KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: kep@unpad.ac.id

FL/03-06
Formulir Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora/Sosial-Budaya/BBT & Non klinis lainnya 1*)

No. Register: 0 1 2 1 0 8 0 8 1 7

A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (nama dan gelar) Epi Rohaeti
Keahlian/Spesialisasi -
Jabatan/kedudukan Mahasiswa
Telp. Rumah: HP.: 089676085008 e-mail: epi17001@mail.unpad.ac.id
2. Asal Instansi Pengusul: Fakultas Keperawatan Universitas Telp.: 022-7795596
Padjadjaran Fax.: 022-7795596
Email: keperawatan@unpad.ac.id
Sponsor (Individu/Swasta/hibah Tidak ada sponsor
Nasional/Hibah Internasional)
Pembimbing/Peneliti Lain:
1. Dr.Ati Surya Mediawati, S.Kp., M.Kep.
2. H.Kosim, S.Kep.,Ners.,M.M.
3. Judul Penelitian: Gambaran Beban Kerja Mental Kuliah Daring pada Mahasiswa Tingkat Pertama
Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran Dimasa Pandemi Covid-19

4. Multisenter o Ya Senter Penelitian Utama:

Senter Penelitian Satelit:
 Tidak
5. Penelitian
Bukan kerja sama
o Kerjasama nasional
o Internasional, jumlah negara sebutkan:
o Melibatkan Ketua Peneliti asing (lampirkan ijin)
6. Diisi apabila melibatkan Ketua Peneliti asing
No. Nama, gelar, intitusi Ketua Peneliti Tugas & fungsi Telp., Fax, HP, e-mail:
asing
1.
2.
3.
7. Tempat Penelitian : Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran

8. Rencana Waktu Penelitian: Mulai: Agustus 2021 Selesai: September 2021

1 Bulan
9. Waktu Pengumpulan Data Mulai: Agustus 2021

10. Apakah Protokol ini Pernah Diajukan ke Komisi Etik Lain?

Rev-23062021
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: kep@unpad.ac.id

o Ya o Diterima
Jika ya lampirkan fotocopy dokumen! o Ditolak
 Tidak
11. Alokasi dan Rincian Dana Penelitian:
No Kebutuhan Frekuensi Harga Satuan Jumlah
1 HVS A4 1 rim Rp. 45.000,- Rp. 45.000,-
2 Map 1 buah Rp. 3.000,- Rp. 3.000,-
3 Tinta Pinter (Hitam) 1 buah Rp.100.000,- Rp.100.000,-
4 Pendaftaran ethical clearance 1 kali Rp.100.000,- Rp.100.000,-
5 Cendera mata responden 5 voucher Rp. 20.000,- Rp. 100.000,-
Jumlah Rp.348.000,-

B. Penelitian Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora-BBT & Non klinis lainnya

B.1. Metode Penelitian
1. Ringkasan usulan penelitian mencakup alasan/motivasi dilakukannya penelitian, tujuan/objektif dan
manfaat penelitian, serta risiko yang mungkin timbul disertai cara mengatasinya (ditulis dalam bahasa
yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter):

Alasan/Motivasi Dilakukannya Penelitian :

