MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. Makam KH Ghalib Pringsewu Lampung Telp: (0729) 22537 email:kepk.stikesmpl@gmail.com

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subjek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Daftar Isi:

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subjek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Keterangan * (Wajib diisi)

Nomor Protokol penelitian:____________________
Keterangan

A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (nama dan gelar) * Dedi Saputra
Keahlian/Spesialisasi* Keperawatan
Jabatan/kedudukan* Perawat pelaksana
Telp. Rumah: HP.:081369075858 e-mail:bagusnarapati5@gmail.com
Peneliti Anggota :(nama dan gelar) Tidak relevan
*
Keahlian/Spesialisasi* Tidak relevan
Jabatan/kedudukan* Tidak relevan
Telp. Rumah: HP.:* e-mail:*
2. Asal Instansi Pengusul: STIKes Muhammadiyah Telp.: (0729 )22537
Pringsewu Email:Kepk.Stikesmpl@gmail.com
Sponsor (Individu/Swasta/hibah Individu
 2

Nasional/Hibah Internasional)
Pembimbing/Peneliti Lain:1. Ns.Tri Wijayanto, M.Kep. Sp.KMB
2. Ns. Gunawan Irianto, M.kep. Sp.Kom

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Pengaruh Penyuluhan Mobilisasi Dini Pre Operasi Terhadap Pelaksanaan Mobilisasi Dini
Pasca Operasi Sectio Saesarea Di Rumah sakit Surya Asih Pringsewu Tahun 2019

1. Lokasi Penelitian*:

Rumah Sakit Surya Asih Pringsewu

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai)*:

juni – juli 2019

Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter √

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari √

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Ringkasan usulan penelitian

5. Ringkasan dalam 200-300kata (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh “awam”
bukan dokter/profesi)*

Persalinan merupakan kejadian fisiologis yang normal dialami oleh seorang ibu
berupa pengeluaran hasil konsepsi yang hidup di dalam uterus melalui vagina
kedunia luar. Cara persalinan ada dua yaitu persalinan normal dan persalinan
operasi sectio caesarea (SC). Sectio caesarea merupakan prosedur pembedahan,
dimana dilakukan pembedahan dibagian abdomen dan uterus untuk mengeluarkan
bayi. Menurut World Health Organization (WHO), rata-rata SC 5-15% per 1000
kelahiran di dunia, angka kejadian di rumah sakit pemerintah rata-rata 11%,
sementara di rumah sakit swasta bisa lebih dari 30%. Permintaan SC di sejumlah
negara berkembang melonjak pesat setiap tahunnya. Selain itu, menurut WHO
prevalensi SC meningkat 46% di Cina dan 25% di Asia, Eropa, dan Amerika
Latin yang menyatakan bahwa SC menjadi salah satu kejadian dengan prevalensi
yang meningkat di dunia. Jumlah persalinan SC di Indonesia mencapai sekitar 30-
80% dari total persalinan. Angka kejadian SC di Indonesia menurut data survey
nasional tahun 2017 adalah 927.000 dari 4.039.000 persalinan (Kemenkes RI,
2013). Sedangkan angka persalinan sectio caesarea di Provinsi Lampung tahun
2013 menurut hasil Riskesdas sekitar 4,5%. Angka kejadian sectio caesarea di
 3

Kota Bandar Lampung pada tahun 2012 adalah 3.401 dari 170.000 persalinan atau
20% dari seluruh persalinan (Dinkes Provinsi Lampung, 2012). Hal ini akan
berdampak pada peningkatan angka kematian dan kesakitan ibu akibat persalinan.
Berdasarkan hasil prasurvey yang peneliti lakukan pada tanggal 1 Maret 2019 di
Rumah Sakit Surya Asih Pringsewu dari tanggal 1 januari sampai 31 Maret 2019
terdapat 148 ibu melakukan oprasi caesar. Rekam Medik Rs. Surya Asih 2019).

