MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. Makam KH Ghalib Pringsewu Lampung Telp: (0729) 22537 email:kepk.stikesmpl@gmail.com

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subjek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Daftar Isi:

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subjek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Keterangan * (Wajib diisi)

Nomor Protokol penelitian:____________________
Keterangan

A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (nama dan gelar) * Mareta Juliyana
Keahlian/Spesialisasi* Keperawatan
Jabatan/kedudukan* Mahasiswa
Telp. Rumah: HP.: 0822 3821 e-mail:marethajuliana@gmail.com
9471
Peneliti Anggota :(nama dan gelar)
*
Keahlian/Spesialisasi*
Jabatan/kedudukan*
Telp. Rumah: HP.:* e-mail:*
2. Asal Instansi Pengusul:* Telp.: 0729 225 37
Fax.: 0729 225 37
 2

Email:stikesmuhpringsewu@yahoo
.co.id
Sponsor (Individu/Swasta/hibah -
Nasional/Hibah Internasional)
Pembimbing/Peneliti Lain: Ns. Desi Ari M.kep,.Sp.Kep,Mat

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Asuhan Keperawatan Pada Klien Ibu Hamil trimester III dengan masalah

keperawatan nyeri punggung di Puskesmas Pringsewu tahun 2019”.

1. Lokasi Penelitian*:

Puskesmas Pringsewu

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai)*:

Juni-juli 2019

Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Ringkasan usulan penelitian

5. Ringkasan dalam 200-300kata (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh “awam”
bukan dokter/profesi)*

Selama kehamilan wanita akan mengalami perubahan baik secara anatomi, fisiologi
maupun psikologi sehingga menyebabkan ketidaknyamanan selama kehamilan. Salah
satu ketidaknyamanan yang sering timbul adalah nyeri punggung. Nyeri punggung
merupakan gangguan yang banyak dialami oleh ibu hamil yang tidak hanya terjadi pada
trimester tertentu, tetapi dapat dialami sepanjang masa-masa kehamilan hingga periode
pasca natal . Sekitar 50-70% dari wanita mengalami nyeri punggung bawah saat mereka
hamil, nyeri ini akan meningkat seiring bertambahnya usia kehamilannya. Nyeri
punggung yang tidak segera diatasi berakibat nyeri punggung dalam jangka panjang,
meningkatkan nyeri punggung pascapartum dan nyeri punggung kronis yang akan lebih
sulit diobati atau disembuhkan. Nyeri punggung dapat di hilangkan dengan memberikan
rencana tindakan keperawatan kompres hangat dengan tujuan nyeri punggung berkurang.
Serta dapat ditangani dengan cara farmakologi bisa diberikan dengan agen antiinflamasi
non-steroid, analgesic, relaksan otot.
 3

Desain pada penelitian ini adalah studi kasus untuk mengesplorasi masalah asuhan
keperawatan maternitas dengan masalah nyeri punggung. Partisipan yang digunakan
dalam penelitian ini adalah 2 partisipan ibu hamil trimester III dengan masalah nyeri
punggung, Ibu hamil yang sudah memasuki trimester III, bersedia menjadi responden.,
yang mengalami nyeri punggung. Sehingga hasil nantinya yaitu pasien tidak lagi merasa
nyeri di punggungnya serta memperbaiki kondisi pasien dan meminimalisir tingkat
keparahan dikemudian hari.

6. Justifikasi penelitian.Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaatnya untuk

penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- (Adil)*

Nyeri punggung merupakan gangguan yang banyak dialami oleh ibu hamil yang tidak
hanya terjadi pada trimester tertentu, tetapi dapat dialami sepanjang masa-masa
kehamilan hingga periode pasca natal.Nyeri punggung yang tidak segera diatasi berakibat
nyeri punggung dalam jangka panjang, meningkatkan nyeri punggung pascapartum dan
nyeri punggung kronis yang akan lebih sulit diobati atau disembuhkan. Dengan demikian
harus ada tindakan khusus untuk menangi masalah nyeri punggung pada ibu hamil agar
tidak menjadi masalah yang lebih parah dikemudian hari dengan memberikan asuhan
keperawatan yang diharapkan dapat bermanfaat untuk perawat dan keluarga dalam
penanganan masalah nyeri punggung pada ibu hamil trimester III.