tahun 2020, Indonesia menghadapi pandemi Covid-19 yang disebabkan oleh Virus Corona. Penyebaran
virus ini sangat cepat dan dapat menyebabkan kematian sehingga perlu adanya upaya untuk memutus
rantai penyebaran pandemi covid-19 yang terjadi saat ini. Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan
peraturan yang mengatur terkait Pembatasan Sosial Berskala Besar (PSBB) dalam rangka percepatan
upaya penanganan Covid-19 pada bulan Maret (PP Nomor 21 Tahun 2020). Salah satunya adalah
meliburkan seluruh sekolah, social distancing dan physical distancing. Aturan ini cukup berdampak di
dunia pendidikan yaitu pada aktivitas belajar mengajar. Pembelajaran yang mulanya dilakukan dengan
sitem tatap muka sementara waktu diberhentikan untuk mengikuti aturan pemerintah terkait social
distancing dan physical distancing. Dengan adanya pembatasan interaksi ini, Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan Republik Indonesia mengeluarkan kebijakan untuk menyelenggarakan pembelajaran
jarak jauh dan melakukan pembelajaran dari rumah dengan pembelajaran daring. Pembelajaran daring
menjadi salah satu cara yang dapat dilakukan untuk memutus rantai virus corona dikarenakan selama
proses pembelajaran, lokasi mahasiswa dan dosen yang terpisah atau berada ditempat yang berbeda
dapat meminimalisir kemungkinan terjadinya kontak fisik dan mendorong perilaku social distancing.
Namun dalam pelaksanaannya terdapat hambatan-hambatan yang ditemukan seperti dalam beberapa
penelitian yang menunjukkan kesulitan untuk mengikuti pembelajaran secara online akibat sinyal yang
terkendala, kurangnya pengalaman dalam menggunakan peralatan TIK, pembelajaran tidak tepat
lingkungan, dan studi yang dijalani lebih sulit. Hal ini menyebabkan kondisi peningkatan stres dan
cemas pada mahasiswa serta berpotensi menimbulkan beban kerja mental pada mahasiswa.
Kegiatan pembelajaran ini diberlakukan diseluruh sekolah dan perguruan tinggi baik negeri maupun
swasta. Salah satunya adalah Perguruan Tinggi Negeri Universitas Padjadjaran berdasarkan surat
edaran terakhir No. : 1190/UN6.RKT/Kep/HK/2020 pada tanggal 3 Desember 2020, proses
pembelajaran di Universitas Padjadjaran masih diberlakukan pembelajaran daring pada semester
genap 2020/2021. Sebagai salah satu fakultas di Unpad, Fakultas Keperawatan diwajibkan untuk
menjalankan surat edaran terkait pembelajaran daring yang telah ditetapkan oleh Unpad. Maka dari itu
aktivitas belajar mengajar mahasiswa keperawatan dilakukan dengan sistem daring guna memutus

Rev-23062021
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: kep@unpad.ac.id

rantai penyebaran covid-19. Adanya perubahan sistem pembelajaran tersebut dapat memicu adanya
beban mental dikalangan mahasiswa akibat adanya hambatan-hambatan yang dialami mahasiswa pada
saat menjalani perkuliahan daring. Ada yang merasa kelelahan dan jenuh saat pembelajaran daring
dengan alasan kurangnya interaksi sosial secara langsung, suasana rumah yang kurang nyaman untuk
belajar, lelah menatap layar terus-menerus, materi yang disampaikan terlalu banyak, dan tugas yang
menumpuk. Hal ini dapat berpotensi menimbulkan beban kerja mental. Maka dari ini perlu untuk
melakukan penelitian tentang beban kerja mental kuliah daring dimasa pandemi covid-19 pada
mahasiswa tingkat pertama di Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran untuk mengetahui
gambaran beban kerja mental mahasiswa tingkat pertama yang nantinya dapat dijadikan acuan untuk
memberikan strategi dalam upaya mencegah terjadinya beban kerja mental pada sistem pembelajaran
daring.

Tujuan Penelitian:
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran beban kerja mental kuliah daring dimasa
pandemi covid-19 pada mahasiswa program sarjana angkatan 2020 Fakultas Keperawatan Universitas
Padjadjaran.

Jumlah Subjek Penelitian:

189 mahasiswa tingkat pertama Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran yang sedang mengikuti
kuliah daring pada masa pandemi covid-19
Manfaat Penelitian:
Hasil dari penelitian ini dapat digunakan sebagai sumber informasi mengenai gambaran aktual dari
beban kerja mental mahasiswa kuliah daring dimasa pandemi covid-19 program sarjana angkatan 2020
di Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran serta hasil dari penelitian ini diharapkan menjadi
dasar penelitian lebih lanjut terkait topik yang sama dan bisa dikembangkan dengan variabel lain. Hasil
penelitian ini diharapkan dapat menggambarkan beban kerja mental kuliah daring dimasa pandemi
covid-19 pada mahasiswa tingkat pertama di Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran yang
nantinya dapat digunakan sebagai tolak ukur untuk menyusun suatu program dan strategi dalam upaya
mencegah terjadinya beban kerja mental. Sehingga dapat menghindari terjadinya gangguan kesehatan
mental dan penurunan produktivitas pada mahasiswa program sarjana angkatan 2020 di Fakultas
Keperawatan Universitas Padjadjaran.