6. Justifikasi penelitian.Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaatnya untuk

penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- (Adil)*

Semakin meningkatnya angka persalinan saesarea yang terjdi Dunia maupun di

Indonesia dan khususnya di Rumah sakit surya asih sendiri. Hal ini akan berdampak pada
pasien dan rumah sakit sediri sebagai pemberi pelayanan. Dampak yang bisa saja terjadi
bagi pasien adalah timbulnya rasa nyeri , resiko infeksi, terganggunya mobilisasi fisik,
sedangkan untuk rumah sakit sendiri bisa berdampak pada lama hari rawat menjadi lama
sehingga berpengaruh pada pembiyayaan yang harus di tanggung rumah sakit.
Berdasarkan fenomena tersebut maka perlu di ketahui adakah pengaruh penyuluhan
mobilisasi dini terhadap eaksanaan mobilisasi dini pada pasien pasca operasi
Sectiosaesarea.

B. Isu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya – sesuaikan dengan standar kelaikan etik (S) dan G berapa

Tidak relevan

C. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal*

American College Obstetricians and Gynecologysts (ACOG), 2013. “Clasification Hypertensive

Disorders”, in : Hypertension inPregnancy, p: 13-14.

Brunner and Suddart, 2002. Buku Ajar Keparawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Corso, et al., 2017. Pregnancy and Chilbirth. Diakses dari https://www.ncbi.

nlm.nih.gov/labs/journals/bmc-pregnancychildbirth/new/2017-03-23/ tanggal 10
Februari 2019.
Dharma, Kusuma Kelana, 2011. Metodologi Penelitian Keperawatan : Panduan Melaksanakan
dan Menerapkan Hasil Penelitian. Jakarta : Trans Info Media.

Dinkes Provinsi Lampung, 2012. Profil Kesehatan Provinsi Lampung Tahun 2012. Bandar
 4

Lampung.
Reeder, Martin, Koniak-Grifin, 2014. Keperawatan Maternitas: Kesehatan Wanita, Bayi, &
Keluarga. Volume 2. Edisi 18. Jakarta: EGC.

Simkin, 2012. Kehamilan, Melahirkan,& Bayi. Alih bahasa : Lilian Juwono. Jakarta : Arcan

Sriyanti, 2016. Faktor-faktor yang Berhubungan Dengan Kemandirian ibu post Sectio Caesaria di
Rumah Sakit Islam Siti Khadijah Palembang, Jurnal Keperawatan Bina Husada. Vol. 1 No.
24 Mei 2016.

Sujata et al. 2014. Review article Pain Control After Cesarean Birth-What are the Option, Diakses
darihttps://www.omicsonline.org/openaccess/pain-control-after-cesareanbirth-what-
are-the-options-23299126. 1000164.php?aid=27514 tanggal 20 Februari 2019.

Suriya, 2017. Hubungan Mobilisasi Dini dengan Intensitas Nyeri Ibu Post Seksio Sesarea di RSD
Dr. Haryoto Lumajang. Jurnal kesehatan, Universitas Brawijaya Malang. Jurnal Vol. 1 No,
2 Agustus 2017.

D. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(Maks 100 kata)

Lokasi penelitian ini di lakukan di Rumah sakit Surya asih pringsewu khususnya di ruang
kebidanan .

E. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesis, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian.*

Penelitian ini bertujuan untuk melihat pengaruh penyuluhan mobilisasi dini pada pasien
pre operasi terhadap pelaksanaan mobilisasi dini pada pasien pasca operasi sectio
saesarea pada tahun 2019.

hipotesis :
Ha : Ada pengaruh penyuluhan mobilisasi dini penyuluhan mobilisasi dini pada pasien
pre operasi terhadap pelaksanaan mobilisasi dini pada pasien pasca operasi sectio
saesarea.
Ho : Tidak ada pengaruh penyuluhan mobilisasi dini penyuluhan mobilisasi dini pada
pasien pre operasi terhadap pelaksanaan mobilisasi dini pada pasien pasca operasi sectio
saesarea.

Pertanyaan Penelitian : Apakah ada pengaruh penyuluhan mobilisasi dini penyuluhan

mobilisasi dini pada pasien pre operasi terhadap pelaksanaan mobilisasi dini pada pasien
pasca operasi sectio saesarea.

