PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM:

PEMANFAATAN BUKU CERITA TERHADAP PENCEGAHAN KARIES

GIGI PADA ANAK PRASEKOLAH (3-6 TAHUN)

BIDANG KEGIATAN:

PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh:

Maryam Fathiya Rinthani Ketua 021911133186 2019

Putri Ayu Varasanti Anggota 021911133028 2019
Faradillah Putri Izzati Anggota 021911133088 2019
Khamidah Imania Anggota 021911133112 2019
Annisa Sabrina Iskandar Anggota 021811133114 2018

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2019

i
 PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan : Pemanfaatan Buku Cerita (Tooth Fairy

Book) sebagai Sarana Pendidikan terhadan Pencegahan Karies Gigi Pada Anak
Prasekolah (3-6 Tahun).
2. Bidang Kegiatan : PKM Pengabdian Kepada Masyarakat
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Maryam Fathiya Rinthani
b. NIM : 021911133186
c. Jurusan : Pendidikan Dokter Gigi
d. Universitas : Airlangga
e. Alamat Rumah dan Telp/HP : Jl. Dharmawangsa VII No.
IV/087871425489
f. Email : fathiya.rinthani@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : 4 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Dr. Retno Pudji Rahayu, drg., M.Kes.
b. NIDN : 0014115906
c. Alamat Rumah/Telepon : Jl. Sidotopo Lor No. 10/085730249791
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp 11.092.000,00
b. Sumber lain :-
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 6 minggu

Surabaya, 28 Oktober 2019

Menyetujui
Wakil Dekan I Ketua Pelaksana Kegiatan
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga

(Prof. Dr. Anita Yuliati, drg., M.Kes) (Maryam Fathiya Rinthani)

NIP. 195807091985032001 NIM. 021811133114

Direktur Kemahasiswaan Dosen Pendamping

Universitas Airlangga

(Dr. M. Hadi Shubhan, S.H., M.H., CN.) (Dr. Retno Pudji Rahayu, drg., M.Kes.)
NIP. 197304062003121002 NIP/NIK. 19591114 198603 20902

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL..........................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
BAB 1. PENDAHULUAN....................................................................................1
1.1 Latar Belakang...................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..............................................................................2
1.3 Tujuan Program.................................................................................2
1.4 Luaran Program.................................................................................2
1.5 Manfaat Program...............................................................................2
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN............................3
2.1 Kondisi Masyarakat Sasaran Berdasarkan Fakta...............................3
2.2 Potensi................................................................................................3
BAB 3. METODE PELAKSANAAN...................................................................4
3.1 Waktu dan Tempat.............................................................................4
3.2 Teknik, Cara, dan Tahapan................................................................4
3.3 Skema Kerja.......................................................................................4
3.4 Cara Kerja............................................................................................4
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN.....................................................8
4.1 Anggaran Biaya.................................................................................8
4.2 Jadwal Kegiatan.................................................................................8
LAMPIRAN...........................................................................................................9
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping yang
ditandatangani............................................................................9
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...................................................15
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas........17
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan..............................................18
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra.....................................19
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja..............................................20

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Karies gigi adalah suatu penyakit infeksi pada permukaan gigi yang
biasanya menyerang gigi molar atas, gigi molar bawah dan gigi anterior
rahang atas. Keries gigi disebabkan oleh bakteri yang memiliki sifat asam
sehingga dapat merusak email gigi dan membuat gigi menjadi berlubang.
Menurut data Riset Kesehatan Dasar Tahun 2018, proporsi masalah gigi
dan mulut di Indonesia termasuk karies gigi mencapai angka 57,6%, serta
perilaku masyarakat untuk menggosok gigi dengan benar hanya 2,8%.
Di Jawa Timur sendiri, proporsi masalah gigi dan mulut mencapai
54,22%, dan proporsi perilaku menggosok gigi dengan benar hanya 1,83%
saja. Jumlah tersebut termasuk anak yang berumur 3 tahun keatas.
Seperti yang kita ketahui, karies gigi erat kaitannya dengan pengetahuan
terhadap merawat kebersihan gigi,dan kebersihan mulut seperti menggosok
gigi dengan benar serta pola makan yang sehat. Hasil Riset Kesehatan Dasar
yang dilakukan oleh Kementerian Kesehatan RI Badan Penelitian dan
Pengembagan Kesehatan, menunjukkan masih minimnya masyarakat
Indonesia yang mengetahui pentingnya cara menggosok gigi dengan benar.
Penulis melihat dua poin yaitu perilaku menggosok gigi setiap hari, dan
menggosok gigi dengan cara yang benar pada tahun 2007, 2013 dan tahun
2018 disajikan pada tabel berikut:

95.00%

94.00%

93.00%

92.00% Indonesia
Jawa Timur
91.00%

90.00%

89.00%
2007 2013 2018
Gambar 1.1 Grafik Menggosok Gigi Setiap Hari

1
 8%
7%
6%
5%
4% Indonesia
Jawa Timur
3%
2%
1%
0%
2007 2013 2018
Gambar 1.2 Grafik Menggosok Gigi dengan Benar

Dari diagram tersebut perlu diperhatikan bahwa masyarakat Indonesia

khususnya daerah Jawa Timur meskipun mayoritas sudah menggosok gigi
setiap hari, tetapi sangat sedikit yang mengetahui dan menerapkan cara
menggosok gigi dengan benar di kehidupan sehari-hari.
Hal ini disebabkan antara lain kurangnya edukasi dan Role Mode dari
orang tua terhadap anak-anaknya, agar menyikat gigi secara benar, efektif,
rutin, dan teratur, terutama sebelum tidur dan setelah sarapan.
Hal yang dilakukan dalam rangka pencegahan karies gigi di antaranya
sikat gigi dengan pasta gigi ber-fluoride serta berkumur dengan ‘mouthwash’
2 kali sehari, pada pagi hari setelah sarapan dan malam hari sebelum tidur.
Perlu dilakukan flossing sekali dalam sehari untuk mengangkat plak dan sisa
makanan yang tersangkut di antara celah gigi, hindari makanan yang terlalu
manis dan lengket juga minuman ber-soda,disarankan kunjungan rutin ke
dokter gigi untuk memeriksa dan merawat gigi setiap 6 bulan sekali.
Rendahnya upaya pencegahan karies gigi pada anak selama ini karena
kurangnya kesadaran dan kebiasaan di lingkungan keluarga yaitu dalam hal
pencegahan secara preventif, hal ini akan mengurangi atau bahkan
meniadakan gangguan kesehatan pada gigi.
Anak prasekolah yang masih berumur 3 sampai 6 tahun pada umumnya
cenderung tidak disiplin dan malas untuk menyikat gigi efektif, benar, dan
teratur. Saat berada di luar pengawasan orang tua dan guru maka mereka
cenderung akan mengikuti kebiasaan teman-temannya dan lingkungannya, di
antaranya makan permen dan makan coklat secara berlebihan. Pemeriksaan
gigi belum merupakan suatu prioritas dalam kehidupan sehari-hari. Hal ini
karena faktor tidak memiliki biaya,jauh dari klinik/fasilitas dokter gigi, serta
belum meratanya penyuluhan oleh dokter gigi di seluruh Indonesia.
Keunggulan program kami bersifat interaktif dengan berbagai
perlombaan yang membuat anak-anak ikut pro aktif untuk mempraktikkan
sikat gigi yang efektif dan benar serta bersemangat untuk menerapkan dalam
keseharian mereka. Melalui alat peraga buku 3 dimensi, dimana di dalamnya

2
 terdapat gambar, warna, serta cerita yang menarik sehingga meningkatkan
antusias anak-anak untuk menggosok gigi secara teratur.
Menanamkan kedisiplinan dan teladan merupakan faktor yang penting di
lingkungan anak-anak terkini melalui media cerita atau dongeng. Di harapkan
metode tersebut dapat menumbuhkan budaya gemar menyikat gigi sebagai
trend positif dan gaya hidup sehat dilingkungan anak-anak, dengan
menunjukkan bahwa memiliki gigi dan mulut sehat sangat beruntung di
antaranya bisa menjadi bintang iklan dan disukai teman-temannya.
Menggunakan sistem dan media yang ‘up to date’, simple, ‘real time’,
interaktif, dan responsif, di antaranya dengan memanfaatkan perkembangan
media sosial, agar dapat terbentuk komunitas ‘Gaya Hidup Gigi dan Mulut
Sehat’ pada anak-anak, sehingga termonitor perkembangan dan target
keberhasilan pada setiap jangka waktu yang ditetapkan.

