Form 001

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek
Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau lingkari
pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Bhs Indonesia
Hubungan Motivasi Ibu Dengan Keberhasilan Dalam Pemberian Asi Ekslusif Di Wilayah Kerja
Puskesmas Andongsari Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember Tahun 2019

Bhs Inggris
Relationship Between Mother’s Motivation And Success In Exclusive Breastfeeding In The Work
Area of Andongsari Health Center, Ambulu District, Jember Regency in 2019

1. Lokasi Penelitian : Puskesmas Andongsari

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai): Bulan Januari – Maret 2020

Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter V

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari V

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Identifikasi (p10)

1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dan Anggota/Pembimbing dilampirkan pada Form 01 A)
Peneliti Utama (PI) : Ayu Diah Palupi
Institusi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Prodi Kebidanan Jember

Anggota Peneliti : Jenie Palupi. S.Kp.,M.Kes

Institusi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Prodi Kebidanan Jember

Anggota Peneliti
Nama : Ida Prijatni S.Pd.M.Kes
Institusi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Prodi Kebidanan Jember

Sponsor (p9)
Nama :-
Alamat :-
 2

Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)

1. ringkasan dalam 200-300 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh “awam”
bukan dokter/profesi)
Program ASI eksklusif memberikan berbagai manfaat bagi kelangsungan hidup bayi,
Hanya kenyataannya hal tersebut kurang mendapatkan perhatian yang baik. Badan
Kesehatan Dunia (WHO) tahun 2016 jumlah cakupan ASI sebesar 38%. Berdasarkan
laporan SDKI tahun 2016 pencapaian ASI eksklusif sebesar 42%. Tahun 2018 di Indonesia
cakupan ASI ekslusif sebesar 65,16 ,pada tahun 2017 sebesar 61,33. Sementara di Provinsi
Jawa Timur Cakupan ASI eksklusif tahun 2018 sebesar 76,13 %, pada tahun 2017 sebesar
75,7 %. Berdasarkan data resmi Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Jember
menyebutkan, angka bayi yang mendapat ASI ekslusif di jember pada tahun 2018 terdapat
76,13%, sedangkan pada tahun 2017 jumlah cakupan ASI 69,43%. Sementara data di
Puskesmas Andongsari cakupan ASI eksklusif cenderung mengalami penurunan pada tahun
2018 sebesar 24,51 % dibandingkan pada tahun 2017 sebesar 77,78%.
Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi Adakah hubungan motivasi ibu
dengan pemberian ASI Ekslusif di wilayah kerja puskesmas Andongsari Kabupaten Jember
tahun 2019.
Jenis penelitian yang digunakan adalah analitik observasional dengan pendekatan
cross sectional. Penelitian analitik observasional yaitu penelitian tidak hanya
mendeskripsikan tetapi juga menganalisa hubungan antar variabeel.Kemudian melakukan
dinamika korelasi antara fenomena atau antar factor resiko dengan factor efek. Rancangan
cross sectional merupakan rancangan penelitian yaitu pengukuran atau pengamatan pada
saat bersamaan (Hidayat, 2009). Populasi dalam penelitian ini adalah Dalam penelitian ini
populasinya adalah seluruh ibu yang memiliki bayi usia 7-12 bulan dengan jumlah 80
responden. Sampel dari penelitian ini ialah se Sebagian ibu yang memiliki bayi usia 7-12
bulan sebanyak 67 orang yang telah dihitung menggunakan rumus slovin. Teknik yang
digunakan adalah purposive sampling. Lokasi penelitian di Puskesmas Andongsari. Waktu
penelitian dimulai pada bulan Januari hingga Maret tahun 2020, Instrumen yang digunakan
dalam penelitian ini adalah instrumen yang digunakan adalah kuesioner yang berkaitan
dengan pencatatan data. Dari penelitian ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan
tentang motivasi ibu dengan pemberian ASI ekslusif guna mampu mengambil keputusan
dan mengubah perilaku agar seluruh bayi di Indonesia mendapat ASI, penelitian ini juga
diharapkan dapat menambah pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya ASI ekslusif
sehingga dapat meningkatkan pemberian ASI ekslusif.