Variabel penelitian :
Variabel Independen : Penyuluhan Mobilisasi ini
Variabel Dependen : Pelaksanaan mobilisasi dini
 5

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian.*

Rancangan o Observasi o Eksploratif o Kualitatif/Etnografis

Penelitian oParticipatory
(Pilih Salah o Deskriptif o Studi Kasus
Satu) o Seri Kasus
o Potong lintang
o Registri
o Analitik o Korelasi
o Kasus Kontrol
o Kohort
o Intervensi o Studi o Eksperimental Semu
Eksperimental o Eksperimental Murni
oMixed methods oTriangulasi oA one - phased
Design oConvergence
oData Transformation
oValidating Quantitative Data
oMultilevel
oEmbedded o Embedded Eksperimental
Design oEmbedded Correlational
o Explanatory oQuan Emphasized
Design oQual Emphasized
o Exploratory oIntrument Development
Design oTaxonomy Development

3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatment ditentukan
secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka. (Bila
bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan)*

Bila ada, bila tidak, tulis;tidak relevan

F. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik*.

Cara Penetapan Besar Sampel(Isi Salah Satu)

o Berdasarkan besaran masalah dan presisi perkiraannya
o Berdasarkan jumlah kebutuhan minimal dalam kegiatannya
oParticipant observation
oIndepth interview
oBerdasarkan total populasi (sensus)
 6

2. Kriteria partisipan atau subjek dan justifikasiexclude/include.

Cara Penarikan Sampel*(Isi Salah Satu)

a. Probability o Acak sederhana oAcak sistematik oAcak bertingkat
o Lain-lain, sebutkan:
b. Non Probability oPurposive Samples oQuota Samples
oSnow Ball oConcecutive Samples
o Lain-lain, sebutkan:
Jenis Data*(Isi yang sesuai)
oData Primer oRentan o Usia Anak < 12 tahun
o Narapidana
o Orang dengan gangguan fungsi kognitif/tidak sadar
o Ibu Hamil
oTNI dan Kepolisian
o Lainnya, sebutkan : Ibu yang akan Operasi SC
o Tidak Rentan
oData Sekunder

3. Sampling kelompok rentan:

alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak mampu memberikan
persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana
meminimalisir bila terjadi risiko

Tidak relevan

G. Intervensi (Bila bukan intervensi tulis ; tidak relevan)

(Pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatment, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmentproduk yang digunakan (investigasi
dan komparator.

Tidak relevan

2. Rencana dan justifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian

Tidak relevan

3. Treatment/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian
Tidak relevan
 7

4. Tes klinis atau lab atau tes lain yang harus dilakukan

Tidak relevan

H. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon
terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subjek
yang menerima treatment (lihat lampiran).

Terlampir

I. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subjek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktifkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)
Subjek boleh melakukan penghentian / pengunduran diri sebagai responden sewaktu-
waktu kapanpun subjek mau.

J. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan) ; (Bila bila tidak ada
tulis ; tidak relevan)
1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi
Tidak relevan

2. Risikorisiko yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan
masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosudur yang akan diuji cobakan

Tidak relevan

K. Penanganan Komplikasi
Tidak relevan

L. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subjek dan bagi yang lainnya
Manfaat untuk ikut serta
1. Bertambahnya pengetahuan baru* o Ya o Tidak
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan* o Ya o Tidak
3. Insentif * o Uang tunai o Tidak
o Barang/Cendramata
4. Kompensasi * o Asuransi o Uang tunai
 8

o Tidak o Lain-lain

M. Jaminan Keberlanjutan Manfaat

Setelah mendapatkaaan intervensi mobilisasi dini pasca operasi dapat membantu klien agar
memperceat penyembuha luka dan bagi rumash sakit dapt mengurai biaya perawatan dan
lama hari rawat.

N. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subjek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. *

Terlampir

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang
Tidak relevan

O. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subjek tidak bisa memberikan informed consent

Bila ada, bila tidak, tulis;tidak relevan

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur

Bila ada, bila tidak, tulis;tidak relevan

P. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subjek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya *

Pada penelitian ini responden akan mendapt intensiv berupa miyak sebuah minyak telon
yang dapat di gunakan untuk membaluri anaknya setelah mandi.