1.2 Rumusan Masalah

Dari latar belakang masalah yang telah dipaparkan diatas, didapat rumusan
masalah sebagai berikut: Bagaimana mencegah karies gigi sejak dini pada anak-
anak usia 3-6 tahun secara preventif dan efektif?

1.3 Tujuan Program

Menjaga dan merawat gigi dari penyakit/gangguan karies gigi khususnya
pada anak-anak usia 3-6 tahun.

1.4 Luaran Program

a. Melalui sosialisasi dengan buku cerita tiga dimensi diharapkan anak
prasekolah dapat lebih mengerti dan memahami tentang pentingnya
menjaga kesehatan gigi sehingga dapat menerapkan dalam kehidupan
sehari-hari.
b. Dengan diterapkannya cara menyikat gigi yang baik dan benar, diharapkan
program ini mampu meningkatkan kesehatan dan kebersihan gigi serta
menurunkan tingkat karies gigi pada anak prasekolah.

1.5 Manfaat Program

a. Anak prasekolah mengetahui cara menyikat gigi yang baik dan benar.
b. Mahasiswa dapat mensosialisasikan cara menyikat gigi yang baik dan
benar kepada anak-anak sekolah dasar.

3
 BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

1.1 Kondisi Masyarakat Sasaran Berdasarkan Fakta

1. Sebagian besar siswa TK Permata masih banyak yang belum mengetahui
bagaimana cara menjaga kesehatan gigi yang efektif. Makanan manis yang
sering dikonsumsi serta kurangnya kepedulian Orang Tua dan para Guru
dalam memberikan penjelasan tentang bagaimana cara menjaga kesehatan
gigi yang efektif membuat sebagian besar siswa TK Permata Sidoarjo
memiliki tingkat karies gigi yang tinggi. Oleh karena itu perlu dilakukan
penyuluhan tentang bagaimana cara menjaga kesehatan gigi yang efektif
untuk menurunkan tingkat karies gigi kepada siswa TK Permata Sidoarjo
2.2 Potensi
1. Dari hasil survei yang kami lakukan di terdapat empat ruangan untuk kelas
III yaitu; III A, III B, III C, dan III D. Setiap ruangan kelas memiliki
ruangan yang cukup besar sehingga sangat memungkinkan untuk kami
melaksanakan penyuluhan di dalam kelas-kelas tersebut. Selain itu kami
juga melihat bahwa halaman sekolah SDN Kalirungkut I Surabaya bisa
digunakan untuk tempat mempraktikkan bagaimana cara menyikat gigi yang
efektif karena halamannya yang cukup luas dan sangat mudah untuk
mendapatkatkan air.
2. Karena 80% siswa kelas III SDN Kalirungkut I Surabaya memiliki banyak
karies pada gigi mereka maka perlu di adakannya penyuluhan tentang cara
menjaga kesehatan gigi yang efektif agar kedepannya bisa membuat para
siswa kelas III SDN 1 Kalirungkut menjadi tahu dan mereka selalu
mempraktikkannya di dalam kehidupan sehari-harisehingga tingkat karies
gigi pada anak-anak tersebut bisa menurun. Selain itu kami juga berharap
agar mereka bisa menjadi sarana untuk memberitahukan dan
mempraktikkannya kepada masyarakat sekitar agar kesehatan gigi pada
masyarakat semakin meningkat.