Risiko yang Mungkin Timbul Disertai Cara Mengatasinya:

Beberapa responden mungkin akan sibuk dengan utinitasnya dan merasa tidak nyaman atau merasa
terganggu waktunya karena mengisi kuisioner. Untuk meminimalkan ketidaknyamanan, responden
disarankan mengisi kuesioner pada waktu luang di antara kegiatan perkuliahan ataupun waktu libur.
2 Rancangan √ Observasi o Eksploratif o Kualitatif/Etnografis
Penelitian o Participatory
√ Deskriptif o Studi Kasus
o Seri Kasus
√ Potong lintang
o Registri
o Analitik o Korelasi
o Kasus Kontrol
o Kohort
o Intervensi o Studi o Eksperimental Semu
Eksperimental o Eksperimental Murni

Rev-23062021
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: kep@unpad.ac.id

o Mixed methods o Triangulasi o A one - phased

Design o Convergence
o Data Transformation
o Validating Quantitative Data
o Multilevel
o Embedded o Embedded Eksperimental
Design o Embedded Correlational
o Explanatory o Quan Emphasized
Design o Qual Emphasized
o Exploratory o Intrument Development
Design o Taxonomy Development
3. Unit Sampel
o Bahan Biologi Tersimpan (BBT) Linked (sampel yang diambil tidak hanya dari BBT saja tetapi
perlu ada kontak langsung kepada pemilik sampel)
o BBT Unlinked (sampel yang diambil hanya dari BBT tanpa harus ada kontak langsung ke
pemilik sampel)
√ Individu
o Masyarakat
o Institusi (lampirkan draft surat permohonan izin ke institusi yang bersangkutan
4. Cara Penetapan Besar Sampel
o Berdasarkan besaran masalah dan presisi perkiraannya
o Berdasarkan jumlah kebutuhan minimal dalam kegiatannya
o Participant observation
o Indepth interview
√ Berdasarkan total populasi (sensus)
5. Cara Penarikan Sampel
a. Probability o Acak sederhana o Acak sistematik o Acak bertingkat
o Lain-lain, sebutkan:
b. Non Probability o Purposive Samples o Quota Samples
o Snow Ball o Concecutive Samples
√ Lain-lain, sebutkan: Total Populasi dengan respone rate 33% (Nulty,2008)
6. Jenis Data
√ Data Primer o Rentan o Usia Anak < 12 tahun
o Narapidana
o Orang dengan gangguan fungsi kognitif/tidak sadar
o Ibu Hamil
o TNI dan Kepolisian
o Lainnya, sebutkan : .................................................
√ Tidak Rentan
o Data Sekunder
7. Cara Pengumpulan Data (boleh lebih dari satu)
o Wawancara o Pemeriksaan Laboratorium o Penelusuran Dokumen
o Pemeriksaan fisik o Pengamatan √ Kuesioner
o Lain-lain, sebutkan:
8. a) Perkiraan Waktu yang Diperlukan untuk Waktu pengumpulan data :
 Perkiraan waktu untuk responden mengisi kuisioner : 10-15 menit

Rev-23062021
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: kep@unpad.ac.id

 Perkiraan waktu peneliti untuk proses pengumpulan data : 1 bulan

b) Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi dalam
penelitian Saudara):

 Hak untuk ikut/tidak menjadi responsden (right to self determination)

Responden dalam penelitian ini berhak menentukan bersedia atau tidak bersedia untuk
menjadi responden tanpa adanya paksaan dari pihak manapun termasuk peneliti. Jika
responden tidak bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka responden dapat
langsung menuju ke laman akhir pada kuisioner

 Hak untuk mendapatkan jaminan dari perlakuan yang diberikan (right to full disclosure)
Peneliti bertanggung jawab terhadap seluruh responden jika terdapat hal-hal yang terjadi
kepada responden selama berlangsungnya pelaksanaan penelitian. Dalam proses penelitian,
responden dapat mengalami ketidaknyamanan. Jika hal tersebut terjadi, responden bisa
menghubungi peneliti untuk menyampaikannnya dan berkonsultasi agar dapat mengurangi
rasa ketidaknyamanan tersebut. Diperlukan adanya komunikasi antara peneliti dan responden
agar tujuan penelitian ini dapat tercapai.

