Form Pengajuan Etik

KOMITE ETIK PENELITIAN
STIKes ‘AISYIYAH BANDUNG

Jl. KH. Ahmad Dahlan (Banteng Dalam) No.6 Bandung 40264
Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
Website : http://kep.stikes-aisyiyahbandung.ac.id
Form Pengajuan Etik (rangkap 2)
FORMULIR PERNYATAAN PENELITI UTAMA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Telah membaca dan mengerti peraturan penelitian.

2. Semua individu yang terlibat dalam prosedur penelitian ini mempunyai kualifikasi,
pengalaman/ pelatihan yang memadai untuk melakukan prosedur yang akan dilakukan
pada penelitian ini.
3. Peneliti utama bertanggung jawab atas semua prosedur yang dilakukan oleh personil
yang terlibat dalam penelitian ini.
Bandung, 11 Desember 2019

Peneliti
( Erna Yuliana )
STIKes ‘Aisyiyah Bandung 1|

Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
Pilihan
7-BUTIR STANDAR KELAIKAN ETIK PENELITIAN
Ya Tidak N/A*
1. Nilai Sosial/Klinis
2. Nilai Ilmiah
3. Pemerataan Beban dan Manfaat
4. a. Potensi risiko < manfaat
b. Potensi manfaat > risiko
c. Potensi manfaat < risiko
d. Standar risiko minimal >/=
e. Sedikit diatas standar risiko minimal
f. Risiko terhadap peneliti
5. Bujukan/Eksploitasi/Inducement
6. Rahasia dan Privacy
7. Informed Consent/IC (Persetujuan Setelah Penjelasan/PSP)
*N/A = Not applicable – tidak dapat diterapkan

Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
1. Nama Peneliti : Erna Yuliana

Nama Pembimbing : a. Rahmat, S.Kep. Ners, M.Kep
b. Dr.Hj. Sitti Syabariah., S.Kp., MS.Biomed
2. Judul Penelitian : Faktor-Faktor Yang

Berhubungan Dalam Capaian Pelaksanaan
Inisiasi Menyusu Dini
3. Tempat Penelitian : Rumah Sakit Umum Harapan Keluarga
4. Subyek : Total pasien yang lahir pada saat
penelitian berlangsung, dengan kisaran 30 pasien jika
dilihat dari periode 3bulan kebelakang
5. Perkiraan waktu yang akan digunakan untuk menyelesaikan satu subyek : 30menit
6. Ringkasan usulan penelitian termasuk latar belakang, tujuan dan manfaat
penelitian:
Latar Belakang :
Pilar utama dalam proses menyusui adalah inisiasi menyusu dini (IMD). Iniasisi
Menyusu Dini (IMD) merupakan moment penting yang harus dilakukan oleh ibu dan bayinya
yang baru saja dilahirkan.Dengan IMD dapat mempermudah bayi untuk menyusu pada
payudara ibu dikemudian hari. Pelaksanaan IMD ditahun 2013 dilihat dari data UNICEF di
Asia Tenggara seperti di Myanmar 76%, Thailand 50%, dan Filipina 54% (Aditya, 2017).
Capaian IMD di Indonesia pada tahun 2013 sebesar 34,5%, mengalami kenaikan ditahun 2018
sebesar 58,2% (Rikesdis, 2018). Kendati capaian IMD mengalami peningkatan, angka capaian
IMD tersebut masih jauh dari target capaian IMD sebesar 90% di tahun 2018. Dalam
persentase ini didapatkan data yang melakukan IMD lebih dari 1 jam ada 15,9% (Infodatin
Kemenkes RI). Jumlah rata-rata pasien yang lahir di Rumah Sakit Umum Harapan Keluarga

Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
dalam 3 periode terakhir ( Agustus – Oktober ) sekitar 28 pasien, dengan data rekam medis
menyatakan capaian IMD pada 3 bulan kebelakang baru mencapai 20% dengan melaksanakan
IMD melaluai proses persalinan normal. Sementara capaian IMD pada proses persalian dengan
menggunakan alat bantu Vakum Ekstra(VE) dan Sectio Caesaria(SC) masih belum
dilaksankanan.Target ini masih jauh dari capaian yang seharusnya yaitu sebesar 100% pada
target capaian mutu RSU Harapan Keluarga. Hal ini dikarena RSU Harapan Kelurga yang baru
berusia 2 tahun masih dalam proses pembuatan regulasi, pengetahuan pasien yang masih awam
teatang IMD, Pelaksanaan IMD dapat berhasil bila mendapat dukungan dari tim kesehatan,
dukungan keluarga dan masyarakat serta kemauan seorang ibu yang akan melahirkan bayinya
untuk segera dilakukan IMD. Selain itu juga pengetahuan ibu / pasien mengenai inisiasi
menyusu dini sangat penting. Sosialisai dan edukasi dalam pelaksanaan IMD perlu
dilaksanakan dimasyarakat luas, rumah sakit, serta klinik. (Kemenkes, 2015). Bila program
pelaksanan IMD dapat berjalan dengan baik maka menghasilkan capaian presentase
pelaksanaan IMD meningkat.
Tujuan Umum :
Adapun penelitian ini bertujuan sebagai berikut:
Untuk mengetahui faktor-faktor apa saja yang berhubungan dalam capaian pelaksanaan Inisiasi
Menyusu Dini di Rumah Sakit Umum Harapan Keluarga.
Tujuan Khusus:
a. Mengetahui hubungan antara tingkat pendidikan ibu dalam capaian pelaksanaan inisiasi
menyusu dini di Rumah Sakit Umum Harapan Keluarga.
b. Mengetahui hubungan antara pengetahuan ibu dalam capaian pelaksanaan inisiasi menyusu
dini di Rumah Sakit Umum Harapan Keluarga.

Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
c. Mengetahui hubungan antara kesehatan ibu dalam capaian pelaksanaan inisiasi menyusu
dini di Rumah Sakit Umum Harpan Keluarga.
d. Mengetahui hubungan antara kesehatan bayi dalam capaian pelaksanaan inisiasi menyusu
e. Mengetahui hubungan antara motivasi dalam capaian pelaksanaan inisiasi menyusu dini di
Rumah Sakit Umum Harapan Keluarga.
f. Mengetahui hubungan antara kepercayaan dalam capaian pelaksanaan inisiasi menyusu dini
di Rumah Sakit Umum Harapan Keluarga.
g. Mengetahui hubungan antara peran orang terdekat dalam capaian pelaksanaan inisiasi
menyusu dini di Rumah Sakit Umum Harapan Keluarga.
h. Mengetahui hubungan antara adat kebiasaan dalam capaian pelaksanaan inisiasi menyusu
i. Mengetahui hubungan antara persepsi ibu terhadap sikap bidan dalam capaian pelaksanaan
inisiasi menyusu dini di Rumah Sakit Umum Harapan Keluarga.
Manfaat :
1. Manfaat bagi Rumah sakit
Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai alat evaluasi dan monitoring
pengetahuan petugas Rumah Sakit Umum Harapan Keluarga dalam pelaksanan Inisisi
Menyusu Dini secara optimal
2. Bagi Tenaga Kesehatan
Hasil penelitian ini menjadi bahan bagi perawat atau bidan untuk evaluasi dalam
penerapan dan pelaksanan pendokumentasian Inisisai Menyusu Dini sesuai SPO dan mampu
memberikan Konfirmasi Informasi dan Edukasi dalam Pelaksanaan Insiasi Menyusu Dini

Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
3. Bagi Peneliti selanjutnya
Hasil penelitian ini dapat berguna sebagai data awal atau informasi tambahan untuk
penelitian selanjutnya.
7. Isu etik :
(Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya, sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik)
1.Nilai sosial
Nilai social yang diperoleh dalam pelaksanaan IMD, terdapat potensial yang menghasilkan
informasi dengan tujuan yang dinyatakan dalam penelitian memberikan kontribusu promosi
kesehatan. Menghasilkan data dan informasi yang dpay dimanfaatkan untuk mengambil
keputusan klinis / social memberikan perlindungan pada responden dengan menjaga
kerahasiaan identitas dan hanya peneliti dan responden yang tahu. dan begitu penelitian telah
selesai dilakukan maka dilakukan pemusnahan data fisik (kuesioner).
2. Nilai Ilmiah (Desain Ilmiah)
Penelitian ini sebelumnya akan melakukan uji validitas dan reabilitas
3. Pemerataan Beban dan Manfaat
Sebelum terjadi resiko secara etik, peneliti telah melakukan pencegahan potensi yang
sekiranya akan berdampak negatif, dengan cara tidak mengambil sampel pada pasien yang
bermasalah / dalam kondisi sakit baik fisik maupun psikis, dan memberikan penjelasan
manfaat dari penelitian ini.
4. Potensi Risiko dan Manfaat
Penelitian ini dilakukan pada ibu setelah melahirkan baik dengan cara lahir normal /spontan
atau dengan bantuan Sectiocaesaria, yang dilakukan ketika ibu sudah berada diruang nifas 1
hari setelah persalinan normal atau sebelum pulang dan untuk ibu yang lahir sectiocaesaria
dilakukan pada hari ke-3 atau sebelum pulang. Tidak ada resiko ketidaknyamanan pasien
dalam pelaksanaan penelitian ini karena penelitan yang diambil yang sesuai kriteria inklusi
saja dan pada saat pasien/ ibu melakukan pengisian kuisoner didampingi, bila ada yang
kurang dipahami bisa langsung dijelaskan atau dibantu cara melaksanakan pengisiannya.

Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
5. Bujukan (Inducements), Keuntungan Finansial, dan Biaya Pengganti
Penelitian ini tidak menimbulkan eksploitatif terhadap subjek. Tetapi dengan penelitian ini
dapat memberikan manfaat bagi subjek. Dan sebelum dilakukan penelitian, peneliti
melakukan informconsent terhadap subjek yang akan diteliti.
6. Perlindungan Privasi dan Kerahasian
Penelitian melakukan perlindungan pada penelitian dengan merahasiakan identitas subjek,

dan bila penelitian ini sudah selesai data subjek akan dimusnahkan.
7. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) atau Informed Consent (IC)
Persetujuan yang diberikan oleh peneliti berupa Informed Consent atau Persetujuan setelah
pejelasan dari maksud dan tujuan penelitian ini dan diminta kesediannya untuk dijadikan
sebagai subjek yang dilakukan selama penelitian.
8. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, apakah percobaan binatang juga
dilakukan?
Tidak.
9. Prosedur perlakuan : frekuensi, interval dan jumlah perlakuan yang akan
diberikan, termasuk dosis dan cara pemberian obat?
-
10. Bahaya langsung dan tidak langsung yang mungkin terjadi, segera atau perlahan-
lahan dan bagaimana cara pencegahannya?
- Bila IMD tidak dilaksanakan makan angka kematian bayi baru lahir akan meningkat,
daya tahan tubuh bayi menurun, ibu menjadi mudah stress.
- Penceghan yang dilakukan dalam pelaksanaan IMD dengan memberikan informasi
dan edukasi pada pasien yang akan melahirkan atau pada saat masa antenatalcare.
11. Pengalaman formal (peneliti sendiri atau orang lain) mengenai perlakuan yang
akan dilakukan: Tidak
-
12. Bila penelitian ini dilakukan pada penderita, tunjukkan keuntungan-
keuntungannya
- Mengurangi angka kematian bayi baru lahir
Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
- Bayi mendapat kolostrum