4
 BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1 Waktu dan Tempat

Kegiatan PKM Pengabdian Kepada Masyarakat ini dilaksanakan di TK
Permata Sidoarjo Jl. Ikan Gurami No.17. Tambakrejo, Kec. Waru Kabupaten
Sidoarjo dalam jangka waktu 6 minggu (Januari-Februari 2020)

3.2 Teknik, Cara, dan Tahapan

Kegiatan ini menggunakan media berupa buku cerita sebagai sarana untuk
menyalurkan edukasi kepada para siswa tentang pentingnya kesadaran dalam
menjaga kesehatan gigi mereka. Buku cerita tersebut bercerita tentang seorang
anak yang di dalam kehidupan sehari-harinya dikaitkan dengan masalah kesehatan
pada gigi seperti karies gigi.
Buku cerita ini berupa cerita bersambung yang akan tamat dalam enam
judul cerita pendek. Dengan begitu, dalam satu minggu dengan satu kali
pertemuan akan dibacakan satu judul dari buku cerita ini. Setelah dibacakan buku
cerita tersebut, para siswa diharapkan akan lebih mengerti tentang masalah-
masalah pada gigi yang sering terjadi di seusianya.
Para siswa TK Permata Sidoarjo akan diberikan enam materi secara
bertahap, yaitu penyebab gigi berlubang, makanan yang baik untuk kesehatan
gigi, alat dan bahan untuk menyikat gigi, cara menyikat gigi dengan baik dan
benar, waktu yangtepat untuk menyikat gigi, dan anjuran untuk periksa gigi ke
dokter gigi.

3.3 Skema kerja

Pre Test

Pembacaan Buku Cerita

Pembahasan Materi

Kuis dan Permainan

Praktek Menyikat Gigi

Post Test

Gambar 3.1 Tahapan kerja

5
3.4 Cara Kerja
A. Pra Pengajuan Proposal
1. Pre Test
Sebelum melakukan penyuluhan tentang pentingnya menjaga kesehatan
gigi, diadakanlah pre test sebagai alat ukur tentang pengetahuan dan pola
perilaku siswa dalam kehidupan sehari-hari terhadap cara menjaga
kesehatan pada gigi serta mengetahui minat mereka pada film pendek
sebagai metode pembelajaran.
2. Tabel Pendataan Kondisi Gigi
Setiap siswa TK Permata Sidoarjo diperiksa kondisi rongga mulutnya
sehingga kami akan memperoleh data yang berisi tentang apa saja
masalah-masalah yang terdapat pada gigi siswa tersebut, terutama
masalah karies gigi.

B. Pasca Pengajuan Proposal

1. Sosialisasi dan Pembelajaran dengan Buku Cerita
1.1 Pembacaan Buku Cerita
Sosialisasi dimulai dengan pembacaan buku cerita yang bertujuan agar
menarik perhatian siswa di awal kegiatan. Tema sosialisai yang akan
disampaikan adalah sebagai berikut:
 Pertemuan 1: Penyebab gigi berlubang.
 Pertemuan 2: Makanan yang baik dan buruk untuk kesehatan gigi
 Pertemuan 3: Alat dan bahan untuk menyikat gigi.
 Pertemuan 4: Cara menyikat gigi yang baik dan benar.
 Pertemuan 5: Waktu tepat untuk menyikat gigi.
 Pertemuan 6: Anjuran untuk ke dokter gigi.
1.2 Pembahasan Materi
Setelah pembacaan salah satu judul cerita yang akan bersambung di
minggu selanjutnya, sosialisasi dilanjutkan dengan pembahasan materi
yang sesuai dengan tema pada pertemuan tersebut. Pembahasan materi
akan dipermudah dengan alat bantu seperti poster, model gigi, dan
sikat gigi.
2. Pengulangan Materi dengan Kuis dan Permainan
1.1 Kuis
Siswa akan diberikan pertanyaan dengan lisan seputar materi yang
telah diberikan. Siswa yang dapat menjawab pertanyaan paling awal
dengan jawaban yang tepat akan mendapatkan hadiah. Hadiah tersebut
berupa alat-alat tulis.
1.2 Permainan
Siswa mengikuti permainan yang berhubungan dengan materi
sehingga siswa akan lebih mudah mengingat dan menerapkan materi
yang telah diberikan.
3. Praktek Menyikat Gigi
Rangkaian kegiatan akan diakhiri dengan praktek cara menyikat gigi

6
 yang baik benar. Setiap siswa mendapatkan dental kit yang berisi sikat
gigi, pasta gigi, dan cangkir plastik (cup). Siswa diharapkan mampu
menerapkan cara menyikat gigi yang baik dan benar yang sesuai dengan
materi yang telah diberikan. Untuk pada pertemuan ke-5, siswa
melakukan praktek menyikat gigi masih dengan bimbingan dari kakak-
kakak penyelenggara PKM. Namun pada pertemuan ke-6, siswa akan
dilepas untuk melakukan praktek menyikat gigi secara mandiri.