 Hak untuk mendapatkan perilaku yang adil (right in fair treatment)

Peneliti tidak membeda-bedakan responden yaitu bersifat adil. Responden mendapatkan hak
yang sama selama berlangsungnya penelitian. Gender, agama, dan ras apapun berhak
mendapatkan kesempatan untuk berpartisipasi. Dalam penelitian ini terdapat voucher atau
pemberian intensif yang sudah disediakan untuk 5 responden yang beruntung. Seluruh
responden memiliki kesempatan yang sama untuk mendapatkan voucher tersebut dan
dilakukan secara adil dengan menggunakan mekanisme undian secara acak melalui website
wheel of names.

 Hak dijaga kerahasiaannya (right to privacy)

Sebelum responden menentukan untuk memilih bersedia atau tidak bersedia berpartisipasi
dalam penelitian ini, peneliti menyampaikan bahwa data-data yang diperoleh tidak akan
disebarluaskan dan terjamin kerahasiaannya. Data-data tersebut hanya akan digunakan untuk
keperluan penelitian ini. Pada pengisian identitas, responden diminta untuk menuliskan nama
inisial saja dan seluruh kuisioner yang sudah diisi hanya akan diberikan nomor kode responden
yang tidak bisa mengidentifikasi identitas responden
9. Data penelitian terduhulu sebagai penunjang perumusan masalah (dapat lebih dari satu jurnal):

Nama peneliti: Aleksander Aristovnik, Lan Umek, Damijana Keržiˇc, Dejan Ravšelj , Nina Tomaževiˇc
Judul penelitian: Impacts of the COVID-19 Pandemic on Life of Higher Education Students: A Global
Perspective
Hasil Penelitian: Hasil dari penelitian tersebut menyebutkan bahwa pembelajaran secara daring
membutuhkan waktu bagi mahasiswa untuk terbiasa dengan sistem baru dan dapat mempengaruhi
perasaan peningkatan belajar lebih ekstra yang menyebabkan beban kerja mahasiswa menjadi lebih
besar. Masalah yang menyebabkan beban kerja meningkat diantaranya jaringan internet yang buruk,
kurangnya pengalaman dalam menggunakan peralatan TIK (Teknologi Informasi dan Komunikasi), dan
perangkat yang tersedia untuk mengikuti pembelajaran online hanya ponsel saja. Mahasiswa juga
merasa sulit untuk fokus selama pembelajaran online dibandingkan dengan pengajaran tatap muka dan
merasa pembelajaran tidak tepat lingkungan, juga studi yang dijalani lebih sulit meskipun telah

Rev-23062021
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: kep@unpad.ac.id

beradaptasi dengan cukup baik sehingga dapat menimbulkan perasaan kelebihan beban kerja yang bisa
meningkatkan tingkat cemas dan stress pada mahasiswa.

Nama peneliti: Changwon Son, Alec Smith, Sudeep Hegde, Xiaomei Wang, Farzan Sasangohar
Judul penelitian: Effects of COVID-19 on College Students’ Mental Health in the United States: Interview
Survey Study
Hasil Penelitian: dari 195 mahasiswa sebanyak 138 orang (71%) menyatakan bahwa terdapat
peningkatan stres dan cemas akibat pandemi Covid-19. Beberapa penyebab cemas tersebut sebanyak
54% mahasiswa menyebutkan beban kerja akademik yang meningkat dan merasa sulit berkonsentrasi
dan sulit fokus dikarenakan lingkungan yang kurang mendukung, sulit memahami materi online
dibandingkan tatap muka, tugas yang meningkat dan menjadi lebih sulit, materi rekaman zoom yang
bisa dilihat berulang-ulang menyebabkan waktu ganda, mengalami gangguan pola tidur, dan
meningkatnya perhatian pada kinerja akademik.