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya
untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A
(Adil)
Menurut data Badan Kesehatan Dunia (WHO) tahun 2016 jumlah cakupan ASI
sebesar 38%. Berdasarkan laporan SDKI tahun 2016 pencapaian ASI eksklusif sebesar 42%.
Tahun 2018 di Indonesia cakupan ASI ekslusif sebesar 65,16 ,pada tahun 2017 sebesar
61,33. Sementara di Provinsi Jawa Timur Cakupan ASI eksklusif tahun 2018 sebesar 76,13
%, pada tahun 2017 sebesar 75,7 %. Berdasarkan data resmi Dinas Kesehatan Pemerintah
Kabupaten Jember menyebutkan, angka bayi yang mendapat ASI ekslusif di jember pada
tahun 2018 terdapat 76,13%, sedangkan pada tahun 2017 jumlah cakupan ASI 69,43%.
Sementara data di Puskesmas Andongsari cakupan ASI eksklusif cenderung mengalami
penurunan pada tahun 2018 sebesar 24,51 % dibandingkan pada tahun 2017 sebesar
77,78%. Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan oleh peneliti di Puskesmas
Andongsari Kabupaten Jember pada bulan Oktober 2019 pada 10 responden ibu diambil
secara acak. 3 orang mengatakan hanya memberikan ASI, sementara 7 orang mengatakan
memberikan ASI dengan bantuan susu formula. Diantaranya terdapat 4 ibu yang bekerja
sehingga tidak memberikan ASInya secara Eksklusif dan terdapat 3 ibu yang tidak
mengetahui manfaat dan kerugian dari pemberian ASI Eksklusif kepada bayinya sehingga
pada usia kurang dari 4 bulan bayi sudah diberi susu formula dan pisang.
 3

Dampak pemberian ASI tidak eksklusif pada bayi yaitu dapat mempengaruhi
tumbuh kembang anak, sebagaimana unsur kalsium yang terkandung dalam ASI
memiliki peran penting dalam pertumbuhan tulang-tulang bayi. Penelitian menunjukkan
bahwa tingkat kecerdasan bayi yang diberi ASI lebih tinggi lima angka daripada yang
lainnya (Novianti, 2009), Pada ibu bila tidak menyusui antara lain resiko pendarahan
setelah melahirkan, anemia serta kanker payudara dan indung telur (Sekartini, 2011).

B. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4) – sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S)
dan G berapa
Isyu etik yang mungkin dihadapi seperti pasien merasa enggan atau bahkan menolak
saat diminta informasinya . cara menanganinya saya akan memperkenalkan identitas saya
dan memberikan penjelasan sebelum penelitian untuk mengikuti penelitian, menjelaskan
tujuan dari penelitian yang akan saya lakukan , memberikan informed consent , serta yang
paling penting menjaga privasi responden agar responden tetap memberikan rasa
kepercayaan kepada saya sampai penelitian ini selesai.

C. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4
Penelitian yang dilakukan Vitari Aprihastiwi (2015) dengan judul Hubungan
Motivasi dengan perilaku ibu dalam pemberian ASI Ekslusif di wilayah kerja puskesmas
gamping II Yogyakarta, dengan hasil terdapat hubungan antara motivasi dengan perilaku
ibu dalam pemberian ASI Eksklusif di Wilayah Kerja Puskesmas Gamping II, Sleman. Hal ini
dibuktikan dari nilai koefisien Kendall Tau yaitu sebesar 0,304 dengan signifikan p sebesar
0,001 (p<0,05) sehingga terdapat hubungan yang signifikan antara motivasi dengan
perilaku ibu dalam pemberian ASI Eksklusif

D. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (p8) lihat G-2
Lokasi penelitian berada di Puskesmas Andongsari Kabupaten Jember. Puskesmas
Andongsari memiliki tempat strategis dan mudah dijangkau.

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
Penelitian dilakukan di Puskesmas Andongsari dengan fasilitas yang memadai, aman serta
tepat untuk dilakukan penelitian.

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Puskesmas Andongsari berada di Kabupaten Jember terdapat di barat yang memiliki
tempat strategis dan mudah dijangkau.
 4

E. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11)
a) Tujuan Penelitian
1) Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan hubungan motivasi ibu dengan pemberian ASI Ekslusif di
wilayah kerja puskesmas Andongsari Kabupaten Jember tahun 2019.

