Form Pengajuan Etik Revisi Neni

KOMITE ETIK PENELITIAN
Universitas ‘AISYIYAH BANDUNG

Jl. KH. Ahmad Dahlan (Banteng Dalam) No.6 Bandung 40264
Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
Website : http://kep.Universitas-aisyiyahbandung.ac.id
Form Pengajuan Etik (rangkap 2)
FORMULIR PERNYATAAN PENELITI UTAMA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Telah membaca dan mengerti peraturan penelitian.

2. Semua individu yang terlibat dalam prosedur penelitian ini mempunyai
kualifikasi, pengalaman/ pelatihan yang memadai untuk melakukan
prosedur yang akan dilakukan pada penelitian ini.
3. Peneliti utama bertanggung jawab atas semua prosedur yang dilakukan
oleh personil yang terlibat dalam penelitian ini.
Bandung, 18 Maret 2021

Peneliti
(Neni Nur’aeni)
Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
Pilihan
7-BUTIR STANDAR KELAIKAN ETIK PENELITIAN
Ya Tidak N/A*
1. Nilai Sosial/Klinis √
2. Nilai Ilmiah √
3. Pemerataan Beban dan Manfaat √
4. a. Potensi risiko < manfaat
b. Potensi manfaat > risiko √
c. Potensi manfaat < risiko
d. Standar risiko minimal >/=
e. Sedikit diatas standar risiko minimal
f. Risiko terhadap peneliti
5. Bujukan/Eksploitasi/Inducement √
6. Rahasia dan Privacy √
7. Informed Consent/IC (Persetujuan Setelah Penjelasan/PSP) √
*N/A = Not applicable – tidak dapat diterapkan
Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
1. Nama Peneliti : Neni Nur’aeni

Nama Pembimbing : a. Hendra Gunawan, MKM
b. Nandang Jamiat, S.Kp.,M.Kep.,Sp.Kep.Kom
2. Judul Penelitian : Hubungan Dukungan informasional keluarga

terhadap kepatuhan pengobatan pada penderita Skizofrenia di wilayah kerja
UPT Puskesmas Pasundan
3. Ringkasan (200-400 kata):

Latar Belakang :
Gangguan Jiwa (ODGJ) berat di Kota Bandung pada 2019 mencapai
3,270 jiwa atau 91% lebih dari angka total yang diestimasikan Kementerian
Kesehatan (Kemenkes) sebanyak 3,511 jiwa. Mereka berada pada rentang
usia produktif antara 16 tahun hingga 59 tahun. Di puskesmas Pasundan
sendiri sudah terdata sebanyak 27 orang mengalami gangguan jiwa, dari 22
yang di targetkan oleh Dinas kesehatan Kota Bandung pada tahun 2019.
(Laporan Tahunan PKM Pasundan 2019).
Di Puskesmas Pasundan, kegiatan/upaya yang sudah dilakukan dalam
penanganan kasus ODGJ adalah edukasi kepatuhan minum obat, dan rujukan.
Skrining kesehatan jiwa, konseling, dilakukan sebagai upaya preventif
terjangkit nya gangguan jiwa secara dini. Pada saat studi pendahuluan,
didapati masih ada penderita Skizofrenia yang tidak teratur dalam pengobatan
nya..
Berdasarkan permasalahan tersebut peneliti tertarik untuk meneliti tentang
hubungan dukugan informasional keluarga terhadap kepatuhan pengobatan
penderita Sizofrenia di wilayah kerja UPT Puskesmas Pasundan
Tujuan :
Untuk mengetahui hubungan dukugan informasional keluarga terhadap
kepatuhan pengobatan penderita Sizofrenia di wilayah kerja UPT Puskesmas
Pasundan
Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
Populasi Penelitian:
Populasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah responden yang
mempunyai keluarga dengan riwayat penyakit skizofrenia sebanyak 27 orang
di Puskesmas Pasundan Kota Bandung.
Metode Penelitian :
Metode penelitian ini peneliti menghubungkan dukungan keluarga dengan
kepatuhan pengobatan. menggunakan metode total sampling yang meniliti
satu variabel dengan variabel lainnya dan menggukan pendekatan
consecutive sampling yaitu menentukkan sample dengan memilih semua
individu yang ada dan memenuhi kriteria sampai dengan jumlah sample yang
diinginkan terpenuhi.
Konteks Penelitian :
Pengetahuan, dan kepatuhan pengobatan skizofrenia.
Justifikasi Penelitian :
Di Puskesmas Pasundan, kegiatan/upaya yang sudah dilakukan dalam
penanganan kasus ODGJ adalah edukasi kepatuhan minum obat, dan rujukan.
Skrining kesehatan jiwa, konseling, dilakukan sebagai upaya preventif
terjangkit nya gangguan jiwa secara dini.
Pada saat penelitian pendahuluan diwilayah kerja Puskesmas Pasundan
sendiri, dari 27 penderita gangguan jiwa (Skizofrenia) yang sudah terdata, ada
8 orang yang masih belum mendapat pengobatan medis, sebagai efek dari
kurang nya dukungan keluarga terhadap pengobatan penderita gangguan jiwa.
Bahkan ada 3 orang yang sudah mendapat pengobatan, tetapi masih sering
terjadi kekambuhan akibat keluarga kurang memperhatikan waktu kontrol,
Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
dan kesediaan obat-obatan yang dikonsumsi penderita. Memberikan edukasi

