Nisrina S1 Mengkoordinir
Pelaksanaan
 1. Salsabila / Pendidikan Kesehatan 8
Program
021911133020 Dokter Gigi
Membuat
Daniella Gloria S1 Design Media
 2. Thresdy Wijaya Pendidikan Kesehatan 8 dan Banner
/ 021911133176 Dokter Gigi PERCA

S1 Mempersiapkan
Nabila Dian Keperluan
3. Pendidikan Kesehatan 8
Pertiwi / Edukasi
Dokter Gigi
021911133198
S1 Membuat
Nadira rundown dan
4. Pendidikan Kesehatan 8
Raevanisa / survey lokasi
Dokter Gigi
021911133087
Melakukan
Devy Putri S1 pengamatan
5. Kusumawardha Pendidikan Kesehatan 8 perkembangan
ni / Dokter Gigi program
021811133108

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

 21

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Unair Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5929970, 5922267, Fax (031) 5911444
Website : http://www.km.unair.ac.id ; e-mail : km@unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nisrina Salsabila
NIM : 021911133020
Program Studi : S1 Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteran Gigi

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-M dengan judul Permainan

Tradisional Ramai Cerdas Asyik Sebagai Sarana Edukasi Kesehatan Gigi
Pada Siswa Sekolah Dasar yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah
asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Surabaya, 1 November 2018

Mengetahui, Yang menyatakan,

Wakil Dekan 1
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga

(Prof. Dr. Anita Yuliati, drg.,M.Kes.) (Nisrina Salsabila)

NIP. 195807091985032001 NIM. 021911133020

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

 22

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : SDN I Gubeng No. 204
Pimpinan Mitra : Sutrisno, S.Pd
Bidang Kegiatan : Lembaga Pendidikan
Alamat : Jalan Gubeng Jaya V No.2

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana

Kegiatan PKM-M Permainan Tradisional Ramai Cerdas Asyik Sebagai
Sarana Edukasi Kesehatan Gigi Pada Siswa Sekolah Dasar

Nama Ketua Tim Pengusul : Nisrina Salsabila

Nomor Induk Mahasiswa : 021911133020
Program Studi : S1 Pendidikan Dokter Gigi
Nama Dosen Pembimbing : Dr. Retno Palupi, drg., M.Kes
Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga

guna menerapkan dan/atau mengembangkan program kegiatan pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam
wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 1 November 2018

Yang menyatakan,

(Sutrisno, S.Pd)

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

 23

denah SDN Gubeng 1 No.204 Surabaya

Lampiran 7. Desain Media PERCA

 24

Lampiran 8. Desain Banner Sosialisasi

25