Nama peneliti: Agus Kusnayat, Moh. Hifzul Muiz, Nani Sumarni, Agus Salim Mansyur, Qiqi Yuliati Zaqiah
Judul penelitian: Pengaruh Teknologi Pembelajaran Kuliah Online Di Era Covid-19 Dan Dampaknya
Terhadap Mental Mahasiswa
Hasil Penelitian: dari 67 mahasiswa sebanyak 60,5% mahasiswa menunjukkan siap berdaptasi dengan
kuliah daring, namun sebanyak 32,5% mahasiswa merasa kesulitan dalam menggunakan aplikasi
pembelajaran. Terdapat keluhan yang dialami mahasiswa pada pembelajaran selama masa pandemi
yaitu sebanyak 59,5% mahasiswa keberatan dengan tugas yang diberikan oleh dosen dan sumber
pencarian hanya mengandalkan internet saja. Kondisi tersebut mengakibatkan 60% mahasiswa
mengalami sulit tidur karena tugas ini.
10. Bagaimana Cara Memilih Subjek Penelitian?

Kriteria Inklusi:
- Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran tingkat pertama yang mengikuti
pembelajaran daring pada masa pandemi covid-19

Kriteria Eksklusi:
- Mahasiswa yang tidak bersedia menjadi responden

C. Proses Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/Informed Consent (IC) –

(Diisi bila menggunakan data primer)
1. Kepada siapa PSP dijelaskan? √ Individu o Kelompok o Wali
2. a. Siapa yang memberikan penjelasan? Peneliti
b. Kapan akan dijelaskan? Sejak fase rekruitmen responden melalui media sosial whatsapp,
kemudian penjelasan terkait penelitian akan dituangkan dalam laman awal kuisioner yang
berbentuk google formulir
c. Apakah subjek diberi waktu cukup untuk membuat keputusan? Ya
c. Tempat memberikan penjelasan: Melalui grup sosial media masing-masing angkatan
d. Siapa yang menandatangani PSP? Tidak ada penandatanganan formulir PSP. Persetujuan
responden diberikan dengan cara mengklik “setuju” pada link google formulir
e. Siapa yang menyaksikan penandatanganan PSP? Tidak ada, kuisioner hanya bisa diakses oleh
responden secara individual melalui link yang dibagikan pada grup angkatan 2020
3. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek
a. Risiko penelitian

Rev-23062021
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: kep@unpad.ac.id

1. Menggangu kegiatan pelayanan kesehatan rutin o Ya √ Tidak

2. Menimbulkan efek samping terhadap subjek o Ya √ Tidak
3. Bertentangan dengan norma, adat istiadat setempat o Ya √ Tidak
4. Timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi dari subjek o Ya √ Tidak
b. Manfaat untuk ikut serta
1. Bertambahnya pengetahuan baru √ Ya o Tidak
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan o Ya √ Tidak
3. Insentif o Uang tunai o Tidak
√ Barang/Cendramata
(Voucher senilai Rp. 20.000,- untuk 5
responden)
4. Kompensasi o Asuransi o Uang tunai
√ Tidak o Lain-lain
c. Mempengaruhi secara berlebihan (coercion)
1. Hubungan antara Ketua Peneliti dengan subjek √ Tidak o Ada
2. Bila ada: o Dokter-pasien o Guru/dosen o Atasan-bawahan o Lain-lain
murid/mahasiswa
d. Jika penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya:
Penelitian ini hanya penelitian survei, tidak melibatkan intervensi apapun.

Jika penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab: N/A

D. Isi Penjelasan/Informasi ke Subjek – (Diisi bila menggunakan data primer)

1. Apakah Narasi dalam Persetujuan Setelah Penjelasan Subjek Menerangkan Tentang:
a. Keterangan ringkasan penelitian √ Ya o Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subjek o Ya o Tidak √ Not Avaliable
c. Manfaat untuk subjek √ Ya o Tidak o Not Avaliable
d. Bahaya potensial o Ya o Tidak √ Not Avaliable
e. Hak untuk mengundurkan diri √ Ya o Tidak o Not Avaliable
f. Adanya insentif untuk subjek (bila ada) √ Ya o Tidak o Not Avaliable
g. Jenis insentif yang diberikan (bila ada) √ Ya o Tidak o Not Avaliable
h. Jenis kompensasi (bila ada) o Ya √ Tidak o Not Avaliable
2. Pengambilan Spesimen (bila tidak, langsung ke poin 3)
a. Apakah ada spesimen yang diambil dari subjek o Tidak o Ya, sebutkan
b. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil o Ya o Tidak
c. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan o Ya o Tidak
d. Adakah keterangan tentang cara pengambilan o Ya o Tidak
e. Adakah keterangan tentang cara penanganan o Ya o Tidak