kepada keluarga tentang skizofrenia dan perawatannya merupakan salah satu
cara untuk meningkatkan kepatuhan pengobatan pada penderita gangguan
jiwa (Skizofrenia).
Isu Etik : (Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam
penelitian ini, dan bagaimana cara menanganinya, sesuaikan dengan 7 butir
standar kelaikan etik)
Nilai ilmiah dan nilai sosial dalam penelitian ini cukup tinggi, penelitian ini
diharapkan memiliki kontribusi yang besar bagi tenaga kesehatan, risiko yang
di ambil di dalam penelitian ini yaitu minimal yaitu hanya mengisi kuesinor
mengenai kepatuhan pengobatan skizofrenia dan memberikan intervensi
mengenai psikoedukasi, dan manfaat yang didapat lebih banyak. Penelitian
ini berdasarkan persetujuan dengan responden dan menjamin kerahasiaan
hasil yang telah didapatkan.
4. Pertanyaan Penelitian (hipotesis/tujuan/pertanyaan penelitian)

Rumusan masalah pada penelitian ini adalah “Adakah hubungan dukungan
informasional keluarga terhadap kepatuhan pengobatan penderita Skizofrenia
di wilayah kerja UPT Puskesmas Pasundan.
Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan dukungan
informasional keluarga terhadap kepatuhan pengobatan pada penderita
Skizofrenia.
2. Tujuan khusus
Adapun tujuan khusus dari penelitian ini adalah sebagai berikut :
Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
a. Menganalisis hubungan dukungan informasional keluarga terhadap

penderita Skizofrenia
b. Mengidentifikasi kepatuhan pengobatan pada penderita Skizofrenia
Didapatkan hipotesis dalam penelitian ini yaitu :
- H0: Tidak terdapat hubungan dukungan informasional keluarga terhadap
kepatuhan
pengobatan penderita skizofrenia di wilayah kerja UPT Puskesmas
Pasundan
- Ha: Terdapat hubungan dukungan informasional keluarga terhadap
kepatuhan
pengobatan penderita skizofrenia di wilayah kerja UPT Puskesmas
Pasundan.
5. Metode dan Analisis Penelitian (desain penelitian, prosedur penelitian,

instrumen yang digunakan, tempat penelitian, etik penelitian, metode
analisis data, jumlah sampel, kriteria inklusi dan eksklusi, prosedur
rekrutmen sampel, jika penelitian studi intervensi maka harus
dijelaskan alokasi subjek untuk kelompok intervensi dan kelompok
kontrol )
a. Desain Penelitian
Metode penelitian ini menggunakan rancangan penelitian kuantitatif
Prosedur Penelitian dan menggukan pendekatan consecutive sampling
yaitu menentukkan sample dengan memilih semua individu yang ada dan
memenuhi kriteria sampai dengan jumlah sample yang diinginkan
terpenuhi. Desain yang dipilih oleh peneliti dengan pertimbangan beberapa
hal, yaitu waktu yang dibutuhkan tidak terlalu banyak, dan biaya
pengeluaran relatif murah namun tetap menjelaskan variabel yang diteliti.
b. Prosedur Penelitian
Tahap penelitian dibagi menjadi dua tahap, sebagai berikut :
1. Tahap Persiapan
Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
Pembuatan rancangan penelitian pada tahapan ini dimulai dari