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang
bisa mempengaruhi keberlansungan keterlibatan subjek dalam penelitian*

Prosedur dalam penelitian ini di mulai dari peneliti memberikan informasi dan penjelasan
mengenai jalanya penelitian,dimana peneliti akan menandatangi responden dan peneliti
akan menginformasikan kepada subjek penelitian bahwa subjek penelitian akan
 9

mendapatkan keuntungan tambah ilmu pengetahuan dan manfaat lain yang di dapatkan
dari kegiatan ini

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subjek atau partisipan *

Hasil penelitian ini akan disampaikan oleh peneliti kepada responden, sehingga peneliti
tidak ada merahasiakan hasil penelitian ini kepada responden.

Q. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi
dan kerahasiaan selama rekrutmen *

Selama penelitian ini kerahasiaan responden akan peneliti jaga dengan hanya menuliskan
inisial dari nama responden.

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga
kecuali atas izin dari yang bersangkutan *

Informasi yang dibrikan responden semata-mata hanya untuk kepentingan peneliti dalam
proses penelitian, dan setelah itu akan peneliti hilangkan atau musnakan dengan cara di
bakar.

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi *

Informasi tersebut akan disimpan oleh peneliti saja tanpa ada pihak lainyang menyimpan,
dan untuk data menta akan peneliti hilangkan.

R. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
(bila ada, bila tidak, tulis; tidak relevan)

S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana analisis statistik *

penelitian ini akan di analisis secara univariat dan bevariat. Analisa unuvariat mencakup,
usia, pendidikan, pekerjaan dan pelaksanaan mobilisasi didni. Adapun utuk analisis
bivariat menggunakan uji ststistik yaitu chi-square.

T. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain
yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring

Tidak relevan
 10

U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga
tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan
kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya
yang harus dilakukan

Tidak relevan

V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk riset-riset
kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar
sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian

Tidak relevan

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini *

Pelibat komunitas meliputi intasi STIKes Muhammadiyah Pringsewu, kesatuan bangsa

dan politik ( KESBANGPOL ), Dinas kesehatan Pringsewu dan Rumah sakit Surya asih
pringsewu.

W. Hak atas Data

1. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Peneliti Utama ?*

1 tahun setelah penelitian selesai.

2. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI
draft laporan hasil riset

Tidak relevan

X. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, generik, sosiologi)
yang bisa berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga,
etnik tertentu, dan meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
 11

hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan

kemuliaan mereka

Peneliti akan mempublikasikan penelitian ini dan nantinya akan disimpan di

perpustakaan STIKes Muhamamadiyah Pringsewu.

3. Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan

Bila hasil penelitian negatif atau tidak ada pengaruh maka peneliti akan
tetapmempublikasikan hasil penelitian ini agar pihak terkait dapat memperhatikan dan
dan mempertimbangkan hasil penelitian sehingga tidak terjadi kondisi yang sama.

Y. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor
pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan, bila ada, pada
komunitas *

liflet dan lembar observasi : Rp. 500.000

Miyak telon : Rp. 1.000.000
Lembar Balik : Rp. 250.000

Z. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi *

 Prinsip maanfaat

Bahwa pada klien bebas dari penderitaan artinya Melakukan penelitian dilakukan
tanpa mengakibatkan penderitaan pada responden, terutama jika melakukan
tindakan khusus.

 Menghargai hak asasi manusia ( Respect human dignity)

Responden harus diperlakukan secara manusiawi. Responden juga mempunyai hak

untuk bersedia menjadi responden atau tidak. Dan peneliti tidak menekankan atau
menuntut apapun yang akan berakibat akan kesembuhanya.

 Hak untuk mendapatkan keadilan ( ringht to jushtice )

Responden harus mendapatkan perlakuan adil baik sebelum, sedang dan setelah
keikut sertaanya dalam penelitian menjadi responden dan tidak adanya diskriminasi
apabila mereka tidak bersedia serta dikelurkan dari penelitian yang sedang diteliti
oleh pennellliti.