C. Evaluasi
1. Post Test
Evaluasi dilaksanakan dengan memberikan post test kepada para siswa
untuk mengetahui sejauh mana tingkat pemahaman siswa setelah
dilakukannya sosialisasi tentang cara menjaga kesehatan gigi. Hasil dari
post test akan dibandingkan dengan tingkat pemahaman siswa pada hasil
pre test.
2. Praktek Mandiri
Pada saat sebelum menyikat gigi di pertemuan ke-6, setiap siswa akan
dioleskan bahan pewarna plak atau disclosing solution yang berupa
pewarna makanan berwarna merah pada seluruh pemukaan gigi siswa
tersebut. Para siswa diharapkan mampu menyikat gigi dengan baik dan
benar sehingga bahan pada permukaan gigi tersebut dapat hilang. Hal ini
bertujuan agar kami dapat mengukur tingkat keberhasilan siswa dalam
menjalankan praktek menyikat gigi dengan baik dan benar.

D. Rundown
1. Hari ke-1
NO WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
1 06.00-07.00 Perjalanan
2 07.00-07.15 Persiapan
3 07.15-07.30 Pembukaan
4 07.30-08.00 Pre Test Penyebab Gigi
Berlubang
5 08.00-08.30 Screening
6 08.30-08.45 Pembacaan Buku Cerita
7 08.45-09.15 Materi
8 09.15-09.30 Penutupan

2. Hari ke-2
NO WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
1 06.00-07.00 Perjalanan
2 07.00-07.15 Persiapan
3 07.15-07.30 Pembukaan
4 07.30-07.45 Pembacaan Buku Cerita Makanan Baik dan
Buruk
5 07.45-08.15 Kuis

7
6 08.15-08.45 Permainan
7 08.4-09.00 Penutupan

3. Hari ke-3

NO WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1 06.00-07.00 Perjalanan
2 07.00-07.15 Persiapan
3 07.15-07.30 Pembukaan
4 07.30-07.45 Pembacaan Buku Cerita Alat dan Bahan
untuk Menyikat
Gigi
5 07.45-08.15 Materi
6 08.15-08.45 Praktek
7 08.45-09.00 Penutupan

4. Hari ke-4

NO WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1 06.00-07.00 Perjalanan
2 07.00-07.15 Persiapan
3 07.15-07.30 Pembukaan
4 07.30-07.45 Pemutaran Film Pendek Cara Menyikat Gigi
yang Baik dan
Benar
5 07.45-08.15 Kuis
6 08.15-08.45 Permainan
7 08.4-09.00 Penutupan

5. Hari ke-5

NO WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1 06.00-07.00 Perjalanan
2 07.00-07.15 Persiapan
3 07.15-07.30 Pembukaan
4 07.30-07.45 Pemutaran Film Pendek Waktu Tepat
Menyikat Gigi
5 07.45-08.15 Materi
6 08.15-08.45 Praktek
7 08.45-09.00 Penutupan

6. Hari ke-6

NO WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1 06.00-07.00 Perjalanan
2 07.00-07.15 Persiapan

8
 3 07.15-07.30 Pembukaan
4 07.30-07.45 Pemutaran Film Pendek Anjuran ke Dokter
Gigi
5 07.45-08.15 Permainan
6 08.15-08.45 Praktek
7 08.45-09.15 Post Test
8 09.15-09.30 Penutupan

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan Penunjang Rp1.920.000,00

2 Bahan Habis Pakai Rp 1.792.000,00

3 Perjalanan Rp 962.000,00

4 Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, Rp 6.418.000,00

laporan, lainnyasebutkan

Jumlah Rp 11.092.000,00

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan ke-I Bulan ke-II Bulan ke-III Bulan ke-IV Bulan ke-V