2) Tujuan Khusus
1. Mengidentifikasi motivasi ibu menyusui di wilayah puskesmas Andongsari kabupaten
Jember.
2. Mengidentifikasi pemberian ASI Ekslusif di wilayah puskesmas Andongsari
kabupaten Jember.
3. Menganalisis hubungan antara motivasi ibu dengan pemberikan ASI Ekslusifdi
wilayah puskesmas Andongsari kabupaten Jember.
b) Hipotesis
H0: Tidak ada hubungan antara motivasi dengan keberhasilan dalam pemberian
ASI ekslusif
c) Pertanyaan
Adakah hubungan antara motivasi dengan keberhasilan dalam pemberian ASI
ekslusif di puskesmas Andongsari jember?
d) Variabel Penelitian
Variabel bebas dalam penelitian ini yaitu Motivasi. Variabel terikat dalam
penelitian ini yaitu Keberhasilan Dalam Pemberian ASI Ekslusif.

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

Jenis penelitian yang digunakan adalah analitik observasional dengan pendekatan cross
sectional. Penelitian analitik observasional yaitu penelitian tidak hanya mendeskripsikan
tetapi juga menganalisa hubungan antar variabel.Kemudian melakukan dinamika korelasi
antara fenomena atau antar factor resiko dengan factor efek. Rancangan cross sectional
merupakan rancangan penelitian yaitu pengukuran atau pengamatan pada saat bersamaan
(Hidayat, 2009). Metode analitik ini digunakan untuk mengukur hubungan (korelasi)
Motivasi Ibu Dengan Keberhasilan Dalam Pemberian ASI ekslusif.

3. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan
ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)
Responden ditentukan sesuai dengan kriteria inklusi yang ditetapkan. Kemudian peneliti
meminta responden mengisi lembar kuesioner dan saya melakukan penelitian

F. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya secara
statistik (p13)
a. Populasi
Populasi adalah keseluruhan elemen/subyek riset (misalnya manusia)(Saepudin,
2011). Populasi merupakan keseluruhan objek penelitian atau objek yang
diteliti(Sibagariang, et al., 2010). Dalam penelitian ini populasinya adalah seluruh ibu yang
memiliki bayi usia 7-12 bulan dengan jumlah 80 responden.
b. Sampel
Sampel adalah bagian populasi yang diambil untuk diteliti atau sebagian jumlah dari
karakteristik yang dimiliki oleh populasi. Sampel merupakan sebagian yang diambil dari
keseluruhan objek yang diteliti dan dianggap mewakili seluruh populasi(Sibagariang, et
al., 2010). Besar sampel dalam penelitin ini menggunakan rumus Slovin:
 5

n= Nׄ
1 + N (d)²
n= 80
1 + 80 (0,05)²
n = 67
Keterangan :
n = Besar sampel
N = Besar populasi
d = Tingkat Simpangan (deviasi) (0,05)
c. Teknik Sampling
Teknik pengambilan sampel penelitian menggunakan teknik sampling yaitu proses
menyeleksi porsi dari populasi untuk mewakili suatu populasi dengan tujuan
memperoleh sampel yang sesuai dengan keseluruhan objek penelitian (Nursalam, 2013).
Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini menggunakan teknik non probability
sampling. Non probability sampling merupakan teknik pengambilan sampel yang tidak
memberi kesempatan yang sama bagi anggota populasi untuk dipilih menjadi sampel.
Pendekatan teknik non probability sampling yang digunakan adalah purposive sampling
yaitu pengambilan sampel yang diperoleh didasarkan pada suatu pertimbangan tertentu
yang dibuat oleh peneliti sendiri atau sifat-sifat populasi yang sudah diketahui
sebelumnya. (Notoadmodjo, 2012).

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)

Kriteria Inklusi
Kriteria inklusi merupakan kriteria dimana subjek penelitian dapat mewakili sampel
penelitian yang memenuhi syarat sebagai sampel. Pertimbangan ilmiah harus menjadi
pedoman dalam menentukan kriteria inklusi (Nursalam, 2008).
a. Ibu yang memiliki bayi usia 7-12 bulan.
b. Bertempat tinggal di wilayah kerja puskesmas Andongsari.
c. Bisa baca tulis.
d. Ibu bersedia jadi responden.

Kriteria Ekslusi
Kriteria eksklusi merupakan kriteria dimana subjek penelitian tidak dapat mewakili sampel
karena tidak memenuhi syarat sebagai sampel penelitian (Sugiyono, Metode Penelitian
Kuantitatif Kualitatif dan R & D, 2010).
e. Ibu yang memiliki masalah untuk menyusui
f. Ibu yang bayinya memiliki masalah dalam menyusui
g. Ibu yang tidak bersedia menjadi responden.

