PERUBAHAN INDEKS PLAK

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, emai: kepk.fk.unpad@gmail.com
FL/03-06
Formulir Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora/Sosial-Budaya/BBT & Non klinis lainnya 1*)
No. Register:
A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (nama dan gelar) Ezra Moriana Putri
Keahlian/Spesialisasi -
Jabatan/kedudukan Mahasiswa S1
Telp. Rumah: HP.: 082295526655 e-mail: ezramoriana@yahoo.com
2. Asal Instansi Pengusul: PSPDG FK UNJANI Telp.: (022) 6642781
Fax: (022) 6631591
Email: unjani_fk@yahoo.com
Sponsor (Individu/Swasta/hibah Tidak ada
Nasional/Hibah Internasional)
Pembimbing/Peneliti Lain:
Pembimbing I : Prof. Dr. H. Syarif Suwondo, drg., MKM
Pembimbing II : Henri Hartman, drg., Sp.KGA
3. Judul Penelitian: perubahan indeks plak sebelum dan sesudah dilakukan pemberian informasi cara
menyikat gigi pada siswa sd kelas vi di kota cimahi tahun 2017
4. Multisenter  Ya Senter Penelitian Utama:
Senter Penelitian Satelit:
Tidak
5. Penelitian
Bukan kerja sama
 Kerjasama nasional
 Internasional, jumlah negara sebutkan:
 Melibatkan Ketua Peneliti asing (lampirkan ijin)
6. Diisi apabila melibatkan Ketua Peneliti asing
No. Nama, gelar, intitusi Ketua Peneliti Tugas & fungsi Telp., Fax, HP, e-mail:
asing
1.
2.
3.
7. Tempat Penelitian (Sebutkan nama rumah sakit, ruang perawatan, poliklinik atau tempat pelayanan
kesehatan lainnya): SD Negeri Padasuka Mandiri 1, SD Negeri Setiamanah Mandiri 1, SD Negeri Cibabat
5, SD Negeri Cibabat Mandiri 2. SD Negeri Cibeureum Mandii 1, dan SD Negeri Cibeber Mandiri 1
8. Rencana Waktu Penelitian: Mulai: Febuari 2017 Selesai: Febuari 2018

1 Bulan
9. Waktu Pengumpulan Data Mulai : Januari 2017
Rev-19042017
10. Apakah Protokol ini Pernah Diajukan ke Komisi Etik Lain?

 Ya  Diterima
Jika ya lampirkan fotocopy dokumen!  Ditolak
Tidak
11. Alokasi dan Rincian Dana Penelitian:
Biaya Alat dan Bahan Rp. 500.000
Biaya fotocopy Rp. 100.000
Biaya insentif Rp. 600.000
B. Penelitian Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora-BBT & Non klinis lainnya

B.1. Metode Penelitian
1. Ringkasan usulan penelitian mencakup alasan/motivasi dilakukannya penelitian, tujuan/objektif dan
manfaat penelitian, serta risiko yang mungkin timbul disertai cara mengatasinya (ditulis dalam bahasa
yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter):
Alasan/Motivasi Dilakukannya Penelitian :

Tingginya tingkat penyakit gigi dan mulut di Kota Cimahi serta kurangnya pengetahuan
masyarakat tentang cara menyikat gigi yang bena, sehingga peneliti ingin melakukan penelitian tentang
perubahan indeks plak sebelum dan sesudah dilakukan pemberian informasi cara menyikat gigi pada
siswa sd di Kota Cimahi.
Tujuan Penelitian
Tujuan Umum
Untuk mengetahui perubahan indeks plak sebelum dan sesudah diberikan informasi cara menyikat
gigi pada siswa/i kelas VI SD di Kota Cimahi
Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui indeks plak murid SD kelas VI
2. Untuk mengetahui perbedaan indeks plak pada siswa dan siswi SD kelas VI di Kota Cimahi
Manfaat penelitian
Manfaat Akademik
Hasil penelitian ini diharapkan memberikan informasi mengenai indeks plak pada siswa/i SD kelas
VI di Kota Cimahi, sehingga dapat menjadi bahan dalam pendidikan dan bidang kesehatan masyarakat
dan dapat menjadi referensi untuk penelitian selanjutnya.
Rev-19042017
Manfaat Praktis
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi dan gambaran kepada pihak pemberi
pelayanan kesehatan gigi masyarakat terutama dalam bidang kesehatan masyarakat tentang efektivitas
pemberian informasi cara menyikat gigi terhadap penurunan indeks plak pada siswa/i SD kelas VI di
Kota Cimahi, dan membantu meningkatkan pengetahuan dan kesadaran siswa/i kelas VI SD di Kota
Cimahi dalam bidang kesehatan gigi dan mulut.
2 Rancangan  Observasi  Eksploratif  Kualitatif/Etnografis