 Hak yang dijaga kerahasiannya ( right to privacy )

 12

Responden memiliki hak untuk meminta kepada peneliti agar

merahasiakaninformasi yang diberikan, dan perlu adanya tanpa nama ( anonymity )
dan rahasia ( Confidentially )

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan
judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik STIKes Muhammadiyah

Tidak relevan

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan *

Tulis “Apabila dikemudian hari ditemukan bukti adanya pemalsuan data, saya
akan bersedia menerima sanksi yang telah ditentukan”
.
Senin, 27 Mei 2019

Peneliti Utama

Dedi Saputra
 13

INFORMASI

“PENGARUH PENYULUHAN MOBILISASI DINI PRE OPERASI SAESAR

TERHADAP PELAKSANAAN MOBILISASI PASCA OPERASI SECTIO SAESAREA
DI RUMAH SAKIT SURYA ASIH PRINGSEWU TAHUN 2019

Saya adalah Dedi saputra yang berasal dari STIKes Muhammadiyah pringsewu yang sedang
melakukan penelitian untuk mengetahui pengaruh penyuluhan mobiilisasi dini terhadap
pelaksanaan mobilisasi dini mengundang Anda untuk berpartisipasi dalampenelitian ini,
keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, jadi Andadapat memutuskan untuk
berpartisipasi atau sebaliknya.

Tujuan Penelitian:
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh penyuluhan mobilisasi dini terhadap
pelaksanaan mobilisasi dini pada pasien pasca operasi sectio saesarea di Rumah sakit Surya asih
Pringsewu.
Mengapa Subjek terpilih:
Anda terpilih sebagai subjek penelitian karena memenuhi kriteria peneliti yaitu :
1. Bersedia menjadi responden
2. Ibu atau pasien yang akan menjalani operasi setio saesarea

Tata Cara/Prosedur:
Apabila anda bersedia dalam penelitian ini maka posedur penelitianya adalah :
1. Peneliti akan menjelaskan proses penelitiannya
2. Anda atau wali menandatangani surat persetujuan
3. Setelah itu anda akan di berikan penyuluhan mobilisasi dini setelah operasi sectio
saesarea untuk kelompok intervensi.
4. Sedangkan yang masuk dalam kelompok kontrol maka hanya dinberikan penyuluhan
persiapan pre operasi.

Risiko dan ketidaknyamanan:

Tidak Relevan

Manfaat (langsung untuk subjek dan umum):

Manfaat responden mengikuti penelitian ini responden dapat mengetahui apasaja ke untungan
dan kerugian jika tidak melakukan mobilisasi dini.
 14

Manfaat secara langsung adalah responden mendapatkan penyuluhan secara langsung yang dapat
menjadi masukan bagi responden dan mendapatkan tambahan ilmu pengetahuan mengenai
manfaat dan kerugian jika pasca operasi sectio saesarea tidak melakukan mobilisasi dini.
Manfaat umum adalah dapat mengetahui informasi yang sebaiknya dilakukan dan sikapi
terhadap masalah yang anda alami.

Prosedur alternatif:
Tidak Relevan

Kerahasiaan data:

Identitas dari subjek penelitian ini sangat di utamakan sehingga peneliti tidak mencantumkan
nama hanya memberikan kode pada setiap lembar persetujuan dan menulisakan nama inisial.
Data akan di sampan oleh peneliti dan dokumenkan, data akan dipakai hanya untuk kepentingan
penelitian, setelah data selesai digunakan dalam penelitian, data tersebut nantinya akan
dimusnakan dengan cara dibakar oleh peneliti, sehingga kerahasiaan data subjek penelitian tetap
terjaga.

Perkiraan jumlah subjek yang akan diikut sertakan:

Jumlah suyek yang akan ikut serta dalam penelitian ini adalah 34 orang

Kesukarelaan:
Keikut sertaan subjek dalam penenelitian ini dilakukan secara sukarela tanpa paksaan dari
berbagai pihak manapaun.

Periode Keikutsertaan Subjek:

Keikutsertaan subjek dalam penelitian ini akan melibatkan responden beberapa jam saja. Karena
penelitian ini dilakukan dengan pemberian penyuluhan (intervensi) dan observasi setelah
pemberian intervensi.

Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian:

Subjek yang tidak memenui kriteria penelitian ini tidak diikut sertakan dalam kegiatan serta
subjek peneliti yang tidak bersedia untuk terlibat dalam kegiatan penelitian ini dapat
mengundurakan diri.

Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau peneliti:

“Tidak ada asuransi yang diberikan kepada subjek dalam penelitian ini”
 15

Insentif dan kompensasi:

Apabila pasien/klien bersedia menjadi responden dalam penelitian ini maka responden akan
mendapatkan insentif berupa 1 botol miyak telon 60 ml yang dapat digiunakan oleh ibu untuk
bayinya.