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak
mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah
langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi Risiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)
(Tidak Relevan)

G. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi dan
komparator (p17)
Prosedur pengambilan data dengan cara mengisi kuesioner.
2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian
(p 4 and 5) (p18)
 6

(Tidak Relevan)
3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi
kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)
(Tidak Relevan)
4. test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
(Tidak Relevan)

H. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon teraputik
(deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila
mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima
treatmen (lihat lampiran) (p17)
(Tidak Relevan)

I. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau, dalam
hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan penelitian bisa
dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)
Jika responden tidak termasuk kriteria inklusi dalam penelitian maka penelitian tidak lagi
dilanjutkan pada responden yang tidak termasuk ke dalam kriteria inklusi.
(Tidak Relevan)

J. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (Guideline 4 dan 23)
 (p23)
(Tidak Relevan)

2. Risiko- risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk Risiko yang terkait dengan
masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur
yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
(Tidak Relevan)

K. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada Risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)
(Tidak Relevan)

L. Manfaat

1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)
a. Bagi Peneliti Selanjutnya
Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai bahan dasar acuan dan dapat
memberikan informasi pada penelitian selanjutnya.
b. Bagi Institusi Pendidikan
 7

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan tentang motivasi ibu dengan
pemberian asi ekslusif. Selain itu penelitian ini dapat dijadikan salah satu sumber bagi
penelitian selanjutnya.
c. Bagi Masyarakat
1) Memberikan pengetahuan tentang motivasi ibu dengan pemberian ASI ekslusif guna
mampu mengambil keputusan dan mengubah perilaku agar seluruh bayi di
Indonesia mendapat ASI.
2) Hasil pengetahuan ini diharapkan dapat menambah pengetahuan masyarakat
terhadap pentingnya ASI ekslusif sehingga dapat meningkatkan pemberian ASI
ekslusif.
d. Bagi Petugas Kesehatan
Dapat memberikan informasi secara objektif tentang motivasi ibu dengan
pemberian ASI ekslusif sehingga dapat dijadikan reflensi dalam memberikan pelayanan
kepada ibu-ibu nifas untuk selalu termotivasi memberikan ASI pada bayinya.
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan dihasilkan
oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)
 (p26)
Memberikan informasi dan menambah pengetahuan bagi masyarakat sehingga
mampu mengambil keputusan dan mengubah perilaku agar seluruh bayi di Indonesia
mendapat ASI. Serta menambah pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya ASI ekslusif
sehingga dapat meningkatkan pemberian ASI ekslusif.

M. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang signifikan,
3. modalitas yang tersedia,
4. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
5. berapa lama (Guideline 6)
(Tidak Relevan)

N. Informed Consent (Naskah PSP dan Informed Consent dilampiran 01 B dan

01 C)
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang direncanakan
untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan
posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9)
(p30)
Memberikan penjelasan sebelum persetujuan (PSP) untuk mengikuti penelitian dan dengan
menandatangani lembar persetujuan menjadi responden (informed consent).

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan anak
jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)
 (p29)
(Tidak Relevan)

O. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent
(Guidelines 16 and 17)

Tidak ada
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi belum
cukup umur(Guidelines 16 and 17)

Tidak ada
 8

P. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)

Memberikan souvenir pada responden yaitu sabun mandi, handuk, bolpen

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya atau
keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi
keberlansungan keterlibatan subyek dalam penelitian (Guideline 9) (p33)
(Tidak Relevan)

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (p34)
(Tidak Relevan)

Q. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16) 

Menjaga kerahasiaan semua data pasien dengan menggunakan inisial

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali atas izin
dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)
Dengan menyimpan data responden untuk mencegah bocornya data pribadi seseorang.

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di simpan
dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (Guidelines 11 and 12) (
p36)
Kode responden penelitian dibuat oleh saya di meja belajar kamar saya setalah melakukan
penelitian, jika terjadi emergensi yang bisa membuka kemungkinan adalah keluarga saya.