Penelitian  Participatory
Deskriptif  Studi Kasus
 Seri Kasus
Potong lintang
 Registri
 Analitik  Korelasi
 Kasus Kontrol
 Kohort
 Intervensi  Studi  Eksperimental Semu
Eksperimental  Eksperimental Murni
 Mixed methods  Triangulasi  A one - phased
Design  Convergence
 Data Transformation
 Validating Quantitative Data
 Multilevel
 Embedded  Embedded Eksperimental
Design  Embedded Correlational
 Explanatory  Quan Emphasized
Design  Qual Emphasized
 Exploratory  Intrument Development
Design  Taxonomy Development
3. Unit Sampel
 Bahan Biologi Tersimpan (BBT) Linked (sampel yang diambil tidak hanya dari BBT saja tetapi
perlu ada kontak langsung kepada pemilik sampel)
 BBT Unlinked (sampel yang diambil hanya dari BBT tanpa harus ada kontak langsung ke
pemilik sampel)
Individu
 Masyarakat
 Institusi (lampirkan draft surat permohonan izin ke institusi yang bersangkutan
4. Cara Penetapan Besar Sampel
 Berdasarkan besaran masalah dan presisi perkiraannya
Berdasarkan jumlah kebutuhan minimal dalam kegiatannya
 Participant observation
 Indepth interview
Rev-19042017
 Berdasarkan total populasi (sensus)

5. Cara Penarikan Sampel
a. Probability  Acak sederhana  Acak sistematik  Acak bertingkat
 Lain-lain, sebutkan:
b. Non Probability Purposive Samples  Quota Samples
 Snow Ball  Concecutive Samples
6. Jenis Data
Data Primer Rentan Usia Anak < 12 tahun
 Narapidana
 Orang Sakit
 Ibu Hamil
 TNI dan Kepolisian
 Lainnya, sebutkan : .................................................
 Tidak Rentan
 Data Sekunder
7. Cara Pengumpulan Data (boleh lebih dari satu
 Wawancara  Pemeriksaan Laboratorium  Penelusuran Dokumen
Pemeriksaan fisik  Pengamatan Kuesioner
8. a) Perkiraan Waktu yang Diperlukan untuk Waktu pengumpulan data : 15 menit
b) Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi dalam
penelitian Saudara):
 Respect for person (menghormati harkat dan martabat manusia):
Penelitian kedokteran yang dilakukan pada manusia harus memperoleh persetujuan dari calon
subjek penelitian (informed consent). Peneliti tidak boleh melaksanakan penelitian sebelum
mendapatkan persetujuan dari calon subjek penelitian. Informasi harus disampaikan dalam
bahasa yang dimengerti oleh calon subjek penelitian. Peneliti harus menjelaskan tentang
manfaat, tujuan, prosedur penelitian, kemungkinan timbulnya rasa tidak nyaman pada saat
prosedur penelitian dilakukan, risiko yang mungkin timbul, jumlah subjek yang ikut, dan
perkiraan waktu mengikuti penelitian. Peneliti berkewajiban menjaga kerahasiaan identitas dan
data pribadi calon subjek penelitian.
 Beneficence (bermanfaat) Non-maleficence (tidak merugikan):

Penelitian ini bermanfaat untuk mengetahui hubungan tingkat keparahan maloklusi dengan
terjadinya karies pada remaja di SMP Negeri 1 Kota Cimahi.
 Justice (keadilan):
Pemilihan responden dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan. Seluruh subjek
penelitian menerima perlakuan yang sama, baik dalam hal mendapatkan informasi.
9. Data penelitian terduhulu sebagai penunjang perumusan masalah (dapat lebih dari satu jurnal):
Nama peneliti: Riznika, Rosihan Adhani, Beta Widya Oktiani, Isnur Hatta
Judul penelitian: perbedaan skor indeks plak sebelum dan sesudah dilakukan
Rev-19042017
Penyuluhan dengan media video dan model studi
Hasil Penelitian: Terdapat perbedaan skor plak antara kelompok yang diberi perlakuan dengan
kelompok yang tidak diberi perlakuan dan berat
10. Bagaimana Cara Memilih Subjek Penelitian?
Kriteria Inklusi
Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah:
1. Siswa/i yang berusia 11-12 tahun
2. Siswa/i yang bersedia mengikuti penelitian
Kriteria Eksklusi
Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah:
1. Siswa/i yang memiliki disabilitas seperti tunarungu, tunanetra, keterbelakangan mental dan
keterbatasan fisik
2. Siswa/i yang tidak mengikuti hingga akhir penelitian
3. Siswa/i dengan indeks plak <1
C. Proses Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/Informed Consent (IC) –