menentukan masalah yang akan dikaji, studi pendahuluan, membuat
rumusan masalah, tujuan, manfaat, mencari landasan teori,
menentukkan hipotesis, menentukkan metodologi penelitian, dan
mencari sumber yang dapat mendukung penelitian. Selanjutnya
peneliti melanjutkan ke tahap instrumen (mempersiapkan
pengumpulan data berupa kuesioner mengenai dukungan keluarga
dengan kepatuhan pengobatan), kemudian peneliti mengurus perizinan
ke tempat penelitian dengan mengajukan surat permohonan izin untuk
melakukan penelitian ke Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Bandung,
Dinas Kesehatan Kota Bandung.
2. Tahap Pelaksanaan
Langkah-langkah pelaksanaan pengumpulan data melalui proses
sebagai berikut:
a. Peneliti meminta izin terlebih dahulu kepada kepala puskesma yang
berada dipuskesmas dan menjelaskan prosedur yang akan
dilakukan pada saat penelitian.
b. Peneliti menjelaskan prosedur kepada responden sebelum
dilakukan penelitian.
c. Peneliti selanjutnya mempersiapkan kuesioner yang akan
dibagikan.
d. Peneliti meminta izin kepada responden untuk menyetujui surat
persetujuan sebagai sampel penelitian.
e. Tahap selanjutnya peneliti melakukan intervensi psikoedukasi.
3. Tahap Akhir
Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
Pada tahap ini setelah semua responden yang terlibat dalam penelitian
yang telah menjawab lembar kuesioner dan telah diberikan
psikoedukasi, maka peneliti memeriksa kembali kelengkapan data
yang diperoleh. Selanjutnya peneliti akan mengolah data yang sudah
terkumpul untuk dianalisis dan menuangkan hasil data tersebut dalam
bentuk laporan yang disusun sesuai dengan pedoman yang telah
ditentukkan.
c. Instrumen Penelitian
Instrumen yang digunakan dalam penelitian dilakukan dengan cara
memberikan kuesioner atau mengumpulkan data kepada subjek untuk
menjawab pertanyaan secara tertulis.
d. Teknik Analisis data