Minggu ke Minggu ke Minggu ke Minggu ke Minggu ke

No Jenis Kegiatan
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

Perencanaan
1
Program

2 Perizinan

3
Pemantapan Materi
4 Persiapan

5 Pre Test

Penyuluhan dan
6
Pelatihan

9
 Peninjauan Ulang
7 dan Perbaikan
Metode
8 Post Test
Laporan Pasca
9
Kegiatan
10 Evaluasi Program

10
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing yang ditandatangani

Lampiran Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 NomorTelepon/HP
Maryam Fathiya Rinthnai
Perempuan
S-1 Kedokteran Gigi
021911133186
Bandung, !0 Januari 2002
Fathiya.rinthani@gmail.com
087871425489

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan tempat
1 - - -
C. Peenghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-Pengabdian Kepada Masyarakat

Surabaya, 28 Oktober 2019

Ketua,

(Maryam Fathiya Rinthani)

11
Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Amalia Rizka
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S-1 Kedokteran Gigi
4 NIM 021811133048
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bekasi, 17 Januari 2000
6 Alamat E-mail amalia_rizka38@yahoo.com
7 NomorTelepon/HP 082113471478

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Pihak pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM Pengabdian Masyarakat

Surabaya, 28 Oktober 2019

Anggota Tim,

(Amalia Rizka)

12
Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Melani Erty Barung
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S-1 Kedokteran Gigi
4 NIM 021811133124
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jayapura, 05 Maret 2000
6 Alamat E-mail melaniebarung@gmail.com
7 NomorTelepon/HP 082137860774

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Nama Pertemuan
No Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Ilmiah/Seminar
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM Pengabdian Masyarakat

Surabaya, 28 Oktober 2019

Anggota Tim,

(Melani Erty Barung)

13
Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 NomorTelepon/HP
Vindy Juliska Masirri
Perempuan
S-1 Kedokteran Gigi
021811133110
Kolaka, 04 Juli 2000
vndyjlska@gmail.com
085240416141

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Pihak Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM Pengabdian Masyarakat

Surabaya, 28 Oktober 2019

Anggota Tim

(Vindy Juliska Masirri)

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri

14
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 NomorTelepon/HP
Mahela Sefrian Luthfimaidah
Perempuan
S-1 Kedokteran Gigi
021711133131
Ponorogo, 19 September 1998
mahela.sefrian@gmail.com
082131075790

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM Pengabdian Masyarakat

Surabaya, 28 Oktober 2019

Anggota Tim,

(Mahela Sefrian Luthfimaidah)

15
Lampiran Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Dr. Retno Pudji Rahayu, drg., M.Kes.
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Pendidikan Dokter Gigi
4 NIDN 0014115906
5 Tempat dan Tanggal Lahir 14 November 1959
a-retno-p-r@fkg.unair.ac.id
6 Alamat E-mail
retnorahayu@yahoo.com
7 Nomer Telepon/HP 085730249791

B. Riwayat Pendidikan
Gelar
Akademi S1 S2 S3
k
Nama Hiroshima University-Universitas
Universitas Airlangga Universitas Airlangga
Institusi Airlangga
Ilmu Kedokteran Ilmu Kedokteran (Imunopatologi,
Jurusan Pendidikan Dokter Gigi
Dasar/Biologi Molekuler Patologi Molekuler)
Tahun
Masuk- 1979-1984 1992-1995 2000-2004
Lulus

C. Rekam Jejak Tri dharma PT

C.1. Pendidikan/Pengajaran

No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS

1
C.2. Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2

C.3.
Judul Pengabdian Kepada
No Penyandang Dana Tahun
Masyarakat
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM Pengabdian Masyarakat

16
 Surabaya, 28 Oktober 2019
Dosen Pembimbing,

(Dr. Retno Pudji Rahayu, drg., M.Kes.)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan Utama dan Penunjang

17
 Material Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
Sewa LCD Penyuluhan 1 Rp 600.000,00 Rp 600.000,00
dan Proyektor
Sewa Sound Penyuluhan 1 Rp 1.200.000,00 Rp 1.200.000,00
System
Peralatan Penyuluhan 2 Rp 60.000,00 Rp 120.000,00
Media Tutorial
SUB TOTAL (RP) Rp 1.920.000,00

2. Bahan Habis Pakai

Material Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
Sikat Gigi Penyuluhan 100 biji Rp 9.900,00 Rp 990.000,00
Pasta Gigi Penyuluhan 100 biji Rp 6.900,00 Rp 690.000,00
Gelas Plastik Penyuluhan 4 bungkus Rp 16.000,00 Rp 64.000,00
@isi 25
Tissue Penyuluhan 4 kotak Rp 12.000,00 Rp 48.000,00
SUB TOTAL (RP) Rp 1.792.000,00