- Mencegah bayi gizi buruk.
13. Bagaimana cara pemilihan penderita atau sukarelawan sehat

melalui pendekatan kriteria inklusi maupun eksklusi dalam penelitian.
a. Kriteria inklusi dari responden yang dapat menjadi sampel penelitian :
Seluruh pasien yang melahirkan di RSU Harapan Keluarga Cipacing- Sumedang
saat penelitian dilakukan
b. Kriteria eksklusi dari responden pada sampel penelitian ini, sebagai berikut :
1) Bayi yang lahir BBLR
2) Bayi lahir dengan Asfixia
3) Ibu dalam kondisi sakit tidak bisa atau tidak memungkinkan mampu mengisi
kuisoner.
14. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, jelaskan hubungan antara responden
dengan peneliti :
peneliti sebagai pencari data, dan responden sebagai subjek penelitian. Oleh sebab itu
dibutuhkan sebuah sikap baik serta suatu pendekatan terhadap responden guna
menjelaskan maksud dan tujuan penelitian yang kita lakukan.
15. Bila penelitian ini dikerjakan pada penderita, jelaskan cara pemberian tindakan
Menyebarkan kuisoner yang diberikan pada pasien post partum dengan rentang waktu
penelitian pada hari pertama sampai hari ketiga pasien post partum sebelum pasien
pulang. Pada pasien yang lahir dengan spontan dilakukan penelitian setelah perawatan
hari pertama atau sebelum pasien pulang, dan pada pasien yang lahir dengan section
caesaria dilakukan pada hari ke-3 perawatan atau sebelum pasien pulang. Penyebaran
kuisoner ini dimulai bulan Januari - Februari 2020, dengan waktu pengambilan data
antara jam 08.00-14.00 dengan sebelumnya sudah meminta kontrak waktu terlebuh
Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
dahulu. Sementara pada pasien sakit / stress atau pada pasien yang melahirkan dengan
bayi sakit atau BBLR tidak dilakukan.
16. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter
yang bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan orang sehat jelaskan
cara pengecekan kesehatannya.
- Peneliti sebelumnya sudah mengetahui K/U pasien, kesadaran pasien, dan TTV
pasien, , sehingga pada pasien dengan PEB dan pada pasien dengan gangguan
psikologis tidak dilakukan untuk pengambilan data sebagai subjek peneliti, atau bila
memungkinkan setelah kondisi pasien stabil baru bisa dilakukan pengamblan data.
17. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan
komplikasi bila ada.
- Pengisian kuisener diperuntukan pada ibu postpartum baik yang lahir dengan cara
normal atau dengan Sectiocaesaria dalam kondisis sehat. Sehingga pada saat pengisian
kuisoner ini tidak ada komplikasi apapun.
18. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, jelaskan bagaimana cara
memberitahu dan mengajak subjek (lampirkan contoh surat persetujuan penderita
dan rincian informasi yang akan diberikan kepada subjek penelitian). Bila
pemberitahuan dan kesediaan subjek bersifat lisan, atau bila karena sesuatu hal
penderita tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang
kuat untuk itu.
surat persetujuan permohonan dan menjadi responden terlampir.
19. Khusus ibu hamil : adanya perencanaan untuk memantau kesehatan ibu dan
kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang
-
20. Wali :
(bila ada subjek yang tidak bisa memberikan informed consent atau subjek anak
yang belum paham informed consent atau anak yang sudah paham tapi belum
cukup umur)
-
21. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi
orang, termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik
pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan
tercantum dalam surat persetujuan menjadi responden (informed consent) salah satunya
untuk pemberian Inisial pada nama responden.

Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
22. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di
mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi
emergensi
-
23. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
-
24. Bila penderita ini menggunakan subjek manusia, apakah subjek dapat ganti rugi
bila ada gejala efek samping? Berapa banyak?
penelitian ini tidak akan menimbulkan suatu kerugian apapun, karena bersifat penelitian
non-eksperimen, namun sebelum dilakukan penelitian ini, peneliti meminta waktu
kesediaannya untuk dijadikan sebagai responden dengan mengisi kuisoner yang
berjumlah 32 pertanyaan dan didampingi, sehingga bila ada sesuatu yang kurang faham
peneliti dapat memberikan penjelasan secara detail, dengan melakukan kontrak waktu
sebelumnya.
25. Bentuk insentif bagi responden :

Handuk kecil
26. Perkiraan biaya penelitian (dan sumber dana) :

Rp. 1.500,000,-, sumber dana dari diri sendiri.
Bandung, 11 Desember 2019

Peneliti
(Erna Yuliana)
STIKes ‘Aisyiyah Bandung 10 |

Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
Telah diperiksa dan setuju untuk dilakukan penelitian
Reviewer, Komite Etik Penelitian

STIKes Aisyiyah Bandung
Ketua,
(.....................................................) (..............................................................)
STIKes ‘Aisyiyah Bandung 11 |

Form Pengajuan Etik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pengajuan Etik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOMITE ETIK PENELITIAN

STIKes ‘AISYIYAH BANDUNG

Form Pengajuan Etik (rangkap 2)

FORMULIR PERNYATAAN PENELITI UTAMA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Telah membaca dan mengerti peraturan penelitian.

Bandung, 11 Desember 2019

STIKes ‘Aisyiyah Bandung 1|

STIKes ‘Aisyiyah Bandung 2|

1. Nama Peneliti : Erna Yuliana

b. Dr.Hj. Sitti Syabariah., S.Kp., MS.Biomed

2. Judul Penelitian : Faktor-Faktor Yang

STIKes ‘Aisyiyah Bandung 3|

pelaksanaan IMD meningkat.

Menyusu Dini di Rumah Sakit Umum Harapan Keluarga.

menyusu dini di Rumah Sakit Umum Harapan Keluarga.

dini di Rumah Sakit Umum Harapan Keluarga.

STIKes ‘Aisyiyah Bandung 4|

dini di Rumah Sakit Umum Harpan Keluarga.

dini di Rumah Sakit Umum Harapan Keluarga.

Rumah Sakit Umum Harapan Keluarga.

di Rumah Sakit Umum Harapan Keluarga.

menyusu dini di Rumah Sakit Umum Harapan Keluarga.

dini di Rumah Sakit Umum Harapan Keluarga.

inisiasi menyusu dini di Rumah Sakit Umum Harapan Keluarga.

Menyusu Dini secara optimal

2. Bagi Tenaga Kesehatan

STIKes ‘Aisyiyah Bandung 5|

3. Bagi Peneliti selanjutnya

Penelitian ini sebelumnya akan melakukan uji validitas dan reabilitas

3. Pemerataan Beban dan Manfaat

4. Potensi Risiko dan Manfaat

STIKes ‘Aisyiyah Bandung 6|

5. Bujukan (Inducements), Keuntungan Finansial, dan Biaya Pengganti

6. Perlindungan Privasi dan Kerahasian

Penelitian melakukan perlindungan pada penelitian dengan merahasiakan identitas subjek,

7. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) atau Informed Consent (IC)

- Bayi mendapat kolostrum

13. Bagaimana cara pemilihan penderita atau sukarelawan sehat

a. Kriteria inklusi dari responden yang dapat menjadi sampel penelitian :

Seluruh pasien yang melahirkan di RSU Harapan Keluarga Cipacing- Sumedang

saat penelitian dilakukan

1) Bayi yang lahir BBLR

2) Bayi lahir dengan Asfixia

surat persetujuan permohonan dan menjadi responden terlampir.

STIKes ‘Aisyiyah Bandung 9|

25. Bentuk insentif bagi responden :

26. Perkiraan biaya penelitian (dan sumber dana) :

Bandung, 11 Desember 2019

STIKes ‘Aisyiyah Bandung 10 |

Telah diperiksa dan setuju untuk dilakukan penelitian

Reviewer, Komite Etik Penelitian

STIKes ‘Aisyiyah Bandung 11 |

Anda mungkin juga menyukai