Analisa yang digunakan untuk melakukan pengujian hipotesis adalah
dengan analisa univariat dan bivariat
e. Etik penelitian
Penelitian ini dilakukan setelah mendapatkan izin pelaksanaan penelitian.
Peneliti meyakinkan bahwa responden perlu mendapat perlindungan dari hal-
hal yang merugikan selama penelitian, dengan memperhatikan aspek-aspek
etika.
1. Informed Consent merupakan lembar persetujuan yang akan diteliti oleh
peneliti agar subyek paham tujuan penelitian. Pada tahapan ini, di bagian
awal peneliti menjelaskan kepada responden secara lisan maupun tulisan
tentang tujuan penelitian yang akan dilaksanakan, kemudian peneliti meminta
persetujuan kepada responden untuk menjadi responden pada penelitian
tersebut, maka responden diminta untuk menanda tangani lembar lembar
Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
informed consent yang telah disiapkan, akan tetapi jika tidak bersedia maka
boleh untuk tidak mengikutinya.
2. Anonymity menjelaskan dimana peneliti harus memberikan kenyamanan
terhadap responden. Dalam penelitian ini peneliti tidak mencantumkan nama
responden dan hanya menuliskan kode pada lembar pengumpulan data
3. Confidentiality, peneliti wajib menjamin kerahasiaan hasil dari
penelitiannya baik dalam hal informasi, hasil jawaban kuesioner atau dalam
hal lain yang menyangkut kerahasiaan responden. Maka kuesioner yang
sudah diolah akan langsung disimpan dengan rapi secara pribadi selama 2
tahun, setelah 2 tahun peneliti akan membakar hasil kuesioner tersebut.
4. Beneficient, dengan dilaksanakannya penelitian ini, memiliki manfaat
teoritis maupun manfaat praktis bagi responden yang diteliti tentang
pengetahuan, sikap terhadap self care pada penderita hipertensi sehingga
pasien penderita hipertensi bisa mengevaluasi pengetahuannya serta sikapnya,
pasien bisa lebih tertarik untuk mengetahui self care dan bisa menyikapinya
dengan baik sehingga akan berdampak pada peningkatan perawatan diri
pasien penderita hipertensi dan untuk pencegahan terjadinya komplikasi dan
peningkatan kualitas hidup pasien, lalu penelti akan memberikan hadiah
kepada responden sebagai kenang-kenangan.
5. Non-Maleficience yaitu setiap tindakan harus berpedoman pada prinsip
prium non norece (yang paling utama jangan merugikan). Dalam penelitian
ini, peneliti akan meminimalisir kemungkinan terjadinya dampak merugikan
responden seperti waktu, maksimal yang diminta sekitar 20-25 menit oleh
peneliti.
6. Jutice, peneliti harus bersikap sama pada seluruh responden yang ada
ditempat penelitian tanpa membeda-bedakan ras, suku, maupun agama.
Serta memastikan tidak ada pasien yang merasa diabaikan
Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
f. Jumlah Sampel
27 Responden
g. Kriteria Inklusi
1. Responden merupakan keluarga pasien dengan penyakit skizofrenia.
2. Responden merupakan pasien yang berada di wilayah binaan UPT Puskesmas
Pasundan.
h. Kriteria ekslusi
1. Responden yang menolak pada waku dilakukannya penelitian.
2. Responden dengan diagnosa selain skizofrenia.
i. Prosedur rekrutmen sampel

Responden yang berada di Wilayah kerja UPT Puskesmas Pasundan, baik yang
datang untuk mengantar pasien kontrol ke Puskesmas, maupun yang dilakukan
Kunjungan rumah dengan penerapan protokol Kesehatan.
6. Instrumen Penelitian (Jelaskan instrumen, uji validitas dan reliabilitasnya)

a. Instrumen Penelitian
Instrumen penelitian merupakan alat yang digunakan untuk pengambilan data dalam
penelitian (Nursalam, 2016). Instrumen penelitian yang digunakan adalah kuesioner.
Di dalam koesioner ini terdapat data demografi, pertanyaan tentang pengetahuan
skizofrenia, sikap skizofrenia.
b. Uji Validitas
Uji validitas menggunakan Teknik korelasi pearson product momen. Dari hasil uji
validitas bila didapatkan soal yang tidak valid maka soal yang tidak valid tersebut
tetap digunakan setelah dilakukan modifikasi dengan dikonsulkan ke dosen
pembimbing dan diuji Kembali oleh peneliti. Uji validitas ini akan dilakukan di
Universitas ‘Aisyiyah Bandung

10 |
Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
Puskesmas lain di kota Bandung dengan jumlah responden sebanyak 15 orang

keluarga penderita Skizofrenia.
c. Uji Reliabilitas
Instrument penelitian yang valid dilanjutkan dengan uji reliabilitas dengan rumus
alfa cronbach’s yaitu membandingkan nilai r alfa dengan r tabel.
7. Informasi Ketersediaan Hasil untuk Subjek (Jelaskan apakah hasil penelitian