4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37)
(Tidak Relevan)
 9

R. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2); 

Analisa data sering disebut dengan uji hipotesis yang terdiri dari desain penelitian dan
skala pengukuran datanya. Analisis dalam penelitian ini adalah analisis univariat dan
analisis bivariat. Analisis ini dilakukan untuk menguji dan menjelaskan hubungan
antaravariabel dependen dan variabel independen dengan menggunakan uji Chi Square. Uji
Chi Square dilakukan dengan tingkat keamanan α = 0,05 dan menggunakan alat bantu
program SPSS for Windows. Apabila Probabilitas (P) < α (0,05), artinya ada hubungan
antara motivasi ibu dengan pemberian ASI Ekslusif. Adapun uji Chi Square harus memenuhi
syarat yaitu : nilai frekuensi harapan kurang dari 5 (EF < 5) dan tidak boleh lebih dari atau
sama dengan 20 persen dari semua sel yang ada.
𝑘
(𝑓𝑜−𝑓ℎ)2
Rumus Chi Square : x2 = ∑
𝑖=1 𝑓ℎ
Keterangan :
fo : Banyak Kasus
fh : Banyak kasus yang diharapkan
∑ : penjumlahan semua sel
Interprestasi Chi Square :
H0 diterima dan H1 ditolak maka p > 0,05 : Tidak ada hubungan
H1 diterima dan H0 ditolak maka p < 0,05 : Ada hubungan
Bila didapatkan hasil H0 ditolak, maka dilanjutkan dengan menghitung nialai koefisiensi
kontingensi (KK). Untuk mengetahui tingkat keberatan hubungan antara variabel bebas dan
variabel terikat, maka digunakan koefisien kontingensi (KK) (Sugiyono, Metode Penelitian
Kuantitatif Kualitatif dan R & D, 2010).
Rumus Koefisien Kontingensi (KK) :
𝑥2
1. 𝐾𝐾 = √𝑥 2 +𝑁
2. Keterangan :
3. KK : Koefisien kontingensi, koefisien asosiasi, koefisien
4. keeratan hubungan
5. x2 : Chi kuadrat yang diperoleh
6. N : Jumlah responden

S. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau intervensi lain
yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7); 

(Tidak Relevan)

T. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga tentang
adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus
dilakukan (Guideline 25) (p42)
(Tidak Relevan)
 10

U. Manfaat Sosial


1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang dilakukan sponsor
untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk riset riset kesehatan di negara
tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para
partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43)

(Tidak Relevan)

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan,
kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk
memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai
kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam
penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)
(Tidak Relevan)

V. Hak atas Data


1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi
hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft laporan
hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7); 

(Tidak Relevan)

W. Publikasi


Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiology, generik, sosiologi) yang bisa beRisiko
berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan meminimalisir Risiko
kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian,
dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan
kemulyaan mereka (Guideline 4) (p47)
Dipublikasikan ke dalam jurnal nasional

Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan melaporkan ke
otoritas pencatatan obat obatan (Guideline 24) (p46)
(Tidak Relevan)

X. Pendanaan (Rincian Dana dilampiran 01 D)

Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor pada
kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (Guideline 25)
(B, S2); 
 (p41)
Sumber dana menggunakan dana pribadi
 11

Y. Komitmen Etik
2. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi (p6)
Menjaga kerahasiaan data

3. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul
dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik(p7)
Tidak pernah

4. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)
Bila terdapat bukti adanya pemalsuan data peneliti akan menerima konsekuensinya

Tanda tangan Peneliti Utama

Jember, tanggal 15 Januari 2020

(Ayu Diah Palupi)

 12

Z. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol 
 (p40)