(Diisi bila menggunakan data primer)
1. Kepada siapa PSP dijelaskan? Individu  Kelompok  Wali
2. a. Siapa yang memberikan penjelasan? Peneliti
b. Kapan akan dijelaskan? Sebelum subjek menandatangani Informed Consent
c. Apakah subjek diberi waktu cukup untuk membuat keputusan? Ya
c. Tempat memberikan penjelasan: SD Negeri Padasuka Mandiri 1, SD Negeri Setiamanah Mandiri 1,
SD Negeri Cibabat 5, SD Negeri Cibabat Mandiri 2. SD Negeri Cibeureum Mandii 1, dan SD Negeri
Cibeber Mandiri
d. Siapa yang menandatangani PSP? Subjek penelitian dan peneliti
e. Siapa yang menyaksikan penandatanganan PSP? Rekan subjek
3. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek
a. Risiko penelitian
1. Menggangu kegiatan pelayanan kesehatan rutin  Ya Tidak
2. Menimbulkan efek samping terhadap subjek  Ya  Tidak
3. Bertentangan dengan norma, adat istiadat setempat  Ya  Tidak
4. Timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi dari subjek  Ya  Tidak
b. Manfaat untuk ikut serta
1. Bertambahnya pengetahuan baru  Ya  Tidak
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan  Ya  Tidak
3. Insentif  Uang tunai  Tidak
Rev-19042017
Barang/Cendramata
4. Kompensasi  Asuransi  Uang tunai
 Tidak  Lain-lain
c. Mempengaruhi secara berlebihan (coercion)
1. Hubungan antara Ketua Peneliti dengan subjek  Tidak  Ada
2. Bila ada:  Dokter-pasien  Guru/dosen  Atasan-bawahan  Lain-lain
murid/mahasiswa
d. Jika penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya:
Peneliti menggunakan orang yang sedang tidak mengalami susah membuka mulut karena adanya
luka, laserasi atau sakit di rongga mulut.
Jika penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab:
D. Isi Penjelasan/Informasi ke Subjek – (Diisi bila menggunakan data primer)

1. Apakah Narasi dalam Persetujuan Setelah Penjelasan Subjek Menerangkan Tentang:
a. Keterangan ringkasan penelitian Ya  Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subjek  Ya  Tidak  Not Avaliable
c. Manfaat untuk subjek  Ya  Tidak  Not Avaliable
d. Bahaya potensial  Ya  Tidak  Not Avaliable
e. Hak untuk mengundurkan diri  Ya  Tidak  Not Avaliable
f. Adanya insentif untuk subjek (bila ada)  Ya  Tidak  Not Avaliable
g. Jenis insentif yang diberikan (bila ada)  Ya  Tidak  Not Avaliable
h. Jenis kompensasi (bila ada)  Ya  Tidak  Not Avaliable
2. Pengambilan Spesimen (bila tidak, langsung ke poin 3)
a. Apakah ada spesimen yang diambil dari subjek  Tidak  Ya, sebutkan
b. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil  Ya  Tidak
c. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan  Ya  Tidak
d. Adakah keterangan tentang cara pengambilan  Ya  Tidak
e. Adakah keterangan tentang cara penanganan  Ya  Tidak
f. Adakah keterangan tentang risiko potensial pengambilan  Ya  Tidak
g. Apakah ada tindakan invasif pada subjek  Tidak  Ya, sebutkan
Pemeriksaan
terhadap rongga
mulut pasien
menggunakan kaca
mulut mengetahui
indeks plak
Rev-19042017
3. Kerahasian Subjek
a. Adakah keterangan tentang kerahasian subjek? Ada
a. Adakah keterangan tentang kerahasian spesimen? Tidak
b. Adakah keterangan tentang kerahasian data? Ada, identitas subjek hanya peneliti yang
mengetahuinya.
4. Kontak person lokal bagi responden, sebutkan: Ezra Moriana Putri - 082295526655
Kontak person pusat bagi responden, sebutkan: FK UNJANI - (022) 6642781, 6642782, 6642783
E. Pernyataan
1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat/dihukum karena tindak kriminal/disiplin oleh masyarakat
atau organisasi kedokteran swasta/suatu badan yang berwenang?
Tidak  Ya, jelaskan:
2. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Peneliti Utama ? 5 tahun setelah penelitian selesai.
3. Apa tindakan pencegahan yang dilakukan untuk menjaga kerahasian data kesehatan?
 Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat diakses oleh
petugas yang terlibat dalam penelitian
 Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian dan dapat
diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi
 Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas harus
menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi keamanan dan kerahasiaan
informasi kesehatan subjek
 Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan untuk
menjaga kerahasiaan dokumen
 Apabila memungkinkan, indentifikasi subjek penelitian dihapus (anonim) dari informasi yang
berhubungan dengan penelitian
 Lainnya, jelaskan
4. Isi formulir ini akan saya pertanggungjawabkan dan akan dilaksanakan sesuai dengan proposal/usulan
penelitian yang diajukan serta sesuai dengan prinsip etika penelitian.
Rev-19042017
Rev-19042017
INFORMASI
“Perubahan Indeks Plak Sebelum dan Sesudah Diberikan Informasi Cara Menyikat Gigi pada Siswa Kelas VI
SD di Kota Cimahi tahun 2017”
Saya adalah Ezra Moriana Putri yang berasal dari Program Studi Kedokteran Gigi UNJANI yang sedang
melakukan penelitian sebagai salah satu syarat untuk memeroleh gelar sarjana Kedokteran Gigi
mengundang saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, keikutsertaan saudara dalam penelitian ini
bersifat sukarela, jadi saudara dapat memutuskan untuk berpartisipasi atau sebaliknya.
Tujuan Penelitian:
Tujuan umum: Untuk mengetahui perubahan indeks plak sebelum dan sesudah diberikan informasi
cara menyikat gigi pada siswa/i kelas VI SD di Kota Cimahi
Mengapa Subjek terpilih:

Saudara dijadikan responden penelitian karena saudara telah memenuhi kriteria inklusi yaitu siswa yang
berusia 11-12 tahun dan bersedia mengikuti penyuluhan.
Tata Cara/Prosedur:
Setelah saudara menyetujui pemeriksaan yang akan dilakukan, saudara akan diperiksa pada rongga mulut
dengan menggunakan alat kedokteran gigi. Pemeriksaan yang akan dilakukan adalah pemeriksaan plak
pada gigi saudara.
Risiko dan ketidaknyamanan:

Saat saudara diperiksa akan ada kemungkinan terasa tidak nyaman karena akan menggunakan kaca mulut.
Manfaat (langsung untuk subjek dan umum):

Manfaat bagi saudara adalah saudara menjadi tahu indeks plak pada rongga mulut saudara dan bagaimana
cara membersihkan rongga mulut yang benar
Prosedur alternatif:
Tidak ada
Kerahasiaan data:
Selama saudara ikut dalam penelitian ini, setiap informasi dan data penelitian ini akan diperlakukan secara
rahasia sehingga tidak memungkinkan untuk diketahui oleh orang lain.
Rev-19042017
Perkiraan jumlah subjek yang akan diikut sertakan:

150 siswa
Kesukarelaan:
Keikut sertaan saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela disertai tanggung jawab sampai selesainya
penelitian ini.
Periode Keikutsertaan Subjek:

Saudara akan diperiksa sekitar 5 menit.
Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian:

Saudara bebas menolak ikut dalam penelitian ini. Bila saudara telah memutuskan untuk ikut serta,
saudara juga dapat mengundurkan diri tanpa menyebabkan berubahnya kualitas pelayanan dokter bila
dalam keadaan sakit. Namun bila saudara tidak mengikuti dan memenuhi prosedur yang diberikan oleh
peneliti, keikutsertaan saudara dalam penelitian ini akan berakhir.
Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau peneliti:

Tidak ada
Insentif dan kompensasi:

Setelah saudara mengikuti penelitian saudara akan diberi insentif berupa pasta gigi dan sikat gigi.
Pertanyaan:
Jika ada pertanyaan sehubungan dengan penelitian ini kepada Ezra Moriana Putri Program Studi
Pendidikan Dokter Gigi Unjani, Jl. Terusan Jenderal Sudirman po box 148 Cimahi. No HP. 082295526655.
Alamat.
PSP untuk anak

12> – < 18 tahun
Rev-19042017
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (PSP)