Rev-23062021
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: kep@unpad.ac.id

f. Adakah keterangan tentang risiko potensial pengambilan o Ya o Tidak

g. Apakah ada tindakan invasif pada subjek o Tidak o Ya, sebutkan
3. Kerahasian Subjek
a.Adakah keterangan tentang kerahasian subjek? Ya
a.Adakah keterangan tentang kerahasian spesimen? -
b.Adakah keterangan tentang kerahasian data? Ya
4. Kontak person lokal bagi responden, sebutkan:
Epi Rohaeti
Mahasiswa Program Sarjana
Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
No.Hp :0896-7608-5008
Email : epi17001@mail.unpad.ac.id
Alamat : Jl. Raya Bandung-Sumedang KM 21 Jatinangor 45363
Kontak person pusat bagi responden, sebutkan:
Dr.Ati Surya Mediawati, S.Kp., M.Kep.
Staff Departemen Keperawatan Dasar
Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
No.Hp : +6281322387753
Email : ati_suryamediawati@yahoo.com
Alamat : Jl. Raya Bandung-Sumedang KM 21 Jatinangor 45363

E. Pernyataan
1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat/dihukum karena tindak kriminal/disiplin oleh masyarakat
atau organisasi kedokteran swasta/suatu badan yang berwenang?
√ Tidak o Ya, jelaskan:
2. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Peneliti Utama ? 5 tahun setelah penelitian selesai.
3. Apa tindakan pencegahan yang dilakukan untuk menjaga kerahasian data kesehatan?
√ Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat diakses oleh
petugas yang terlibat dalam penelitian
√ Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian dan dapat
diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi
o Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas harus
menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi keamanan dan kerahasiaan
informasi kesehatan subjek
o Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan untuk
menjaga kerahasiaan dokumen
√ Apabila memungkinkan, indentifikasi subjek penelitian dihapus (anonim) dari informasi yang
berhubungan dengan penelitian
o Lainnya, jelaskan
4. Isi formulir ini akan saya pertanggungjawabkan dan akan dilaksanakan sesuai dengan proposal/usulan
penelitian yang diajukan serta sesuai dengan prinsip etika penelitian.

Rev-23062021
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: kep@unpad.ac.id

LEMBAR PENGESAHAN

Rev-23062021
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: kep@unpad.ac.id

Nama : Epi Rohaeti

NPM : 220110170115
Judul Penelitian : Gambaran Beban Kerja Mental Kuliah Daring pada Mahasiswa Tingkat Pertama
Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran Dimasa Pandemi Covid-19

Bandung, 6 Agustus 2021

Mengetahui,
Ka. Departemen/Prodi Peneliti Utama,

Hj. Tuti Pahria, S.Kep., M.Kep., Ph.D Epi Rohaeti

NIP. 19651004 1999012 2 001 NPM. 220110170115

Pembimbing I, Pembimbing II,

Dr. Ati Surya Mediawati, S.Kp., M.Kep. H. Kosim, S.Kep.,Ners.,M.M.

NIP. 19661119 199003 2 001 NIP. 19680615 198901 1 001

INFORMASI

Rev-23062021
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: kep@unpad.ac.id

“Gambaran Beban Kerja Mental Kuliah Daring pada Mahasiswa Tingkat Pertama Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran Dimasa Pandemi Covid-19”

Saya Epi Rohaeti mahasiswa yang berasal dari Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran yang sedang
melakukan penelitian untuk memenuhi syarat mencapai gelar Sarjana Keperawatan pada Fakultas
Keperawatan Universitas Padjadjaran mengundang Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini,
keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, jadi Anda dapat memutuskan untuk
berpartisipasi atau sebaliknya.