dibahas dengan subjek? Jika ya, akankah peserta diberitahu tentang hasil yang
dapat menunjukkan mereka atas risiko yang akan dan telah terjadi ?)
Hasil pengisian kuesioner yang telah diisi tidak akan diberi tahu kepada responden,
hanya untuk digunakan peneliti sebagai jawaban penelitian.
8. Hasil yang diharapkan dan Desiminasi (jelaskan manfaat penelitian dan publikasi
hasil penelitian)
Manfaat teoritis dalam penelitian ini diharapakan dengan adanya penelitian ini dapat
memperkaya ilmu pengetahuan terutama bagi perkembangan ilmu keperawatan
komunitas, adapun manfaat praktis bagi puskesmas itu sendiri yaitu hasil penelitian ini
diharapkan bisa menjadi salah satu aspek bagi pihak puskesmas untuk menentukan
strategi agar meningkatkan pengetahuan dalam perawatan diri serta meningkatkan sikap
dalam perawatan diri pasien penderita skizofrenia. Bagi tenaga kesehatan lain dapat
memberikan informasi bagi profesi perawat dan diharapakan penelitian ini sebagai acuan
untuk memberikan pendidikan kesehatan dalam upaya meningkatkan kepatuhan
pengobatan pada penderita Skizofrenia melalui dukungan informasional keluarga
(psikoterapi).
9. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, jelaskan hubungan antara responden
dengan peneliti/potensi konflik kepentingan, izin dari organisasi adat setempat
(instansi terkait)

11 |
Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
Peneliti tidak mempunyai hubungan apapun dengan responden, dan tempat yang diambil
oleh peneliti berdasarkan data studi pendahuluan dari UPT Puskesmas Pasundan Kota
Bandung.
10. Masalah gender (apakah protocol membahas bagaimana penelitian berkontribusi

untuk mengidentifikasi dana tau mengurangi ketidakadilan anatar perempuan dan
laki-laki di bidang kesehatan dan perawatan kesehatan atau tidak tidak
melanggengkan ketidakseimbangan gender?)
Dalam penelitian ini peneliti akan memberikan tindakan yang sama tanpa membedakan
gender
11. Privasi dan Kerahasiaan (jelaskan prosedur perlindungan privasi dan kebutuhan
psiko-sosial sampel, mekanisme untuk memastika kerahasiaan data, penyimpanan
data, lama penyimpanan data, jika dimusnahkan atau dihancurkan harus ada
alasannya, pada saat diseminasi subjek yang terlibat langsung teridentifikasi,
jelaskan kebijakan lembaga/universitas terhadap perlindungan informasi pribadi)
Peneliti menjamin kerahasiaan hasil dari penelitiannya baik dalam hal informasi, hasil
jawaban kuesioner atau dalam hal lain yang menyangkut kerahasiaan responden. Maka
kuesioner yang sudah diolah akan langsung disimpan dengan rapi secara pribadi selama
2 tahun, setelah 2 tahun peneliti akan membakar hasil kuesioner tersebut, karena dengan
membakar maka hasil penelitian akan hancur menjadi abu.
12. Analisis Risiko dan Manfaat (jelaskan kemunginan risiko fisik, psikis, social,
stigmatisasi dll, perlindungan atas risiko, kemungkinan terjadinya kehilangan atau
pelanggaran privasi, risiko jika ada keterlibatan masyarakat dan penanganannya,
manfaat langsung /tidak langsung bila ada selain kompensasi, sebutkan
manfaatnya)

12 |
Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
Resiko yang muncul selama pengambilan data yaitu resiko fisik, karena responden
merasa bosan dan jenuh selama pengisian kuesioner maka peneliti akan memberikan
waktu istirahat sejenak dan kemudian melanjutkan lagi mengisi kuesioner kembalidan
pemberian intervensi psikoedukasi.
13. Keselamatan Subjek (jelaskan cara meminimalkan risiko, jika intervensi