3. Biaya Akomodasi
Material Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
Bensin Akomodasi Transportasi 13 kali Rp 74.000,00 Rp 962.000,00
(Kendaraan Online)
SUB TOTAL (RP) Rp 962.000,00

4. Lain-lain
Material Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
Selama
Biaya
Komunikasi Pembuatan Rp 150.000,00 Rp 150.000,00
Komunikasi
PKM
Biaya Pre Test
80 buah Rp 2000 Rp 160.000,00
dan Post Test
Aqua botol 4 kardus Rp 27.000,00 Rp 108.000,00
Snack Konsumsi 100 kotak Rp 7.000,00 Rp 700.000,00
Makan Siang 100 kotak Rp 20.000,00 Rp 2.000.000,00

Alat Tulis:
100 pcs Rp 7000,00 Rp 700.000,00
Buku
100 pcs Rp 5000,00 Rp 500.000,00
Pensil Hadiah Saat Kuis
100 pcs Rp 6.000,00 Rp 600.000,00
Penghapus
100 pcs Rp 5.000,00 Rp 500.000,00
Penggaris

Pot Tanaman Souvenir Untuk Sekolah 50 pot Rp 20.000,00 Rp 1.000.000,00

SUB TOTAL (RP) Rp 6.418.000,00

18
 Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No. Nama / NIM Program Studi Bidang Ilmu Alokasi Waktu Uraian Tugas

Annisa Sabrina I. / Penentuan dan konsultasi

1 S-1 Kedokteran Gigi - 3 jam/minggu
021811133114 dosen pembimbing.
Mahela Sefrian L. /
2 S-1 Kedokteran Gigi - 3 jam/minggu Pengurusan perijinan.
021711133131
Amalia Rizka / Survei tempat dan
3 S-1 Kedokteran Gigi - 3 jam/minggu
021811133048 lingkungan objek.
Melani Erty B. / Survei harga alat-alat
4 S-1 Kedoktern Gigi - 3 jam/minggu
021811133124 kebutuhan PKM.
Melakukan segala kegiatan
Vindy Juliska M. / pencatatan dan membua
5 S-1 Kedokteran Gigi - 3 jam/minggu
021811133110 tsurat-surat yang dibutuhkan
untuk pelaksanaan PKM.

17
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Unair Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5929970, 5922267, Fax (031) 5911444
Website: http://www.km.unair.ac.id ; e-mail: km@unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Maryam Fathiya Rinthani
NIM : 021911133186
Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteran Gigi

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Pengabdian Kepada Masyarakat

saya dengan judul Pemanfaatan Buku Cerita Terhadap Pencegahan Akries
Gigi Anak Prasekolah (3-6 Tahun), yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019
adalah asli karya kami dan belu m pernah dibiayai oleh lembaga atau
sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Surabaya, 4 November 2018

Mengetahui, Yang menyatakan,

Wakil/Pembantu Dekan atau Kepala
Jurusan/Departemen/Program Studi/Pembimbing
Unit Kegiatan Mahasiswa

(Dr. M. Hadi Shubhan, S.H., M.H., CN.) (Maryam Fathiya Rinthai)

NIP. 197304062003121002 NIM. 021911133186

18
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

USAHA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS
MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ........................................
Pimpinan Mitra Usaha :
Bidang Usaha :
Alamat :

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana

Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa – Pengabdian Masyarakat

Nama Ketua Tim Pengusul : Maryam Fathiya Rinthani

Nomor Induk Mahasiswa : 021911133186
Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi
Nama Dosen Pembimbing : Dr. Retno Pudji Rahayu, drg., M.Kes.
Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan program kegiatan pada tempat SDN

Babat Jerawat II No. 498 Surabaya.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak Mitra
dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 4 November 2018

Yang menyatakan,

Materai 6000
Ttd dan Cap
(.............................................)

19
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Denah SDN Babat Jerawat II No. 498 Surabaya

Jl. DK Jerawat No. 10, Babat Jerawat, Pakal, Surabaya, Jawa Timur 60197

20