B. Isu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya – sesuaikan dengan standar kelaikan etik (S) dan G berapa

tidak relevan

C. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal*

Kartikasari & Nuryanti. (2016). Pengaruh Kompre sHangat Terhadap Penurunan Nyeri
Punggung Pada Pasien ibu hamil dengan nyeri punggung di Puskesmas Bahu
Manado. Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi

“Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 20 responden sebelum diberikan

 4

kompres hangat mempunyai rata-rata tingkat nyeri yang berbeda-beda dari skala nyeri 7
sampai skala nyeri 9 yang menunjukkan bahwa skala nyeri dalam kategori nyeri berat.
Hal ini dapat terjadi karena nyeri bersifat subjektif.Skala nyeri secara subyektif dikatakan
oleh ibu hamil dan kita hanya mendengarkan yang dikatakan ibu tanpa bisa mengevaluasi
lebih lanjut.Pada umumnya nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat
subyektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan
mengevaluasi perasaan tersebut”

Wibowo.(2017). Pengaruh Kompres Hangat Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri Pada

Ibu Hamil di Puskesmas Medika Jombang. Jurnal Edu Health vol.4 no.2

“Penambahan berat badan pada ibu hamil juga mempengaruhi nyeri punggung karena
saat uterus membesar susunan tulang panggul akan berubah secara bertahap. Pada wanita
hamil penambahan berat badan itu wajar namun jika penambahan berat badan berlebihan
akan mempengaruhi otot untuk lebih banyak bekerja sehingga dapat menimbulkan stress
dan nyeri punggung “

Pratiwi, dkk.(2009). Pengaruh Kompres Hangat Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri

Punggung Pada ibu Hamil trimester III. Jurnal Skolah stik Keperawatan. Vol.3,
no.1

“Menyebutkan bahwa semakin bertambahnya berat badan maka akan mengganggu tulang
belakang yang kemudian mengakibatkan nyeri punggung bawah”

Sulistyarini, dkk.(2013). Pengaruh kompres hanga tterhadap penurunan nyeri punggung

ibu hamil. Jurnal kebidanan poltekkes kemenkes Tasikmalaya

“Menghilangkan rasa nyeri, dan memperlancar aliran darah (Potter & Perry, 2010).Rasa
panas yang ditimbulkan dari kompres hangat dapat mengakibatkan dilatasi dan terjadi
perubahan fisiologis sehingga dapat melancarkan peredaran darah dan meredakan nyeri.
Respon panas inilah yang digunakan untuk terapi penurunan nyeri. Efek terapeutik
pemberian kompres hangat akan dapat mengurangi kejang otot dan menurunkan
kekakuan tulang sendi”

D. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (Maks 100 kata)

Puskesmas pringsewu yang terletak di jl. Johar 2 no 15, Pringsewu kecamatan Pringsewu,
memiliki jam oprasional 24 jam.
 5

E. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesis, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian.*

Asuhan Keperawatan Pada Klien Ibu Hamil trimester III dengan masalah
keperawatan nyeri punggung di Puskesmas Pringsewu tahun 2019

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian.*

Rancangan  Observasi  Eksploratif  Kualitatif/Etnografis

Penelitian Participatory
(Pilih Salah  Deskriptif  Studi Kasus
Satu)  Seri Kasus
 Potong lintang
 Registri
 Analitik  Korelasi
 Kasus Kontrol
 Kohort
 Intervensi  Studi  Eksperimental Semu
Eksperimental  Eksperimental Murni
Mixed methods Triangulasi A one - phased
Design Convergence
Data Transformation
Validating Quantitative Data
Multilevel
Embedded  Embedded Eksperimental
Design Embedded Correlational
 Explanatory Quan Emphasized
Design Qual Emphasized
 Exploratory Intrument Development
Design Taxonomy Development

3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatment ditentukan
secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka. (Bila
bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan)*

Tidak relevan

F. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik*.