menggunakan obat baru atau vaksin lampirkan izin dari otoritas pengawas obat,
jika studi intervensi harus ada data tentang DSMB (Dewan Pengawas Keamanan
Data), jika studi intervensi dan terdapat kejadian yang tidak diharapkan maka
rencana mitigasi dan pelaporan kejadian diuranikan)
Pada penelitian ini, responden hanya diberikan kuesioner atau pertanyaan-pertanyaan
yang sudah dibuat oleh peneliti
14. Benturan Kepentingan (Jelaskan anggota tim yang memiliki peran ganda, potensi
konflik kepentingan finansial, langkah-langkah untuk mengurangi konflik karena
peran ganda dan konflik finansial)
Penelitian ini dilakukan oleh peneliti sendiri tanpa ada anggota tim, sehingga tidak akan
ada konflik kepentingan finansial maupun konflik karena peran ganda.
15. Populasi Rentan (Jelaskan jika menggunakan poulasi rentan (wanita hamil,
remaja, anak-anak, orang tua/lansia, orang dengan gangguan jiwa, narapidana,
pengungsi, tidak sadar), jelaskan justifikasinya dan memastikan tidak ada
eksploitasi)
Populasi rentan yaitu orangtua/lansia dalam penelitian ini yang dijadikan responden yaitu
yang berusia 45-65 tahun, karena biasanya lansia lebih rutin memeriksa kondisi
kesehatan tubuhnya. Peneliti tidak akan memanfaatkan atau mengambil keutungan dari
populasi rentan ini, peneliti akan memberikan tindakan yang sama sesuai dengan kondisi
populasi rentan.
13 |
Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
16. Monitoring Keamanan/Perlindungan (Jelaskan langkah menghadapi kejadian yang

merugikan terkait dengan penelitian (medis, fisik, psikis, emosional) dna kejadian
yang tidak diharapkan baik untuk subjek penelitiana maupun untuk peneliti)
Perlindungan terhadap resonden dilakukan dengan menjaga privasi responden dan tidak
membocorkan data yang telah diberikan oleh responden sehingga akan mencegah adanya
kerugian pada responden.
17. Proses untuk mendapatkan informed consent (jelaskan prosedur informed consent
baik secara lisan atau tertulis atau media social)
Peneliti akan terlebih dahulu menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan secara
langsung tentang penelitian yang akan dilakukan sebelum diberikannya informed
consent.. Penjelasan yang diberikan oleh peneliti yaitu menjelaskan mengenai penelitian
yang akan dilakukan, manfaat penelitian, dan waktu yang akan dialami responden selama
penelitian tersebut, lalu peneliti akan membagikan lembar informed consent, jika setuju
untuk mengikuti penelitian ini maka responden akan mengisi lembar informed consent.
18. Otonomi/Insentif/Pemaksaan/Eklploitasi (jelaskan jika subjek mengikuti penelitian

secara sukarela tanpa paksaan dan bisa meninggalkan penelitian kapan pun tanpa
pinalti)
Responden mengikuti penelitian secara sukarela, dan memegang teguh prinsip otonomi
yaitu di bagian awal peneliti menjelaskan kepada responden secara lisan maupun tulisan
tentang tujuan penelitian yang akan dilaksanakan, kemudian peneliti meminta
persetujuan kepada responden untuk menjadi responden pada penelitian tersebut, maka
responden diminta untuk menanda tangani lembar lembar informed consent yang telah
disiapkan, akan tetapi jika tidak bersedia maka boleh untuk tidak mengikutinya.

14 |
Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
19. Format dan Konten Umum (bentuk format informed consent, isi informed consent
menggunakan Bahasa awam dan lampirkan informed consent)
Informed consent mengikuti format yang telah dicontohkan dari komite etik dan
menggunakan bahasa awam.
20. Uji Klinis (jelaskan alasan/justifikasi bahwa penelitian yang diajukan tidak perlu
registrasi terhadap ICTRP (International Clinical Trial Registry Platform),
penggunaan control (placebo), diskriminasi saat rekrutmen, penangguhan
pengobatan subjek, justifikasi keselamatan/keamanan tentang metode penggunaan
intervensi, risiko tambahan, teknik acak yang digunakan, bias terhadap
pengumpulan data dan analisis, pemantauan keselamatan secara berkala, langkah
mitigasi jika ada masalah, jaminan tertulis atas mitigasi, risiko penghentian
intervensi)
Penelitian ini tidak perlu dilakukannya ICTRP karena penelitian ini hanya menggunakan
lembar kuesioner sehingga risiko yang ditimbulkannya lebih sedikit
21. Perkiraan biaya penelitian (dan sumber dana) :

Rp 1.000.000
Bandung, 30 Maret 2021

Peneliti
(Neni Nur’aeni)
Telah diperiksa dan setuju untuk dilakukan penelitian
Reviewer, Komite Etik Penelitian

Universitas Aisyiyah Bandung

15 |
Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
Ketua,
(.....................................................) (..............................................................)