Pertanyaan:
contact person yang bisa dihubungi oleh subjek peneliti
Dedi saputra
Prodi S1 Keperawatan STIKes Muhammadiyah pringsewu
No. Hp 081369075858
 16

Lampiran 2

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan
memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah
diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu
dapat mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam
penelitian ini, yang berjudul: Pengeruh penyuluhan mobilisasi dini pre operasi terhadap
pelaksanaan mobilisasi dini pasca operasi sectio saesarea di Rumah sakit surya asih pringsewu
tahun 2019.

Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan
siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah
saya tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak

bisa dapat digunakan cap
jempol)
Nama Peserta:
Usia:
Alamat:
Nama Peneliti:

Nama Saksi:

*) coret yang tidak perlu

 17

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
DENGAN SUBJEK vurnerable
(INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan
memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah
diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu
dapat mengundurkan diri anak/adik saya dari keikut- sertaannya, maka saya setuju/tidak
setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang berjudul:

Saya dengan sukarela memilih anak/adik saya untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa
tekanan/paksaan siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir
persetujuan yang telah saya tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak

bisa dapat digunakan cap
jempol)
Nama Anak/Adik saya:
Umur:
Alamat:
Nama Wali:

Nama Peneliti:

Nama Saksi:

*) coret yang tidak perlu

 18

Lampiran 3
BIO DATA PENELITI UTAMA

Nama lengkap : Dedi Saputra

NIP / NPM : 142012017142P
Tempat/tgl.lahir : Sidoharjo, 21 Desember 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat & No.Telp. : Jl. Rawa 4. Kelurahan sidoharjo
Rt : 10 Rw : 03 Sidoharjo & No. Hp. 081369075858

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Bidang Studi

Lulus
STIKes S1 Keperawatan
Muhammadiyah Pringsewu 2019
Pringsewu Lampung

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun

 19

BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING I

Nama lengkap : Ns. Tri Wijayanto, M.Kep,Sp.KMB

N.I.P. : 831882
Tempat/tgl.lahir : Sidoharjo,25 Mei 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat & No.Telp. : Rejosari, Kec. Pringsewu, Kab.Pringsewu / 081272270344

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Bidang Studi

Lulus
Akper depkes RI Bandar Lampung 1995 D3 Keperawatan
tanjung karang
S1 Keperawatan Bandar Lampung 2005 S1 Keperawatan
Bandar lampung
Ners Bandar Lampung 2008 Ners
Spesialis Keperawatan Jakarta 2014 Spesialis keperawatan
S2 Keperawatan Jakarta 2015 Magister keperawatan

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun

Pengaruh pendidikan kesehatan terstruktur 2014

terhadap tingkat kecemasan pada pasien pre
operasi elektif mayor
Pengaruh terapi masase menggunakan 2015
mengguakan aroma terapi terhadap tekanan
darah pasien hipertensi primer
Pendidikan kesehatan terhadap tingkat 2015
kecemasan pada pasien preoperasi kanker payu
dara
Perbedaan pengaruh terapi masase dengan 2015
minyak aroma terapi dan minyak VOC
terhadap penurunan tekanan darah hipertensi
primer

Mengetahui
Pembimbing I

Ns. Tri Wijayanto, M.Kep, Sp.KMB

NBM : 831882
 20

BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING II

Nama lengkap : Ns. Gunawan Irianto M.Kep, Sp.Kom

N.I.P. : NIDN (0220117401) NBM ( 11944199 )
Tempat/tgl.lahir : Jakarta, 20 November 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat & No.Telp. : Jl. Seruni No. 187 Perum Bataranila Rajabasa (0823729555990)

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Bidang Studi

Lulus
Fakultas Ilmu Jakarta / Indonesia 2006 Magister
Keperawatan
Unifersitas Indonesia

Fakultas Ilmu Jakarta / Indonesia 2007 Spesialis Keperawatan

Keperawatan Komunitas
Unifersitas Indonesia

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun

An Overview Of Loneliness On Elderly In 2018

Lampung Province tahun 2018 Quality OF life
Elderly In Lampung Province 2018

Mengetahui
Pembimbing II

Ns. Gunawan Irianto, M.Kep, Sp.Kom

NBM : 1194199