Tujuan Penelitian:
Penelitian ini dilakukan dengan alat berupa kuesioner yang bertujuan untuk mengetahui gambaran beban
kerja mental kuliah daring dimasa pandemic covid-19 pada mahasiswa aktif program sarjana angkatan
2020 Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran Kampus Jatinangor dan Pangandaran dengan
menggunakan data primer dari responden, peneliti juga melakukan kajian literatur untuk memperkuat hasil
penelitian

Mengapa Subjek terpilih:

Anda terpilih dalam penelitian ini karena Anda merupakan mahasiswa aktif program sarjana angkatan 2020
Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran Kampus Jatinangor dan Pangandaran.

Tata Cara/Prosedur:
Peneliti akan menjelaskan terlebih dahulu tujuan dan manfaat penelitian. Anda akan diberikan waktu untuk
memutuskan ikut berpartisipasi atau tidak. Jika sudah dan Anda memilih untuk berpartisipasi, Anda akan
diminta untuk mengisi kuesioner yang dibagikan di grup Line angkatan atau grup Whatsapp angkatan.

Risiko dan ketidaknyamanan:

Anda mungkin akan sedikit terganggu waktunya untuk mengisi kuesioner. Namun, Anda diberikan pilihan
untuk mengisi kuesioner saat waktu luang.

Manfaat (langsung untuk subjek dan umum):

Anda mungkin akan sedikit terganggu waktunya untuk mengisi kuesioner. Namun, Anda diberikan pilihan
untuk mengisi kuesioner saat waktu luang.

Rev-23062021
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: kep@unpad.ac.id

Prosedur alternatif:
Penelitian ini hanya menggunakan kuesioner sebagai alat pengumpulan data, sehingga tidak menggunakan
prosedur lain

Kerahasiaan data:
Selama Anda berpartisipasi dalam penelitian ini, setiap informasi dan data penelitian ini akan diperlakukan
secara rahasia sehingga tidak memungkinkan untuk diketahui oleh orang lain

Perkiraan jumlah subjek yang akan diikut sertakan:

Responden yang diikutsertakan dalam penelitian ini berjumlah 189 orang.

Kesukarelaan:
Keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela disertai tanggung jawab sampai pengambilan
data penelitian ini selesai.

Periode Keikutsertaan Subjek:

Periode keikutsertaan Anda di dalam penelitian selama 10 – 15 menit, yakni pada saat pengisiaan
kuesioner penelitian.

Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian:

Anda bebas menolak ikut dalam penelitian ini. Bila Anda telah memutuskan untuk ikut serta, Anda juga
dapat mengundurkan diri. Namun, bila Anda tidak mengikuti dan memenuhi prosedur yang diberikan oleh
peneliti, keikutsertaan Anda dalam penelitian ini akan berakhir.

Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau peneliti:

Penjelasan mengenai asuransi yang akan diberikan kepada subjek penelitian (jika ada) dan tuliskan “tidak
ada asuransi yang diberikan kepada subjek dalam penelitian ini” (jika tidak ada)

Insentif dan kompensasi:

Tidak ada asuransi yang diberikan kepada Anda dalam penelitian ini.

Rev-23062021
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: kep@unpad.ac.id

Pertanyaan:
Epi Rohaeti
Mahasiswa Program Sarjana
Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
No.Hp :0896-7608-5008
Email : epi17001@mail.unpad.ac.id
Alamat : Jl. Raya Bandung-Sumedang KM 21 Jatinangor 45363

Rev-23062021
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: kep@unpad.ac.id

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami
tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan
untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri
dari keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang berjudul:

Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan siapapun. Saya
akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah saya tandatangani untuk
arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)

*) coret yang tidak perlu

BIO DATA PENELITI UTAMA

Rev-23062021
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: kep@unpad.ac.id

Nama lengkap : Epi Rohaeti

NIP / NPM : 220110170115
Tempat/tgl. lahir : Bandung, 17 Februari 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat & No. Telp. : Jl.RAA Wiranatakusumah Rt.01 Rw.10 Kp. Cigado Baleendah
Kab.Bandung & 089676085008

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun

BIO DATA PEMBIMBING I

Rev-23062021
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: kep@unpad.ac.id

Nama lengkap : Dr. Ati Surya Mediawati, SKp., M.Kep

N.I.P. : 19661119 199003 2 001
Tempat/tgl. lahir : Jakarta/19 November 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat & No. Telp. : Jln. Sari Wangi Asri Raya Blok: U
No. 3 Bandung Barat.