Cara Penetapan Besar Sampel(Isi Salah Satu)

 Berdasarkan besaran masalah dan presisi perkiraannya
 Berdasarkan jumlah kebutuhan minimal dalam kegiatannya
Participant observation
 6

Indepth interview
Berdasarkan total populasi (sensus)

2. Kriteria partisipan atau subjek dan justifikasiexclude/include.

Cara Penarikan Sampel*(Isi Salah Satu)

a. Probability  Acak sederhana Acak sistematik Acak bertingkat
 Lain-lain, sebutkan:
b. Non Probability Purposive Samples Quota Samples
Snow Ball Concecutive Samples
 Lain-lain, sebutkan:
Jenis Data*(Isi yang sesuai)
Data Primer Rentan  Usia Anak < 12 tahun
 Narapidana
 Orang dengan gangguan fungsi kognitif/tidak sadar
 Ibu Hamil
TNI dan Kepolisian
 Lainnya, sebutkan : .................................................
 Tidak Rentan
Data Sekunder

3. Sampling kelompok rentan:

alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak mampu memberikan
persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana
meminimalisir bila terjadi risiko

Tidak relevan

G. Intervensi (Bila bukan intervensi tulis ; tidak relevan)

(Pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatment, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmentproduk yang digunakan (investigasi
dan komparator.

Penelitian ini memberikan Asuhan Keperawatan Pada Klien Ibu Hamil trimester III
dengan masalah keperawatan nyeri punggung dengan memberikan tindakan
memberikan penyuluhan kesehatan tentang pengetahuan mobilisasi dini untuk proses
penyembuhan nyeri punggung menggunakan leafleat serta membimbing klien untuk
mengontrol dan mengurangi rasa nyeri menggunakan kompres hangat.

2. Rencana dan justifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian
 7

Tidak relevan

3. Treatment/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian
Tidak relevan

4. Tes klinis atau lab atau tes lain yang harus dilakukan

Tidak relevan

H. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon
terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subjek
yang menerima treatment(lihat lampiran).

Tidak relevan

I. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subjek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktifkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)
Tidak relevan

J. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan) ; (Bila bila tidak ada
tulis ; tidak relevan)
1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi

Tidak relevan

2. Risikorisiko yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan
masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosudur yang akan diuji cobakan

(Tidak relevan)
 8

K. Penanganan Komplikasi
tidak relevan

L. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subjek dan bagi yang lainnya
Manfaat untuk ikut serta
1. Bertambahnya pengetahuan baru*  Ya  Tidak
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan*  Ya  Tidak
3. Insentif *  Uang tunai  Tidak
 Barang/Cendramata
4. Kompensasi *  Asuransi  Uang tunai
 Tidak  Lain-lain

M. Jaminan Keberlanjutan Manfaat

Setelah penelitian ini selesai dapat bermanfaat bagi pasien dan perawat yang ada wilayah
puskesmas pringswu kabupaten pringsewu karena dapat bermanfaat untuk mengurangi nyeri
punggung pada ibu hamil.

N. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subjek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. *

Terlampir

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang

(Tidak relevan)

O. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subjek tidak bisa memberikan informed consent

Tidak relevan
 9

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur

Tidak relevan

P. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subjek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya *

Apabila sujek penelitian bersedia mengikuti penelitian ini samapi selesai maka akan
diberikan uang kompensasi atas waktunya yang bernilai RP. 50.000

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang
bisa mempengaruhi keberlansungan keterlibatan subjek dalam penelitian*

Prosdur ini dimulai dengan pemberian informasi penelitian, proses pelaksanaan,

keuntungan ilmu pengetahuan, layanan gratis, resiko serta manfaat yang didapat dari
kegiatan ini.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subjek atau partisipan *

Ada informasi hasil penelitian setelah dilakukan asuhan.

Q. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi
dan kerahasiaan selama rekrutmen *

Prosesd reikutmen menggunakan penunjukan langsung subejek penelitian.

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga
kecuali atas izin dari yang bersangkutan *

Data identitas subjek akan dirahasiakan dengan cara mengganti nama subjek menjadi
inisial

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi *

Nama subjek menjadi inisial huruf saja dan tidak ditulis sejak pemberian asuhan.
 10

R. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
(Tidak relevan)

S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana analisis statistik *

Studi kasus

T. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain
yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring

(Tidak relevan)

U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga
tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan
kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya
yang harus dilakukan

(Terdapat konflik penelitian dengan Ibu Ns. Desi Ari M.kep,.Sp.Kep,Mat)

V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk riset-riset
kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar
sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian

(Tidak relevan)

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini *

Tidak relevan
 11

W. Hak atas Data

1. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Peneliti Utama ?*

1 tahun setelah penelitian selesai dan selanjutkan akan dihanguskan dengan cara dibakar.

2. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI
draft laporan hasil riset

(Ttidak relevan)

X. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, generik, sosiologi)
yang bisa berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga,
etnik tertentu, dan meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan
kemuliaan mereka

Dipubluikasikan dalam laporan tugas akhir yang disimpan di perpustakaan STIKes

Muhammadiyah Pringsewu

3. Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan

(Tidak relevan)

Y. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor
pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan, bila ada, pada
komunitas *

Uang : Rp. 50.000

Kompensasi : Rp. 50.000
Transport : Rp. 100.000
Alat dan bahan : Rp. 200.000
 12

Z. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi *

Respect for person (menghormati harkat dan martabat manusia):

Subjek berhak mendapat informasi tentang pelaksanaan, prosedur, manfaat tujuan
dan resiko dalam penelitian serta kerahasiaan informasi. Setelah subjek mendapat
informasi tentang penelitian kemudian subjek menentukan plihan bersedia atau
menolak penelitian melalui lembar persetujuan (informerd consent).

Beneficence (bermanfaat) Non-maleficence (tidak merugikan):

Penelitian ini yang dilakukan harusbermanfaat bagi subjek dan populasi hasil
penelitian yang diterapkan, kemudian meminimalisir resiko atau dampak yang
merugikan bagi subjek penelitian

Justice (keadilan)
Prinsip keadilan penelitian ini yaitu memberikan prosedur tindakan, keuntungan,
kenyamanan dan kebersihan yang sama secara merata kepada semua subjek
penelitian

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan
judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik STIKes Muhammadiyah

(Tidak relevan)

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan *

Tulis “Apabila dikemudian hari ditemukan bukti adanya pemalsuan data, saya
akan bersedia menerima sanksi yang telah ditentukan”
.
______________, tanggal________________

Peneliti Utama

Mareta juliana
 13

INFORMASI

Asuhan Keperawatan Pada Klien Ibu Hamil trimester III dengan masalah keperawatan nyeri
punggung di Puskesmas Pringsewu tahun 2019

Saya adalah mahasiswa yang berasal dari STIkes Muhammadiyah Pringsewu Lampung yang
sedang melakukan penelitian Asuhan keperawatan ibu hamil trimester III yang mengakami nyeri
punggung di wilayah kerja puskesmas pringsewu. Mengundang Anda untuk berpartisipasi
dalampenelitian ini, keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, jadi Anda dapat
memutuskan untuk berpartisipasi atau sebaliknya.

Tujuan Penelitian:
Menjelaskan dan mengetahui asuhan keperawatan yang dilakukan pada ibu hamil dengan
maslaha nyeri punggung di trimester 3.
Mengapa Subjek terpilih:
Anda terpilih karena sesuai dengan kriteria dalam pemilihan penelitian ini yaitu:
1) Ibu hamil trimester 3
2) Terdapat masalah keperawatan nyeri punggung
3) Subyek penelitian adalah pasien yang bersedia menjadi responden dalam penelitian ini
Tata Cara/Prosedur:
Apabila anda mengikuti penelitian ini maka prosedur penelitian adalah :
1. Peneliti akan memberikan penjelasan proses penelitian
2. Sebagai pasin dan wali akan menandatangani persetujuan penelitian
3. Sebagai pasien dan wali akan diwawancara tentang riwayat kesehatan yang terkait
4. Pasien akan diperiksa tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik untuk mengetahui kondisi
kesehatannya
5. Setelah itu sebagai pasien akan diberikan tindakan memberikan terapi pendidikan kesehatan
berupa kompres hangat.
Risiko dan ketidaknyamanan:
Resiko ketidaknyamanan akan timbul ketika dilakukan pemeriksaan fisik
Manfaat (langsung untuk subjek dan umum):
Manfaat langsung ke pasien adalah tidak mengeluh nyeri punggung , memperbaiki kondisi
pasien dan meminimalisir tingkat keparahan dikemudian hari.
Manfaat umum adalah apabila penelitian ini suatu saat terbukti berpengaruh maka dapat
dijadikan untuk menambah informasi dan pengetahuan pasien dan keluarga dalam menangani
masalah nyeri punggung pada ibu hamil
Prosedur alternatif:
Tidak ada
 14

Kerahasiaan data:
Data dari hasil penelitian yang berasal dari pasien akan tetap terjaga oleh penulis selama proses
penelitian maupun setelah penelitian selesai, penulis disini menggunakan nama pasien
menggunakan inisial untuk tetap menjaga kerahasiaan.