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

DAFTAR PUSTAKA
Astuti. (2015). Buku Ajar Asuhan Kebidanan dan Menyusui. Jakarta: CV Trans Info Media.
Damayanti. (2010). Asyiknya Minum ASI . Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama.
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. (2017). Profil Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Surabaya:
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
Dinas Kesehatan Jember. (2017). Laporan LB3 Gizi. Jember: Dinas Kesehatan Jember.
Hamzah. (2011). Teori Motivasi Dan Pengukurannya Analisis Di Bidang Pendidikan. Jakarta : Rineka
Cipta.
Hidayat, A. A. (2009). Metode Penelitian Kebidanan dan Teknik Analisis Data. Jakarta: Salemba
Medika.
Jannah. (2011). Asuhan Kebidanan Nifas. Yogyakarta: Ar-Ruzz.
Lestari. (2015). Kumpulan Teori Untuk Kajian Pustaka Penelitian Kesehatan. Yogyakarta: Nuha
Medika.
Monika. (2014). Buku Pintar ASI Dan Menyusui. Jakarta: PT Mizan Publika.
Mulyani. (2013). ASI Dan Pedoman Menyusui . Yogyakarta: Nuha Medika.
Notoadmodjo. (2010). Metode Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Notoadmodjo. (2012). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Novianti. (2009). Menyusui Itu Indah. Yogyakarta: Octopus.
Nursalam. (2013). Konsep dan Penerapan Metode Penelitian Ilmu Keperawatan 2nd ed. Jakarta:
Salemba Medika.
Riksani. (2012). Keajaiban ASI. Jakarta: Dunia Sehat.
Rostinah. (2017). Asuhan Keperawatan Sistem Endokrin Dilengkapi Mind Mapping & Asuhan
Keperawatan NANDA NIC NOC. Yogyakarta: Dee Publish.
Rostinah. (2017). Asuhan Keperawatan Sistem Endokrin Dilengkapi Mind Mapping & Asuhan
Keperawatan NANDA NIC NOC. Yogyakarta: Dee Publish.
Rostinah. (2017). Asuhan Keperawatan Sistem Endokrin Dilengkapi Mind Mapping & Asuhan
Keperawatan NANDA NIC NOC . Yogyakarta: Dee Publish.
Saepudin, M. (2011). Metode Penelitian Kesehatan Masyarakat. Jakarta: Trans Info Media.
Saifuddin Azwar. (2011). Sikap Manusia Teori Dan Pengukurannya. Yogyakarta
Sarinah. (2017). Pengantar Manajemen. Yogyakarta: CV Budi Utama.
Sekartini. (2011). Buku Pintar Bayi. Jakarta : Pustaka Bunda.
Sibagariang, E. E., Juliane, Rismalinda, & Nurzannah, S. (2010). Metode Penelitian untuk Mahasiswa
Diploma Kesehatan. Jakarta: Trans Info Media.
Sihombing. (2018). Hubungan Pekerjaan Dan Pendidikan Ibu Dengan Pemberian ASI Ekslusif Di
Wilayah Kerja Puskesmas Hinai Kiri. Midwife Journal.
Sugiyono. (2010). Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R & D. Bandung: Alfabeta.
Sugiyono. (2015). Metode Penelitian Pendidikan. Bandung: Alfabeta.
Susilo. (2017). Paduan Asuhan Nifas Dan Evidience Nifas. Yogyakarta: Dee Publishing.
Sutarto. (2015). Keefektifan Model Pembelajaran Problem Based Learning Bernuansa Etrometika
Terhadap Kemampuan Pemecahan Masalah Siswa Kelas VIII. Unnes Journal Of Mathematics
Education.
Syaiful. (2012). Psikologi Belajar. Jakarta : Rineka Medika.
Taufiq. (2009). Prinsip-Prinsip Promosi Kesehatan Dalam Bidang Keperawatan. Jakarta: CV. Info
Medika.
Widuri. (2013). Cara Mengelola ASI Ekslusif Bagi Ibu Bekerja. Yogyakarta: Gosyen Publishing.
Wiji. (2013). ASI dan Panduan Ibu Menyusui. Yogyakarta: Nuha Medika.
 13

AB. Lampiran

1. FORM 01.A CV Peneliti Utama dan Anggota/Pembimbing

CURRICULUM VITAE

JUDUL PENELITIAN :

HUBUNGAN MOTIVASI IBU DENGAN KEBERHASILAN DALAM PEMBERIAN ASI EKSLUSIF DI

WILAYAH KERJA PUSKESMAS ANDONGSARI KECAMATAN AMBULU KABUPATEN JEMBER
TAHUN 2019

DATA PENELITI :

NO. Nama lengkap Peneliti Tempat & Nama Institusi No Telpon/HP/ Pendidikan/
Beserta Gelar Tanggal dan alamat Fax/Email Pekerjaan
Lahir
1. Ayu Diah Palupi Jayapura, Politeknik 081233770735 Mahasiswa
21 Kesehatan
Oktober Kemenkes Malang
1997 , Jalan Srikoyo No
106 Jember
2. Jenie Palupi, Jember, Politeknik 081230396592 Dosen
S.Kp,M.Kes 19 Juni Kesehatan
1969 Kemenkes Malang
, Jalan Srikoyo No
106 Jember
3. Ida Prijatni, S.Pd., Jember, Politeknik 08124906111 Dosen
M.Kes 14 Juni Kesehatan
1959 Kemenkes Malang
, Jalan Srikoyo No
106 Jember
 14