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
DENGAN SUBJEK ANAK
(ASSENT)
Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami
tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan
untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri
dari keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang berjudul:
” Perubahan Indeks Plak Sebelum dan Sesudah Diberikan Informasi Cara Menyikat Gigi pada Siswa Kelas
VI SD di Kota Cimahi tahun 2017”
Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan siapapun. Saya
akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah saya tandatangani untuk
arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)
Tgl.: Tanda tangan (bila tidak bisa

dapat digunakan cap jempol)
Nama Peserta:
Umur:
Alamat:
Nama Orang Tua/Wali:
Nama Peneliti:
Ezra Moriana Putri
Nama Saksi:
*) coret yang tidak perlu
Rev-19042017
BIODATA PENELITI UTAMA
Nama lengkap : Ezra Moriana Putri

NIP / NPM : 4211141031
Tempat/tgl. lahir : Bandung, 12 Desember 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat & No. Telp. : Jalan permata raya blok c5 no 1a. komplek permata cimahi. No telp:
082295526655
Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)
Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi
Pengalaman Penelitian
Judul Penelitian Tahun
Rev-19042017
BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING I
Nama lengkap : Prof. Dr. H. Syarif Suwondo, drg., MKM

N.I.P. : 412113134
Tempat/tgl. lahir : Bangkalan, 21 Oktober 1943
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat & No. Telp. : Jl. Pasirluyu XII no 14 RT 005/006 Pasir Regol kodya
Universitas Padjajaran Bandung 1973 Kedokteran gigi
Universitas Indonesia Jakarta 1981 Kesehatan Masyarakat
Universitas Padjajaran Bandung 1993 Ilmu kedokteran keluarga
Skrining Tumbuhan Obat yang Mempunyai Aktivitas 2007

Antibakteri Penyebab Karies Gigi dan Pembentuk
Plak
Rev-19042017
BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING II
Nama lengkap : Henri Hartman, drg., Sp.KGA

N.I.P. : 412186084
Tempat/tgl. lahir : Kuningan, 4 April 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat & No. Telp. : Komplek Alamanda F80 Tubagus Ismail, Bandung
Universitas Padjajaran Bandung 2009 Kedokteran Gigi
Universitas Padjajaran Bandung 2013 Spesialis Kedokteran Gigi Anak
The Capability of Light Curing Unit to penetrate glass 2016

ionomer (GIC) and Composite-Resin Using
Radiometer , The Japanesse Journal of Pediatric
Dentistry Vol 52(no.2)
Rev-19042017

PERUBAHAN INDEKS PLAK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERUBAHAN INDEKS PLAK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN

8. Rencana Waktu Penelitian: Mulai: Febuari 2017 Selesai: Febuari 2018

10. Apakah Protokol ini Pernah Diajukan ke Komisi Etik Lain?

B. Penelitian Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora-BBT & Non klinis lainnya

Alasan/Motivasi Dilakukannya Penelitian :

2 Rancangan  Observasi  Eksploratif  Kualitatif/Etnografis

 Berdasarkan total populasi (sensus)

 Beneficence (bermanfaat) Non-maleficence (tidak merugikan):

Penyuluhan dengan media video dan model studi

10. Bagaimana Cara Memilih Subjek Penelitian?

C. Proses Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/Informed Consent (IC) –

D. Isi Penjelasan/Informasi ke Subjek – (Diisi bila menggunakan data primer)

Mengapa Subjek terpilih:

Risiko dan ketidaknyamanan:

Manfaat (langsung untuk subjek dan umum):

Perkiraan jumlah subjek yang akan diikut sertakan:

Periode Keikutsertaan Subjek:

Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian:

Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau peneliti:

Insentif dan kompensasi:

PSP untuk anak

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (PSP)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak bisa

*) coret yang tidak perlu

BIODATA PENELITI UTAMA

Nama lengkap : Ezra Moriana Putri

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

Judul Penelitian Tahun

BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING I

Nama lengkap : Prof. Dr. H. Syarif Suwondo, drg., MKM

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

Universitas Padjajaran Bandung 1973 Kedokteran gigi

Universitas Indonesia Jakarta 1981 Kesehatan Masyarakat

Universitas Padjajaran Bandung 1993 Ilmu kedokteran keluarga

Judul Penelitian Tahun

Skrining Tumbuhan Obat yang Mempunyai Aktivitas 2007

BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING II

Nama lengkap : Henri Hartman, drg., Sp.KGA

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

Universitas Padjajaran Bandung 2009 Kedokteran Gigi

Universitas Padjajaran Bandung 2013 Spesialis Kedokteran Gigi Anak

Judul Penelitian Tahun

The Capability of Light Curing Unit to penetrate glass 2016

Anda mungkin juga menyukai