Perkiraan jumlah subjek yang akan diikut sertakan:

Subjek penelitian yang digunakan yaitu 2 ibu hamil.
Kesukarelaan:
Responden yang mengikuti penelitian secara sukarela berhak mengundurkan diri

Periode Keikutsertaan Subjek:

Penelitian ini dilakukan selama 3 hari, pasien yang menjadi responden secara sukarela mengikuti
penelitian ini dan berhak mengundurkan diri.

Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian:

Jika terdapat pasien yang mengundurkan diri saat penelitian belum selesai maka penulis akan
mencari responden yang lain agar penelitian tetap berjalan sampai selesai.

Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau peneliti:

Tidak ada
Insentif dan kompensasi:
Penulis akan memberikan kompensasi berupa uang yang menjadi responden sebagai pengganti
waktu yang diluangkan dalam mengikuti penelitian

Pertanyaan:
Apabila Bapak atau Ibu ada pertanyaan bisa hubungi
Nama : Mareta Juliana
No hp : 0822 3821 9471
 15

Lampiran 2

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan
memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah
diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu
dapat mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam
penelitian ini, yang berjudul:

Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan
siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah
saya tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak

bisa dapat digunakan cap
jempol)
Nama Peserta:
Usia:
Alamat:
Nama Peneliti:

Nama Saksi:

*) coret yang tidak perlu

 16

BIO DATA PENELITI UTAMA

Nama lengkap : Mareta Juliana

NIP / NPM : 14401201066
Tempat/tgl.lahir : Panutan, 22 maret 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat & No.Telp. : Sidodadi Kecamatan Pagelaran / 0822 3821 9471

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Bidang Studi

Lulus

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun

 17

BIO DATA PENELITI LAIN / PEMBIMBING I

Nama lengkap : Ns. Desi Ari,M.kep,.Sp,Kep Mat

N.I.P. : 1017462
Tempat/tgl.lahir : Tanjung karang, 24 Desember 1977
JenisKelamin : Perempuan
Alamat& No.Telp. : Jln Mawar no 29, way halim, kedaton & No. HP 081321441214

Pendidikan (dariSarjanaMuda/ yang sederajatkeatas)

TempatPendidikan Kota/Negara Tahun BidangStudi

Lulus
Aisiyah Yogyakarta Yogyakarta 1998 DIII Keperawatan

PSIK Universitas Bandung 2005 S1 Keperawatan&Ners

Padjaharan

FIK UI Jakarta 2015 Magister Keperawatan

SpesialisKeperawatan

PengalamanPenelitian

JudulPenelitian Tahun

Factor determinant kejadian PP blues 2014

Hubungan ekonomi dengan kejadian PP blues
Fraktor –faktor yang mempengaruhu keejadian CA ovarium 2015
Hubungan asupan protein dengan penyembuhan luka
Hubungann dukungan keluarga dengan kepatuhan menjalankan
kemotrapi

Pringsewu, Juni 2019

Pembimbing l

Ns. Desi Ari, M.Kep.,Sp.Kep.Mat

NBM.
 18

BIO DATA PENELITI LAIN / PEMBIMBING II

NamaLengkap : Ns. Yeti Septiasari, S.Kep.,M.Kes

N.I.P. : 1152395
Tempat/tgl.lahir :Pajaresuk, 02 September 1985
JenisKelamin : Perempuan
Alamat& No.Telp. : Jl. Jendral Sudirman No. 486 Kecmatan Pringsewu Selatan
Kabupaten Pringsewu& 081379777098

Pendidikan (dariSarjanaMuda/ yang sederajatkeatas)

Tahun
TempatPendidikan Kota/Negara BidangStudi
Lulus

Universitas Mitra Bandar Lampung 2008 S1 Keperawatan

Universitas Mitra Bandar Lampung 2009 ProfesiNers
Universitas Malahayati Bandar Lampung 2016 Magister Kesehatan

PengalamanPenelitian

JudulPenelitian Tahun

Fakto-faktor yang berhubungan dengan mutu 2016

pelayanan rawa tinap Puskesmas Kebun Tebu

Hubungan Status Ekonomi dengan kejadian 2018

Anemia pada ibu hamil trimester III Di
Puskesmas Bernung Pesawaran

FaktoFaktor yang berpengaruh terhadap teknik 2018

menyusui ibu nifas

Hubungan paritas dengan teknik menyusui 2018

pada ibu nifas di puskesmas Pringsewu

Pringsewu, Juni 2019

Pembimbing ll

Ns. Yeti Septiasari, S.Kep.,M.Kes