FORM 01. B Contoh Naskah

PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

(PSP)
1. Saya adalah Ayu Diah Palupi, mahasiswa DIV Alih Jenjang Kebidanan Jember Jurusan
Kebidanan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang dengan ini meminta anda untuk
berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul “Hubungan Motivasi Ibu
Dengan Pemberian ASI Ekslusif di Puskesmas Andongsari Kabupaten Jember.”.
2. Tujuan dari Penelitian ini adalah: Untuk Menganalisis hubungan motivasi ibu terhadap
pemberian ASI Ekslusif di Puskesmas Andongsari Kabupaten Jember Tahun 2020
3. Prosedur pengambilan data dengan cara mengisi lembar kuesioner
4. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan dalam penelitian ini adalah mengetahui
kadar motivasi saudara dalam pemberian ASI serta pengetahuan tentang ASI Ekslusif .
5. Seandainya anda tidak menyetujui cara ini anda boleh tidak mengikuti penelitian ini sama
sekali, untuk itu anda tidak dikenakan sangsi apapun.
6. Nama dan jatidiri anda akan tetap dirahasiakan.

Jember,................................
Peneliti

(Ayu Diah Palupi)

Keterangn: * anda: silahkan disesuaikan siapa sebutan yang etis untuk Subjek saudara (Ibu/Bapak/Adik/Mbak/Mas
dst.....). Isi PSP silahkan dikembangkan sesuai dengan tujuan penelitian saudara
 15

FORM 01. C Contoh Naskah

INFORMED CONSENT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan
secara rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh Ayu Diah Palupi,
mahasiswa Alih Jenjang DIV Kebidanan Jember dari Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Malang yang berjudul “Hubungan Motivasi Ibu Dengan Keberhasilan Dalam
Pemberian ASI Ekslusif di Puskesmas Andongsari Kabupaten Jember Tahun 2019”.
Saya yakin bahwa penelitian ini tidak menimbulkan kerugian apapun pada saya dan keluarga.
Dan saya telah mempertimbangkan serta memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Jember, 2019

Saksi Yang Memberi Persetujuan

(........................................) (........................................)

Jember,.......................2019

Mengetahui
Ketua Pelaksana Penelitian

(Ayu Diah Palupi)

 16

FORM 01.D
RENCANA ANGGARAN BIAYA PENELITIAN ( Disesuaikan dengan yang ada dalam
proposal/RAB )

1. Biaya Pengiriman EC = Rp. 250.000,-

2. Peralatan Penelitian
a. Penggandaan angket dan kuesioner = Rp. 100.000,-
b. Transportasi = Rp. 30.000,-
c. Souvenir = Rp. 450.000,-
d. ATK = Rp. 20.000,-

Total Biaya = Rp 850.000,-

 17

Form 01. E Formulir/ Questionnaire/ Instrument yang di gunakan pada Penelitian

KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Motivasi Ibu Dengan Keberhasilan Dalam Pemberian ASI Ekslusif di Wilayah Kerja
Puskesmas Andongsari Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember Tahun 2019

Peneliti : Ayu Diah Palupi (P17331195037)

Tanggal pengambilan data :
Nomor responden :
Identitas Sampel
1. Nama :
2. Tanggal lahir/usia :
3. Nama/Inisial Bayi :
4. Umur Bayi :
5. Anak Ke :
6. Jumlah Anak :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan
9. Alamat :
10. No HP/Telp :

Silahkan dibaca dan diisi sesuai dengan diri anda masing-masing

Informasi ini akan dirahasiakan, oleh karena itu mohon diisi sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Terima Kasih
Petunjuk pengisian Kuesioner
1. Bacalah dengan teliti setiap pernyataan. Kemudian jawablah sesuai dengan keadaan anda
yang sesungguhnya. Apabila terdapat pertanyaan yang tidak dimengerti harap tanyakan
kepada kami.
2. Pilihlah satudari 5 jawaban yang tersedia dengan member tanda (√) pada kolom yang
telah di sediakan