16 |

Form Pengajuan Etik Revisi Neni

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pengajuan Etik Revisi Neni

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOMITE ETIK PENELITIAN

Universitas ‘AISYIYAH BANDUNG

Form Pengajuan Etik (rangkap 2)

FORMULIR PERNYATAAN PENELITI UTAMA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Telah membaca dan mengerti peraturan penelitian.

Bandung, 18 Maret 2021

1. Nama Peneliti : Neni Nur’aeni

2. Judul Penelitian : Hubungan Dukungan informasional keluarga

3. Ringkasan (200-400 kata):

dan kesediaan obat-obatan yang dikonsumsi penderita. Memberikan edukasi

mengenai kepatuhan pengobatan skizofrenia dan memberikan intervensi

mengenai psikoedukasi, dan manfaat yang didapat lebih banyak. Penelitian

ini berdasarkan persetujuan dengan responden dan menjamin kerahasiaan

hasil yang telah didapatkan.

4. Pertanyaan Penelitian (hipotesis/tujuan/pertanyaan penelitian)

a. Menganalisis hubungan dukungan informasional keluarga terhadap

5. Metode dan Analisis Penelitian (desain penelitian, prosedur penelitian,

Pembuatan rancangan penelitian pada tahapan ini dimulai dari

Langkah-langkah pelaksanaan pengumpulan data melalui proses

a. Peneliti meminta izin terlebih dahulu kepada kepala puskesma yang

berada dipuskesmas dan menjelaskan prosedur yang akan

dilakukan pada saat penelitian.

b. Peneliti menjelaskan prosedur kepada responden sebelum

c. Peneliti selanjutnya mempersiapkan kuesioner yang akan

d. Peneliti meminta izin kepada responden untuk menyetujui surat

persetujuan sebagai sampel penelitian.

e. Tahap selanjutnya peneliti melakukan intervensi psikoedukasi.

yang telah menjawab lembar kuesioner dan telah diberikan

psikoedukasi, maka peneliti memeriksa kembali kelengkapan data

yang diperoleh. Selanjutnya peneliti akan mengolah data yang sudah

terkumpul untuk dianalisis dan menuangkan hasil data tersebut dalam

bentuk laporan yang disusun sesuai dengan pedoman yang telah

Instrumen yang digunakan dalam penelitian dilakukan dengan cara

memberikan kuesioner atau mengumpulkan data kepada subjek untuk

menjawab pertanyaan secara tertulis.

d. Teknik Analisis data

2. Responden merupakan pasien yang berada di wilayah binaan UPT Puskesmas

2. Responden dengan diagnosa selain skizofrenia.

i. Prosedur rekrutmen sampel

6. Instrumen Penelitian (Jelaskan instrumen, uji validitas dan reliabilitasnya)

Universitas ‘Aisyiyah Bandung

Puskesmas lain di kota Bandung dengan jumlah responden sebanyak 15 orang

7. Informasi Ketersediaan Hasil untuk Subjek (Jelaskan apakah hasil penelitian

Universitas ‘Aisyiyah Bandung

10. Masalah gender (apakah protocol membahas bagaimana penelitian berkontribusi

Universitas ‘Aisyiyah Bandung

13. Keselamatan Subjek (jelaskan cara meminimalkan risiko, jika intervensi

16. Monitoring Keamanan/Perlindungan (Jelaskan langkah menghadapi kejadian yang

18. Otonomi/Insentif/Pemaksaan/Eklploitasi (jelaskan jika subjek mengikuti penelitian

Universitas ‘Aisyiyah Bandung

21. Perkiraan biaya penelitian (dan sumber dana) :

Bandung, 30 Maret 2021

Telah diperiksa dan setuju untuk dilakukan penelitian

Reviewer, Komite Etik Penelitian

Universitas ‘Aisyiyah Bandung

Universitas ‘Aisyiyah Bandung

Anda mungkin juga menyukai