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

FKUI-PSIK Jakarta 1990 Keperawatan

Fakultas Ilmu Keperawatan – Jakarta 2002 Magister Keperawatan
Universitas Indonesia
Fakultas Ilmu Keperawatan – Jakarta 2014 Doktor Ilmu Keperawatan
Universitas Indonesia

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun

Manajemen Nyeri Bagi Pasien Oncologi di Prov. 1992

Jawa Barat
Pengembangan Resiliensi Pasien Oncologi di RSUP 1993
Dr. Hasan Sadikin
Modifikasi Sistem Strain dan Sprain Pada Pasien 1994
Terpasang Skeletal TRaksi di Ruang Bedah Orthopedi
Efektifitas Pemasangan Gipsona Pada Fraktur 1993
Daerah Tumit Kaki di Ruang Orthopedic Bedah
Wanita di RSUP Dr. Hasan Sadikin
Faktur yang Mempengaruhi Terjadinya Troboemboli 1994
Paru Pada Pasien Post ADSF (Anterior Debridement
Spinal Fussion)
Efektifitas Perawatan Bouginase Pada Pasien Benign 1995
Hypertropy Prostat

Rev-23062021
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: kep@unpad.ac.id

Anilisa Penggunaan Waktu Kerja Perawat di Ruang 2000

Rawat Inap VIP RSUP Dr. Hasan Sadikin
Faktur yang Mempengaruhi Angka Burnout, 2007
Turnover dan Absentism Perawat di Jawa Barat
Studi Comparatif Burnout Terhadap Beban Kerja 2012
Mental
Pengembangan Alat Ukur Beban Kerja Mental Saat 2010 -2014
Interaksi dalam Asuhan Keperawatan

Pengembanagan model pembelajaran klinik 2017

keperawata untuk menurunkan beban kerja mental
perawat
Analisis pengaruh nilai saliva cortisol terhadap 2017
peningkatan beban kerja mental
Analisis biaya layanan keperawatan di rs vertical 2017
melaui aplikasi SIK
Rapid assessmet kurikulum pendidkan keperawatan 2017
menuju implemantasi domain kompetensi AJCCN
Evaluation implementation nursing professional 2017
conduct in primary nursing services and private
practice
Study comparative nursing professional conduct in 2017
primary nursing services and private practice
Analysis strengthening national networking betwee 2017
n the NRA with nursing education and relevan
agency in AMS

Strengthening nursing role for decreased the 2017

Indonesian stunting evidece
Analysis nursing budgeting, costing and revenue 2017
centre in government hospital and private hospital

BIO DATA PEMBIMBING II

Nama lengkap : Kosim, S.Kep, Ners, MM

Rev-23062021
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email-sekretariat: kep@unpad.ac.id

N.I.P. : 196806151989011001 
Tempat/tgl. lahir : Garut, 15 Jun 1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat & No. Telp. : Kp Ciceuri RT 003/007 Cilawu Garut  

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

S1 - STIKES BHAKTI KENCANA Bandung /Indonesia 2006 Keperawatan

Profesi - STIKES BHAKTI KENCANA Bandung /Indonesia 2015 Keperawatan
SEKOLAH TINGGI MANAJEMEN IMMI Jakarta /Indonesia 2017 Manajemen

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun

Pengaruh Bekam Basah terhadap Tekanan Darah 2017

Pasien Hipertensi di Rumah Bekam Nabi Garut
Gambaran Pengetahuan pasen hipertentiTentang 2017
Upaya Pencegahan Stroke Dengan Cara Terapi Non
Farmakologi Di Poli Dalam dr Slamet Garut
Pengaruh Akupresur Terhadap Mual Dan Muntah 2018
Akibat Pengobatan Pada Pasien Tuberkulosis Paru Di
Wilayah Kerja Puskesmas Siliwangi Dan Pasundan
Pengaruh Buerger Allen Exercise Terhadap 2019
Penurunan Neuropati Diabetik Pada DM Tipe 2 Di
RSU dr. Slamet Garut

Rev-23062021