Sangat
Sangat 9. Tidak
7. NO. Pernyataan 8. Setuju Tidak
Setuju Setuju
Setuju
10. Saya akan merasakan 11. 12. 13. 14.
1. kenikmatan sebagai ibu
saat memberikan ASI
kepada bayi saya
15. Memberikan ASI saja pada16. 17. 18. 19.
2. bayi dapat membantu saya
kembali ke berat semula.
20. Saya tidak memberikan ASI 22. 23. 24.
karena ingin menjaga
3.
bentuk badan ideal saya
21.
4. 25. Saya sibuk dengan 26. 27. 28. 29.
 18

pekerjaan sehingga bayi

saya diberikan susu
formula.
30. Saya memberikan ASI saja31. 32. 33. 34.
5. kepada bayi saya sejak dari
lahir.
35. Salah satu keinginan saya 36. 37. 38. 39.
memberikan ASI agar saya
6.
dapat dekat dengan bayi
saya.
40. Saya enggan memberikan 41. 42. 43. 44.
ASI saja karena susu
7. formula juga dapat
menjadikan makanan bagi
bayi saya
45. Saya mencampur 46. 47. 48. 49.
pemberian ASI bayi saya
8. dengan susu formula
karena saya ingin nutrisi
yang didapat bayi saya
lebih banyak
50. Saya akan terus belajar 51. 52. 53. 54.
tentang bagaimana
9.
pemberian ASI yang baik
bagi bayi.
55. Saya tidak memberikan 56. 57. 58. 59.
10. ASI saja kepada bayi saya
apabila saya sedang sibuk.
60. Walaupun ada kesulitan 61. 62. 63. 64.
dalam memberikan ASI
11. saya akan tetap
memberikan ASI kapanpun
bayi saya ingin menyusui.
65. Kalau sedang malas saya 66. 67. 68. 69.
enggan memberikan ASI
12.
kepada bayi saya walaupun
menangis
70. Suami saya memberikan 72. 73. 74. 75.
saran supaya saya banyak
istirahat dan
13. mengkonsumsi makanan
bergizi agar ASI saya
keluar banyak
71.
76. Keluarga mendorong 77. 78. 79. 80.
14. bahwa pemberian makanan
non ASI tidak masalah
81. Suami selalu memuji ketika 82. 83. 84. 85.
15.
saya menyusui bayi saya.
16.86. Keluarga saya mengizinkan87. 88. 89. 90.
 19

saya untuk memberikan

susu formula
91. Saya memberikan formula92. 93. 94. 95.
saja karena teman dan
17.
tetangga saya memberikan
susu formula.
Jika saya berada di luar
rumah dengan lingkungan
banyak orang, maka saya
18
menunda untuk
memberikan ASI pada bayi
karena saya malu.
Petugas kesehatan dan
kader posyandu di daerah
19 saya memberikan ASI dan
memberikan semangat
kepada ibu-ibu menyusui
Ketika berada di tempat
umum, saya memanfaatkan
20 ruangan khusus untuk
menyusui saat memberikan
ASI
Saya tidak bersemangat
memberikan ASI kareana
21 tidak ada bantuan atau dana
dari pemerintah bagi ibu
menyusui
Saya tertarik memberikan
susu formula ketika ada
22 promosi susu formula atau
beli satu gratis satu di toko-
toko tersebut.
Saya akan memberikan ASI
23 karena itu adalah sebuah
prestasi
Saya lebih bersemangat
24 memberikan ASI jika
suami saya menemani saya
 20

KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Motivasi Ibu Dengan Keberhasilan Dalam Pemberian ASI Ekslusif di Wilayah Kerja
Puskesmas Andongsari Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember Tahun 2019

Peneliti : Ayu Diah Palupi (P17331195037)

Tanggal pengambilan data :
Nomor responden :
Identitas Sampel
1. Nama :
2. Tanggal lahir/usia :
3. Nama/Inisial Bayi :
4. Umur Bayi :
5. Anak Ke :
6. Jumlah Anak :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan
9. Alamat :
10. No HP/Telp :
96.
Silahkan dibaca dan diisi sesuai dengan diri anda masing-masing

No. Pernyataan Ya Tidak

1 Apakah ibu memberi ASI kepada anak
ibu sampai usia 6 bulan ?
2 Apakah anak ibu diberi makanan atau
minuman lain selain ASI sebelum usia
6 bulan ?